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1、1第1页/共58页 常用评估量表1、入院评估单2、跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）3、压疮评估表（Braden评分表）4、住院患者自理能力评估表（Barthel评定量表）5、疼痛评估及护理记录单6、静脉血栓评估表2第2页/共58页 评估注意事项1、任何评估表格，责任护士应先收集资料、发现事实，整理分析资料。2、充分与患者、家属、医生沟通，并查阅资料3、得出的结论一定是患者真实的资料，与患者一致。3第3页/共58页 病人入院护理评估单4入院护理评估单生活状况及安全评估一般资料特别指导心理社会方面入院介绍专科评估第4页/共58页5第5页/共58页6第6页/共58页7第7页/共58页8第8页
2、/共58页9第9页/共58页10第10页/共58页11第11页/共58页12第12页/共58页13跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）静脉输液/置管/使用药物治疗步态精神状态跌倒史超过1个医学诊断使用助行器跌倒/坠床评估内容第13页/共58页跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）1、病人曾跌倒（3月内）/视觉障碍2、超过一个医学诊断 3、使用助行器具14没有=0 有=25没有=0 有=15没有需要=0 完全卧床=0 护士扶持=0 丁形拐杖/手杖=15 学步车=15 扶家具行走=30第14页/共58页跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）4、静脉输液/置管/使用药物治疗 5、步态 6、精
3、神状态15没有=0 有=20 正常=0 卧床=0 轮椅代步=0 乏力/65岁/体位性低血压=10 失调及不平衡=20了解自已能力=0 忘记自己限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍=15第15页/共58页跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）3.3.45分为高度危险，提示病人处于易受伤危险中，应采取相应的防护措施。评分45分确定为跌倒高风险,2545分为中度风险,4545分为高风险（挂警示牌、执行相关防护措施。告知患者或家属并在告知书上签字）16第16页/共58页4、相关预防措施请评估护士按照MFS分值选择相应预防措施：一般措施、标准预防措施、高危险跌倒预防措施。评估护士在相应护理措施
4、内根据评估分值选择填写一般措施或标准预防措施或高危险跌倒预防措施。17第17页/共58页跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）1.1.评估时机：65岁以上患者、临床上有跌倒危险的病人入院时评估；45分每周至少评估1-2次；患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时需评估；跌倒后需评估。2.使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药。18第18页/共58页19第19页/共58页20第20页/共58页21第21页/共58页22第22页/共58页23第23页/共58页24第24页/共58页25
5、第25页/共58页26第26页/共58页 压疮评估表（BradenBraden评分表）27压疮评估项目潮湿活动方式感觉营养活动能力摩擦力或剪切力第27页/共58页28第28页/共58页29第29页/共58页30第30页/共58页31第31页/共58页32第32页/共58页自理能力评估表（Barthel评定量表）33控制小便修饰进食平地行走床椅转移如厕控制大便穿衣洗澡自理能力评估表上下楼梯第33页/共58页34BarthelBarthel指数指数：对患者日常生活活动的功能状态：对患者日常生活活动的功能状态进行测量、个体得分取决于对一系列独立行为的进行测量、个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总
6、分值在测量，总分值在0-1000-100。第34页/共58页自理能力评估表（Barthel评定量表）自理能力分级：1、重度依赖 总分40分，全部需要他人照护。2、中度依赖 总分在41-60分，大部分需要他人照护。3、轻度依赖 总分在61-99分，少部分需他人照护。4、无需依赖 总分100分，无需他人照护。35第35页/共58页 护理分级护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四个级别。分级方法1 1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2 2、依据患者的BarthelBarthel指数总分，确定自理能力的等级。3 3、依据病情等级和（或）自理能力等级
7、，确定患者护理分级。4 4、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级。36第36页/共58页评估结果 满分100分。总分40分，重度依赖，全部需他人照顾，建议一级护理；总分41-60分，中度依赖，大部分需他人照顾，建议二级护理；总分61-99分，轻度依赖，少部分需他人照顾，结合患者病情，建议三级护理。37第37页/共58页评估时机 1.结合患者的活动，在自然状态下评估，根据患者的耐受情况，一次或分时段进行评估。2.患者入院时进行首次评估，60分时，每日评估1次，每日9点前完成。3.病情发生变化时，动态评估。38第38页/共58页39第39页/共58页 实施要求1 1、
8、临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。2 2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士40第40页/共58页 附录A（规范性附录）-Barthel指数评定量表Barthel指数评定细则（10项）进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食 5分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助。41第41页/共58页 如厕：包括去厕所、解开衣裤、檫净、整理衣裤、冲水等过程10分：可独立完成 5分：需部
9、分帮助 0分：需极大帮助或完全依赖他人。转移：15分：可独立完成 10分：需部分帮助 5分：需极大帮助 0分：完全依赖他人活动：15分：可独立在平地上行走45m 10分：需部分帮助 5分：需极大帮助 0分：完全依赖他人上下楼梯：10分：可独立上下楼梯 5分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依赖他人。42第42页/共58页 Barthel指数评定细则修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5分：可自己独立完成。0分：需他人帮助。穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带。10分：可独立完成。5分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依赖他人。控制大便：10分：可控制大便 5分：偶尔失控，或
10、需要他人提示 0分：完全失控控制小便：10分：可控制小便 5分：偶尔失控，或需要他人提示 0分：完全失控，或留置尿管43第43页/共58页 疼痛评估表 疼痛护理是指使用药物或非药物镇痛措施以缓解或减轻患者可接受的舒适程度。疼痛治疗需要多学科合作，护士在其中起重要的作用。充分发挥护士在疼痛治理、护理中的作用，提高患者生命质量。44第44页/共58页45第45页/共58页患者可靠指征家属传递护士实践者46第46页/共58页47第47页/共58页48第48页/共58页49第49页/共58页 静脉血栓评估表50第50页/共58页51第51页/共58页52第52页/共58页53第53页/共58页 评估项
11、目 部位（下肢）腘动脉搏动 正常 变弱 不能触及*足背动脉搏动 正常 变弱 不能触及*下肢皮肤颜色 淡红 紫色*红色 Homan,s征阳性 阴性 阳性 疼痛尺评分（分）肿胀 无 度 度 度 皮肤温度（）主观感觉麻痹 无 有*小腿周径（cm）54第54页/共58页护理措施 1.卧床休息 2.抬高患肢，肢体位置高于心脏水平2030cm 3.膝关节微屈15。，月国窝处避免受压，活动踝关节 4.严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺 5.指导踝泵锻炼 6.穿弹力袜 55第55页/共58页 7.肢体周期充气循环泵使用8.监测D二聚体等实验室指标 9.遵医嘱使用抗凝药 10.监测外周循环的情况 56第56页/共58页 感谢聆听57第57页/共58页感谢您的观看！第58页/共58页