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1、*评价咬肌注射评价咬肌注射A型肉型肉毒毒素改善面部形毒毒素改善面部形态态现在学习的是第1页，共24页*一、概要一、概要 结果显示注射治疗后的24周咬肌区体积开始缩小，面型改善，效果最明显出现在注射后23个月，32例患者所有人对治疗后所产生的效果均满意。FH/FWz在治疗前后的值分别是0.83090.0423，0.83310.0382；FWg/FWz在治疗前后的值分别是0.82810.0209，0.79250.0206(P0.01)。总之，适当的在咬肌注射A型肉毒毒素改善面型可以通过观察用力咬合牙齿时面部正位咬肌区体积的变化来评价，因此，面指数FWg/FWz能用于评价此种治疗方式。现在学习的是第
2、2页，共24页 面型美是外貌美的首要条件，在中国汉族人群中有4种脸型：瓜子脸（acute oval），椭圆形脸，圆脸和方脸。其中瓜子脸和鹅蛋脸表现出温柔、恬静和精致。这两种面型的面下部宽度较窄，这也是人们主要想改成的面型。A型肉毒毒素能不可逆的阻止肌肉神经接头的乙酰胆碱释放，以达到肌肉麻痹的作用，导致肌肉退化萎缩。咬肌注射A型肉毒毒素能引起咬肌萎缩，使下面部宽度一定程度变窄。然而还有一些情况，由于下面部的宽度是由很多因素产生的，包括下颌骨结构、咬肌、颊脂垫、皮下组织，因此进行A型肉毒毒素治疗也可能没有效果。现在学习的是第3页，共24页这是因为只有肌肉对A型肉毒毒素治疗起反应，这就意味着由于颊脂
3、垫肥大或者皮下脂肪肥大引起的下面部宽的人在咬肌注射A型肉毒毒素不能使其变窄。因此，治疗的第一步是选择适宜的病人，他们下面部的宽度会随着注射后咬肌萎缩而变化。然而，这种方法还未被认可用于识别对A型肉毒毒素治疗有效的人。此外，还有许多与A型肉毒毒素治疗咬肌肥大有关的问题。本研究我们通过观察患者咬紧牙齿时面部正位时咬肌区域体积的变化，选择适合于咬肌注射A型肉毒毒素的人群，并采用观察面型和面指数的变化来评价疗效。现在学习的是第4页，共24页*二、对象和方法二、对象和方法1 1、对象：、对象：选择自2006年10月至2007年6月来湖南师范大学第一附属医院整形激光美容科门诊想通过注射A型肉毒毒素改善面型
4、的人。所有入组的患者为第一次接受这种治疗的人，并且没有其他健康问题。现在学习的是第5页，共24页*二、对象和方法二、对象和方法2 2、选择适应症方法：、选择适应症方法：本次研究选择患者是通过评估咬紧牙齿时面部正位咬肌区体积的变化，如果患者咬肌区体积不同，患者将接受咬肌注射A型肉毒毒素，来实现改善面型的目的。如果没有变化，患者不能入组。咬肌区体积有明显变化的患者有3种分类：单侧咬肌肥大、咬肌肥大并伴有轻微（submissive）下颌角肥大，咬肌肥大并伴有明显（dominant）下颌角肥大。前两种情况是最适合注射A型肉毒毒素，第三种情况也能注射治疗，但是最有效的治疗是进行下颌角切除术。现在学习的是
5、第6页，共24页*二、对象和方法二、对象和方法 第一步在脸上确定位点（图1）：第1点在耳垂最低点同口角的连线上，距耳垂2.0cm处；第2点在距离耳垂3.5cm处；第3点在此两点连线中点的下方，并且到点和点距离都是1.5cm。还可以有其他位点，需以此三点为基础点，根据患者咬肌面积的大小，可于此三点周围扩散，邻近位点间距仍为1.5cm。3、位点：、位点：现在学习的是第7页，共24页*二、对象和方法二、对象和方法4、注射：、注射：A型肉毒毒素（中国兰州生物制品研究所有限责任公司生产），100单位冻干粉剂，用2ml生理盐水复溶，浓度为5U/0.1ml。复溶的药物应立刻使用，剩余的药物需丢弃，药物在复溶
6、后4小时内必须使用。两侧咬肌通过经皮肤肌肉内多点注射A型肉毒毒素来治疗，常规的消毒后，每边注射30-50U，咬肌最突出附近选择两点注射15U，其他点注射5-10U。现在学习的是第8页，共24页*二、对象和方法二、对象和方法患者需在治疗前和治疗后2-3月拍摄面部正位照片，相机拍摄时受试者距相机，面部肌肉放松，牙齿轻轻咬牙合，镜头平双眼高度，双眼平视前方。在照片上分别测量面高（FH，颏点至两眼外眦连线的距离）、面中宽度（FWz，两侧颧点之间的距离）和面下宽度（FWg，两下颌角点之间的距离）（图2），计算指数FHFWz和FWgFWz。5、面型测定：、面型测定：现在学习的是第9页，共24页*二、对象和
7、方法二、对象和方法 6、统计分析：、统计分析：采用SPSS16.0(美国芝加哥SPSSInc.)进行数据处理，统计数据表示为平均值标准差（SD），对所得数据进行配对检验，P0.05为有统计学意义。现在学习的是第10页，共24页*三、结果三、结果 1、入组情况：、入组情况：门诊部共有38个患者想通过咬肌注射A型肉毒毒素治疗来改善面型，其中入组32例，均自愿参加本研究。入组患者年龄18-35岁，平均年龄为26.344.69岁，男性4例，女性28例，其中12例为单侧咬肌肥大，18例为咬肌肥大并伴有轻微（submissive，顺从的、服从的）下颌角肥大，2例为咬肌肥大并伴有明显（dominant，显性
8、、优势）下颌角肥大。现在学习的是第11页，共24页*三、结果三、结果2 2、疗效情况：、疗效情况：一般在注射治疗后2-4周，可见咬肌区体积缩小，面下部宽度开始变窄，面型转变为椭圆形，效果最明显出现在注射后23个月，32例受试者对治疗效果均感满意。13例患者非常满意且优于预期效果，19例患者一般满意认为达到预期效果，其中1例患者对下面部宽度很满意，可是产生了面颊下颧弓凹陷。在3个月后，咬肌区体积逐渐不同程度的恢复，6例患者在半年后进行再次治疗，5例患者在注射后早期咬肌区有轻度肿胀，1周左右自行消失。4例患者注射后早期出现咬合力明显减弱，3周后逐渐好转。未发现血肿、感染、面神经损伤、腮腺导管损伤、
9、咬合功能障碍等并发症。现在学习的是第12页，共24页*三、结果三、结果3 3、面指数情况：、面指数情况：A型肉毒毒素注射前后，面指数变化见表1。FH/FWz在治疗前后的差异无统计学意义，但是FWg/FWz在治疗前后的差异有统计学意义（P0.01），指数FWg/FWz在治疗后变小。说明面型能有效的改善通过注射A型肉毒毒素治疗嚼肌（masseteric muscle hypertrophy）肥大，也能使咬肌变小和面下部宽度变窄。现在学习的是第13页，共24页*四、讨论四、讨论 面型美是容貌美的首要条件，咀嚼肌厚度是影响面型的重要因素。咬肌肥大和下面部宽大常常表现为方形脸，减薄咬肌能减少下面部宽度，
10、使方脸就变为椭圆形脸。减薄咬肌厚度的方法有手术切除部分咬肌及选择性切除咬肌神经和注射型肉毒毒素使嚼肌萎缩，被广泛用于改善面型，因为这是一种简单有效的方法，具有操作简便，患者痛苦小，不良反应轻微的优势。现在学习的是第14页，共24页*四、讨论四、讨论 然而，下面部的宽度是由很多解剖结构所决定的，咬肌厚度不是唯一因素。因此，减薄咬肌厚度不能改善所有的面型，注射A型肉毒毒素可能不能使嚼肌肥大、颊脂垫和皮下脂肪肥厚的人下面部宽度变窄，因为厚脂肪将会遮盖减薄咬肌厚度的效果，尽管咬肌体积减少，但下面部宽度却没有变化，面型也就没有改善。因此，找到有效的方法选择可以接受咬肌注射A型肉毒毒素的受试者是有必要的。
11、现在学习的是第15页，共24页*四、讨论四、讨论 本次研究选择的受试者为咬紧牙齿时面部正位咬肌区体积的变化明显的，如果咬肌区域体积有变化，A型肉毒毒素注射能改善他们的面型。另外，颊脂垫肥大和皮下脂肪肥厚等因素必须考虑，患有颊脂垫肥大和皮下脂肪肥厚的人应首先考虑颊脂垫切除术和脂肪吸除手术。咬肌区体积有变化的患者有3种分类：单侧咬肌肥大、咬肌肥大并伴有轻微（submissive）下颌角肥大，咬肌肥大并伴有明显（dominant）下颌角肥大。前两种情况是最适合注射A型肉毒毒素，然而第三种情况应该寻求其他方法治疗，比如下颌角切除术。现在学习的是第16页，共24页*四、讨论四、讨论 本次研究的结果标明所
12、有患者面型均有改善，并对结果感到满意。大多数患者属于第1、2种类型，其中有2例患者属于第3种类型，但他们拒绝手术，仍接受了注射，他们对面型改善的结果也非常满意。尽管如此，我们仍旧认为他们如果接受下颌角切除术效果会更好。在本次治疗中，1例患者出现了面颊下颧弓凹陷的副作用，这可能是由于颧骨非常突出和将A型肉毒毒素注入了咀嚼肌的上部区域，导致这个区域咀嚼肌的萎缩，因此计划给这位患者进行颧骨切除术。如果使用注射，注射部位应低于正常患者的位点。现在学习的是第17页，共24页*四、讨论四、讨论 自从Moore等人第一次报道了门诊病人使用注射A型肉毒毒素治疗咬肌肥大的成功案例后，对于这种治疗方法也出现了很多
13、问题。评估这种治疗的有效性有很多方法，Kim等采用CT（computed tomography，电子计算机断层扫描）、To等采用超声波和肌电图、Yu等采用三维CT来评估咬肌体积的变化，但这些方法需要昂贵的特殊设备，采用FH/FWz和FWg/FWz作为面部正位评估面型的最重要的因素，首先要测量面高、面中部宽度、面下部宽度，然后计算FH/FWz和FWg/FWz指标，用这些指标和临床效果评价改善面型的有效性。现在学习的是第18页，共24页*四、讨论四、讨论 本研究结果表明，面指数FH/FWz在治疗前后无统计学显著差异，而面指数FWg/FWz在治疗后减少，与临床表现的形态面高和、面上部宽度无变化，而面
14、下部宽度变窄，面型向椭圆形转变的主观感受是一致的。因此，面指数FWg/FWz可以用于评价疗效。实施该方法的关键是治疗前后均在统一的标准位置下照相，该方法无需借助特殊仪器设备，且操作简便，用它做评价型肉毒毒素注射治疗改善面型指标很有优势。现在学习的是第19页，共24页*四、讨论四、讨论 目前，A型肉毒毒素仍是剧毒的生物毒素，它的化学去神经法导致肌肉神经接头暂时性阻碍乙酰胆碱的释放，这些神经将在注射后3-6个月恢复，然而，现在更多的临床研究在评估A型肉毒毒素最优的个体化治疗方法，设计注射间歇时间和最佳剂量将会产生最有效的结果。现在学习的是第20页，共24页*五、名词解释五、名词解释1、咀嚼肌2、颊
15、脂垫3、Botulinum Toxin Type A(BOTOX)Treatment of Masseter Muscle Hypertrophy4、DigitalImaging（数字图像）5、5-PointScale现在学习的是第21页，共24页名称起点止点血液供应神经支配主要作用咬肌浅层：上颌骨的颧突和颧弓下缘的前2/3深层：颧弓深面下颌支及下颌角外侧上颌动脉的分支咬肌神经提下颌骨，使下颌骨微向前伸颞肌颞窝及颞深筋膜下颌骨喙突下颌支前缘同上颞深神经提下颌骨，使下颌骨后退与侧动翼内肌浅头：腭骨锥突和上颌结节深头：翼外板的内面和腭骨锥突下颌支及下颌角内侧面同上翼内肌神经提下颌骨，亦参与下颌骨侧
16、方运动翼外肌上头：蝶骨大翼的颞下面和颞下嵴下头：翼外板的外侧面上头：关节盘前缘及部分关节囊下头：下颌颈同上翼外肌神经牵引髁突和关节盘向前，使下颌前伸及下降，亦参与下颌侧方运动1 1、咀嚼肌、咀嚼肌现在学习的是第22页，共24页1 1、咀嚼肌、咀嚼肌现在学习的是第23页，共24页*2 2、颊脂垫、颊脂垫 颊脂肪垫指的是颊部一块脂肪组织突起形成的三角形颊脂肪体，颊脂肪垫的后叶可取比半个蛋黄略大的部分，或者相当于本人的一指大小的部分，两侧相加比一个蛋黄略大。检查时用手捏住颊部皮肤，让受术者用力咬紧牙关，可以有助于辩认局部饱满是由于皮下脂肪过多还是颊脂肪垫充盈。腮腺腮腺颊脂垫颊脂垫面神经颊面神经颊支支 面静脉面静脉 面动脉面动脉面神经下面神经下颌缘支颌缘支现在学习的是第24页，共24页