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1、切肝时理想的控制肝创面出血的血流阻断方法应具备以下条件：1.能有效控制肝创面出血和空气栓塞2.残肝无缺血再灌注损伤3.不影响其他脏器的血液循环4.保持全身血液循环稳定第1页/共38页肝切除时常用的肝血流阻断方法肝切除时常用的肝血流阻断方法4.半肝入肝血流阻断同侧肝静脉阻断1.1.全肝入肝血流阻断全肝入肝血流阻断(第一肝门阻断第一肝门阻断)2.全肝血流阻断3.半肝入肝血流阻断第2页/共38页全肝入肝血流阻断（第一肝门阻断）肝静脉出血、空气栓塞第3页/共38页全肝入肝血流阻断优优 点点操作简单控制出血效果明显不不 足足l残肝缺血再灌注损伤l肝门阻断时间严格受限l胃肠道瘀血，粘膜屏障功能受损，可导致
2、菌血症和内毒素血症，这与多脏器功能衰竭的发生关系密切l可发生肝静脉、下腔静脉出血和气栓第4页/共38页全肝血流阻断胃肠道、肾脏淤血，血液动力学易被干扰第5页/共38页全肝血流阻断优优 点点控制出血效果显著，切肝时基本无出血不不 足足l除有全肝入肝血流阻断的不足外，对全身血流动力学影响较大，易引起心、肺、肾功能障碍，增加严重并发症的发生l手术操作有一定难度第6页/共38页半肝入肝血流阻断第7页/共38页半肝入肝血流阻断优优 点点不影响残肝血供，避免了缺血再灌注损伤，肝门阻断时间无严格限制保证了胃肠道血流通畅，避免了粘膜屏障受损半肝分界清晰对其他脏器干扰小不 足l残肝侧肝切面的的出血得不到控制l肝
3、静脉系统出血、气栓第8页/共38页半肝入肝血流阻断+同侧肝静脉阻断第9页/共38页半肝入肝血流阻断+同侧肝静脉阻断优优 点点不影响残肝血供，避免了缺血再灌注损伤，肝门阻断时间无严格限制保证了胃肠道血流通畅，避免了粘膜屏障受损避免了肝静脉出血和气栓半肝分界清晰对其他脏器干扰小不不 足足l未阻断肝短静脉，肝切面仍可出现大量出血和发生气栓l残肝侧肝切面的的出血得不到控制l在肝外分离显露肝静脉有较大难度和风险第10页/共38页第11页/共38页肝后隧道的解剖学观察B.TROTOVSEK,E.M.GADZIJEV,D.RAVNIK&M.HRIBERNIK.Liver hanging maneuver f
4、or right hemiliver in situ donation anatomical considerations.HPB,2006;8:35-37第12页/共38页受上述解剖研究的启发和作者本人在采用前述各种肝血流阻断方法下，施行近万例肝切除的基础上，设计了一种半肝血流完全阻断方法用于肝切除术。经初步应用获得了较理想的结果。第13页/共38页半肝血流完全阻断法步骤：1.游离患侧半肝，于第二肝门处显露右肝静脉与中肝静脉之间的间隙；2.打开肝下下腔静脉前壁腹膜，用长弯钳沿腔静脉前壁中线在腔静脉前壁与肝脏间向上盲性分离，直至钳尖从右肝静脉和中肝静脉根部之间穿出；3.夹住一60cm长的脐带线
5、中点，穿过肝后隧道，将其在中点剪断成两根；4.一根用于绕置于肝预切线处阻断来自对侧肝脏的出血，另一根用于阻断患侧肝静脉和肝短静脉；5.于横沟上缘在患侧Glisson氏鞘外钝性分离置阻断带，阻断患侧入肝血流；6.阻断顺序：患侧肝动脉、门静脉肝切面交通支血管患侧肝静脉、肝短静脉。第14页/共38页第15页/共38页半肝血流完全阻断第16页/共38页第17页/共38页第18页/共38页临床对比研究2006年2月至2006年5月行半肝血流完全阻断切肝术14例（A组），全肝入肝血流阻断切肝术14例（B组）。第19页/共38页两组一般情况比较A A组组B B组组男男/女（例）女（例）10/410/412/
6、212/2中位年龄（岁）中位年龄（岁）46464949肝功能肝功能ChildChild分级分级均为均为A A级级均为均为A A级级病理诊断病理诊断均为肝细胞癌均为肝细胞癌均为肝细胞癌均为肝细胞癌肿瘤直径（肿瘤直径（cmcm）6.744.026.744.027.653.717.653.71合并肝炎后肝硬化（例）合并肝炎后肝硬化（例）5 56 6合并门静脉分支癌栓（例）合并门静脉分支癌栓（例）2 23 3以上各项指标P值均第20页/共38页两组手术方式情况A A组（例）组（例）B B组（例）组（例）右半肝切除右半肝切除6 68 8右半肝上段切除右半肝上段切除2 20 0右半肝下段切除右半肝下段切除
7、1 11 1肝右后叶切除肝右后叶切除4 41 1左半肝切除左半肝切除1 12 2肝左外叶切除肝左外叶切除0 02 2第21页/共38页两组肝切除体积比较A组418cm31792cm3，平均924.95 cm3B组430cm31478cm3，平均cm3P第22页/共38页两组病例术中生命体征平稳，有创动脉压监测收缩压均保持在90mmHg以上，血氧饱和度均为100。术中无气栓发生，无手术死亡。第23页/共38页术中肝血流阻断时间A组10分钟48分钟，平均分钟，均阻断一次B组13分钟32分钟，平均分钟，均阻断一次P第24页/共38页两组术中出血情况A组出血主要发生在肝脏游离和解剖血管时，断肝时肝创面
8、几乎没有出血B组出血主要发生在断肝时肝创面肝静脉系统第25页/共38页两组术中出血量比较A组50ml850ml，平均mlB组100ml2300ml，平均mlP第26页/共38页术毕至次日晨腹液引流情况A组10ml850ml，平均240.71 mlB组15ml800ml，平均mlP第27页/共38页 根据上述观察结果，初步将该方法定为：半肝血流完全阻断下半肝血流完全阻断下无血切肝术无血切肝术第28页/共38页两组术后肝功能情况比较术后第术后第1 1天天术后第术后第3 3天天术后第术后第7 7天天A A组组B B组组A A组组B B组组A A组组B B组组总胆红素总胆红素（mol/Lmol/L）3
9、6.9318.7936.9318.7927.4512.8427.4512.8453.3324.5653.3324.5637.0822.7537.0822.7542.4925.2742.4925.2730.0123.9330.0123.93直接胆红素直接胆红素（mol/Lmol/L）15.697.3415.697.3412.345.8812.345.8822.838.8822.838.8817.078.7117.078.7122.1214.0922.1214.0914.709.5914.709.59前白蛋白前白蛋白*（mol/Lmol/L）16.413.9416.413.9413.353.361
10、3.353.3611.081.6811.081.688.972.258.972.2510.352.2910.352.298.153.528.153.52谷丙转氨酶谷丙转氨酶（mol/Lmol/L）928.34326.12928.34326.12729.51514.73729.51514.73433.8998.72433.8998.72327.34183.71327.34183.71162.3254.09162.3254.09117.3182.56117.3182.56*两组术后第1、3、7天前白蛋白比较有显著差异（P）第29页/共38页两组术后血清总胆红素比较第30页/共38页两组术后前白蛋白
11、比较第31页/共38页两组术后谷丙转氨酶比较第32页/共38页术后两组并发症发生率比较第33页/共38页半肝血流完全阻断下无血切肝术的优 点1.切肝时创面基本无出血2.可保证健侧半肝血供，肝功能损害轻3.阻断时间无需严格控制，手术从容4.不需解剖第一、二、三肝门，操作步骤简化5.胃肠道无瘀血，粘膜屏障功能不受破坏，避免了菌血症和内毒素血症的发生6.肝静脉、肝短静脉、半肝间血管的阻断既避免了气栓发生，又降低了医源性肿瘤肝内外转移7.循环稳定，对其他脏器功能影响小第34页/共38页各种肝血流阻断方法的适用范围全肝入肝血流阻断：手术操作简单、断肝时间短的距肝门和下腔静脉有一定距离的肿瘤切除。全肝血流
12、阻断：中央型肿瘤切除，如发生肝静脉、腔静脉损伤可安全地进行修补，保证手术的安全性。半肝入肝血流阻断：肝硬化较重，未侵犯第一肝门且局限于半肝的肿瘤切除。半肝入肝血流阻断+同侧肝静脉阻断：肝硬化较重，未侵犯第一、第二肝门且局限于半肝的肿瘤切除。半肝血流完全阻断：肝硬化较重，未侵犯第一、第二肝门、下腔静脉的肿瘤的肝叶切除。第35页/共38页结 论半肝血流完全阻断无血切肝术集中了当前主要血流阻断法的优点，极大地避免了各种方法的不足，更有可能降低术后恶性肿瘤的转移和复发率。随着该方法的逐步成熟和更多病例的积累，其优势可能会在临床应用中越来越显现。第36页/共38页第37页/共38页感谢您的观看！第38页/共38页