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1、查房目的1234熟悉脊髓损伤的相关知识掌握脊髓损伤的康复与护理掌握脊髓损伤并发症的预防了解脊髓的结构及功能第1页/共44页病历介绍 患者，男，32岁，以“高空坠落至双下肢活动障碍20余天”为主诉于2013年1月23日平车入我科。查体：生命体征正常，背部可见一约30cm手术切口，已拆线，切口无红肿、渗出。双下肢运动障碍，肌力0级。双侧自腹股沟区以下深浅感觉消失。大小便障碍。双侧跟腱、膝腱反射反射消失。第2页/共44页病历介绍初步诊断：1、胸11、12椎体爆裂性骨折术后；2、腰4椎体爆裂性骨折术后；诊疗计划：1、完善相关检查；2、给予七叶皂苷钠、神经节苷支注射静 滴及甲钴 注射液 静脉注射消除水肿
2、、营养神经；3、双下肢行电针灸、低频及运动疗法等 综合康复治疗维持关节活动度，防止关节 挛缩、僵硬及肌肉萎缩，下肢深静脉血栓 等的形成。第3页/共44页Diagram 相关知识相关知识相关知识相关知识？结构功能脊髓损伤脊髓损伤康复评定康复评定第4页/共44页脊髓的结构形状形状细细的管束状神经结构，位于椎管内。全长40-45cm，相当椎骨的2/3位置位置是脑干向下的延伸，是中枢神经系统的低级部位，上端与延髓相连，下端呈圆锥形，以终丝终止于第一腰椎（初生儿平第三腰椎）两个膨大颈膨大（颈5-胸2），发出神经根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），发出神经根支配下肢第5页/共44页脊髓的结构六条沟前正中裂、
3、后正中沟、双侧前后腹侧沟马尾腰骶尾段的神经根在未出相应的椎间孔之前，在椎管内垂直下行，围绕终丝形成马尾脊神经脊髓自上而下共31对脊神经分布到全身皮肤、肌肉、和内脏器官，包括：颈7、胸12、腰5、骶5、尾1第6页/共44页脊髓的功能传导：脊髓是脑与周围神经联系的桥梁，具有传导功能。大脑到躯干、四肢及大部分内脏的各种刺激功能反射：可完成一些简单的反射活动，如膝跳反射、跟腱反射等。第7页/共44页脊髓损伤肿瘤外伤感染发育性代谢性脊髓损伤不同病因造成脊髓结构功能的改变导致损伤平面以下的运动、感觉、自主神经功能障碍第8页/共44页截瘫：涉及两下肢或全部躯干分类四肢瘫：四肢躯干部分或全部均受累第9页/共4
4、4页病理生理早期组织立即破裂、出血，数分钟后发生水肿，12小时肿胀明显。出血主要发生在灰质中，健存的毛细血管内皮细胞肿胀，损伤段血液灌流减少、缺血、代谢产物蓄积，24小时胶质细胞增多，57天胶质纤维产生。中期特点是反应性改变与碎块移除。中心坏死区碎块被吞噬细胞移除，常遗留多囊性空腔，胶质细胞与胶质纤维增生，并可穿过囊腔。终期组织中胶质细胞与纤维持续增多，大约在伤后6个月达到终期。第10页/共44页临床特征感觉障碍运动障碍反射障碍括约肌功能障碍其他障碍截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。脊髓休克期，中枢反射消
5、失。休克期之后反射亢进和病理反射。尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。第11页/共44页康复评定 康复评定是康复治疗的基础，康复评定类似于临床医学的临床诊断，但不是确定疾病的性质和类型，而是确定功能障碍的性质与程度。康复评定的内容包括：心理功能心理功能脊髓脊柱脊髓脊柱躯体功能躯体功能生活能力生活能力第12页/共44页ASIA损伤分级A A 完全损伤完全损伤S4-5S4-5无感觉和运动功能无感觉和运动功能 B B 不完全损不完全损伤伤损伤水平以下，包括损伤水平以下，包括S4-5S4-5，有感，有感觉功
6、能但无运动功能觉功能但无运动功能 C C 不完全损不完全损伤伤损伤水平以下运动功能存在，损伤水平以下运动功能存在，大多数关键肌肌力小于大多数关键肌肌力小于3 3级级 D D 不完全损不完全损伤伤损伤水平以下运动功能存在，损伤水平以下运动功能存在，大多数关键肌肌力大于等于大多数关键肌肌力大于等于3 3级级 E E 正常正常感觉和运动功能正常感觉和运动功能正常5(F)5(F)正常功能正常功能第13页/共44页完全性与不完全性脊髓损伤的区别不完全性不完全性完全性完全性运动功能丧失运动功能丧失不完全、不对不完全、不对称称完全、对称完全、对称感觉感觉可保留部分感可保留部分感觉觉完全丧失完全丧失括约肌障碍
7、括约肌障碍较轻较轻完全完全脊髓休克期脊髓休克期短、不超过短、不超过1 1周周多在多在3 3周以上周以上反射障碍反射障碍不对称、不完不对称、不完全全完全、对称完全、对称病理反射病理反射可有可无可有可无多有多有第14页/共44页Barthel ADL指数评定内容及方法第15页/共44页不同节段完全性脊髓损伤的功能估计损伤平面损伤平面功能预后功能预后C4C4完全不能生活自理完全不能生活自理C5C5基本不能生活自理，需大量帮助基本不能生活自理，需大量帮助C6C6能部分生活自理，需少量帮助能部分生活自理，需少量帮助C7C7基本上能生活自理。需少量帮助基本上能生活自理。需少量帮助C8-T2C8-T2能自理
8、生活，在轮椅上能独立，但不能能自理生活，在轮椅上能独立，但不能走路，只能作治疗性站立走路，只能作治疗性站立T3-L2T3-L2能自理生活，在轮椅上能独立，但只作能自理生活，在轮椅上能独立，但只作治疗性步行治疗性步行L1-2L1-2能自理生活，在轮椅上能独立，能作家能自理生活，在轮椅上能独立，能作家庭性功能性步行庭性功能性步行L3-5L3-5能自理生活，在轮椅上能独立，能作社能自理生活，在轮椅上能独立，能作社区性功能性步行区性功能性步行第16页/共44页康复治疗脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介入。中后期应以康复治疗为主，预防并发症，减轻残疾，提高生活质量。康复目标：维持和增强残存的肌
9、力预防关节挛缩和肌肉萎缩预防肺部感染预防压疮形成主动运动训练肢体被动运动加强呼吸训练保持正常体位第17页/共44页康复治疗（一）早期康复治疗1.急性不稳定期临床治疗与康复治疗同时进行地点：床边内容：关节活动度训练、肌力训练、呼吸功能训练、膀胱功能训练第18页/共44页康复治疗2.急性稳定期训练地点：康复治疗室内容：肌力增强训练如垫上支撑、站立平衡训练、转移训练、轮椅训练、ADL训练第19页/共44页康复治疗后期训练内容：进一步强化肌力训练如平衡训练、轮椅转移训练使用支具进行站立和步行训练平衡杠、拐杖第20页/共44页康复护理（一）基本护理1.正确体位摆放使用各种枕垫仰卧位时：髋关节伸直，轻度外
10、展；膝关节伸直，踝关节背伸，足趾伸展位。肩关节外展90，肘关节伸直，前臂旋后位。第21页/共44页康复护理侧卧位时：髋关节屈曲侧卧位时：髋关节屈曲2020；膝关节屈曲；膝关节屈曲60 60，踝关节背伸，足趾伸展位。下侧肩关节前屈，踝关节背伸，足趾伸展位。下侧肩关节前屈9090，肘关节屈，肘关节屈曲曲90 90，上侧肩关节肘关节伸直，手和前臂中立位。，上侧肩关节肘关节伸直，手和前臂中立位。俯卧位时：肩关节外展俯卧位时：肩关节外展9090，肘关节屈曲，肘关节屈曲90 90，前臂旋前位。，前臂旋前位。第22页/共44页康复护理.体位变换；体位变换；定时变换：急性期为每两小时顺序更换体位一定时变换：急
11、性期为每两小时顺序更换体位一次，恢复期次，恢复期2 2-3 3小时更换一次。小时更换一次。第23页/共44页康复护理步行训练第24页/共44页康复护理排泄的康复护理协助手法排便，便后的肛门和臀部清拭在排尿方面（1）指导病人对自己排尿反射刺激点的寻找和使用（2）收尿器的管理（3）饮水量的控制（4）尿的观察（5）自我导尿法、膀胱冲洗法的培训等，其中要特别注意对病人在无菌技术上的培训和指导 第25页/共44页脊髓损伤并发症的预防及护理呼吸系统并发症呼吸系统并发症压疮压疮泌尿系统并发症泌尿系统并发症深静脉血栓深静脉血栓疼痛疼痛植物神经过反射植物神经过反射并发症并发症第26页/共44页 压疮的预防及护理
12、 定时变换体位定时变换体位 减轻骨突出部位受压减轻骨突出部位受压 选择良好的坐垫和床垫选择良好的坐垫和床垫 改善全身的营养状况改善全身的营养状况 皮肤护理皮肤护理 向患者及家属进行防治压疮的教育向患者及家属进行防治压疮的教育第27页/共44页泌尿系统并发症的预防及护理 保持会阴部清洁卫生：每日抹洗保持会阴部清洁卫生：每日抹洗2 2次；大小便污染时及时清洗，动作轻柔。勿擦伤皮肤；对尿失禁的女患者次；大小便污染时及时清洗，动作轻柔。勿擦伤皮肤；对尿失禁的女患者用吸水性良好的用吸水性良好的“尿不湿尿不湿”，男患者则用阴茎套连接引流管及尿袋。以保持会阴部免受尿液的浸渍。，男患者则用阴茎套连接引流管及尿
13、袋。以保持会阴部免受尿液的浸渍。受伤后受伤后2 2周内持续引流尿液。以后每周内持续引流尿液。以后每2 24h4h开放开放1 1次，可预防感染和膀胱萎缩，若尿液出现混浊、沉淀，则次，可预防感染和膀胱萎缩，若尿液出现混浊、沉淀，则表示感染应持续引流，防止尿液引流不畅而加重感染表示感染应持续引流，防止尿液引流不畅而加重感染第28页/共44页 尿潴留患者应妥善固定导尿管及引流管的位置以防尿液逆流至膀胱引起感染。尿潴留患者应妥善固定导尿管及引流管的位置以防尿液逆流至膀胱引起感染。训练膀胱的反射排尿功能以预防尿道感染。当膀胱胀满时，患者可有下腹部胀满感或出汗及其他不适时，训练膀胱的反射排尿功能以预防尿道感
14、染。当膀胱胀满时，患者可有下腹部胀满感或出汗及其他不适时，可用手按摩挤压排尿可用手按摩挤压排尿 。间歇导尿间歇导尿第29页/共44页呼吸系统并发症的预防及护理 定时翻身叩背，在保持脊柱稳定的前提下进行体位引流。定时翻身叩背，在保持脊柱稳定的前提下进行体位引流。湿化气道、稀释气道分泌物：可行雾化吸入，并应用稀释痰液药物。湿化气道、稀释气道分泌物：可行雾化吸入，并应用稀释痰液药物。呼吸功能训练，手法辅助排痰。呼吸功能训练，手法辅助排痰。监测肺部体征、行血气分析及痰培养。监测肺部体征、行血气分析及痰培养。注意输液速度，避免诱发或加重肺水肿注意输液速度，避免诱发或加重肺水肿第30页/共44页深静脉血栓
15、及肺栓塞护理护理措施：尽量避免选用下肢静脉进行输液治疗，注意下肢活动，减少平卧时间，睡眠时可抬高下肢1015度制动。停止肿胀下肢活动，一般2周内不做关节运动。必要时给予输液和加用抗凝血药物，局部进行物理治疗，使用弹力袜和弹力腰带促进血液回流，控制炎症，使用有效抗生素。第31页/共44页植物神经过反射的护理植物神经过反射是脊髓损伤最严重的并发症，由机体交感神经系统过度激活乃至失控所引起。在T或其以上节段损伤较为常见。脊髓损伤段以下的许多刺激都可诱发。最常见的是下尿路受激，如尿潴留、感染、尿道扩张、结石和睾丸扭转等，其次是大便滞留。临床表现为面部潮红、损伤平面以上皮肤出汗、血压升高(比平常血压升高
16、40 mmHg以上)、心动过缓或过速。处理原则：一旦发现首先使患者坐起、寻找和消除诱因，再予以短效抗高血压药如心痛定等。第32页/共44页康复教育教会患者和家属在住院期间完成“替代护理”到自我护理的过度，重点是教育患者学会如何自我护理，避免发生并发症。教育患者培养良好的心理素质 培养患者养成良好的卫生习惯，预防 各种并发症 注意饮食调节 掌握二便管理方法 制定一个长远的康复训练计划 第33页/共44页DiagramTextTextTextAdd YourTitle TextText 1Text 2Text 3Text 4Text 5Add YourTitle TextText 1Text 2T
17、ext 3Text 4Text 5TextText第34页/共44页DiagramConceptAdd Your TextTextTextTextTextTextText第35页/共44页DiagramAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text第36页/共44页DiagramAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextT
18、extTextText第37页/共44页DiagramYour TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour Text2001200220032004第38页/共44页Progress DiagramPhase 1Phase 2Phase 3第39页/共44页Block DiagramTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT第40页/共44页3-D Pie ChartText1Text2Text3Text4Text5Text6第41页/共44页TableConceptConceptConceptConceptconceptconceptConceptConcept第42页/共44页第43页/共44页感谢您的观看。第44页/共44页