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1、关于感染性休克详解关于感染性休克详解第1页，讲稿共87张，创作于星期日主要内容n n休克概述n n感染性休克表现及诊断n n2008年严重脓毒症与感染性休克治疗指南n n感染性休克的集束治疗第2页，讲稿共87张，创作于星期日休克概述休克概述第3页，讲稿共87张，创作于星期日n n休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。征。休克的概念 有效循环血量 细胞代谢障碍 组织灌注不足 器官功能受损休克 综合征第4页，讲稿共87张，创作于星期日1 足够
2、的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能休克发生的动因休克发生的动因休克发生的动因有效循环血量 第5页，讲稿共87张，创作于星期日血容量心泵功能障碍血管功能障碍休克休克的发生动因休克的发生动因第6页，讲稿共87张，创作于星期日休克的分类休克的分类1 低血容量性休克 Hypovolemic shock2 心源性休克 Cardiogenic shock3 分配性(血管性)休克 Distributive shock感染性休克感染性休克 Septic shockSeptic shock 神经性休克 Neurogenic shock 过敏性休克 Anaphylaxis shock 第7页，讲稿共
3、87张，创作于星期日感染性休克表现及诊断感染性休克表现及诊断第8页，讲稿共87张，创作于星期日What is Septic shock感染性休克概念第9页，讲稿共87张，创作于星期日n nSepsisSepsis is defined as infection plus systemic manifestations of infection is defined as infection plus systemic manifestations of infectionn nSevere sepsisSevere sepsis is defined as sepsis plus sepsis
4、-induced organ dysfunction or is defined as sepsis plus sepsis-induced organ dysfunction or tissue tissue hypoperfusionhypoperfusion.n nSeptic shockSeptic shock is defined as is defined as sepsis induced hypotensionsepsis induced hypotension persisting despite adequate fluid persisting despite adequ
5、ate fluid resuscitation.resuscitation.n nSepsis induced hypotensionSepsis induced hypotension is defined as a systolic blood pressure(SBP)of is defined as a systolic blood pressure(SBP)of 90mm Hg 90mm Hg or mean arterial pressure or mean arterial pressure 40 mm Hg or 40 mm Hg or 38 38 或或36 9090次次/mi
6、n/min；呼吸频率；呼吸频率2020次次/min/min或或 PaCOPaCO2 232 12.01012.010/L/L或或4.0100.100.10n n脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，高度可疑感染灶，其诊断标准同其诊断标准同SIRSSIRSn n严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。：指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状
7、态改变第12页，讲稿共87张，创作于星期日感染性休克相关概念n n脓毒性休克脓毒性休克：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态或后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态或器官功能障碍。器官功能障碍。n n低灌流状态：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等低灌流状态：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等n n脓毒症引起的低血压：指收缩压脓毒症引起的低血压：指收缩压 90 mm Hg90 mm Hg；或在无明；或在无明确造成低血压原因确造成低血压原因(如心源性休克、失血性休克等如心源性休克、失血性休克等)情况下，
8、情况下，血压下降超过血压下降超过40 mm Hg40 mm Hgn nMODSMODS：指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24 h24 h后，同时或序贯出现2 2个或个或2 2个个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征第13页，讲稿共87张，创作于星期日感染性休克概念n n感染性休克感染性休克(septic shock)n n指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功能障碍、指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低
9、血压组织灌注不良或低血压;在给予足量液体复苏后仍在给予足量液体复苏后仍无法纠正持续性低血压、低灌流状态或器官功能障无法纠正持续性低血压、低灌流状态或器官功能障碍的危重综合征碍的危重综合征第14页，讲稿共87张，创作于星期日常见致病菌n n革兰阴性细菌，如革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌；肠杆菌科细菌；铜绿假单胞铜绿假单胞菌、不动杆菌属；菌、不动杆菌属；脑膜炎球菌；脑膜炎球菌；类杆菌等类杆菌等n n少数革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等n n某些病毒性疾病，如流行性出血热某些病毒性疾病，如流行性出血热 第15页，讲稿共87张，创作于星期日n n“Warm”shock-early
10、 phasen nHyperdynamic response Hyperdynamic response n nVASODILATIONVASODILATIONn n 周围阻力降低、心跳速率增加、心收缩力增加、心输出量增周围阻力降低、心跳速率增加、心收缩力增加、心输出量增加加n n“Cold”shock-late phaseHypodynamic response Hypodynamic response DECOMPENSATED STATEDECOMPENSATED STATE 周围阻力增加周围阻力增加、心收缩力降低、心输出量降低心收缩力降低、心输出量降低病理生理第16页，讲稿共87张，创
11、作于星期日易并发感染性休克的疾病n n革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症n n腹腔感染n n肺炎n n化脓性胆管炎化脓性胆管炎n n暴发型流脑n n菌痢（幼儿）等第17页，讲稿共87张，创作于星期日Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.Crit Care Med.1992;20:864-874.病程:连续进展n机体由机体由SIRS、严重败血症发展为严重败血症发展为MODS，病死，病死率达率达3040第18页，讲稿共87张，创作于星期日 感染的表现感染的表现+组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现感染的表现感染的表现 1 感染源或病灶的表现 2 发热或低体温 3 HR快、
12、呼吸快 4 WBC升高或下降、CRP升高 5 病原体检查阳性临床表现第19页，讲稿共87张，创作于星期日 感染的表现感染的表现+组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现临床表现及诊断1 1 1 1 皮皮 肤：苍白、花纹，唇甲发绀肤：苍白、花纹，唇甲发绀2 2 2 2 意识情况：烦躁不安，神志淡漠，意识不清3 3 尿量情况：尿量少，尿比重升高尿量情况：尿量少，尿比重升高4 4 4 4 心率血压：心率加快、脉搏细弱、血压降低心率血压：心率加快、脉搏细弱、血压降低5 5 5 5 血血 气：气：PaOPaO2 2降低降低 PaCO2 2升高升高6 6 6 6 乳乳 酸：
13、明显升高酸：明显升高第20页，讲稿共87张，创作于星期日脓毒症诊断n n在20012001年1212月召开的国际脓毒症定义会议对脓毒症的概念、诊断标准进行了重新定义,同时制定了同时制定了PIROPIRO脓毒症分阶段系统:P:P代表机体易感性,I代表病原微生物代表病原微生物的感染侵袭的感染侵袭,R,R代表机体反应能力,O,O代表器官功能障碍代表器官功能障碍n n诊断标准主要内容包括：诊断标准主要内容包括：一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改变变炎症指标：血清炎症指标：血清C C反应蛋白或降钙素原增高反应蛋白或降钙素原增高血流
14、动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低代谢指标：胰岛素需要量增加代谢指标：胰岛素需要量增加组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其他器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血指标异常、高胆红素血症等凝血指标异常、高胆红素血症等 第21页，讲稿共87张，创作于星期日脓毒症诊断标准第22页，讲稿共87张，创作于星期日脓毒症诊断标准第23页，讲稿共87张，创作于星期日严重脓毒症和感染性休严重脓毒症和感染性休克的治疗克的治疗-Surviving Sepsis Campaig
15、n:International Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008septic shock:2008第24页，讲稿共87张，创作于星期日严重脓毒症的治疗 n n1早期复苏早期复苏n n2 2诊断诊断(病源学、影像学)n n3 3抗生素治疗抗生素治疗n n4 4控制感染源控制感染源n n5 5液体治疗液体治疗n n6血管升压药治疗血
16、管升压药治疗n n7 7正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗n n8 8糖皮质激素糖皮质激素n n9 9重组活化蛋白重组活化蛋白C(rhAPC)C(rhAPC)n n1010血液制品的应用血液制品的应用第25页，讲稿共87张，创作于星期日严重脓毒症的支持治疗 n n1脓毒症所致的脓毒症所致的ALI/ARDSALI/ARDS的机械通气的机械通气n n2 镇静、镇痛和肌松药应用n n3 3控制血糖控制血糖n n4 4肾脏替代治疗n n5碳酸氢盐治疗n n6 6预防深静脉血栓预防深静脉血栓(DVT)n n7 7防治应激性溃疡防治应激性溃疡n n8 选择性肠道净化选择性肠道净化 （SDDSDD）n n9
17、支持限度的考虑支持限度的考虑 第26页，讲稿共87张，创作于星期日证据的质量 GRADE GRADE 系统将证据质量分：n nA.Randomized controlled trial A.Randomized controlled trial（RCTRCT）n nB.Downgraded RCT or upgraded observational B.Downgraded RCT or upgraded observational studiesstudiesn nC.Well-done observational studiesC.Well-done observational studi
18、esn nD.Case series or expert opinionD.Case series or expert opinion第27页，讲稿共87张，创作于星期日证据的推荐力度GRADE 系统将证据的推荐力度分为：系统将证据的推荐力度分为：系统将证据的推荐力度分为：系统将证据的推荐力度分为：n nGrade 1Grade 1：强烈建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果：强烈建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果：强烈建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果：强烈建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果显著的超过其可能产生的副作用（比如风险，负担，费用），显著的超过其可能产生的副作用
19、（比如风险，负担，费用），显著的超过其可能产生的副作用（比如风险，负担，费用），显著的超过其可能产生的副作用（比如风险，负担，费用），或者就根本没有这些副作或者就根本没有这些副作或者就根本没有这些副作或者就根本没有这些副作n nGrade 2Grade 2：次强建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果：次强建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果：次强建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果：次强建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果与可能产生的副作用二者比较尚不明确与可能产生的副作用二者比较尚不明确与可能产生的副作用二者比较尚不明确与可能产生的副作用二者比较尚不明确 强级或者次强级的等级划
20、分更重要的是考虑临床的重要性而不是简单的强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而不是简单的强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而不是简单的强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而不是简单的不同等级字母代表的证据质量不同等级字母代表的证据质量不同等级字母代表的证据质量不同等级字母代表的证据质量20082008年指南的推荐级别表示为：年指南的推荐级别表示为：年指南的推荐级别表示为：年指南的推荐级别表示为：1A1A；1B1B，2B2B；1C1C，2C2C；1D1D，2D2D第28页，讲稿共87张，创作于星期日一、早期复苏1.1.脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注
21、（表现为经过脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注（表现为经过脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注（表现为经过脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注（表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度 4mmol/L4mmol/L）最初最初最初最初6 6小时内的复苏目标：小时内的复苏目标：小时内的复苏目标：小时内的复苏目标：中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压(CVP)8(CVP)812mmHg12mmHg（机械通气时（机械通气时（机械通气时（机械通气时121215mmHg15mm
22、Hg）平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压(MAP)65mmHg(MAP)65mmHg 尿量尿量尿量尿量 0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉(上腔静脉上腔静脉上腔静脉上腔静脉)氧饱和度氧饱和度氧饱和度氧饱和度(ScvO(ScvO2 2)70%)70%，混合静脉氧饱和，混合静脉氧饱和，混合静脉氧饱和，混合静脉氧饱和度度度度 (SvO(SvO2 2)65%(1C)65%(1C)第29页，讲稿共87张，创作于星期日一、早期复苏2.如如CVP达标，而达标，而ScvO2与与SvO2未达标时，未达标时，n n可输入浓缩红细胞达到红细胞压积可输入浓缩红细胞达到红细
23、胞压积可输入浓缩红细胞达到红细胞压积可输入浓缩红细胞达到红细胞压积 30%30%，n n和和和和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量或者输入多巴酚丁胺（最大剂量或者输入多巴酚丁胺（最大剂量或者输入多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg/min)20ug/kg/min)来来来来达标达标达标达标(2C)(2C)第30页，讲稿共87张，创作于星期日二、诊断 -病原学1.抗生素治疗之前留取培养标本：抗生素治疗之前留取培养标本：n n至少采集两处血液标本：至少采集两处血液标本：n n至少一处经皮穿刺，至少一处经皮穿刺，至少一处经皮穿刺，至少一处经皮穿刺，n n另一处经留置超过另一处经留置超过另一处经留置超过另一处
24、经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本小时的血管内置管处的血液标本小时的血管内置管处的血液标本小时的血管内置管处的血液标本n n尽可能留取其他可能为感染源的培养标本：尽可能留取其他可能为感染源的培养标本：n n尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液(1C)(1C)第31页，讲稿共87张，创作于星期日二、诊断 -影像学检查2.及时快速影像学检查以早期确定潜在的感染病及时快速影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。明确感染病灶后，应立即采集标本灶。明确感染病灶后，应立即
25、采集标本 如果患者病情不稳定，不能接受有创操作或无法如果患者病情不稳定，不能接受有创操作或无法转运，床旁超声是最有效的方法转运，床旁超声是最有效的方法 (1C)第32页，讲稿共87张，创作于星期日三、抗生素治疗1.1.诊断感染性休克诊断感染性休克诊断感染性休克诊断感染性休克(1B)(1B)或严重脓毒症尚无休克或严重脓毒症尚无休克或严重脓毒症尚无休克或严重脓毒症尚无休克(1D)(1D)后，后，后，后，1h1h以内立即给予静脉抗生素以内立即给予静脉抗生素以内立即给予静脉抗生素以内立即给予静脉抗生素治疗。抗生素治疗之前留取培养标本治疗。抗生素治疗之前留取培养标本治疗。抗生素治疗之前留取培养标本治疗。
26、抗生素治疗之前留取培养标本2a.2a.经验性抗感染治疗应覆盖所有可疑为病原微生物经验性抗感染治疗应覆盖所有可疑为病原微生物经验性抗感染治疗应覆盖所有可疑为病原微生物经验性抗感染治疗应覆盖所有可疑为病原微生物(细菌和细菌和细菌和细菌和/或真菌或真菌或真菌或真菌)，可为一种或，可为一种或，可为一种或，可为一种或多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度 (1B)(1B)2b.2b.每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化每天评
27、价抗生素治疗方案以使治疗最佳化每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化 ,防止细菌耐药防止细菌耐药防止细菌耐药防止细菌耐药 (1C)(1C)2cd.2cd.对以下患者建议联合抗感染治疗：对以下患者建议联合抗感染治疗：对以下患者建议联合抗感染治疗：对以下患者建议联合抗感染治疗：n n已知或怀疑为已知或怀疑为已知或怀疑为已知或怀疑为假单胞菌属假单胞菌属假单胞菌属假单胞菌属感染的严重脓毒症患者感染的严重脓毒症患者感染的严重脓毒症患者感染的严重脓毒症患者 (2D)(2D)n n中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症合并严重脓毒症的患者合并严重脓毒症的患者合并严重脓毒症的患者合并严
28、重脓毒症的患者 (2D)(2D)2e.2e.经验性联合抗感染治疗不应超过经验性联合抗感染治疗不应超过经验性联合抗感染治疗不应超过经验性联合抗感染治疗不应超过3535天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗治疗治疗治疗(2D)(2D)第33页，讲稿共87张，创作于星期日三、抗生素治疗3.抗生素抗生素抗生素抗生素疗程疗程疗程疗程一般为一般为710710天，但对于临床治疗反应慢、天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞包括中性粒细胞
29、包括中性粒细胞包括中性粒细胞减少症减少症减少症减少症)的患者，应适当延长疗程的患者，应适当延长疗程的患者，应适当延长疗程的患者，应适当延长疗程(1D)4.4.如果患者现有的临床症状被如果患者现有的临床症状被如果患者现有的临床症状被如果患者现有的临床症状被确定为非感染性因素确定为非感染性因素确定为非感染性因素确定为非感染性因素引起，引起，引起，引起，我们建议我们建议我们建议我们建议迅速停止抗生素迅速停止抗生素迅速停止抗生素迅速停止抗生素治疗以减少患者可能被抗生素治疗以减少患者可能被抗生素治疗以减少患者可能被抗生素治疗以减少患者可能被抗生素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险（耐药细菌引起感染
30、和与药物相关的副作用风险（耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险（耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险（1D）第34页，讲稿共87张，创作于星期日四、控制感染源1a.1a.推荐对一些需紧急处理的特定部位感染如坏死性筋膜炎、推荐对一些需紧急处理的特定部位感染如坏死性筋膜炎、推荐对一些需紧急处理的特定部位感染如坏死性筋膜炎、推荐对一些需紧急处理的特定部位感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断或排除诊断或
31、排除诊断或排除诊断(1C)(1C)，并且要在症状出现，并且要在症状出现，并且要在症状出现，并且要在症状出现6 6小时以内完成小时以内完成小时以内完成小时以内完成(1D)1b.1b.推荐应该对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有推荐应该对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有推荐应该对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有推荐应该对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括脓肿或局部感染灶的可控制的感染源存在。控制手段包括脓肿或局部感染灶的可控制的感染源存在。控制手段包括脓肿或局部感染灶的可控制的感染源存在。控制手段包括脓肿或局部感染灶的引流、感染后坏死组织清创、去
32、除可能引起感染的医疗器引流、感染后坏死组织清创、去除可能引起感染的医疗器引流、感染后坏死组织清创、去除可能引起感染的医疗器引流、感染后坏死组织清创、去除可能引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制具、或对仍存在微生物感染的源头控制具、或对仍存在微生物感染的源头控制具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)第35页，讲稿共87张，创作于星期日四、控制感染源2.2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好等到能明确区分有活力组织和坏死组织界者，最好等到能明确区分有活力组织和坏死组织界限之后，再进行干预限之后，再进行干预(2B)3.在
33、需要进行感染源控制时，推荐采用对生理损伤最小在需要进行感染源控制时，推荐采用对生理损伤最小在需要进行感染源控制时，推荐采用对生理损伤最小在需要进行感染源控制时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流科引流科引流科引流(1D)(1D)4.4.推荐在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能推荐在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或感染性休克感染灶的血管内器具成为严重脓毒症或感染性休克感染灶的血管内器具(1C)第
34、36页，讲稿共87张，创作于星期日五、液体治疗1.推荐用天然推荐用天然推荐用天然推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体有证据支持某种液体优于其他液体有证据支持某种液体优于其他液体有证据支持某种液体优于其他液体(1B)2.2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVPCVP至少达到至少达到8 mmHg(机械通气患者需达到机械通气患者需达到机械通气患者需达到机械通气患者需达到12mmHg)12mmHg)，之后通常还需，之后通常还
35、需，之后通常还需，之后通常还需要进一步的液体治疗要进一步的液体治疗要进一步的液体治疗要进一步的液体治疗(1C)第37页，讲稿共87张，创作于星期日五、液体治疗3a.3a.推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到改善推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到改善推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到改善推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到改善(例如动脉压、心率、尿量例如动脉压、心率、尿量例如动脉压、心率、尿量例如动脉压、心率、尿量)(1D)(1D)3b.3b.推荐对推荐对推荐对推荐对疑有血容量不足疑有血容量不足疑有血容量不足疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，
36、在开始的患者进行液体冲击时，在开始的患者进行液体冲击时，在开始的患者进行液体冲击时，在开始3030分钟内分钟内分钟内分钟内至少要用至少要用至少要用至少要用1000ml1000ml晶体液或晶体液或晶体液或晶体液或300500ml300500ml胶体液胶体液胶体液胶体液 对脓毒症导致对脓毒症导致对脓毒症导致对脓毒症导致器官灌注不足器官灌注不足器官灌注不足器官灌注不足的患者，须给予更快速度更大剂量的的患者，须给予更快速度更大剂量的的患者，须给予更快速度更大剂量的的患者，须给予更快速度更大剂量的液体治疗液体治疗液体治疗液体治疗(1D)(1D)3c.3c.推荐在推荐在推荐在推荐在只有心脏充盈压只有心脏充
37、盈压只有心脏充盈压只有心脏充盈压(CVP(CVP或或或或PAWP)PAWP)增加而没有血流动力学改增加而没有血流动力学改增加而没有血流动力学改增加而没有血流动力学改善善善善时，应降低补液速度时，应降低补液速度时，应降低补液速度时，应降低补液速度(1D)(1D)第38页，讲稿共87张，创作于星期日六、血管升压类药物治疗1.1.推荐将推荐将推荐将推荐将MAPMAP保持在保持在保持在保持在 65mmHg(1C)65mmHg(1C)2.2.推荐将推荐将推荐将推荐将去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素或或或或多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺作为纠正感染性休克低血压时作为纠正感染性休克低血压时作为纠正
38、感染性休克低血压时作为纠正感染性休克低血压时首选的血管加压药物首选的血管加压药物首选的血管加压药物首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药在建立中心静脉通路后应尽快给药在建立中心静脉通路后应尽快给药在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)(1C)第39页，讲稿共87张，创作于星期日六、血管升压类药物治疗3a.3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素（垂不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素（垂不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素（垂不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素（垂体加压素）作为感染性休克的首选血管加压药物体加压素）作为感染性休克的首选血管加压药物体加压
39、素）作为感染性休克的首选血管加压药物体加压素）作为感染性休克的首选血管加压药物(2C)(2C)0.03 U/min 0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素效果相同使用去甲肾上腺素效果相同3b.3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺对感染性休克效果不明如果去甲肾上腺素或多巴胺对感染性休克效果不明显，建议将肾上腺素作为首选的替代药物显，建议将肾上腺素作为首选的替代药物(2B)(2B)第40页，讲稿共87张，创作于星期日六、血管升压类药物治疗4.4.不推荐使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物不推荐使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)5.5.推
40、荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路患者建立动脉通路患者建立动脉通路患者建立动脉通路(1D)(1D)动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续监测动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续监测动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续监测动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续监测数据数据数据数据 第41页，讲稿共87张，创作于星期日七、正性肌力药物治疗1.1.推荐在出现心肌功能障碍（心脏充盈压升高、心输出量降推荐在出现心肌功能障碍
41、（心脏充盈压升高、心输出量降推荐在出现心肌功能障碍（心脏充盈压升高、心输出量降推荐在出现心肌功能障碍（心脏充盈压升高、心输出量降低）时，应静脉输注多巴酚丁胺低）时，应静脉输注多巴酚丁胺低）时，应静脉输注多巴酚丁胺低）时，应静脉输注多巴酚丁胺(1C)(1C)2.2.推荐反对使用推荐反对使用增加心脏指数达超常水平增加心脏指数达超常水平增加心脏指数达超常水平增加心脏指数达超常水平的治疗策略的治疗策略的治疗策略的治疗策略(1B)(1B)第42页，讲稿共87张，创作于星期日八、糖皮质激素1.1.建议静脉氢化可的松仅用于那些建议静脉氢化可的松仅用于那些血压对于液体复苏和血压对于液体复苏和血压对于液体复苏和
42、血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感血管加压药治疗不敏感血管加压药治疗不敏感血管加压药治疗不敏感的的的的成人成人成人成人感染性休克患者感染性休克患者感染性休克患者感染性休克患者(2C)2.2.不建议进行不建议进行ACTH ACTH 兴奋试验来鉴别须接受皮质醇的成人兴奋试验来鉴别须接受皮质醇的成人兴奋试验来鉴别须接受皮质醇的成人兴奋试验来鉴别须接受皮质醇的成人脓毒症患者亚群（脓毒症患者亚群（脓毒症患者亚群（脓毒症患者亚群（2B）3.3.对感染性休克病人，如果可获得氢化可的松，就不建议用对感染性休克病人，如果可获得氢化可的松，就不建议用对感染性休克病人，如果可获得氢化可的松，就不建议用对感染性休
43、克病人，如果可获得氢化可的松，就不建议用地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松 (2B)(2B)第43页，讲稿共87张，创作于星期日八、糖皮质激素4.4.如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著盐皮如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著盐皮如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著盐皮如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性，建议增加氟氢可的松质激素活性，建议增加氟氢可的松质激素活性，建议增加氟氢可的松质激素活性，建议增加氟氢可的松(50ug(50ug每日口服每日口服每日口服每日口服)。如。如。如。如果使用了氢化可的松，则氟氢可的松可任意选择果使用了氢化可的松，
44、则氟氢可的松可任意选择果使用了氢化可的松，则氟氢可的松可任意选择果使用了氢化可的松，则氟氢可的松可任意选择(2C)5.5.当患者不再需要血管升压药时，建议临床医生停用糖皮质当患者不再需要血管升压药时，建议临床医生停用糖皮质当患者不再需要血管升压药时，建议临床医生停用糖皮质当患者不再需要血管升压药时，建议临床医生停用糖皮质激素治疗激素治疗激素治疗激素治疗(2D)第44页，讲稿共87张，创作于星期日八、糖皮质激素6.6.对于严重脓毒症和感染性休克的患者，为了达到治疗对于严重脓毒症和感染性休克的患者，为了达到治疗感染性休克的目的，推荐每日糖皮质激素用量不应大感染性休克的目的，推荐每日糖皮质激素用量不
45、应大于相当于氢化可的松于相当于氢化可的松300 mg 300 mg 的剂量的剂量(1A)7.7.推荐对于无休克的脓毒症患者，不应用皮质激素。但推荐对于无休克的脓毒症患者，不应用皮质激素。但如果病人的内分泌或皮质类固醇给药史许可，那么维如果病人的内分泌或皮质类固醇给药史许可，那么维持甾类激素治疗或用应激剂量类固醇没有禁忌证（持甾类激素治疗或用应激剂量类固醇没有禁忌证（1D1D）第45页，讲稿共87张，创作于星期日九、重组人类活化蛋白C(rhAPC)1.1.对于存在脓毒症导致的器官功能不全、经临床评估为高对于存在脓毒症导致的器官功能不全、经临床评估为高对于存在脓毒症导致的器官功能不全、经临床评估为
46、高对于存在脓毒症导致的器官功能不全、经临床评估为高死亡危险的成年患者死亡危险的成年患者死亡危险的成年患者死亡危险的成年患者(其中大多数其中大多数其中大多数其中大多数APACHEAPACHE 25 25分或有分或有分或有分或有多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭)，如果没有禁忌证，建议接受，如果没有禁忌证，建议接受，如果没有禁忌证，建议接受，如果没有禁忌证，建议接受rhAPC治治治治疗疗疗疗(2B(2B，3030天内手术患者为天内手术患者为天内手术患者为天内手术患者为2C)2.2.对于低死亡危险的严重脓毒症的成年患者对于低死亡危险的严重脓毒症的成年患者(其中大多其中大多其中大
47、多其中大多数数数数APACHE 20分或单个器官衰竭分或单个器官衰竭分或单个器官衰竭分或单个器官衰竭)，推荐不接受，推荐不接受，推荐不接受，推荐不接受rhAPC治疗治疗治疗治疗(1A)(1A)第46页，讲稿共87张，创作于星期日十、血液制品的应用1.一旦组织低灌注得以缓解，而下列情况没有得到改善，一旦组织低灌注得以缓解，而下列情况没有得到改善，一旦组织低灌注得以缓解，而下列情况没有得到改善，一旦组织低灌注得以缓解，而下列情况没有得到改善，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病如心肌缺血、严
48、重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒，推荐在成人血红蛋白低于或乳酸酸中毒，推荐在成人血红蛋白低于或乳酸酸中毒，推荐在成人血红蛋白低于或乳酸酸中毒，推荐在成人血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞，使血红蛋白维持在时输注红细胞，使血红蛋白维持在时输注红细胞，使血红蛋白维持在时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.09.0g/dl(7090g/L)(1B)2.2.不推荐将促红细胞生成素作为严重脓毒症所致贫血的特定不推荐将促红细胞生成素作为严重脓毒症所致贫血的特定不推荐将促红细胞生成素作为严重脓毒症所致贫血的特定不推荐将促红细胞生成素作为严重脓毒症所致贫
49、血的特定治疗，但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞治疗，但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞治疗，但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞治疗，但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可以使用生成障碍时可以使用生成障碍时可以使用生成障碍时可以使用(1B)第47页，讲稿共87张，创作于星期日十、血液制品的应用3.3.在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常用
50、新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)4.4.不推荐用抗凝血酶治疗严重脓毒症和感染性休克不推荐用抗凝血酶治疗严重脓毒症和感染性休克不推荐用抗凝血酶治疗严重脓毒症和感染性休克不推荐用抗凝血酶治疗严重脓毒症和感染性休克(1B)(1B)第48页，讲稿共87张，创作于星期日十、血液制品的应用5.5.严重脓毒症患者严重脓毒症患者严重脓毒症患者严重脓毒症患者,当血小板计数当血小板计数 5000/mm5cmHPEEP5cmH2 2OO通常是需要的通常是需要的通常是需要的通常是需要的第54页，讲稿共87张，创作于星期日一、脓毒症所致ALI/ARDS的机械通气5.5.在有经验的单