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1、关于肺栓塞早期识别和治疗进展现在学习的是第1页，共102页 肺栓塞肺栓塞 定义：定义：为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症，发生肺出血或坏死者称肺梗死。现在学习的是第2页，共102页肺栓塞特点肺栓塞特点 发病率高在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。易漏诊和误诊国内对肺栓塞的警惕性不高。不经治死亡率高可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位现在学习的是第3页，共102页 继发纤溶激活继发纤溶激活现在学习的是第4页，共102页63例急诊肺栓塞病人诊断分析现在学习的是第5页，共102页63例肺栓塞危险因素现在学习的是第6页，共102页6363例急诊肺栓塞病
2、人诊断分析例急诊肺栓塞病人诊断分析现在学习的是第7页，共102页63例肺栓塞心电图表现例肺栓塞心电图表现现在学习的是第8页，共102页63例肺栓塞胸片表现现在学习的是第9页，共102页 63 63例急诊肺栓塞病人诊断分析例急诊肺栓塞病人诊断分析现在学习的是第10页，共102页结论l近年肺栓塞病例增加l肺栓塞病人多有易患因素l肺栓塞临床表现多样，胸痛、咯血、呼吸困难仅占28%。胸片，心电图等常规检查不具特异性lD-二聚体异常增高，低碳酸血症及P（A-a）O2增大对急性肺栓塞敏感性均在90%以上，可能是诊断肺栓塞的反指征。l想到肺栓塞，及时进行肺通气灌注扫描，CT检查早期诊断现在学习的是第11页，
3、共102页肺栓塞的检查手段v 肺动脉造影 v 肺通气灌注扫描 v 超声心动图检查 v Ddimer v 胸部CT v 心电图 现在学习的是第12页，共102页现在学习的是第13页，共102页肺栓塞的心电图诊断现在学习的是第14页，共102页肺栓塞的心电图诊断表表2 2：肺栓塞可能出现的其他心电图表现：肺栓塞可能出现的其他心电图表现现在学习的是第15页，共102页文献文献1：ECG在肺栓塞诊断中的意义：在肺栓塞诊断中的意义：lFerrari E,et al The ECG in Pulmonary Embolism Chest 1997;111:537-43 现在学习的是第16页，共102页现在
4、学习的是第17页，共102页现在学习的是第18页，共102页现在学习的是第19页，共102页结论结论 心肌前壁缺血是大面积肺栓塞的最常见的心电图的表现。能反映PE的严重程度。在第六天逆转表示预后较好，且治疗有效。现在学习的是第20页，共102页文献文献2：肺动脉栓塞病人心电图右束支传导肺动脉栓塞病人心电图右束支传导阻滞是肺动脉主干栓塞的标志阻滞是肺动脉主干栓塞的标志 Daniel Bogdanov Petrov Apperance of Right Bundle Branch Block in Electrocaridograms of Patients with Pulmonary Embo
5、lim as a Marker for Obsruction of the Main Pulmonary Trunk.Journal of Electrocardiology 2000 34,3:(185-188)现在学习的是第21页，共102页现在学习的是第22页，共102页现在学习的是第23页，共102页结论结论lECG出现RBBB可为肺动脉主干肺栓子栓塞的预测因素现在学习的是第24页，共102页l肺栓塞的超声心动图表现：肺栓塞的直接征象为超声心动图观察到肺动脉内的血栓。常见于肺动脉主干极其左右分支。目前仅有个案报道。肺栓塞的超声心动图诊断肺栓塞的超声心动图诊断现在学习的是第25页，共10
6、2页肺栓塞的超声心动图诊断肺栓塞的超声心动图诊断现在学习的是第26页，共102页l肺栓塞的超声心动图间接征象：慢性肺栓塞的超声心动图特征：右心扩大肺动脉扩张肺动脉高压右室壁肥厚下腔静脉扩张肺栓塞的超声心动图诊断肺栓塞的超声心动图诊断现在学习的是第27页，共102页肺栓塞的超声心动图诊断肺栓塞的超声心动图诊断现在学习的是第28页，共102页急性肺栓塞的超声心动图特征肺动脉高压右心扩大右室舒张末期内径左室舒张末期内径0.5室间隔运动消失或室间隔与左室后壁呈逆向运动 下腔静脉搏动消失右室室壁运动异常肺栓塞的超声心动图诊断现在学习的是第29页，共102页肺栓塞的超声心动图诊断肺栓塞的超声心动图诊断现在
7、学习的是第30页，共102页肺栓塞的超声心动图诊断肺栓塞的超声心动图诊断现在学习的是第31页，共102页肺栓塞的超声心动图诊断肺栓塞的超声心动图诊断现在学习的是第32页，共102页肺栓塞的超声心动图诊断肺栓塞的超声心动图诊断现在学习的是第33页，共102页l超声心动图诊断肺栓塞的适应症：怀疑肺栓塞的病人不明原因的晕厥病人血流动力学不稳定的病人急性胸痛或呼吸困难，不能除外肺栓塞的病人肺栓塞的超声心动图诊断肺栓塞的超声心动图诊断现在学习的是第34页，共102页l超声心动图在肺栓塞诊断中的作用和意义：协助诊断肺栓塞评价肺栓塞的血流动力学变化对肺栓塞进行初步的危险分层评价肺栓塞治疗的疗效肺栓塞的超声心
8、动图诊断现在学习的是第35页，共102页肺动脉栓塞的CT诊断l能发现段以上的肺动脉内栓子，可作为确诊手段之一（敏感性5389，特异性78100）l直接征象：充盈缺损l间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消失现在学习的是第36页，共102页 肺动脉栓塞的CT诊断A：初期栓子位于左侧肺动脉B：新栓子位于主肺动脉干现在学习的是第37页，共102页肺栓塞的核素肺通气灌注扫描ABCA：通气扫描B：灌注扫描典型征象典型征象：肺灌注缺损与通气显像不匹配现在学习的是第38页，共102页肺动脉造影诊断l优点：最精确的诊断方法（敏感性98，特异性9598）对于大面积栓塞的病人，可以直
9、 接在肺动脉近端碎栓l 缺点：介入，有损伤性，技术性强，需一定条件 术后抗凝易引起出血并发症现在学习的是第39页，共102页方法：lSelding 法股静脉穿刺l经动脉鞘送入猪尾导管至右心室测定压力，后置于左，右肺动脉l2秒钟内注射50ml 造影剂肺动脉造影诊断肺动脉造影诊断现在学习的是第40页，共102页适应症l休克病人l拟诊大块肺栓塞的病人l较长时间肺栓塞的病人肺动脉造影诊断现在学习的是第41页，共102页病例1 冯桂英：女，65岁。股骨胫骨折术后3周出现呼吸困难，胸闷，憋气入院，l PO2 55mmHg,PCO2 30mmHg l 胸部CT考虑中心型肺水肿现在学习的是第42页，共102页
10、入院时心电图入院时心电图现在学习的是第43页，共102页入院后第入院后第5 5天天IIIIII导联出现导联出现q q波波现在学习的是第44页，共102页第第8 8天天 IIIIII导联导联q q波加深，并出现窦性心动过速及胸前导联波加深，并出现窦性心动过速及胸前导联STST低低压低压低 现在学习的是第45页，共102页现在学习的是第46页，共102页现在学习的是第47页，共102页肺动脉造影结果：肺动脉造影结果：示主干血栓示主干血栓现在学习的是第48页，共102页病例病例2l女性，63岁，因与家属陪床30天出现左下肢浮肿，胸闷气短现在学习的是第49页，共102页现在学习的是第50页，共102页
11、CT CT 示左下肺动脉栓塞示左下肺动脉栓塞 现在学习的是第51页，共102页肺栓塞的临床分型大面积PE 主要表现：休克，低血压（收缩压 90mmHg,或较基础值下降40mmHg）非大面积PE 不符合大面积PE诊断标准次大面积PE 右心室运动功能减弱或临床有心功能不全表现的非大面积PE患者欧洲心脏病学会肺栓塞工作组现在学习的是第52页，共102页一般治疗：o血流动力学不稳定者应收入监护病房，监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析。o绝对卧床，o胸痛严重者对症给予镇痛药如：吗啡、杜冷丁、可待因等。现在学习的是第53页，共102页二、呼吸及循环支持：呼吸支持：缺氧及低碳酸血症在肺栓塞病人中是常见的
12、。若PaO2180mmHg，DBP110mmHg）。现在学习的是第63页，共102页相对禁忌证：7）近期心肺复苏 8）血小板2年)。现在学习的是第89页，共102页抗凝治疗的副作用及处理：口服抗凝剂最常见并发症是出血，其危险同抗凝强度有关。有证据表明INR大于3.0时出血更常见。现在学习的是第90页，共102页 对出血并发症的处理，如果临床需要，可停药，口服或注射维生素K（1mg2mg）拮抗。如果病人严重出血，应静脉注射维生素K和新鲜血浆或凝血酶原复合物。现在学习的是第91页，共102页 口服抗凝剂最重要的非出血性副作用是皮肤坏死，发生于治疗第一周，这种并发症与蛋白C、蛋白S和恶性肿瘤有关。现
13、在学习的是第92页，共102页妊娠时的抗凝治疗：妊娠时，口服抗凝剂能通过胎盘，在前三个月可引起流产和胚胎病。因此，妊娠头三个月和分娩前6周口服抗凝剂应改为肝素治疗，可选用皮下肝素或LMWH作为长期治疗。产后哺乳者可用口服抗凝剂，因为即使应用华法林，在乳汁中未发现药物成分。现在学习的是第93页，共102页总结呼吸循环支持 多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数及血压正常的肺栓塞病人。血管加压药物可用于低血压的肺栓塞病人。氧气治疗对低氧血症的肺栓塞病人有益。现在学习的是第94页，共102页总结溶栓治疗 溶栓治疗的适应证是大块肺栓塞合并休克和/或低血压者。溶栓治疗的大部分禁忌证对大块肺栓塞病人是相对的。
14、溶栓要以客观具有诊断意义的检查为基础。有关次大块肺栓塞（右室运动减弱）病人溶栓治疗仍有争议。溶栓治疗不适合于没有右室负荷过重的病人。现在学习的是第95页，共102页总结抗凝治疗 PE病人应根据公斤体重应用静脉肝素，使APTT保持在1.52.5（抗Xa因子活性0.30.6IU）。LMWH可用于有症状的非大块PE。口服抗凝剂应于肝素应用头3天开始应用并与肝素合用至少4-5天，至INR达治疗水平（2.03.0）2天后停用肝素。初发PE，如果有可逆危险因子应至少抗凝3个月，特发性VTE至少抗凝6个月。在复发性VTE或危险因子（例如肿瘤）持续存在的病人应长期应用口服抗凝剂。现在学习的是第96页，共102
15、页五：肺动脉血栓摘除术l（1）大面积PTE，肺动脉主干或严重次全阻塞，不合并固定肺动脉高压者l（2）有溶栓禁忌症l（3）经溶栓和其它积极内科无效适应症：现在学习的是第97页，共102页经静脉导管碎解和抽吸血栓适应症：l肺动脉干或主要分支大面积PTE l溶栓及抗凝禁忌l经溶栓或积极的内科治疗无效l缺乏手术条件现在学习的是第98页，共102页静脉滤器适应症：l下肢静脉近端血栓，抗凝治疗禁忌或有并发症l经充分抗凝反复发作的PTEl伴血流动力学变化的大面积PTE现在学习的是第99页，共102页静脉滤器适应症：l近端大块血栓溶栓治疗前l伴有肺动脉高压的慢性反复性PTEl行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术现在学习的是第100页，共102页现在学习的是第101页，共102页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第102页，共102页