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1、外科急腹症外科急腹症第1页，讲稿共64张，创作于星期日n n 外科急腹症的概念 n n 外科急腹症的诊断基础 n n 外科急腹症的诊断分析和鉴别诊断 n n外科急腹症的治疗第2页，讲稿共64张，创作于星期日外外科科急急腹腹症症的的概概念念 急腹症是腹部急性疾病的总称，是指腹部或盆腔脏器因急性炎症、穿孔、梗阻、绞窄或血管栓塞等引起，以急性腹痛为主要症状的一组疾病，主要依靠外科手段处理的急腹症称为外科急腹症。因病变在腹内所以腹痛最先开始然后才出现其他症状而整个病程中仍以腹痛为主要表现。第3页，讲稿共64张，创作于星期日n n外外科科急急腹腹症症往往往往发发病病急急骤骤，病病情情复复杂杂，病病情情较
2、较重重，如如果果诊诊断断不不准准确确，治治疗疗不不及及时时，病病死死率率会会很很高高。n n由于引起急性腹痛的病种繁多，腹腔内各脏器多层次紧密比邻，临床表现十分复杂，病情又多变，再加上病人对疾病反应和耐受的差异，有部分病人常难以迅速做出诊断。但应尽可能做出正确的判断，即是否属外科急腹症，是否需要急诊手术探查，抑或先采用非手术治疗，密切观察，并进行各种必要的检查，以明确诊断。第4页，讲稿共64张，创作于星期日外外科科急急腹腹症症的的诊诊断断基基础础 (一)病史 (二)体格检查 (三)辅助检查 第5页，讲稿共64张，创作于星期日 病病史史 1.既往病史：详细询问患者的既往病史，对外科急腹症的诊断可
3、提供重要帮助。如胆总管结石患者常有黄疸史；消化性溃疡穿孔患者常有胃十二指肠溃疡病病史；慢性阑尾炎急性发作者常有右下腹反复疼痛史；粘连性肠梗阻患者常有腹部手术史等。有心房纤颤史的则要考虑肠系膜血管栓塞等。第6页，讲稿共64张，创作于星期日性别与年龄：儿童腹痛常见的病因是蛔虫症、肠系膜淋巴结炎与肠套叠等。青壮年则多见溃疡病、肠胃炎、胰腺炎。中老年则多胆囊炎、胆结石，此外还需注意胃肠道、肝癌与心肌梗塞的可能性。肾绞痛较多见于男性黄，而卵巢囊肿扭转、体囊肿破裂则是妇女急腹症的常见病因，如系育龄期妇女则宫外孕应予考虑。第7页，讲稿共64张，创作于星期日 2.腹痛：腹痛是外科急腹症所有表现中最常见、最重要
4、的症状，是诊断外科急腹症的重要依据。在询问病史时应着重全面了解与腹痛相关的所有信息。第8页，讲稿共64张，创作于星期日 1)腹痛的诱因：详细了解腹痛的诱因或发病时的情况，对诊断亦有重要帮助。如饱餐后上腹部突然剧痛，应考虑溃疡急性穿孔的可能；饮酒或饱餐后的急性腹痛应考虑为急性胰腺炎的可能；进食脂餐后出现的右上腹痛，可能为急性胆囊炎发作；外伤后出现的腹痛应考虑腹内脏器破裂等。第9页，讲稿共64张，创作于星期日 2）腹痛的时间：开始腹痛至就诊的准确时间常常对诊断帮助很大，应以小时计算而不应粗略的以天数表示。如溃疡病急性穿孔可以很快出现广泛的上腹痛，随之蔓延至全腹，穿孔小时以上往往腹腔污染严重，一般仅
5、作穿孔修补术，而非行根治性溃疡切除术；急性阑尾炎合并穿孔急性胰腺炎时尿淀往一粉酶般在小时以后；往在发作后小时内开始升高。第10页，讲稿共64张，创作于星期日 3 3）痛痛的的性性质质：a a)阵阵发发性性绞绞痛痛：其其特特点点为为腹腹痛痛突突然然发发生生，短短时时间间内内即即达达到到高高峰峰，持持续续一一定定时时间间后后可可自自行行缓缓解解，间间隔隔一一定定时时间间后后又又反反复复发发作作，这这种种腹腹痛痛往往往往提提示示空空腔腔脏脏器器痉痉挛挛或或梗梗阻阻，如如肠肠梗梗阻阻、胆胆石石症症，泌泌尿尿系系统统结结石石等等，是是因因平平滑滑肌肌的的间间歇歇性性强强烈烈收收缩缩而而引引起起。b b)
6、持持续续性性胀胀痛痛：其其特特点点为为持持续续不不断断的的胀胀感感加加钝钝痛痛，多多提提示示腹腹性性阑阑尾尾炎炎、盆盆腔腔炎炎、肝肝脓脓肿肿或或空空腔腔脏脏器器梗梗阻阻等等，而而不不伴伴平平滑滑肌肌痉痉挛挛，内内脏脏器器炎炎症症，如如急急如如麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻，急急性性胃胃扩扩张张。c c)持持续续性性钝钝痛痛等等：其其特特点点为为持持续续性性剧剧烈烈的的刀刀割割样样疼疼痛痛，难难以以忍忍受受，见见于于多多消消化化道道溃溃疡疡急急性性穿穿孔孔、急急性性重重症症胰胰腺腺炎炎。第11页，讲稿共64张，创作于星期日 d)持持续续性性拧拧痛痛：其其特特点点为为突突发发性性，呈呈持持续续不不断断剧
7、剧烈烈的的拧拧痛痛，多多见见于于肠肠扭扭转转，巢巢囊囊肿肿卵卵扭扭转转等等。e e)刺痛：疼痛如针刺样，系发炎的浆膜互相摩擦而产生的一种疼痛，多见于腹膜炎、肝脾周围炎等。f f)钻顶样疼痛：多见于胆道蛔虫引起的疼痛，系蛔虫钻胆时引起oddi氏氏括括约约肌肌痉痉挛挛所所致致。g g)烧灼样痛：多为胃酸内容物刺激胃十二指肠粘膜所致。第12页，讲稿共64张，创作于星期日 4)腹痛的部位和范围：一般来说，腹痛最初出现的部位或疼痛最重的部位往往提示即是病变发生的部位，如溃疡病急性穿孔，一开始为上腹部突发性痛，急性胆囊炎为右上腹部痛，下腹部痛为盆腔炎等。但应该注意的是，急性阑尾炎由于神经传导的干扰因素，可
8、以出现转移性腹痛。另外，如果腹痛由局部逐渐蔓延至全腹，多提示炎症扩散，病情加重。第13页，讲稿共64张，创作于星期日 5）腹痛的程度：腹痛的程度受病变严重程度、刺激物强度及病人反应能力等因素影响。病变轻微，腹痛多不严重，病变加重，腹痛多加重；刺激性弱的刺激物如血、尿等，引起的腹痛多不重，刺激性强的刺激物如胃酸性内容物、胆汁等，引起的腹痛多剧烈；老年、衰竭病人的反应能力下降，腹痛的程度可不如正常人。第14页，讲稿共64张，创作于星期日 6）腹痛的伴随症状：腹腔的急性病变多发生在消化道，常伴有消化道症状，如食欲不振、恶心呕吐、腹胀、腹泻或不排便等。其中恶心、呕吐尤为常见，如急腹症不伴有任何消化道症
9、状，应考虑腹腔以外病变产生腹痛的可能，其他的伴随症状如发热、排尿情况也必须询问。第15页，讲稿共64张，创作于星期日 a)恶心呕吐：发生恶心呕吐的原因有三种：腹膜或肠系膜的神经末梢受到严重刺激而引起的反射性呕吐，如消化性溃疡急性穿孔，急性胰腺炎、急性阑尾炎等；空肠脏器梗阻而引起的呕吐，如各种原因引起的肠梗阻；毒素吸收后刺激延髓中枢引起的呕吐，如腹膜炎的晚期等。第16页，讲稿共64张，创作于星期日 b b)在在询询问问和和分分析析恶恶心心呕呕吐吐时时，应应注注意意几几个个方方面面的的问问题题：恶恶心心、呕呕吐吐的的时时间间：外外科科急急腹腹症症所所致致呕呕吐吐，多多系系炎炎症症刺刺激激所所致致，
10、因因而而多多出出现现在在腹腹痛痛之之后后，如如先先呕呕吐吐而而后后腹腹痛痛，或或只只有有呕呕吐吐而而无无腹腹痛痛，则则外外科科急急腹腹症症的的可可能能性性不不大大；恶恶心心、呕呕吐吐的的程程度度：腹腹部部病病变变轻轻，可可不不出出现现恶恶心心、呕呕吐吐或或仅仅有有恶恶心心，如如恶恶心心、呕呕吐吐重重或或出出现现连连续续不不断断的的干干呕呕，常常常常提提示示病病情情严严重重；呕呕吐吐物物的的性性状状：呕呕吐吐物物的的性性状状常常常常提提示示腹腹腔腔内内病病变变的的原原因因，呕呕吐吐物物为为胃胃内内容容物物者者多多提提示示为为反反射射性性呕呕吐吐或或胃胃内内病病变变；如如含含有有胆胆汁汁多多提提示
11、示高高位位性性肠肠梗梗阻阻；如如有有粪粪臭臭样样物物则则提提示示低低位位性性肠肠梗梗阻阻；如如含含血血液液或或咖咖啡啡样样物物多多为为上上消消化化道道出出血血。第17页，讲稿共64张，创作于星期日 c c)排排便便情情况况：便便秘秘：外外科科急急腹腹症症多多伴伴有有便便秘秘。由由于于腹腹腔腔内内炎炎症症刺刺激激引引起起胃胃肠肠蠕蠕动动降降低低，或或由由于于胃胃肠肠道道梗梗阻阻引引起起内内容容物物通通过过受受阻阻，导导致致排排便便困困难难；腹泻：外科急腹症出现腹泻的情况不多，但肠套叠、假膜性肠炎、盆腔炎症时可见。d)排尿情况：如出现血尿多提示泌尿系疾患；如出现尿痛多提示泌尿系梗阻或炎症；如出现尿
12、急、尿频多提示泌尿系感染；但外科急腹症时盆腔有炎症刺激膀胱亦可引起尿急、尿频。第18页，讲稿共64张，创作于星期日 e)发热：外科急腹症一般都是先腹痛、而后逐渐体温上升。但胆道感染，特别是急性重症胆管炎往往在腹痛发作后很快就有高热、寒战。如腹痛开始以前即先有高热，应首先考虑内科疾患。f)黄疸：如患者伴有黄疸，多提示为肝、胆系统疾病。第19页，讲稿共64张，创作于星期日(二二)体体格格检检查查 一一）、全全身身检检查查：对对外外科科急急腹腹症症患患者者，行行全全身身体体格格检检查查时时应应注注意意以以下下问问题题：1 1.生生命命体体征征：注注意意检检查查患患者者血血压压、脉脉搏搏、呼呼吸吸等等
13、生生命命体体征征，如如生生命命体体征征不不稳稳定定提提示示病病情情严严重重，应应迅迅速速抢抢救救。2 2.营营养养状状况况：营营养养较较差差者者常常常常病病程程较较长长，如如不不全全性性肠肠梗梗阻阻、腹腹腔腔脓脓肿肿、癌癌症症等等，或或在在内内科科基基础础上上伴伴发发了了外外科科急急腹腹症症。3 3.神神志志：如如神神志志淡淡漠漠，烦烦燥燥不不安安或或昏昏迷迷，多多提提示示病病情情危危重重。4 4.皮皮肤肤、巩巩膜膜：如如皮皮肤肤苍苍白白提提示示患患者者严严重重贫贫血血或或休休克克。5 5.体体位位：腹腹膜膜炎炎患患者者多多双双下下肢肢屈屈曲曲静静卧卧，以以减减轻轻疼疼痛痛，而而机机械械性性肠
14、肠梗梗阻阻、胆胆石石症症、输输尿尿管管结结石石患患者者发发作作时时辗辗转转不不安安，发发作作间间歇歇期期可可无无明明显显症症状状。第20页，讲稿共64张，创作于星期日 二二）、视视诊诊 1 1.腹腹式式呼呼吸吸：注注意意腹腹式式呼呼吸吸是是否否存存在在，减减弱弱或或消消失失，腹腹膜膜炎炎患患者者腹腹式式呼呼吸吸减减弱弱或或消消失失，但但腹腹胀胀亦亦可可影影响响腹腹式式呼呼吸吸，应应注注意意。2 2.腹腹胀胀：弥弥漫漫性性腹腹胀胀见见于于低低位位肠肠梗梗阻阻，急急性性腹腹膜膜炎炎晚晚期期等等，局局部部隆隆起起常常见见于于腹腹内内肿肿瘤瘤、肠肠套套叠叠、闭闭襻襻性性肠肠梗梗阻阻、肠肠扭扭转转等等。
15、3 3.胃胃肠肠蠕蠕动动波波：胃胃肠肠蠕蠕动动波波明明显显，提提示示胃胃肠肠蠕蠕动动增增强强，可可能能有有肠肠梗梗阻阻存存在在。4 4.腹腹壁壁陈陈旧旧性性手手术术切切口口瘢瘢痕痕：详详细细了了解解既既往往手手术术史史，如如有有腹腹腔腔内内手手术术史史，应应考考虑虑粘粘连连性性肠肠梗梗阻阻可可能能。5 5.腹腹股股沟沟区区肿肿块块：多多提提示示嵌嵌顿顿性性疝疝。第21页，讲稿共64张，创作于星期日 三三）、触触诊诊：触触诊诊应应从从健健侧侧到到患患侧侧，从从浅浅到到深深，手手法法轻轻柔柔，同同时时注注意意观观察察患患者者的的表表情情反反应应。1 1.腹腹膜膜刺刺激激征征：腹腹部部压压痛痛、腹腹
16、肌肌紧紧张张和和反反跳跳痛痛，三三者者构构成成腹腹膜膜刺刺激激征征，特特别别前前二二者者意意义义更更重重要要。腹腹膜膜刺刺激激征征是是诊诊断断急急性性腹腹膜膜炎炎最最重重要要的的临临床床表表现现。病病情情严严重重者者或或年年老老体体弱弱者者，因因反反应应能能力力差差，腹腹膜膜刺刺激激征征可可能能不不明明显显；婴婴幼幼儿儿因因体体检检不不配配合合，腹腹膜膜刺刺激激征征不不准准确确，应应全全面面了了解解病病情情，综综合合判判断断。2 2.腹腹部部包包块块：检检查查时时如如发发现现腹腹部部包包块块，应应注注意意了了解解包包块块的的部部位位、大大小小、硬硬度度、活活动动度度、表表面面光光滑滑度度及及边
17、边界界压压痛痛，以以判判断断肿肿块块的的来来源源和和性性质质。右右上上腹腹囊囊性性肿肿块块提提示示急急情情胆胆囊囊炎炎、胆胆囊囊积积液液；右右下下腹腹压压痛痛性性肿肿块块提提示示阑阑尾尾脓脓肿肿；盆盆腔腔压压痛痛性性肿肿块块提提示示卵卵巢巢肿肿瘤瘤扭扭转转等等。3 3.肝肝脾脾：肝肝肿肿大大时时多多考考虑虑有有无无肝肝脓脓肿肿、肝肝脏脏肿肿瘤瘤破破裂裂等等；脾脾肿肿大大时时多多考考虑虑有有无无脾脾脓脓肿肿等等。第22页，讲稿共64张，创作于星期日 四）、叩诊：叩诊检查应了解患者有无腹胀，有无叩击痛，有无移动性浊音及肝浊音界变化等情况。叩诊呈鼓音，提示胃肠道胀气或者气腹，常见于肠梗阻、急性重症胰
18、腺炎所致肠麻痹等；肝脾区叩击痛多提示肝脾部位病变，如肝脾外伤，肝脓肿、膈下脓肿等；肾区叩痛提示肾脏或输尿管病变；移动性浊音提示腹腔有腹水或积血；肝浊间界缩小提示腹腔内有游离气体，多见于胃肠道穿孔等。第23页，讲稿共64张，创作于星期日 五五）、听听诊诊：听听诊诊主主要要了了解解患患者者的的肠肠鸣鸣音音及及有有无无震震水水音音。肠肠鸣鸣音音反反映映肠肠蠕蠕动动情情况况，听听诊诊时时应应注注意意其其强强弱弱、频频率率和和音音调调，并并在在多多部部位位听听。听听诊诊时时间间应应足足够够长长，以以免免遗遗漏漏有有价价值值的的肠肠鸣鸣音音。肠肠鸣鸣音音亢亢进进常常见见于于肠肠梗梗阻阻、肠肠痉痉挛挛等等，
19、机机械械性性肠肠梗梗阻阻时时，肠肠鸣鸣音音亢亢进进的的同同时时常常伴伴有有气气过过水水声声或或高高调调金金属属音音；肠肠鸣鸣音音减减弱弱常常见见于于急急性性腹腹膜膜炎炎、肠肠麻麻痹痹等等。严严重重时时肠肠鸣鸣音音消消失失，如如溃溃胃胃疡疡病病急急性性穿穿孔孔，绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻等等。震震水水音音多多见见于于幽幽门门梗梗阻阻、急急性性扩扩张张等等。第24页，讲稿共64张，创作于星期日 六）、直肠指检：外科急腹症病人诊断不明的，应做直肠指诊检查。通过直肠指诊，可以发现直肠病变、某些盆腔疾病及涉及到盆腔的某些腹部疾患。如盆腔位急性阑尾炎、盆腔积液、盆腔脓肿等，常在直肠指检时有触痛或包块翟击象；
20、绞窄性肠梗阻患者指套可有血迹；肠套叠患者指套大便呈果酱色；直肠肿瘤引起的低位肠梗阻可扪及直肠肿块。第25页，讲稿共64张，创作于星期日(三三)辅辅助助检检查查 根据病史、体征，大部分外科急腹症患者可得到初步诊断，然后根据患者需要选择性进行必要的辅助检查。第26页，讲稿共64张，创作于星期日一一）、实实验验室室检检查查：1.血常规：血红蛋白及红细胞计数，腹腔脏器出血常规：血红蛋白及红细胞计数，腹腔脏器出血者，血红蛋白及红细胞计数可降低；白细胞计数及分血者，血红蛋白及红细胞计数可降低；白细胞计数及分类，外科急腹症患者常伴有白细胞计数及中性粒细胞分类，外科急腹症患者常伴有白细胞计数及中性粒细胞分类升
21、高，对诊断及病情程度的判断有一定的帮助。类升高，对诊断及病情程度的判断有一定的帮助。2.2.尿常规：泌尿道结石患者尿中可见红细胞，尿路感染或腹、盆腔炎症波及输尿管、膀胱时，尿内可见脓细胞、白细胞等。老年人应重视尿糖检查，梗阻性黄疸患者的尿中胆红素升高。3.大便常规：消化道出血患者大便隐血试验呈阳性；绞窄性肠梗阻常有血便；肠套叠患者大便呈果酱样。第27页，讲稿共64张，创作于星期日 4 4.肝肝功功能能：进进行行肝肝功功能能检检查查，对对肝肝胆胆系系统统疾疾病病诊诊断断有有重重要要价价值值。总总胆胆红红素素及及结结合合胆胆红红素素升升高高，提提示示胆胆总总管管结结石石或或胰胰头头部部病病变变等等
22、；转转氨氨酶酶升升高高提提示示肝肝功功能能受受损损。5 5.肾肾功功能能：外外科科急急腹腹症症患患者者如如伴伴有有尿尿素素氨氨及及肌肌酐酐升升高高，提提示示肾肾功功能能受受损损，应应分分析析是是肾肾前前性性因因素素，肾肾脏脏本本身身因因素素，或或肾肾后后梗梗阻阻因因素素。6 6.生生化化检检查查：测测定定钾钾、钠钠、氯氯、二二氧氧化化碳碳结结合合力力等等，以以了了解解患患者者水水、电电解解质质及及酸酸碱碱紊紊乱乱情情况况。7 7.淀淀粉粉酶酶：对对疑疑有有急急性性胰胰腺腺炎炎者者应应行行血血尿尿淀淀粉粉酶酶检检查查。但但应应该该注注意意的的是是除除急急性性胰胰腺腺炎炎外外，消消化化性性溃溃疡疡
23、急急性性穿穿孔孔、小小肠肠梗梗阻阻、急急性性腹腹膜膜炎炎等等疾疾病病也也可可致致血血淀淀粉粉酶酶升升高高。第28页，讲稿共64张，创作于星期日二二）、X线线检检查查 1.胸部摄片：对疑为肺炎或胸膜炎所致的腹痛可进行该项检查，以了解胸部疾患。第29页，讲稿共64张，创作于星期日 2 2.腹腹部部摄摄片片：外外科科急急腹腹症症时时，X X线检查常见的征象有：膈下有游离气体，多提示胃肠道穿孔，但亦见于腹腔内产气菌感染，腹部手术后近期等；膈下局限性气液平，常伴有膈肌抬高，活动受限及同侧胸膜炎性反应，往往提示膈下脓肿；胃胃肠肠道道扩扩张张、积积气气、积积液液，常常见见于于肠肠梗梗阻阻患患者者；泌尿系结石
24、，因其密度较高，一般常能显示；胆囊结石，约20%的的胆胆囊囊结结石石可可显显影影，而而胆胆总总管管结结石石因因含含钙钙较较少少，一一般般不不显显影影。第30页，讲稿共64张，创作于星期日 3.胃肠道造影：钡餐：某些肠梗阻诊断不十分明显者，可口服稀钡或碘油，以显示有无梗阻、梗阻的程度及部位；钡灌肠或充气造影：可显示结肠梗阻的部位。肠套叠患者可见杯口征，部分病人可随继续加压灌肠而复位。第31页，讲稿共64张，创作于星期日三三）、B超超检检查查 B超超检检查查无无创创、简简便便、迅迅速速，并并可可动动态态监监测测，在在外外科科急急腹腹症症的的诊诊断断中中有有非非常常重重要要的的价价值值。B超检查主要
25、了解以下腹症：胆胆道道疾疾病病：急急性性胆胆囊囊炎炎、胆胆囊囊结结石石、胆胆总总管管结结石石、胆胆管管炎炎等等；肝脏疾病：肝脓肿、肝瘤破裂出血、肝内胆管结石；胰腺疾病：急性胰腺炎、胰腺囊肿等；泌泌尿尿系系结结石石；妇科疾病：如宫外孕、卵巢肿瘤等；炎炎症症包包块块：如如阑阑尾尾炎炎症症包包块块等等；积积液液或或积积脓脓：如如腹腹腔腔积积液液、膈膈下下脓脓肿肿，盆盆腔腔脓脓肿肿等等。腹腹水水或或腹腹腔腔积积血血：如如各各种种原原因因引引起起的的腹腹水水，腹腹部部闭闭合合伤伤时时肝肝脾脾等等实实质质性性脏脏器器损损伤伤引引起起的的腹腹腔腔内内积积血血等等。彩超对腹主动脉瘤破裂的诊断有重要价值。第32
26、页，讲稿共64张，创作于星期日四四）、诊诊断断性性腹腹腔腔穿穿刺刺及及灌灌洗洗术术 诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗术在外科急腹症的诊断中具有重要意义，在诊断不明时，可行该项检查。穿刺或灌洗引出的腹液，应进行观察分析，或进一步化验检查，以帮助诊断。注意事项：如如患患者者腹腹胀胀严严重重，应应避避免免穿穿刺刺，以以防防损损伤伤肠肠管管；穿穿刺刺点点一一般般选选择择在在锁锁骨骨中中线线的的右右下下、左左下下腹腹部部，穿穿刺刺前前首首先先让让患患者者向向穿穿刺刺侧侧侧侧卧卧2 23 3分钟；穿穿刺刺点点应应施施局局部部麻麻醉醉；穿穿刺刺动动作作应应轻轻柔柔，注注意意勿勿损损伤伤腹腹腔腔内内脏脏器器；穿刺先选
27、用细针进行，如细针穿刺为阴性，可用18号号针针穿穿刺刺；腹腔灌洗置管时，注意套管尖端勿割断导管，导管应多开侧孔。第33页，讲稿共64张，创作于星期日五五）、CT或或MRI 可提供高清晰度的图象，对某些外科急腹症的诊断有重要价值，如急性胰腺炎、肝脓肿、腹盆腔脓肿、外伤性腹腔实质脏器破裂等。MRCP检查对梗阻性黄疸病人有独特的 诊断价值。如患者用简单的检查已明确诊断，则不需行过多而昂贵的检查。第34页，讲稿共64张，创作于星期日三三、诊诊断断分分析析和和鉴鉴别别诊诊断断 外科急腹症的诊断是一个辨证思维、分析归纳的过程。通过对病史、症状的了解，经过体格检查及辅助检查，外科医师获得了全面而丰富的第一手
28、资料。然而，这些第一手资料是粗糙的，有些甚至可能存在一定的矛盾和假象，所以必须对这些资料进行分析整理，去粗取精,去伪存真,归纳整理,通过缜密推理,最后得出正确诊断.在外科急腹症诊断的辨证思维过程中应考虑四个主要问题:第35页，讲稿共64张，创作于星期日一)、有无急腹症 二)、是否为外科急腹症三)、是哪一类型的外科急腹症 四)、是何脏器病变引起的外科急腹症 第36页，讲稿共64张，创作于星期日一一)、有有无无急急腹腹症症 根据患者就诊时提供的病史和症状及初步的体格检查，患者有无急腹症一般不难判断。第37页，讲稿共64张，创作于星期日二二）、是是否否为为外外科科急急腹腹症症 1 1、外科急腹症的特
29、点：先有腹痛，而后出现其他症状；腹痛作为主要症状，持续于病程的始终；腹腹痛痛伴伴有有停停止止排排便便、排排气气或或伴伴有有黄黄疸疸；腹腹痛痛部部位位固固定定；腹部有固定性压痛或有腹部包块；出现腹膜刺激征；腹部有异常浊音区或短期出现移动性浊音并不断加重；肠鸣音亢进及气过水声或肠鸣音减弱或消失；腹腹痛痛伴伴休休克克或或进进行行性性贫贫血血；X线提示膈下游离气体、肠梗阻征象；B B超检查提示胆结石、腹腔肿块、腹腔内脏器破裂出血征象；腹腔穿刺有阳性发现。第38页，讲稿共64张，创作于星期日 根据上诉症状、体征及辅助检查的特点，通过分析多 做出外科急腹症的诊断。然而，有些患者症状、体征不典型，即使作了辅
30、助检查，一时难以确诊，对这些病人应严密观察，反复检查，以防漏诊，同时，应与其他急腹症进行鉴别。第39页，讲稿共64张，创作于星期日 2、内科急腹症的特点：一般先有发热或腹泻，而后出现腹痛；腹痛部位不明确，往往无固定性压痛，一般无腹肌紧张；通过对症治疗，腹痛多能缓解。第40页，讲稿共64张，创作于星期日 3、妇科急腹症的特点：妇科常见急腹症有异位妊娠破裂，急性盆腔炎，卵泡或黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转等。其特点如下：腹痛多在中下腹，疼痛常向会阴骶尾部放射；腹痛多与月经紊乱或生产史有关；可伴有腹腔内出血或阴道出血；妇科检查常有阳性发现。第41页，讲稿共64张，创作于星期日 4、小儿内科急腹症的特点：常
31、见小儿内科急腹症有急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、肠痉挛等，另外大叶性肺炎、过敏性紫癜、流行性腮腺炎等亦常伴有腹痛，诊断时应注意。其特点：发热先于腹痛；腹痛范围广，不固定；常伴有呕吐、腹泻；无固定性压痛，无腹膜刺激征；腹部外疾病引起腹痛者，有原发病部位表现。第42页，讲稿共64张，创作于星期日 然而，小儿不能准确述说病史，需要医生仔细体检和严密观察来推测患儿的病情，诊断上增加了一定的难度。而且小儿病情变化发展快，如为外科急腹症，可很快导致水、电解质及酸碱平衡紊乱，甚至休克。因而，小儿外科急腹症的诊断对医生提出了更多的要求。第43页，讲稿共64张，创作于星期日三三）、是是哪哪一一类类型型的的外外
32、科科急急腹腹症症 常见的外科急腹症有炎症性、穿孔性、出血性和梗阻性。第44页，讲稿共64张，创作于星期日 炎症性急腹症：腹痛呈持续性，并由轻转重，由模糊到明确，如急性阑尾炎等；常有腹膜刺激征；可有全身中毒症状；腹腔穿刺、X线及B超检查可提供诊断依据。第45页，讲稿共64张，创作于星期日 穿孔性急腹症：突发性腹痛，呈持续性，并由局部逐渐蔓延至全腹，如胃十二指肠溃疡急性穿孔等。如在炎症发作的基础上发生穿孔，则原来的腹痛可能突然加重,范围迅速扩大,如急性阑尾炎并发穿孔等;有明显的腹膜刺激征;肠鸣音减弱或消失;腹腔穿刺或X线检查有助于诊断。第46页，讲稿共64张，创作于星期日 出血性急腹症:常有外伤或
33、停经史.如外伤性实质性脏器破裂、宫外孕破裂等;腹膜刺激征不明显,可有移动性浊音、腹部膨隆、休克等腹内出血征象;腹穿可抽出不凝血;B超可探及腹腔内液性暗区及受损伤的脏器。第47页，讲稿共64张，创作于星期日 梗阻性急腹症:腹痛呈阵发性,多呈绞痛样.如急性机械性肠梗阻、尿路结石、胆石嵌顿;腹膜刺激征不明显，如为肠梗阻可有肠鸣音亢进、气过水声，如胆管梗阻可扪及胆囊肿大,皮肤巩膜黄染,如为肾、输尿管结石,可有肾区叩痛等;化验检查,X线,B超等检查对诊断有帮助。第48页，讲稿共64张，创作于星期日 （5）.血管病变：肠系膜动脉血栓形成、腹主动脉瘤、脾梗塞、肾梗塞等。第49页，讲稿共64张，创作于星期日（
34、6）.其他：肠痉挛、急性胃扩张、经前紧紧症等。第50页，讲稿共64张，创作于星期日腹腹外外脏脏器器与与全全身身性性疾疾病病引引起起的的腹腹痛痛 1.胸部疾病 急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎、带状疱疹等。2.变态反应性疾病 腹型紫癜症、腹型风湿热等。3.中毒及代谢性疾病 铅中毒、血紫质病等。4.神经精神系统疾病 腹型癫痫、神经官能症等。第51页，讲稿共64张，创作于星期日四四)是是何何脏脏器器病病变变引引起起的的外外科科急急腹腹症症 根据症状，体征，和辅助检查，通过分析归纳，大多数外科急腹症多能明确原发病脏器。一般遇到的外科急腹症约有3 30 0多种，其中最常见的依次为急性阑尾炎、
35、急性胆囊炎和胆管炎、急性肠梗阻、溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎。这几种病占全部外科急腹症的8 80 0%以以上上。外外科科急急腹腹症症的的诊诊断断最最好好能能确确定定具具体体疾疾病病，然然而而有有的的临临床床原原发发病病表表现现不不典典型型，给给诊诊断断带带来来了了一一定定困困难难，遇遇到到这这种种情情况况，应应掌掌握握有有无无手手术术指指征征，如如手手术术指指征征明明确确，应应当当机机立立断断剖剖腹腹探探察察，避避免免进进行行过过多多的的不不必必要要的的辅辅助助检检查查，以以免免延延误误治治疗疗。第52页，讲稿共64张，创作于星期日常常见见的的急急腹腹症症原原发发疾疾病病特特点点 急性阑尾炎：转
36、移性右下腹痛，常有恶心，呕吐；右下腹固定性压痛及肌紧张，反跳痛；白细胞总数及中性粒细胞增多。第53页，讲稿共64张，创作于星期日 急性胆囊炎，胆囊结石；常在进食油腻食物后发作，并有反复发作史；剑突下或右上腹绞痛，阵发性发作，疼痛可放射至右肩背部，一般无畏寒，发热；右上腹压痛，肌紧张，Murphy征阳性；B超检查对确诊有重要价值。第54页，讲稿共64张，创作于星期日 急性化脓性胆管炎：右上腹部绞痛，寒战，高热，黄疸，重者可休克；右上腹压痛，反跳痛及肌紧张；白细胞总数及中性粒细胞明显升高；B超检查可见胆总管扩张或发现结石。第55页，讲稿共64张，创作于星期日 胃十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病病史
37、；突发性上腹部剧痛，以后疼痛逐渐扩散至全腹；腹膜刺激征明显，肝浊音界缩小或消失；白细胞总数及中性粒细胞增多X线检查多见膈下有游离气体。第56页，讲稿共64张，创作于星期日 急性胰腺炎：发病前多有暴饮暴食史或胆道疾患史；突然发作上腹部剧痛，疼痛区域呈“腰带状”分布，并向背部放射；腹膜刺激征可显著，亦可轻微；血清淀粉酶，尿淀粉酶明显升高，腹穿可抽出血性腹水，腹水淀粉酶升高B超CT检查对诊断有重要帮助。第57页，讲稿共64张，创作于星期日 机械性肠梗阻：腹部阵发性绞痛，恶心，呕吐，腹胀，停止排便排气（痛、吐、胀、闭）腹部膨隆，可见肠型蠕动波，肠鸣音亢进并有气过水声；腹部X线检查可见肠管扩张，气液平面
38、。第58页，讲稿共64张，创作于星期日 尿路结石：突发性一侧腹痛或腰部绞痛，间歇性发作，疼痛向会阴部，大腿内侧放射；腰背部可有叩击痛，同侧腹部可有压痛，无腹膜刺激征；肉眼或镜下血尿B超X线检查对诊断有帮助。第59页，讲稿共64张，创作于星期日 异位妊娠破裂：有停经史，阴道不规则流血史；急性下腹部疼痛，短时间可发展为全腹痛，重者可出现休克；有腹膜刺激征；腹腔或阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血。第60页，讲稿共64张，创作于星期日 卵巢囊肿蒂扭转：常有下腹部包块史；下腹部突然剧痛，伴恶心，呕吐；下腹部或盆腔可触及包块，并有腹膜刺激征；B超、CT检查可发现肿块。第61页，讲稿共64张，创作于星期日外外科科急急腹腹症症的的治治疗疗 腹痛者应查明病因，针对病因进行治疗。有些如绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、坏死性胰腺炎、急性阑尾炎等尚应及时进行手术治疗。第62页，讲稿共64张，创作于星期日腹痛的一般治疗包括：1.禁食、输液、纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱。2.积极抢救休克。3.有胃肠梗阻者应予胃肠减压。4.应用广谱抗生素以预防和控制感染。5.可酌用解痉止痛剂，除非诊断已经明确应禁用麻醉止痛剂。6.其他对症治疗。第63页，讲稿共64张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看2023/4/11第64页，讲稿共64张，创作于星期日