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1、胸腔积液诊断与常规处理第1页，此课件共42页哦概概 述述uu胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙；胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙；uu正常情况下脏层和壁层胸膜表面有一层很薄的液体，正常情况下脏层和壁层胸膜表面有一层很薄的液体，正常情况下脏层和壁层胸膜表面有一层很薄的液体，正常情况下脏层和壁层胸膜表面有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用；在呼吸运动时起润滑作用；在呼吸运动时起润滑作用；在呼吸运动时起润滑作用；uu胸膜腔和其中的液体都是动态的、变化的。胸膜腔和其中的液体都是动态的、变化的。uu任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即形任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即形
2、任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即形任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即形成胸腔积液。成胸腔积液。成胸腔积液。成胸腔积液。第2页，此课件共42页哦一、胸水循环的机制一、胸水循环的机制第3页，此课件共42页哦正常胸膜腔的解剖结构壁层胸膜：体循环脏层胸膜：肺循环 由间皮细胞组成第4页，此课件共42页哦胸腔积液的生成n n传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循环吸收。由肺循环吸收。n n现代观点：现代观点：（1）.胸液由脏层和壁层的体循环血管通过有渗透性胸液由脏层和壁层的体循环血管通过有渗透性的胸膜滤过，由壁层淋巴管吸收，的胸膜滤
3、过，由壁层淋巴管吸收，*正常情况下，脏正常情况下，脏层胸膜对胸水循环作用较小。层胸膜对胸水循环作用较小。（2 2）.胸水的滤过胸水的滤过 在胸腔上部大于下部，吸收主要在胸腔上部大于下部，吸收主要在横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜。在横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜。Broaddus VC,Light RW.General principles and diagnostic approach.Broaddus VC,Light RW.General principles and diagnostic approach.In In Textbook of respiratory medicine.Textbo
4、ok of respiratory medicine.2000;1995-20122000;1995-2012第5页，此课件共42页哦壁层胸膜壁层胸膜胸膜腔胸膜腔脏层胸膜脏层胸膜静水压静水压+30cm H+30cm H2 2O O35cm H35cm H2 2O O胶体渗透压胶体渗透压+34cm H+34cm H2 2O O29cm H29cm H2 2O O35-29=6cm H35-29=6cm H2 2O O胸膜腔内压胸膜腔内压 -5cm H-5cm H2 2O O胶体渗透压胶体渗透压+5cm H+5cm H2 2O O静水压静水压+24cm H+24cm H2 2O O29cm H29
5、cm H2 2O O胶体渗透压胶体渗透压+34cm H+34cm H2 2O O29cm H29cm H2 2O O29-29=0cm H29-29=0cm H2 2O O第6页，此课件共42页哦胸腔积液的产生原因胸腔积液的产生原因 胸膜毛细血管静水压增高（不论是脏层或壁层）胸膜毛细血管静水压增高（不论是脏层或壁层）胸膜毛细血管壁通透性增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍损伤第7页，此课件共42页哦胸液的来源n n正常胸液蛋白含量正常胸液蛋白含量12g/dl2g/dl（胸水蛋白血浆蛋白比（胸水蛋白血浆蛋白比0.150.150.
6、20.2）n n漏出液漏出液2 23g/dl3g/dln n肺泡液蛋白血浆蛋白（肺泡液蛋白血浆蛋白（0.60.60.70.7）胸水来源于体循环胸水来源于体循环第8页，此课件共42页哦正常胸液的产生量n n早先由于受有创检查所致的炎症，使得胸液的早先由于受有创检查所致的炎症，使得胸液的产生高估。产生高估。n n利用放射性标记技术和微创技术所测得的绵羊胸液产生量为0.01ml/kgh0.01ml/kgh，据此推算，据此推算60kg60kg的人的人每天流经胸膜腔的液体量为每天流经胸膜腔的液体量为 15ml第9页，此课件共42页哦胸液的吸收n n壁层胸膜的淋巴管通过微孔（壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-
7、10 2-10 mm）直）直接和胸膜腔相通接和胸膜腔相通n n*胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收胸水吸收时蛋白含量不增加胸水蛋白含量可以显示胸液的性质提示利尿消胸水不会使胸水蛋白增加n n淋巴管最大的吸收量为基础值的约淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍倍Broaddus VC,et al.Removal of pleural liquid and protein by Broaddus VC,et al.Removal of pleural liquid and protein by lymphatics in awake sheep.lymphatics
8、 in awake sheep.J Appl PhysiolJ Appl Physiol 1988;64:384-90 1988;64:384-90第10页，此课件共42页哦二、胸腔积液的诊断第11页，此课件共42页哦二、胸腔积液的诊断 n n结合病史、体检、影像结合病史、体检、影像学和胸水的检查进行确学和胸水的检查进行确定定常见症状包括呼吸困难、常见症状包括呼吸困难、胸痛（胸膜性胸痛）、胸痛（胸膜性胸痛）、牵涉性疼痛牵涉性疼痛 300ml300ml以下时体检难以发以下时体检难以发现。现。500ml500ml以上时容易出以上时容易出现体征现体征 无症状无症状良性石棉性胸水类风湿性胸膜炎肾病低蛋
9、白血症黄甲综合征肺萎陷尿胸腹膜透析 有症状有症状细菌性胸膜炎狼疮性胸水心脏创伤后综合征恶性间皮瘤癌性胸水肺栓塞充血性心衰第12页，此课件共42页哦 症状症状 呼吸困难 胸疼 胸闷 发热 咳嗽(干咳）第13页，此课件共42页哦n n体征望：呼吸动度减弱触：触觉语颤减弱 叩：实音 听：呼吸音消失 气管、纵隔向健侧移位第14页，此课件共42页哦 影像学检查 单侧积液单侧积液双侧积液双侧积液n n感感染染性性：结结核核、病病毒毒、肺肺炎炎n n结结缔缔组组织织病病：狼狼疮疮、类类风风湿湿n n肿肿瘤瘤：转转移移瘤瘤、淋淋巴巴瘤瘤、白血病白血病n n其其他他：BAPEBAPE、肺肺栓栓塞塞、药药物物、黄
10、黄甲甲综综合合征征、甲甲减减、尿尿毒毒症症、乳乳糜糜胸胸、缩缩窄窄性性心心包包炎炎n n膈下疾病：膈下疾病：n n漏出液：最常见漏出液：最常见n n渗出液：最常见为渗出液：最常见为恶性胸水、结核以及恶性胸水、结核以及结缔组织病等结缔组织病等 第15页，此课件共42页哦影像诊断影像诊断：Radiologic Examination以第2、4前肋为界少量：第4前肋以下中量：第2前肋以下大量：第2前肋以上第16页，此课件共42页哦1.1.少量积液少量积液：（：（0.30.5L0.30.5L）积液）积液X X线下仅见肋隔角线下仅见肋隔角变钝，仰卧透视观察液体散开，肋膈角恢复。变钝，仰卧透视观察液体散开
11、，肋膈角恢复。第17页，此课件共42页哦2.中等积液：左侧第中等积液：左侧第3前肋以下外高内低弧形前肋以下外高内低弧形密度均匀增高影，与膈影相续密度均匀增高影，与膈影相续第18页，此课件共42页哦3.大量积液：肺野大部呈均匀浓密度阴影，大量积液：肺野大部呈均匀浓密度阴影，纵隔被推向对侧。纵隔被推向对侧。第19页，此课件共42页哦4.包包裹裹性性积积液液：局局限限于于一一处处形形成成大大小小不不等等的的圆圆形形、卵卵圆圆形形或或半半圆圆形形密密度度增增高高阴阴影影，凸凸面面向向肺肺内内与与肺肺有明显的分界，不随体位改变而变动。有明显的分界，不随体位改变而变动。第20页，此课件共42页哦CTCT：
12、表现肺外周与胸壁平行的弧形，分卵圆形：表现肺外周与胸壁平行的弧形，分卵圆形或半圆形，密度均匀，呈液性密度。或半圆形，密度均匀，呈液性密度。CTCT值值 有助有助于肺不张的鉴别。于肺不张的鉴别。第21页，此课件共42页哦肺底积液第22页，此课件共42页哦 超声波探测胸腔积液较敏感，它能诊断出超声波探测胸腔积液较敏感，它能诊断出100m1100m1左右的少量胸腔积液，可提示部位、深度左右的少量胸腔积液，可提示部位、深度(液性暗区液性暗区)，距体表深度范围，提示液体中有无，距体表深度范围，提示液体中有无沉淀物、局部纤维化或机化。沉淀物、局部纤维化或机化。超声波超声波：Supersonics第23页，
13、此课件共42页哦诊断步骤病史+体征胸部X-线、B超胸腔积液胸腔穿刺术胸腔穿刺术 漏出液心、肝、肾 渗出液感染、恶性肿瘤风湿病Meigs综合征胸膜活检胸腔镜第24页，此课件共42页哦三、渗出液、漏出液的常见病因及相关疾病的化验特点第25页，此课件共42页哦一.常规检查二.1.外观 2.比重 3.pH 4.蛋白质 5.细胞计数及分类二.生化检查三.1.类脂 2.葡萄糖 3.酶三.免疫学检查四.细菌学检查五.五.病理学检查 胸水检查胸水检查第26页，此课件共42页哦渗出液和漏出液的鉴别：Light标准n nLightLight标准：（标准：（1 1）胸水）胸水/血清蛋白血清蛋白0.50.5（2 2）
14、胸水）胸水/血清血清LDH0.6LDH0.6（3 3）胸水）胸水LDH200IU/LLDH200IU/L或大于血清LDHLDH正常高限的正常高限的2/32/3。如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗出液。敏感性为敏感性为98%98%，特异性为，特异性为74%74%。n n改良LightLight标准：（标准：（1 1）胸水）胸水/血清蛋白血清蛋白0.50.5（2 2）胸水/血清血清LDH0.6LDH0.6。敏感性和特异性为敏感性和特异性为97.3/80.397.3/80.3。n n胆固醇标准（渗出液胆固醇标准（渗出液 1.56 mmol 1.56 mmol，敏感性低而特异性高）,建议用于漏出
15、液可能性大的疾病的鉴别。建议用于漏出液可能性大的疾病的鉴别。第27页，此课件共42页哦Light 标准存在的主要问题：n nCHF导致的漏出液，也可能符合渗出液的标准。此种情况下，应同时检测血清和胸液的白蛋白水平。如血清与胸液白蛋白差值大于0.174mmol/L，仍考虑为漏出液。第28页，此课件共42页哦渗出性胸水与漏出性胸水的鉴别诊断表渗出性胸水与漏出性胸水的鉴别诊断表渗出性胸水渗出性胸水漏出性胸水漏出性胸水病因病因炎症、肿瘤理化刺激胸膜发炎而体液渗出充血性心力衰竭、肝硬变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶体渗透压下降而体液渗出病例 多为一侧 多为双侧外观外观多混浊，浆液纤维素色，血性，草绿色或
16、绿色透明或微混，浆液状，淡黄色凝固性凝固性能自凝，沉淀多不自凝，沉淀少pH 6.87.2 7.4 比重比重 1.018 1.018 30g/L 0.5 0.1 109/L 200U/L 0.6 3.34mmol/L胸水葡萄糖 1/血清葡萄糖溶菌酶 200g/L 200g/L细菌 或可找到结核杆菌 或其他病原菌第30页，此课件共42页哦胸水检查胸水检查n n胸水气味:腐臭味：脓胸（厌氧菌感染）尿味：尿液胸（胸肌酐血肌酐）n n颜色红色：真性、假性血性胸腔积液 血胸 胸水HCT 50的周围血红细胞比容 HCT 1 无意义血性胸腔积液常提示为恶性肿瘤、肺栓塞或创伤第31页，此课件共42页哦胸水检查胸
17、水检查n n透明度透明度乳糜胸：上清液混浊（脂类含量过高），多由肿瘤、创伤及一些特发性原因引起，积液的乳糜胸：上清液混浊（脂类含量过高），多由肿瘤、创伤及一些特发性原因引起，积液的甘油三酯水平增加（甘油三酯水平增加（1.21mmol/L)1.21mmol/L)假性乳糜胸：胆固醇水平升高（假性乳糜胸：胆固醇水平升高（5.2mmol/L)5.2mmol/L)n n细胞分类细胞分类n n以多形核粒细胞为主以多形核粒细胞为主 伴肺浸润伴肺浸润 肺炎旁积液肺炎旁积液 肺栓塞肺栓塞 及支气管肺癌及支气管肺癌 不伴肺浸润不伴肺浸润 肺栓塞、病毒感染、胃肠疾病和肺栓塞、病毒感染、胃肠疾病和 石棉、恶性胸腔积液
18、、结核性胸膜炎石棉、恶性胸腔积液、结核性胸膜炎n n单核细胞为主单核细胞为主 病毒性、结核性、恶性、肺栓塞病毒性、结核性、恶性、肺栓塞n n嗜酸细胞嗜酸细胞1010 肺吸虫、石棉、药物或胸腔内存在空气或血液肺吸虫、石棉、药物或胸腔内存在空气或血液 、何杰金淋巴瘤、何杰金淋巴瘤、其它肿瘤、其它肿瘤、BAPEBAPE、真菌感染、真菌感染n n间皮细胞间皮细胞 漏出液以淋巴细胞和间皮细胞为主，结核常低于漏出液以淋巴细胞和间皮细胞为主，结核常低于5%5%第32页，此课件共42页哦胸水检查胸水检查n nPH PH 值值正常胸水接近正常胸水接近7.67.6降低降低 脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、肿
19、瘤脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、肿瘤PHPH7.07.0仅见于脓胸及食管破裂仅见于脓胸及食管破裂n nADA:ADA:其水平升高是其水平升高是T T淋巴细胞对某些特殊病变刺激的反应。淋巴细胞对某些特殊病变刺激的反应。结核大都大于结核大都大于45U/ml,45U/ml,其它仅其它仅3 3ADAADA水平大于水平大于45U/ml45U/ml。HIVHIV感染患者合并结感染患者合并结核，胸液核，胸液ADAADA多小于多小于40U/ml40U/mln n葡萄糖葡萄糖:漏出液和血清相似漏出液和血清相似肺炎旁积液肺炎旁积液 明显降低，多明显降低，多1.12mmol/L1.12mmol/L结核结核
20、轻度下降轻度下降1.681.683.08mmol/L3.08mmol/L恶性恶性 多与血清相似，若有下降，表明胸膜广泛转移，预后差多与血清相似，若有下降，表明胸膜广泛转移，预后差类风湿类风湿 葡萄糖水平极低，多为葡萄糖水平极低，多为0 00.56mmol/L0.56mmol/L第33页，此课件共42页哦胸水检查胸水检查n n淀粉酶淀粉酶 升高见于升高见于 胰腺疾病、转移性腺癌和食管破裂胰腺疾病、转移性腺癌和食管破裂恶性属于唾液型恶性属于唾液型n nLDH LDH：胸膜炎症的可靠指标：胸膜炎症的可靠指标500U/L500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已经并发细菌感染常提示为恶性肿瘤或胸水已经并发细
21、菌感染活性在肺炎旁积液（尤其是脓胸）中最高，达正常水平的活性在肺炎旁积液（尤其是脓胸）中最高，达正常水平的3030倍倍 次为恶性胸腔积液，同工酶测定次为恶性胸腔积液，同工酶测定 LDH2LDH2升高。升高。LDH4LDH4、5 5降低时支持恶性降低时支持恶性结核仅略高于正常血清水平结核仅略高于正常血清水平还可作为治疗反应的指标还可作为治疗反应的指标n n透明质酸：由胸膜间皮细胞合成并释放透明质酸：由胸膜间皮细胞合成并释放若若8ug/ml8ug/ml，则支持间皮瘤诊断，则支持间皮瘤诊断第34页，此课件共42页哦胸水检查胸水检查n n肿瘤标志物肿瘤标志物CEACEA20ug/L.20ug/L.胸液
22、与血清之比大于胸液与血清之比大于1 1，恶性，恶性 特异性特异性9292，敏感性低，敏感性低胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于9090n nT T淋巴细胞亚群分析淋巴细胞亚群分析结核性胸腔积液中结核性胸腔积液中T T细胞含量、细胞含量、CD3CD3、CD4CD4细胞百分数和绝对数明显高细胞百分数和绝对数明显高于外周血，于外周血，恶性则低于外周血恶性则低于外周血n n酸性磷酸酶：升高见于前列腺癌酸性磷酸酶：升高见于前列腺癌n n脱落细胞学脱落细胞学阳性率阳性率9 962%62%第35页，此课件共42页哦胸水检查胸水检查n n侵入性检查
23、侵入性检查侵入性检查侵入性检查闭式胸膜活检：闭式胸膜活检：与分枝杆菌培养相结合，结核性胸腔积液的诊断阳性率大于与分枝杆菌培养相结合，结核性胸腔积液的诊断阳性率大于8080 恶性相对较低，约为恶性相对较低，约为45%45%支气管镜：伴肺部异常的支气管镜：伴肺部异常的7575可明确诊断，无异常者阳性率低于可明确诊断，无异常者阳性率低于1010胸腔镜胸腔镜 诊断阳性率可达诊断阳性率可达9595第36页，此课件共42页哦有关胸水的有关胸水的PHPH值和葡萄糖值和葡萄糖n n胸水胸水PHPH值值 7.30,7.30,而血而血PHPH值正常，考虑为渗出液值正常，考虑为渗出液n n见于脓胸、复杂的肺炎旁积液
24、、慢性类风湿性胸膜炎、食管破裂。恶性见于脓胸、复杂的肺炎旁积液、慢性类风湿性胸膜炎、食管破裂。恶性肿瘤、结核性胸膜炎以及狼疮性胸膜炎肿瘤、结核性胸膜炎以及狼疮性胸膜炎n n胸液葡萄糖胸液葡萄糖 60 mg/dL 60 mg/dL，或胸液，或胸液/血清葡萄糖血清葡萄糖 0.5 0.5，并伴有低胸液，并伴有低胸液PHPH值，为值，为渗出液渗出液n n尿胸是唯一的低尿胸是唯一的低PHPH值的漏出液，多由于慢性尿路病引起值的漏出液，多由于慢性尿路病引起n n若胸液的葡萄糖浓度为若胸液的葡萄糖浓度为0 mg/dL0 mg/dL，仅见于脓胸和类风湿胸，仅见于脓胸和类风湿胸n n胸液的胸液的PHPH值值 7
25、.00 7.00 常常见于脓胸，不管是肺炎旁积液或伴有食管破裂常常见于脓胸，不管是肺炎旁积液或伴有食管破裂n n复杂的肺炎旁积液复杂的肺炎旁积液/脓胸，类风湿胸以及肺吸虫引起的胸液是能引起脓胸，类风湿胸以及肺吸虫引起的胸液是能引起pH 7.30pH 7.30，葡萄糖，葡萄糖 60 mg/dL 1,000 U/L LDH 1,000 U/L 三联征的三大原因三联征的三大原因第37页，此课件共42页哦结核性与肿瘤性胸水的鉴别 65ug/ml 65ug/ml 1溶菌酶活力胸水血液LDH2增高LDH4、5增高LDH同工酶多7.40多7.30PH大量间皮细胞淋巴细胞为主细胞类型多为大量,生长快多为中、少
26、量胸液量 （）（）PPD试验中、老年多见青、少年多见年龄 肿瘤性 结核性第38页，此课件共42页哦结核性与肿瘤性胸水的鉴别 效果不佳 反应较好抗TB治疗 肿瘤组织 结核肉芽肿胸膜活检 1g/L类粘蛋白 700ng/ml 20ug/L 1 20ug/L 1CEA胸水血液 45u/L 45u/L 1腺苷脱氨酶胸水血液 肿瘤性 结核性第39页，此课件共42页哦恶性胸腔积液n n呼吸困难是最常见的临床表现，常常伴有咳嗽n n对于大量胸腔积液的患者，约三分之二是恶性的对于大量胸腔积液的患者，约三分之二是恶性的n n大量胸腔积液伴有纵隔向对侧移位，积液常常由肿瘤引大量胸腔积液伴有纵隔向对侧移位，积液常常由
27、肿瘤引起，且肿瘤为非肺脏原发肿瘤起，且肿瘤为非肺脏原发肿瘤n n当偏侧胸廓大片或完全的高密度影而不伴有同侧或对当偏侧胸廓大片或完全的高密度影而不伴有同侧或对侧的纵隔移位侧的纵隔移位 肺癌是最为可能的原因，常常是肺磷癌伴有主支气管的阻肺癌是最为可能的原因，常常是肺磷癌伴有主支气管的阻塞塞 其它的诊断：恶性肿瘤的淋巴结侵犯导致纵隔固定，胸膜间皮瘤，其它的诊断：恶性肿瘤的淋巴结侵犯导致纵隔固定，胸膜间皮瘤，以及实质肿瘤的侵犯以及实质肿瘤的侵犯第40页，此课件共42页哦恶性胸腔积液n n双侧胸腔积液伴有正常的心脏形态双侧胸腔积液伴有正常的心脏形态 恶性胸腔积液（恶性胸腔积液（5050）另外另外50%5
28、0%漏出液：肝脏原因所致的胸液，肾病综合症，严漏出液：肝脏原因所致的胸液，肾病综合症，严重的低白蛋白血症以及缩窄性心包炎重的低白蛋白血症以及缩窄性心包炎 渗出液：狼疮性胸膜炎，食管破裂以及结核性胸渗出液：狼疮性胸膜炎，食管破裂以及结核性胸膜炎（很少，除外在膜炎（很少，除外在HIVHIV阳性的患者）阳性的患者）第41页，此课件共42页哦恶性胸腔积液n n肺癌和乳腺癌：为最常见的病因（约占肺癌和乳腺癌：为最常见的病因（约占6565）n n卵巢癌和胃癌：为第二常见肿瘤（卵巢癌和胃癌：为第二常见肿瘤（6 61010）n n淋巴瘤（约占淋巴瘤（约占1010）n n少于少于1010的恶性胸腔积液在诊断时不知原发肿瘤的部位的恶性胸腔积液在诊断时不知原发肿瘤的部位n n恶性胸腔积液是典型的渗出液，但在罕见情况下可以是漏出液恶性胸腔积液是典型的渗出液，但在罕见情况下可以是漏出液 漏出的恶性胸腔积液常常由并发的疾病引起，尤其是充血性心力衰漏出的恶性胸腔积液常常由并发的疾病引起，尤其是充血性心力衰竭，但也可能是由于早期的淋巴管阻塞以及支气管内阻塞引起肺膨竭，但也可能是由于早期的淋巴管阻塞以及支气管内阻塞引起肺膨胀不全所致胸腔积液胀不全所致胸腔积液第42页，此课件共42页哦