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1、普外胸外科护理教学(jio xu)查房第一页，共五十八页。教学介绍查房的目的汇报病史查房为病人做体格检查提出护理诊断流程教学互动提出意见进行指导第二页，共五十八页。教学(JIO XU)查房的目标提高护理教学质量解决临床工作实际问题锻炼语言沟通和应变能力提高护生及老师的综合素质评价护理措施的落实第三页，共五十八页。本次(BN C)查房的目的胆囊胆囊结石石胆囊炎胆囊炎临床床表表现病理病理生理生理护理理措施措施健康健康宣教宣教第四页，共五十八页。第五页，共五十八页。病史病史(BN SH(BN SH)介绍介绍患者,男，祝玉定，72岁，因“间段性右上腹疼痛一月余”入院.患者入院时自理能力评分为100分，
2、跌倒坠床风险评分为2分，疼痛评分为1分。患者及家属能够理解与支持治疗和护理。及时巡视病房观察患者有无疼痛，发热。总胆胆红素素25.9umol/L(2-25.9umol/L(2-25)25)第六页，共五十八页。辅助检查(JINCH)CT CT 提示胆囊多发小提示胆囊多发小结石结石彩超彩超 提示提示胆囊显示胆囊显示不清，胆囊区强回不清，胆囊区强回声，考虑胆囊结石声，考虑胆囊结石可能可能第七页，共五十八页。术前诊断术前诊断(ZH(ZH NDUN)NDUN)腹痛查因：胆囊结石伴慢性胆囊炎？第八页，共五十八页。什么(SHN ME)是胆囊结石？胆囊结石为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的
3、混合性结石，常与急性胆囊炎并存。主要见于成年人，以女性多见。但随着年龄的增长其性别差异逐渐减小。胆囊结石是综合因素作用的结果，主要与脂代谢异常，胆囊细菌(xjn)感染和收缩排空功能减退有关。第九页，共五十八页。解剖解剖(JI(JI P P U)U)生理生理胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产生(chnshng)的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内第十页，共五十八页。胆道系统胆道系统(X(XT TNG)NG)生理功能生理功能1、胆汁的生成途径 路径：肝细胞 肝内胆管(dngun)肝总管 胆囊管 胆总管 十二指肠乳头 2、胆汁的成分及功能：胆汁酸、胆红素、卵磷脂、胆固醇、钠、钾
4、、钙、磷酸盐和碳酸盐等。主要功能为促进脂肪，脂溶性维生素的吸收，刺激肠蠕动，抑制肠内致病菌生长第十一页，共五十八页。病因病因(B(BNGYNGYN)N)分析分析胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊(dnnng)功能异常：胆囊收缩功能减退，胆 囊内胆汁瘀滞利于结石形成第十二页，共五十八页。胆石胆石类类型型(LIXNG)胆固醇结石:80%位于(wiy)胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。混合性结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐
5、等混合而成。第十三页，共五十八页。病理病理(B(BNGLNGL)过程过程急性急性(jxng)(jxng)单纯性胆囊炎单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆汁性腹膜炎胆汁性腹膜炎第十四页，共五十八页。临床表现临床表现症状症状腹痛：多发生夜间痛消化道症状：恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等黄疸发热(f r)体征体征Murphy征阳性腹膜刺激征可扪及肿大胆囊第十五页，共五十八页。MURPHY征阳性(YNGXNG)墨菲斯征是医生检查胆囊炎的一种检查方法，而墨菲斯征阳性(Murphy氏征阳性)急性胆囊炎病人平卧，检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，用左手拇指置于胆囊
6、点(胆囊点在腹直肌外缘与肋弓交界处)，首先以拇指用中度(zhn d)压力压迫腹璧，然后嘱患者行深呼吸。深吸气时.发炎的肌囊触及正在加压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这就是胆囊触痛征，为墨菲斯征阳性。第十六页，共五十八页。为什么胆囊结石容易为什么胆囊结石容易(R(RNGYNGY)夜间痛？夜间痛？体位改变致结石移位(y wi)并嵌顿于胆囊颈部，使胆汁排空受阻，胆囊强烈收缩所致，一般建议右侧卧位。迷走神经使消化道平滑肌运动增强，晚间，特别是入睡后，迷走神经的兴奋性逐渐增强，胆囊平滑肌剧烈收缩也会引发疼痛。第十七页，共五十八页。辅助辅助(F(FZHZH)检查检查B B超超：首选(shu x
7、un)CTCTMRIMRI第十八页，共五十八页。相关相关(xinggun)治疗治疗非手术治疗适应症：合并严重心血管疾病不能耐受非手术治疗适应症：合并严重心血管疾病不能耐受(nai shu)手术的老年病人手术的老年病人手术治疗：腹腔镜下胆囊切除术是首选手术治疗：腹腔镜下胆囊切除术是首选(shu xun)方法方法第十九页，共五十八页。腹腔镜胆囊腹腔镜胆囊(D(DNNNNNG)NG)切除术切除术 LCLCLC是指在腹腔镜窥是指在腹腔镜窥视下，通过视下，通过(tnggu)腹壁腹壁的的3-4个小戳孔，将个小戳孔，将腹腔镜手术器械插腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除入腹腔行胆囊切除术术。第二十页，共五十八页
8、。大家大家(DJI(DJI)一起来思考？一起来思考？该病人术前主要该病人术前主要(zhyo)(zhyo)存在那存在那些护理问题呢？些护理问题呢？第二十一页，共五十八页。术前护理(HL)u护理诊断护理诊断u疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围(zhuwi)组织炎症有关u焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关u知识缺乏 与缺乏疾病防治及腹腔镜手术的相关知识有关u有体液不足的危险 与恶心呕吐有关第二十二页，共五十八页。疼痛疼痛(T(TNGTNGTNG)NG)与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关组织炎症有关目标：患者疼痛减轻或得到控制措施：(1)协助(xizh)患
9、者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸(2)禁食、减轻腹胀和腹痛评价：患者术前疼痛评分为1分，不影响休息睡眠。第二十三页，共五十八页。第二十四页，共五十八页。焦虑焦虑 与环境陌生及担心与环境陌生及担心(D(DN XN XN)N)疾病预后有关疾病预后有关目标:减轻患者(hunzh)的思想顾虑，使患者(hunzh)的情绪稳定措施：多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果,介绍成功案例，消除患者的紧张心理评价 患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理第二十五页，共五十八页。知识缺乏知识缺乏(QU(QUF F)与缺乏疾病防治及腹腔
10、镜缺乏疾病防治及腹腔镜手术的相关知识有关手术的相关知识有关目标:了解疾病防治及腹腔镜手术的相关知识(zh shi)措施：提供疾病防治及腹腔镜手术的相关知识与家属充分讲解疾病的发展，术前准备及适应证，手术基本过程让病人了解相关知识，更好的配合治疗护理评价 患者对疾病防治及腹腔镜手术的相关知识有一定了解第二十六页，共五十八页。有体液不足的危险有体液不足的危险(W(WIXIIXIN)N)与恶心呕吐有关与恶心呕吐有关目标：患者体液得以维持平衡(pnghng)措施：密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽建立静脉通路，遵医嘱补液补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品评价：患者水电解质平衡，生命体
11、征平稳，无休克发生第二十七页，共五十八页。病情(BNGQNG)进展患者于2017-11-27在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术术中诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎术后给予抗感染，补液对症治疗。术后自理能力评分20分，压疮高危风险评分为17分，跌倒坠床风险评分为3分，疼痛评分1分。第二十八页，共五十八页。大家大家(DJI(DJI)一起来思考？一起来思考？该病人术后主要该病人术后主要(zhyo)(zhyo)存在那存在那些护理问题呢？些护理问题呢？第二十九页，共五十八页。术后护理术后护理(H(HL L)护理诊断护理诊断(zhndun)(zhndun)疼痛 术后与切口有关知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识有关自
12、理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关有体液不足的危险 与手术后需要禁食有关第三十页，共五十八页。护理目标疼痛 患者疼痛减轻或得到控制知识缺乏 患者掌握与疾病(jbng)及康复有关的知识自理能力下降 病人的需求得到满足有体液不足的危险 患者体液得以维持平衡第三十一页，共五十八页。我来问，亲们答。我来问，亲们答。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)病人的护理措施病人的护理措施有哪些呢？有哪些呢？第三十二页，共五十八页。护理护理(H(HL L)措施措施疼痛疼痛协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸予疼痛评分方
13、法宣教，指导患者正确评分，及时予疼痛评分方法宣教，指导患者正确评分，及时(jsh)(jsh)评估评估了解患者疼痛情况了解患者疼痛情况观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，必要时遵医嘱使观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，必要时遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果用止痛药，观察镇痛效果控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药适当心理护理，使用疼痛转移法适当心理护理，使用疼痛转移法评价：评价：患者主诉疼痛现评分为患者主诉疼痛现评分为 1 1分，不影响休息睡眠。分，不影响休息睡眠。第三十三页，共五十八页。我来问，亲们答。我来问，亲们答。知识缺乏知识缺乏(quf)(quf)(quf
14、)(quf)病人的护理措施病人的护理措施有哪些呢有哪些呢？第三十四页，共五十八页。护理护理(H(HL L)措施措施知识缺乏知识缺乏加强与病人沟通，了解病人的真实感受，满足病加强与病人沟通，了解病人的真实感受，满足病人的需求人的需求(xqi)(xqi)。为病人介绍相关知识及为病人介绍相关知识及 手术方式时，选用通俗易懂的手术方式时，选用通俗易懂的语言。语言。对患者对知识的掌握情况进行效果评价。对患者对知识的掌握情况进行效果评价。评价：评价：患者能了解自身疾病的相关知识，能主动配合治患者能了解自身疾病的相关知识，能主动配合治疗和护理。疗和护理。第三十五页，共五十八页。我来问，亲们答。我来问，亲们答
15、。自理能力下降自理能力下降(xijing)(xijing)(xijing)(xijing)的护理措施的护理措施有哪些呢有哪些呢？第三十六页，共五十八页。护理护理(H(HL L)措施措施自理能力自理能力协助满足病人日常生活需要向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足按时巡视病房，及时发现患者的需求同时(tngsh)鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性评价：病人住院期间的需求基本得到满足第三十七页，共五十八页。我来问，亲们答。我来问，亲们答。怎样预防怎样预防病人病人体液体液(ty)(ty)不足不足及采取的护理措施及采取的护理措施有哪些呢？有哪些呢？第三十八页，共五
16、十八页。护理护理(H(HL L)措施措施有体液不足的危险有体液不足的危险密切观察生命体征、意识密切观察生命体征、意识(y sh)(y sh)、皮肤黏膜温度和色泽、皮肤黏膜温度和色泽给予外周浅静脉留置针，保持输液通畅，遵医嘱补液给予外周浅静脉留置针，保持输液通畅，遵医嘱补液 及时评估患者有无口干等主诉及时评估患者有无口干等主诉评价：评价：患者无体液不足的表现患者无体液不足的表现第三十九页，共五十八页。潜在(QINZI)并发症术后胆瘘术后胆瘘出血出血(ch xi)(ch xi)第四十页，共五十八页。我来问，亲们答。我来问，亲们答。作为护理人员的我们应该如何作为护理人员的我们应该如何(rh)(rh)
17、(rh)(rh)观察病人是否出现胆瘘呢？观察病人是否出现胆瘘呢？第四十一页，共五十八页。胆瘘需要那些护理胆瘘需要那些护理(H(HL L)措施？措施？加强病情观察加强病情观察（1）观察病人术后有无出现畏寒、寒战、发热、腹胀和腹痛等胆汁性腹膜炎的表现及腹腔感染、腹腔脓肿的表现。（2）观察有无面色苍白、脉搏增快、出冷汗、尿量减少等感染性休克的表现（3）有引流管者，严格(yng)观察引流液的颜色，性质，量，观察伤口敷料有无渗液。出现以上现象之一，应立即报告医生，并配合医师进行相应的处理。第四十二页，共五十八页。大家大家(DJI(DJI)一起来思考？一起来思考？术后早期术后早期(zoq)(zoq)患者很
18、容易引起出血，患者很容易引起出血，那么我们应怎样加强预防和护理那么我们应怎样加强预防和护理呢？呢？第四十三页，共五十八页。术后出血术后出血(CH(CH XI XI)的护理的护理术后早期出血的原因多由于术中结扎血管线脱落术中结扎血管线脱落，凝血功凝血功能障碍能障碍所致，应加强预防和观察。1.1.观察引流管的颜色性质和量。2.2.加强观察加强观察：术后早期病人出现腹胀、腹围增大(zn d)，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示病人可能有腹腔内出血，应立即报告医师，并配合医师进行相应的急救和护理。第四十四页，共五十八页。大家一起来大家一起来(Q(Q LI)LI)思考？思考？作为护理人员的我们
19、应该如何对该病人(bngrn)进行出院宣教呢？第四十五页，共五十八页。健康健康(JI(JINKNKNG)NG)宣教宣教腹腔镜术后一个月内避免提重物，保持切口干燥，腹腔镜术后一个月内避免提重物，保持切口干燥，及时观察敷料有无渗血渗湿，警惕切口感染和脂及时观察敷料有无渗血渗湿，警惕切口感染和脂肪液化，如出院后肪液化，如出院后7天内不慎污染应及时消毒天内不慎污染应及时消毒(xio d)，必要时及时来我院就诊。，必要时及时来我院就诊。第四十六页，共五十八页。术后术后2 2周后进行周后进行B B超、肝功能复查，超、肝功能复查，如若期间出现黄疸如若期间出现黄疸(hungdn)(hungdn)、发热、发热、
20、腹痛、呕吐、便血等及时来院检查腹痛、呕吐、便血等及时来院检查治疗治疗第四十七页，共五十八页。第四十八页，共五十八页。第四十九页，共五十八页。如果术后如果术后2 2小时心率增快小时心率增快,血压血压持续下降持续下降(xijing)(xijing)，最低收缩压，最低收缩压8l8l，舒张压，舒张压4747，面色苍白、，面色苍白、冷汗、腹痛加重冷汗、腹痛加重,腹腔引流管腹腔引流管有大量鲜红色血性液体流出，有大量鲜红色血性液体流出，床旁床旁B B 超示腹腔大量积液积超示腹腔大量积液积血，考虑什么并发症？如何血，考虑什么并发症？如何处理？处理？第五十页，共五十八页。失血性休克病人失血性休克病人(B(BNG
21、RNGRN)N)的处理的处理及时汇报医生及时汇报医生建立两条以上静脉通路，扩充血容量建立两条以上静脉通路，扩充血容量体位体位维持呼吸道通畅，给氧维持呼吸道通畅，给氧检测生命体征，意识，检测生命体征，意识，CVPCVP，尿色，尿色,尿量等尿量等纠正酸碱紊乱纠正酸碱紊乱避免搬动，注意保温避免搬动，注意保温积极做好手术准备积极做好手术准备意识清醒意识清醒(qngxng)(qngxng)的病人做好心理护理的病人做好心理护理第五十一页，共五十八页。大家一起来大家一起来(Q(Q LI)LI)思考？思考？如果该病人有引流如果该病人有引流(ynli)(ynli)管，我们又管，我们又该如何观察护理他的引流该如何
22、观察护理他的引流(ynli)(ynli)管呢管呢?第五十二页，共五十八页。正确挤压引流正确挤压引流(Y(YNLINLI)管使之保持通畅管使之保持通畅第一步：用一手拇指与食指将引流(ynli)管出口处约5-10cm处反折。第二步：另一手捏成半拳状由上到下挤捏引流管。即：示指、中指、无名指、小指指腹及大鱼肌用力，快速挤捏引流管。第三步：一手食指、拇指反折引流袋连接处第四步：同第二步。第五十三页，共五十八页。第五十四页，共五十八页。妥善(TUSHN)固定注意(zh y)妥善固定引流管，防止翻身、活动、搬动时牵拉而脱出，尽量穿宽松的衣服，避免提举重物及过度活动，活动时要先检查管道是否已妥善固定，引流袋
23、的位置不能高于穿刺部位，以免发生逆行感染.卧位时将管道用别针固定于床边，离床活动时应将管道用别针针固定于随身穿的衣服上，防止脱出.第五十五页，共五十八页。第五十六页，共五十八页。第五十七页，共五十八页。内容(nirng)总结普外胸外科护理教学查房。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内。代谢因素:主要与脂代谢有关。介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感。与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果,介绍成功案例，消除患者的紧张心理。患者于2017-11-27在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术。知识缺乏 患者掌握与疾病及康复有关的知识。对患者对知识的掌握情况进行(jnxng)效果评价。谢谢第五十八页，共五十八页。