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1、关于肝胆胰疾病病人的护理1现在学习的是第1页，共174页2第一节肝脓肿病人的护理 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 细菌性肝脓肿系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。现在学习的是第2页，共174页3【护理评估】（一）健康史（一）健康史 评估病人发育营养状况；了解是否患有胆道疾病，有无其他部位感染及肝的开放性损伤等。细菌性肝脓肿最常见的致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。多继发于胆道及肠道感染。全身其他部位的感染，也可因血行播散而形成肝脓肿。另外，邻近肝的部位发生感染时，细菌可经淋巴系统侵入肝。现在学习的是第3页，共174页4（二）身体状况（二）身体状况v1全身中毒症状寒战、高热是最常见的早期症状，体温可达
2、3940，一般为稽留热或弛张热，伴多汗，脉率增快。严重时可发生脓毒症和感染性休克。v2肝区疼痛由于肝大、肝包膜急性膨胀和炎性渗出物的局部刺激，多数病人出现肝区持续性胀痛或钝痛，有时可伴有右肩牵扯痛或胸痛。现在学习的是第4页，共174页5v3消化道及全身症状由于细菌毒素吸收及全身消耗，病人有乏力、食欲减退、恶心、呕吐；少数病人可有腹胀及顽固性呃逆等症状。v4肝区压痛和肝大查体常见肝区压痛和肝大，右下胸部和肝区有叩击痛。若脓肿位于肝前下缘比较表浅部位，可伴有右上腹肌紧张和局部触痛；巨大的肝脓肿可使右季肋呈饱满状态，甚至局限性隆起；局部皮肤呈凹陷性水肿。严重者可出现黄疸。病程较长者，常有贫血。现在学
3、习的是第5页，共174页6v5并发症细菌性肝脓肿可引起严重并发症，病死率极高。脓肿可自发性穿破入腹腔引起腹膜炎。向上穿破可形成膈下脓肿。向胸内破溃时病人常有突然出现的剧烈胸痛，寒战、高热，气管向健侧移位，患侧胸壁凹陷性水肿；胸闷、气急伴呼吸音减低或消失；不明原因的缺氧或心力衰竭表现及难以纠正的休克。左肝脓肿可穿破心包，发生心包积液，严重者导致心包填塞。现在学习的是第6页，共174页7（三）心理-社会状况 由于突然发病或病程较长，忍受较重的痛苦，担忧预后或经济拮据等原因，病人常有焦虑、悲伤或恐惧反应；发生严重并发症时反应更加明显。现在学习的是第7页，共174页8（四）辅助检查（四）辅助检查v1实
4、验室检查（1）血常规检查：白细胞计数增高，中性粒细胞可高达90%以上，有核左移现象和中毒颗粒。（2）肝功能检查：可见轻度异常。v2影像学检查（1）X线检查：肝阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。现在学习的是第8页，共174页9 （2）B超：能分辨肝内直径2cm的液性病灶，并明确其部位和大小。（3）CT或MRI：对诊断肝脓肿有帮助。v3诊断性肝穿刺必要时可在肝区压痛最剧烈处穿刺，或在超声探测引导下穿刺，抽出脓液即可证实；同时可行脓液细菌培养和药物敏感试验。现在学习的是第9页，共174页10（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应 加强全身支持疗法，应用足量、有效抗生素控制感染。脓肿形成后，可在B超引
5、导下穿刺抽脓或置管引流，如疗效不佳应手术切开引流。注意细菌性肝脓肿是严重感染，应早期诊断，及时治疗，以取得良好治疗效果。现在学习的是第10页，共174页11【护理诊断及合作性问题】1体温过高与毒素作用于体温调节中枢有关。2疼痛与炎性介质刺激有关。3营养失调 低于机体需要量与进食减少、感染引起分解代谢增加有关。4潜在并发症 腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克。现在学习的是第11页，共174页12【护理措施】（一）一般护理（一）一般护理1降温高热病人及时应用物理降温，必要时遵医嘱进行药物降温。2镇静止痛适时遵医嘱应用镇静止痛药物，以减轻疼痛，保证休息。3加强营养给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，改
6、善全身营养状况；必要时少量多次输血和血浆，以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力。现在学习的是第12页，共174页13（二）病情观察（二）病情观察 加强对生命体征和腹部情况的观察，注意脓肿是否破溃引起腹膜炎、膈下脓肿等严重并发症。现在学习的是第13页，共174页14（三）治疗配合（三）治疗配合v1应用抗生素护理遵医嘱给予足量、有效抗生素；注意用药时间、途径和配伍，观察药物的不良反应。v2配合抢救若发生脓毒症或感染性休克时，配合医生，立即实施各项抢救护理工作。现在学习的是第14页，共174页15v3做好引流护理病人取半卧位，有利于呼吸和引流；妥善固定引流管，防止意外脱落；每日用无菌生理盐水冲洗脓腔，
7、注意观察引流液的量和性状；及时更换引流瓶，注意无菌操作；当每日脓液引流量少于10ml时，可拔出引流管，适时换药，直至脓腔闭合。现在学习的是第15页，共174页16（四）心理护理（四）心理护理 关心安慰病人，加强与病人的交流和沟通，减轻或消除其焦虑情绪，使其积极配合治疗和护理，以取得满意的效果。（五）健康指导（五）健康指导 介绍细菌性肝脓肿预防、治疗的一般知识；指导病人遵守治疗、护理要求；解释引流管的意义和注意事项；嘱病人出院后加强营养；有明显不适时及时就诊。现在学习的是第16页，共174页17第二节原发性肝癌病人的护理v原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一
8、，高发于东南沿海地区，好发于4050岁，男性比女性多见。现在学习的是第17页，共174页18现在学习的是第18页，共174页19v原发性肝癌按病理形态可分3型：结节型、巨块型和弥漫型。其中，结节型最为常见，且多伴有肝硬化。现在学习的是第19页，共174页20肝硬化征象蜘蛛痣现在学习的是第20页，共174页21最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。n结节型：现在学习的是第21页，共174页22v巨块型：巨块型：多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。现在学习的是第22页，共174页23v弥漫型：弥漫型：少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼
9、下难与结节性肝硬化区分。现在学习的是第23页，共174页24v按组织学类型，原发性肝癌可分为3类：肝细胞型、胆管细胞型和二者同时出现的混合型。我国绝大多数是肝细胞型（约占91.5%）。原发性肝癌的转移途径有：血行转移，最多见于肺，其次为骨、脑等；淋巴转移；直接蔓延；腹腔种植性转移。现在学习的是第24页，共174页25【护理评估】（一）健康史（一）健康史 询问病人有无肝硬化、病毒性肝炎病史；对原有肝炎和肝硬化的病人，应仔细询问疾病发生、发展情况；注意有无家族遗传史。原发性肝癌的病因和发病机制迄今尚未确定，可能与以下因素有关：肝硬化：肝癌合并肝硬化的发生率比较高，提示肝癌的发生与肝硬化有一定关系。
10、病毒性肝炎：肝癌病人常有病毒性肝炎后肝硬化的病史，与肝癌有关的肝炎病毒有乙型、丙型和丁型三种。黄曲霉毒素：肝癌相对高发地区粮食被黄曲霉菌及其毒素污染的程度高于其它地区。其它：如亚硝胺可能与肝癌的发生有一定关系。此外，寄生虫、营养、饮酒、遗传等因素与肝癌亦有一定关系。现在学习的是第25页，共174页26（二）身体状况（二）身体状况 原发性肝癌早期缺乏特异性症状，随着病情的发展，常见的表现有：v1肝区疼痛有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，以夜间或劳累后为重。当肝癌结节发生坏死、破裂引起腹腔内出血时，可突然出现右上腹剧痛，并有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征的表现。现在学习
11、的是第26页，共174页27v2全身和消化道症状早期不易引起重视，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。肝癌破裂出血时，突然发生急性腹膜炎及内出血表现。现在学习的是第27页，共174页28v3肝肿大为中、晚期病人最常见的主要体征。肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升。现在学习的是第28页，共174页29（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，长期治疗效果不佳，病人丧失信心，经济负
12、担较重，容易产生焦虑、恐惧、敏感、抑郁甚至绝望等心理变化。现在学习的是第29页，共174页30（四）辅助检查（四）辅助检查v1血清甲胎蛋白（AFP）测定是诊断原发性肝癌常用而又重要的方法。放射免疫法测定AFP400ng/ml，排除活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、妊娠等，即可考虑肝癌的诊断。现在学习的是第30页，共174页31v 2影像学检查（1）B超：可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断符合率可达90%左右，具有操作简便、无创和在短期内可以重复检查等优点。（2）CT：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，对判断能否手术切除很有价值。现在学习的是第
13、31页，共174页32（3）磁共振成像（MRI）：诊断价值与CT相仿。（4）肝动脉造影：此方法诊断肝癌的准确率最高，可达95%左右。但病人要接受大量X线照射，并具有创伤和价格昂贵等缺点，仅在上述各项检查均不能确诊时才考虑采用。现在学习的是第32页，共174页33v3肝穿刺活组织检查对诊断困难，或不适宜手术者，为指导下一步治疗，可考虑行此项检查。v4腹腔镜检查经各种检查未能明确诊断而又高度怀疑肝癌者可考虑应用。现在学习的是第33页，共174页34（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应 v1手术治疗手术治疗仍是目前肝癌治疗首选和最有效的方法。可采用肝段切除、肝局部切除、肝叶切除、半肝切除等术式。
14、如病程过晚，往往失去手术切除的机会，预后差。临床上若有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移、全身衰竭等则属手术切除的禁忌证。也可作肝移植治疗，但是价格昂贵，疗效不理想。现在学习的是第34页，共174页35v2B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或无水乙醇注射治疗这些方法适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，特别是肝切除后早期肿瘤复发者。v3化学药物治疗适宜于经手术探查，发现已不能切除者；或作为肿瘤姑息性切除的后续治疗。常用肝动脉插管化疗、放射介入治疗等方法。v其他方法有免疫治疗、中医中药治疗及放射治疗等。现在学习的是第35页，共174页36【护理诊断及合作性问题】v1恐惧与下列因素有关：突然发病
15、或病程较长；忍受较重的痛苦；担心久治不愈或死亡；经济拮据等。v2疼痛与癌肿进行性增大、肝包膜张力增加或手术、放疗、化疗等有关。v3营养失调：低于机体需要量与厌食、化疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。v4潜在并发症：肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性脑病等。现在学习的是第36页，共174页37【护理措施】（一）一般护理（一）一般护理v1改善营养状况术前宜给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，为病人创造舒适安静的进食环境，增进食欲。必要时遵医嘱给予清蛋白、血浆及全血，纠正营养不良、贫血、低蛋白血症，提高手术耐受力。术后早期给予静脉营养支持，保证热量供给，维持体液平衡。肠蠕动恢复后拔除胃管，给流质饮食，
16、以后酌情改为半流质和普通饮食。现在学习的是第37页，共174页38v2维持体液平衡对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入量，每天观察、记录体重及腹围变化。v3疼痛的护理帮助病人采取舒适的体位缓解疼痛。遵医嘱给予吗啡等止痛剂，或采用镇痛泵镇痛。v4其他术前一般放置胃管，备血。协助完成术前检查和其他有关准备。现在学习的是第38页，共174页39（二）病情观察（二）病情观察 v1术前手术前病人可能发生多种并发症，如肝癌破裂出血，应告诫病人尽量避免致癌肿破裂的诱因，如用力排便、剧烈咳嗽等致腹内压骤然增高的动作。加强腹部情况的观察，如病人突然出现腹痛，伴腹膜刺
17、激征，应高度怀疑肝癌破裂出血，及时通知医生，积极配合抢救。现在学习的是第39页，共174页40v2术后注意监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，保持腹腔引流通畅，严密观察腹腔引流的量和性状，如出现腹腔引流血性液体过多、脉搏明显加快、血压下降等表现，应立即通知医生，及时给予输液、输血、应用止血药物等相应处理。手术后密切观察病人神志情况，注意有无嗜睡、烦躁不安等肝昏迷前驱症状。观察腹腔引流管有无胆汁漏出，注意病人有无腹痛、腹胀和腹膜刺激征，以判断有无胆漏发生。肝癌多伴有肝硬化，手术后因诱发门静脉高压而发生食管曲张静脉破裂出血，可出现上消化道大出血，应注意胃管的引流情况。现在学习的是第40页，共17
18、4页41（三）治疗配合（三）治疗配合 v1保肝治疗护理遵医嘱采取必要的保肝措施，如补充清蛋白、维生素、GIK（葡萄糖、胰岛素、氯化钾）溶液、血浆、支链氨基酸及保肝药物等，并避免使用对肝脏有损害的药物。现在学习的是第41页，共174页42v2改善凝血功能合并肝硬化的病人肝合成的凝血因子减少，有脾功能亢进时血小板减少，因此，需了解病人的出、凝血时间、凝血酶原时间和血小板计数等，遵医嘱术前3天起补充维生素K，以改善凝血功能，预防术中、术后出血。现在学习的是第42页，共174页43v3预防肝性脑病术前3天进行肠道准备，遵医嘱给予病人链霉素1g，1天2次，或卡那霉素1g，1天2次，口服，以抑制肠道细菌。
19、手术前晚清洁灌肠，以减少氨的来源，预防术后肝性脑病。v4预防感染术后遵医嘱常规给予抗生素预防感染；保持腹腔引流通畅是预防腹腔感染的重要措施，应加强对腹腔引流管的护理。现在学习的是第43页，共174页44v5引流管护理肝手术后可能放置多种引流，应注意妥善固定，防止意外脱出；详细观察并记录引流量和引流物的性状以及变化情况；注意无菌操作，及时更换引流接管和引流袋。现在学习的是第44页，共174页45v6介入治疗的护理 （1）介入治疗前准备向病人解释肝动脉插管化疗的目的、方法及注意事项。注意出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有无禁忌证。做好穿刺处皮肤准备，术前禁食4小时。（2）预防出
20、血术后嘱病人平卧位，穿刺处压沙袋1小时，穿刺侧肢体制动6小时。注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动。现在学习的是第45页，共174页46 （3）导管护理妥善固定和维护导管；严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行性感染；为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液23ml（25U/ml）冲洗导管。现在学习的是第46页，共174页47 （4）栓塞后综合征的护理肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞后综合征。发热、肝区疼痛、恶心、呕吐等可对症处理；当白细胞计数低于4109/L时，应暂停化疗，并应用升白细胞药物。（5）
21、拔管护理拔管后局部加压15分钟，卧床24小时，防止局部出血。现在学习的是第47页，共174页48（四）心理护理（四）心理护理 了解病人的饮食、睡眠、精神状态，观察其言行举止，分析评估病人的焦虑程度，为病人创造一个安静的环境，教会一些消除焦虑的方法。仔细进行手术前指导，介绍成功病例，消除紧张心理，医护人员与家属一起帮助病人树立战胜疾病的信心，使其接受和配合治疗及护理。现在学习的是第48页，共174页49（五）健康指导（五）健康指导 注意防治肝炎，不吃霉变食物，有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高发区的人群，应定期体格检查，可行B超、AFP普查，以早期发现，早期诊断；指导病人摄入高蛋白、高维生素饮食，以有
22、利于术后康复；指导术后病人适当活动，注意休息；嘱病人坚持术后治疗，定期复查AFP及B超，注意有无复发或转移。现在学习的是第49页，共174页50 第三节 门静脉高压症病人的护理现在学习的是第50页，共174页51门静脉特点v位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）；v与腔静脉系之间有四个交通支，即胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支和腹膜后交通支；现在学习的是第51页，共174页52肠系膜上静脉脾静脉门静脉胃底、食管下段交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支腔静脉现在学习的是第52页，共174页53 门静
23、脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列表现的临床病症。门静脉正常压力为1324cmH2O（1.272.35kPa），门静脉高压症时，压力可增至3050cmH2O（2.94.9kPa）。现在学习的是第53页，共174页54v肝炎后肝硬化或血吸虫病肝硬化所致的肝内型门静脉高压症，在我国最为多见。此外，肝外门静脉血栓形成、门静脉先天性畸形、肝门区肿瘤压迫等也可造成肝前型门静脉高压症。现在学习的是第54页，共174页55v门静脉压力增高可引起3方面的病理生理变化：脾瘀血肿大，久之脾内组织增生可致不同程度的脾功
24、能亢进。消化器官瘀血，突出改变是门-腔静脉交通支曲张，其中，食管下段及胃底交通支曲张最重要，因其距离门静脉主干最近，曲张最早、最严重。腹水，肝门静脉系毛细血管滤过压增高、肝硬化使肝内淋巴液回流受阻并从肝表面渗出、肝合成清蛋白减少使血浆胶体渗透压降低、体内醛固酮和抗利尿激素增加等多种因素促成腹水形成。现在学习的是第55页，共174页56现在学习的是第56页，共174页57现在学习的是第57页，共174页58现在学习的是第58页，共174页59现在学习的是第59页，共174页60【护理评估】（一）健康史（一）健康史 询问病人有无肝炎与肝硬化、血吸虫病病史；对于门静脉高压症上消化道大出血病人，注意询
25、问有无劳累、进食坚硬粗糙食物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重活动等诱发因素。现在学习的是第60页，共174页61（二）身体状况（二）身体状况 1脾肿大和脾功能亢进体检可见不同程度的脾肿大。伴脾功能亢进时，周围血白细胞及血小板减少，红细胞也可减少致贫血。2门-腔静脉交通支曲张表现食管胃底曲张静脉破裂突发大出血，是最危险的并发症，出血量大，一次可达10002000ml，表现为呕血、黑便。由于肝功能损害引起相关凝血因子减少、脾功能亢进导致血小板减少等，出血常难以自止。现在学习的是第61页，共174页62 3腹水是肝功能损害的表现。病人出现腹胀，查体可叩出移动性浊音。4其他表现如营养不良、蜘蛛痣、肝掌、黄
26、疸及肝功能异常等。现在学习的是第62页，共174页63 （三）心理（三）心理-社会状况社会状况 门静脉高压症多为肝硬化所致，病程较长，经久不愈，病人多有不同程度的焦虑表现，合并上消化道大出血时，更是精神紧张，有恐惧感。现在学习的是第63页，共174页64（四）辅助检查（四）辅助检查1血常规检查在脾功能亢进时，全血细胞减少，以白细胞和血小板计数下降明显。2血生化检查肝功能检查可见血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。3食管吞钡X线检查可观察到曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。4B超可确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。现在学习的是第64页，共174页
27、65（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应 病人以内科治疗为主。但发生食管胃底曲张静脉破裂出血、严重的脾肿大或伴明显的脾功能亢进、肝硬化引起的顽固性腹水，常须采取外科手术治疗。现在学习的是第65页，共174页66v1食管胃底曲张静脉破裂出血的手术 手术方式有以下2类：（1）断流术：是在脾切除的同时，阻断门奇静脉的交通支反常血流，从而控制食管胃底静脉的曲张及破裂出血。常用的手术方式是贲门周围血管离断术，即切除脾，同时彻底切断、结扎胃冠状静脉和贲门周围的静脉分支 现在学习的是第66页，共174页67 （2）分流术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入腔静脉
28、，从而降低门静脉压力，预防出血。常用手术方式有门腔静脉分流术、脾腔静脉分流术、脾肾静脉分流术、肠系膜上下腔静脉分流术等。分流术使门静脉向肝的血液灌流量减少而加重肝功损害；部分或全部门静脉血未经肝处理而直接流入体循环，易致肝性脑病；手术死亡率及术后再出血率也较高。现在学习的是第67页，共174页68现在学习的是第68页，共174页69现在学习的是第69页，共174页70现在学习的是第70页，共174页71v2脾大合并脾功能亢进的处理对严重脾大合并脾功能亢进者应行脾切除术，对于肝功能较好的晚期血吸虫性肝硬化病人疗效较好。v3顽固性腹水的处理可采用腹腔-静脉转流术。现在学习的是第71页，共174页7
29、2【护理诊断及合作性问题】v1恐惧与长期患病或突然大量呕血，病情危重有关。v2营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、胃肠消化吸收功能不良、出血等因素有关。v3有体液不足的危险与食管胃底曲张静脉破裂出血有关。v4潜在并发症：出血、肝性脑病、静脉血栓形成。现在学习的是第72页，共174页73【护理措施】（一）一般护理（一）一般护理v1注意休息术前保证充分休息，必要时卧床休息，能增加肝血流量，有利于保护肝功能。v2饮食护理给予病人低脂、高热量、高维生素饮食，一般应限制蛋白质的摄入量，但肝功尚好者可给予富含蛋白饮食。术后在肠蠕动恢复后，可给流质饮食，后渐改为半流质、普食；分流术后应限制蛋白质摄入，以预
30、防肝性脑病发生；忌粗糙和过热饮食；忌烟酒。现在学习的是第73页，共174页74v3预防出血为预防食管胃底曲张静脉破裂出血，应避免劳累及恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重等腹内压增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒类）；饮食不宜过热；口服药片应研成粉末冲服。手术前一般不放置胃管，必要时选细软的胃管，涂以液状石蜡，以轻巧手法协助病人徐徐吞入。现在学习的是第74页，共174页75v4加强营养，采取保肝措施营养不良、低蛋白血症者静脉输入支链氨基酸、人体清蛋白或血浆等。贫血及凝血机制障碍者可输给新鲜全血、补充维生素K。适当使用肌苷、辅酶A、葡萄糖醛酸内酯等保肝药物，注意补充维生素B、C，避免使用
31、巴比妥类、氯丙嗪等有肝损害副作用的药物。手术前35日静脉滴注GIK溶液（每日补给葡萄糖200250g，并加入适量胰岛素及氯化钾）。现在学习的是第75页，共174页76v5分流术后护理为预防分流术后血管吻合口破裂出血，术后48小时内取平卧位或15半卧位；翻身动作宜轻柔；一般术后卧床1周，做好相应生活护理；保持排便排尿通畅。分流术后短期内可发生下肢肿胀，可予适当抬高。现在学习的是第76页，共174页77 （二）病情观察（二）病情观察 术前注意观察病人有无呕血、黑便等出血征象，发生时及时通知医生，配合抢救。术后密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征，注意有无内出血、肝性脑病、静脉血栓形成等并发
32、症的发生。现在学习的是第77页，共174页78（三）治疗配合（三）治疗配合v1预防感染遵医嘱术前2日使用广谱抗生素；护理操作要严格遵守无菌原则。术后继续应用抗生素预防感染；做好口腔护理；有黄疸者皮肤痒时及时止痒，保持皮肤清洁；身体情况较差者可进行病室隔离，防止交叉感染。现在学习的是第78页，共174页79v2分流术前准备术前23日起口服新霉素或链霉素及甲硝唑，减少肠道氨的产生，以预防术后肝性脑病；术前1日晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫血管吻合口；脾-肾静脉分流术前要检查明确肾功能正常。现在学习的是第79页，共174页80v3防止脾切除术后静脉血栓形成术后2周内定期复查血小板计数，如超过6001
33、09/L时，考虑给予抗凝处理，注意用药前后的凝血时间变化。脾切除术后一般不再使用维生素K及其他止血药物。现在学习的是第80页，共174页81v4腹腔引流管护理左侧膈下易积血积液，如引流不畅可致左侧膈下感染。故膈下引流管要保持通畅，必要时接负压吸引，注意观察并记录引流液的量及性状。每日更换引流接管时注意无菌操作。一般术后23日，引流量减少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。v5急症护理发生出血性休克时，应积极配合进行抗休克治疗的有关护理。现在学习的是第81页，共174页82 （四）心理护理（四）心理护理 及时了解病人心理状态，有针对性地做好解释工作，多给予病人安慰和鼓励，使之增强信心，消除焦虑
34、和恐惧情绪，积极配合治疗及护理，顺利康复。现在学习的是第82页，共174页83 （五）健康指导（五）健康指导 指导病人保持心情愉快；保证足够休息，避免过度劳累；做好饮食管理，禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物；按医嘱使用保肝药物，定期来医院复查。现在学习的是第83页，共174页84第四节胆道疾病病人的护理 现在学习的是第84页，共174页85胆道系统包括肝内、肝外胆胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊、管、胆囊、Oddi括约肌括约肌。肝肝内胆管内胆管起于毛细胆管，起于毛细胆管，肝外肝外胆管胆管包括肝外左右肝管、肝总包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管管、胆囊管和胆总管现在学习的是第85页，共
35、174页86解剖概要解剖概要 胆道系统胆道系统 肝内胆道系统肝内胆道系统 肝外胆道系统肝外胆道系统 起于肝内毛细胆管起于肝内毛细胆管 开口于十二指肠乳头开口于十二指肠乳头现在学习的是第86页，共174页87解剖和生理概要解剖和生理概要生理功能生理功能分泌胆汁分泌胆汁贮存胆汁贮存胆汁浓缩胆汁浓缩胆汁输送胆汁输送胆汁现在学习的是第87页，共174页88胆汁的代谢胆汁的代谢 胆固醇在肝内合成胆汁酸盐胆固醇在肝内合成胆汁酸盐随胆随胆 汁分泌至胆囊内贮存并浓缩汁分泌至胆囊内贮存并浓缩 进食时，胆盐参与肝肠循环，保持胆进食时，胆盐参与肝肠循环，保持胆 盐池的稳定盐池的稳定 正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆
36、正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆 碱按一定比例形成微胶粒溶液。碱按一定比例形成微胶粒溶液。生理功能生理功能现在学习的是第88页，共174页89 胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等，而以前两者多见。急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重，而且病死率较高。胆道感染可引起胆石病，胆石病可导致胆道梗阻而诱发感染；胆道蛔虫病又是引起胆道感染和胆石病的重要因素。因此，蛔虫、胆石和感染之间相互联系，相互影响，互为因果。现在学习的是第89页，共174页90病因 胆汁淤积、胆道结石、胆道感染胆汁淤积、胆道结石、胆道感染互为因果现在学习的是第90页，共174页91【病因与发病机制】v胆石病在我
37、国是常见病，随着年龄的增长发病率增高，女性比男性多见，胆囊结石的发病率比胆管结石高。v按胆石的成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石3种。胆固醇结石以胆固醇为主要成分，由于饮食、代谢因素，胆汁中胆固醇呈过饱和状态，因而发生沉淀和结晶；胆囊收缩功能紊乱，胆囊内胆汁淤滞也是重要病因。胆色素结石以胆红素为主，其成因与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞等有关。现在学习的是第91页，共174页92胆固醇结石胆固醇结石80%80%发生于胆囊发生于胆囊呈黄色、白黄或呈黄色、白黄或 淡灰黄色淡灰黄色质硬质硬多面体，圆形或多面体，圆形或 椭圆形椭圆形剖面呈放射性剖面呈放射性 条纹状条纹状现在学习的是第92页，
38、共174页93胆色素结石胆色素结石75%75%发生于胆管发生于胆管呈棕黑色、棕褐色呈棕黑色、棕褐色质松软质松软表面光滑表面光滑粒状或长条状粒状或长条状剖面呈层状，可有剖面呈层状，可有 或无核心或无核心现在学习的是第93页，共174页94v按结石所在的部位可分胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。胆囊结石病人约占全部胆石病人的50%左右，多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。肝外胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。现在学习的是第94页，共174页95v根据胆囊内有无结石可将胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎，结石性胆囊炎多由于结石引起胆囊管梗阻、胆汁淤积，继发细菌感染而
39、发病；非结石性胆囊炎较少，是由于胆囊排空障碍或致病菌血行传播而引起。现在学习的是第95页，共174页96现在学习的是第96页，共174页97急性胆囊炎急性胆囊炎急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎1.1.急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎2.2.急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎3.3.急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎 病理生理病理生理胆囊壁充血，粘膜胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。水肿，白细胞浸润。胆囊与周围无粘连。胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。可吸收痊愈。胆囊肿大，胆囊壁充血水胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分黏膜坏死，出现肿，部分黏膜坏死，出现纤维素和脓性渗出
40、物。纤维素和脓性渗出物。梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血压循环障碍，梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血压循环障碍，胆囊呈片状坏死胆囊呈片状坏死现在学习的是第97页，共174页98v急性胆囊炎反复发作，可使胆囊壁纤维化，结缔组织增生，胆囊萎缩，形成慢性胆囊炎。现在学习的是第98页，共174页99v急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），或称急性重症胆管炎（ACST）是由于各种原因造成胆管梗阻和狭窄，使胆汁排出不畅，胆汁淤滞，继发感染。胆管组织充血、水肿、渗出，发生急性胆管炎。病变进一步发展，梗阻加重或形成胆管完全性梗阻，胆管壁糜烂、水肿、坏死
41、，胆管内充满脓性胆汁，腔内压力增高，常形成胆源性脓毒症或感染性休克。其原因最常见为胆管结石，其次是胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等。现在学习的是第99页，共174页100v胆道蛔虫病是肠道蛔虫上行钻入胆道后造成的，多见于儿童和青少年。蛔虫寄生于人体中下段小肠，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等，蛔虫可上窜至十二指肠，如有Oddi括约肌功能失调，有钻孔习性的蛔虫即可钻入胆道。现在学习的是第100页，共174页101v蛔虫钻入的机械性刺激可引起Oddi括约肌痉挛诱发胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎；虫体带入的肠道细菌可导致胆道感染，严重者可引起急性梗阻
42、性化脓性胆管炎和肝脓肿等。蛔虫在胆道内死亡后，其残骸和虫卵可在胆道内沉积，成为结石形成的核心。现在学习的是第101页，共174页102【护理评估】（一）健康史（一）健康史 胆石病和胆道感染常有反复发作史，病人常厌食油腻食物，中年妇女特别是肥胖及多次妊娠者，发病率高。应注意询问是否出现过腹痛、寒战、高热、黄疸等，有无胰腺炎发作病史；怀疑胆道蛔虫者，应注意询问有无呕虫、便虫史，了解病人生活环境的卫生状况。现在学习的是第102页，共174页103（二）身体状况（二）身体状况 v1胆囊结石与胆囊炎 （1）静止性胆囊结石：约20%40%的胆囊结石病人终生无症状，而在其他检查或手术时被偶然发现，称为静止性
43、胆囊结石。现在学习的是第103页，共174页104（2）急性胆囊炎：约95%伴有胆囊结石，主要表现是：胆绞痛：多于饱餐、进食油腻食物后发生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射。多伴有恶心、呕吐。发热。病程早期可出现墨菲（Murphy）征阳性，有时可触及肿大的胆囊。并发症：急性化脓性和坏疽性胆囊炎可致局限性或弥漫性腹膜炎；脓性胆汁进入胆管和胰管，可致胆管炎或胰腺炎发生。现在学习的是第104页，共174页105墨菲墨菲(Murphy)Murphy)征（）征（）患者平卧，检查者站在患者右侧，左手拇指放在胆囊部位，即右患者平卧，检查者站在患者右侧，左手拇指放在胆囊部位，即右侧腹
44、直肌外缘与肋弓交接处（第侧腹直肌外缘与肋弓交接处（第9肋软骨尖），其余四指放在右胸肋软骨尖），其余四指放在右胸前下方，叫患者做深呼吸动作，借肝脏下移之时，使发炎的胆囊与拇前下方，叫患者做深呼吸动作，借肝脏下移之时，使发炎的胆囊与拇指接触后，患者如感觉疼痛加剧而突然屏气指接触后，患者如感觉疼痛加剧而突然屏气现在学习的是第105页，共174页106（3）慢性胆囊炎：其表现常不典型，多数病人有胆绞痛病史，其后有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感。现在学习的是第106页，共174页107v2胆管结石与胆管炎（1）肝外胆管结石与急性胆管炎：肝外胆管结石一般可无症状，但当
45、结石阻塞胆管并继发感染时，出现典型的临床表现，即腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（Charcot）三联征。现在学习的是第107页，共174页108v腹痛发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。胆管梗阻继发感染后，胆管内压力增高，感染向上扩散，细菌和毒素经毛细胆管进入肝窦，再入全身血流引起寒战、高热，体温可高达3940。胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、是否并发感染等因素。现在学习的是第108页，共174页109v肝外胆管结石如不及时治疗，可出现胆道出血、肝脓肿等并发症，亦有引起胆源性胰腺炎可能
46、；反复发作，长期广泛性胆管结石阻塞，可导致胆汁性肝硬化。现在学习的是第109页，共174页110（2）肝内胆管结石与胆管炎：肝内胆管结石常与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。当胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。若一侧肝内胆管结石合并感染，而未能及时治疗并发展为叶、段胆管积脓或肝脓肿时，病人由于长时间发热、消耗而出现消瘦、体弱等表现，部分病人可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。现在学习的是第110页，共174页111（3）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的夏柯三联征外，还可出现休克、中枢神
47、经系统抑制表现，称为雷诺（Reynolds）五联征。现在学习的是第111页，共174页112v起病初期即出现腹痛、畏寒发热，绝大多数病人有较明显黄疸。神经系统症状主要为表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。体格检查时病人体温可持续升高达3940，脉搏快而弱，达120次/分以上，血压降低。呈急性病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝肿大和肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。如未给予及时有效的治疗，病情继续恶化，将发生急性呼吸衰竭和急性肾衰竭等，严重者可在短期内死亡。现在学习的是第112页，共174页113v3胆道蛔虫病表现特点为临床症状与体征不相符，症
48、状重而体征较轻。主要症状是病人突发性剑突下或上腹部钻顶样剧烈疼痛，可向右肩背部放射，坐卧不安，大汗淋漓；常伴恶心、呕吐，呕吐物中有时可见蛔虫。疼痛可反复发作，持续时间不等，可突然自行缓解，间歇一段时间后又突然再次发作，间歇期内可无任何症状，如同常人。由于蛔虫的钻入引起的梗阻多为不完全性，因而黄疸较少见或较轻。病人体征轻微，可在剑突下或右上腹有轻度的深压痛。若继发感染和胆道梗阻时，可出现急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、肝脓肿的相应症状和体征。现在学习的是第113页，共174页114（三）心理（三）心理-社会状况社会状况v胆道疾病与病人的生活方式、习惯等有密切关系，干预其生活习惯或行为，可能使病人有不
49、适应感；症状的反复发作，并发症的出现，常使病人焦虑；当症状明显，或被告知手术时，则易产生恐惧感；胆道结石多次手术治疗仍不能痊愈，经济负担加重，可使病人对治疗信心不足，甚至表现出不合作的态度。现在学习的是第114页，共174页115（四）辅助检查（四）辅助检查v1B超检查是普查和诊断胆道疾病的首选方法。对胆囊结石的诊断准确率高达95%以上；对肝外胆管结石的诊断准确率80%左右；根据胆管有无扩张、扩张部位及程度，可对黄疸的原因进行定位和定性诊断。现在学习的是第115页，共174页116v2CT能提供胆道扩张的范围、梗阻的部位、胆囊、胆管及胰腺肿块等。v3经皮肝穿刺胆管造影（PTC）可清楚地显示肝内
50、外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。现在学习的是第116页，共174页117PTCPTC穿刺法穿刺法现在学习的是第117页，共174页118v4内镜逆行胰胆管造影（ERCP）该检查可以直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变；可收集十二指肠液、胆汁、胰液行理化及细胞学检查；通过造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。对胆道疾病，特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值。现在学习的是第118页，共174页119现在学习的是第119页，共174页120现在学习的是第120页，共174页121v5胆道镜检查可在术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统，术中观察有无