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1、关于休克的诊断和治疗第1页，讲稿共30张，创作于星期一休克是指组织需氧和供氧失衡的循环功能障碍。休克是全身组织低灌注的结果，伴静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。第2页，讲稿共30张，创作于星期一休克可发生在血压正常的病人，而低血压不一定是休克；碱基缺失或动脉血乳酸明显升高，提示广泛低灌注，应该考虑休克；尿量是生命器官灌注的可靠指征；心动过速，硷缺失明显加重，明显少尿，应考虑休克。第3页，讲稿共30张，创作于星期一一休克的病理生理一休克的病理生理（一）氧代谢（一）氧代谢（一）氧代谢（一）氧代谢 HbHb通过肺循环时，通过肺循环时，1 1 分子分子HbHb能携带能携带4 4 个氧分子，此
2、时血氧饱和度为个氧分子，此时血氧饱和度为100%100%。组织消耗。组织消耗HbHb所带的所带的25%25%氧，静脉回到右心的血氧饱和氧，静脉回到右心的血氧饱和度（度（SmvO2SmvO2）为）为75%75%。如供氧不能满足组织的需求，首先代偿性。如供氧不能满足组织的需求，首先代偿性心排量下降，组织从心排量下降，组织从HbHb增加氧的摄取，同时增加氧的摄取，同时SmvO2SmvO2下降。下降。（二）无氧代谢与乳酸生成（二）无氧代谢与乳酸生成组织缺氧，无氧代谢逐渐严重，乳酸形成乳酸盐（正常值组织缺氧，无氧代谢逐渐严重，乳酸形成乳酸盐（正常值0.5-0.5-1.5 mmol/L1.5 mmol/L
3、），），乳酸水平明显升高，伴随乳酸水平明显升高，伴随SmvO2SmvO2下降至下降至50%50%以以下。乳酸盐增加是组织氧供需不平衡的指标。乳酸酸中毒表现下。乳酸盐增加是组织氧供需不平衡的指标。乳酸酸中毒表现为氧运送不足，氧需求过多，氧利用障碍。为氧运送不足，氧需求过多，氧利用障碍。第4页，讲稿共30张，创作于星期一二诊断二诊断（一）常用休克诊断标准（一）常用休克诊断标准（一）常用休克诊断标准（一）常用休克诊断标准1.1.有诱发休克的病因；有诱发休克的病因；2.2.意识异常；意识异常；3.3.脉搏细数、超过脉搏细数、超过100 100 次次/分或不能触及；分或不能触及；4.4.四肢湿冷、胸骨皮
4、肤指压痕阳性，皮肤花斑、黏膜四肢湿冷、胸骨皮肤指压痕阳性，皮肤花斑、黏膜苍白苍白/紫绀。尿量紫绀。尿量30 ml/30 ml/小时或无尿；小时或无尿；5.收缩压低于收缩压低于80 mmHg80 mmHg；6.脉压差低于脉压差低于20 mmHg20 mmHg；7.7.原有高血压原有高血压SBPSBP下降下降30%30%以上。第5页，讲稿共30张，创作于星期一（二）诊断的线索（以失血性休克为（二）诊断的线索（以失血性休克为例）例）1.心率和血压心率和血压心率增快是休克的第一指征。血压=心排出量（）血管阻力（），则血压不变，但已有低灌注。严重失血可致舒张压消失，Bp 60/40 mmHg，提示失血超
5、过40%。休克指数：心率/收缩压（0.5-0.7）。失血性休克如持续超过1.0 则预后不良。第6页，讲稿共30张，创作于星期一2.尿量尿量尿量是代表内脏灌注的敏感指标。尿量：1.0 ml/kg/h，提示灌注正常；0.5-1 ml/kg/h，提示灌注减少；0.5 ml/kg/h，提示灌注明显减少。观测尿量应注意两点：早期肾脏对水分重吸收增加，尿量可能不减少；观测尿量至少30分钟。第7页，讲稿共30张，创作于星期一3.体位性低血压体位性低血压 发现体位性低血压有助于早期识别休克。病人站立3 分钟后测心率和血压，比卧位的心率加快15 次/分以上，血压下降15 mmHg以上，则提示容量不足。失血病人如
6、有体位性头晕、黑朦、晕厥，则提示失血严重。第8页，讲稿共30张，创作于星期一4.组织酸血症组织酸血症 由于低灌注发生在血压下降之前，故先有组织酸血症。乳酸4 mmol/L,硷缺失-4 mmol/L,提示组织灌注不良。第9页，讲稿共30张，创作于星期一（三）诊断休克的经验标准（三）诊断休克的经验标准重病容/意识改变；心率 100 次/分；呼吸 22 次/分或 PaCO232 mmHg；动脉血硷缺乏-5 mmol/L 或乳酸 4 mmol/L；尿量 0.5 ml/kg/h；动脉低血压 20 分钟。第10页，讲稿共30张，创作于星期一（四）休克严重程度的诊断（四）休克严重程度的诊断轻度：非生命器官血
7、流减少，其对缺氧耐受性强；尿量正轻度：非生命器官血流减少，其对缺氧耐受性强；尿量正常或稍下降，意识正常；不伴代谢性酸中毒。常或稍下降，意识正常；不伴代谢性酸中毒。中度：心脑以外的生命器官血流下降如肝肠肾，对缺氧耐受性低。表现为少尿、酸中毒，无明显意识障碍。重度：心脑灌注不足，意识障碍；严重少尿、酸中毒；重度：心脑灌注不足，意识障碍；严重少尿、酸中毒；心肌损伤心肌损伤 ECG ECG 异常，心排量下降。异常，心排量下降。第11页，讲稿共30张，创作于星期一三治疗三治疗 液体复苏的基本原则：可用人工胶体、晶体液；无证据表明某种液体复苏的基本原则：可用人工胶体、晶体液；无证据表明某种液体优于其他液体
8、；首选生理盐水、林格液，不宜选葡萄糖；静液体优于其他液体；首选生理盐水、林格液，不宜选葡萄糖；静脉通路要粗、畅，至少两条，输液能流；除心源性休克均需扩容。脉通路要粗、畅，至少两条，输液能流；除心源性休克均需扩容。急性失血者输入急性失血者输入1-2 L1-2 L晶体液（晶体液（3030分钟内），并密切观察病人的分钟内），并密切观察病人的心律、血压、中心静脉压、动脉血氧饱和度和混合静脉血的血心律、血压、中心静脉压、动脉血氧饱和度和混合静脉血的血氧饱和度。如不能稳定血流动力学状态，则提示失血量超过总氧饱和度。如不能稳定血流动力学状态，则提示失血量超过总血容量的血容量的15-20%15-20%或有持续
9、出血。或有持续出血。一般出血一般出血50 100 ml50 100 ml即可出现黑便；即可出现黑便；500-1000 ml500-1000 ml可致循环障可致循环障碍，发生眩晕、出汗、心率加快、血压下降；半小时内出血超碍，发生眩晕、出汗、心率加快、血压下降；半小时内出血超过过1500 ml1500 ml发生休克。发生休克。第12页，讲稿共30张，创作于星期一四病例四病例1（一）概况（一）概况（一）概况（一）概况患者：女，患者：女，70 70 岁，因头晕无力来诊，黑便岁，因头晕无力来诊，黑便3 3 天，每天天，每天2 2 次，呕吐4 4 次胃内容物，每次量不详，最后一次呕吐咖啡样物，量不详。头晕
10、、无力、出汗来急诊，既往高血压、冠心病和糖尿病。查体：神清贫血貌，血压查体：神清贫血貌，血压90/60 mmHg90/60 mmHg，心律，心律140 次次/分，快房颤律。腹平软、无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃。第13页，讲稿共30张，创作于星期一（二）处理（二）处理1.心电血压监测心电血压监测18：30：P144 次/分、BP 100/50 mmHg；18：40：P162 次/分、BP 107/58 mmHg。2.急查血急查血Rt、血生化、血型、配血、血生化、血型、配血 3.吸氧吸氧4.快速补液快速补液：0.9%NS 999 ml/h 静点，甲氰咪呱0.4 入壶。第14页，讲稿共30张，创作于星
11、期一 1818：4545：P153 P153 次次/分、分、BP 60/37 mmHgBP 60/37 mmHg，出现冷汗、神志恍惚、皮肤花纹、，出现冷汗、神志恍惚、皮肤花纹、肢端紫绀；肢端紫绀；1818：5050：P155 P155 次次/分、分、BP 80/47 mmHgBP 80/47 mmHg，呕吐，呕吐1 1次、次、鲜血块鲜血块300 mL300 mL；1919：0000：右锁骨下静脉穿刺置管，：右锁骨下静脉穿刺置管，CVP=0CVP=0；快速补液，；快速补液，0.9%NS 999 ml/h0.9%NS 999 ml/h，贺斯，贺斯999 ml/h999 ml/h，静点泵入；血凝酶，
12、静点泵入；血凝酶，1 U1 U入壶，入壶，1 U1 U肌注；凝血酶，肌注；凝血酶，1000 U1000 U口口服。服。1919：1010：血：血RtRt，WBC 12.2109/LWBC 12.2109/L；RBC 2.161012/LRBC 2.161012/L；Hb 60 g/LHb 60 g/L；PLT PLT 105109/L105109/L；1919：3030：神志不清：神志不清/全身湿冷全身湿冷/皮肤发花皮肤发花/肢端发绀；肢端发绀；P150 P150 次次/分、分、BP 70/40 BP 70/40 mmHgmmHg；多巴胺；多巴胺 200 mg+0.9%NS 30 ml200
13、mg+0.9%NS 30 ml，2 ml/h2 ml/h；1919：4040：输血，压积红：输血，压积红400ml400ml；2020：0000：P140 P140 次次/分、分、BP 90/60 mmHgBP 90/60 mmHg，CVP=6 cm H2OCVP=6 cm H2O。第15页，讲稿共30张，创作于星期一（三）治疗（三）治疗 升压药的使用：如容量补足或过程中血压持续下降/低水平应考虑使用升压药，以防致命性合并症，尤其对伴有心血管疾病的老年患者特别重要，必须尽快恢复血压，MAP 60 mmHg，SBP 90 mmHg，避免心脑肾长时间缺血，危及生命。第16页，讲稿共30张，创作于星
14、期一（四）出血性休克诊治注意（四）出血性休克诊治注意 出血的部位、性质、速度，是否仍在出血；出血的部位、性质、速度，是否仍在出血；特别注意：神志、血压、心率，皮肤黏膜、指压痕、早特别注意：神志、血压、心率，皮肤黏膜、指压痕、早配血；配血；动态监测：RBC、HCTHCT、HBHB、PLT、BUN、尿量、尿量/比比重；重；动态监测：动态监测：CVPCVP、SmVO2SmVO2、LacLac、BEBE；输血指征：输血指征：HB100 g/L100 g/L、HCT30%30%，不需输血；HBHB70 g/L70 g/L、HCTHCT30%30%，则需输血；HB70-100 g/L，视病情而定，应在，视
15、病情而定，应在80 g/L80 g/L。第17页，讲稿共30张，创作于星期一五病例五病例2（一）概况（一）概况（一）概况（一）概况患者：男，患者：男，43 岁。主诉：发热岁。主诉：发热6 6 天，头痛天，头痛4 4 天，气促天，气促伴神志不清伴神志不清1 1 天。天。现病史：现病史：1 1 个月前因左下腹壁脓肿于外院切开并抗感染治个月前因左下腹壁脓肿于外院切开并抗感染治疗。疗。6 6 天前无明显诱因突发寒战、高热、T 40T 40，4 4 天前出现头痛伴上腹胀，呕吐2 2 次，咖啡色胃内容物，次，咖啡色胃内容物，非喷射状，非喷射状，1 天前头痛头晕，神志渐差，全身出现皮疹，天前头痛头晕，神志渐
16、差，全身出现皮疹，伴气促，少尿就诊于我院。伴气促，少尿就诊于我院。第18页，讲稿共30张，创作于星期一（二）检查（二）检查 体格检查：体格检查：T39T39 P150 P150 次次/分，分，R 34R 34次次/分，分，BP 80/60 mmHgBP 80/60 mmHg。神志模糊，皮肤散在皮疹，压之褪色，四肢湿冷，颈抵抗阳性。双肺呼吸音神志模糊，皮肤散在皮疹，压之褪色，四肢湿冷，颈抵抗阳性。双肺呼吸音粗，散在干、湿罗音；心率粗，散在干、湿罗音；心率156 156 次次/分，律齐、无杂音；腹平软，无压痛及分，律齐、无杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，移浊（反跳痛，肝脾未及，移浊（-），
17、肠鸣音），肠鸣音3 3 次次/分。分。辅助检查：辅助检查：血血RtRt：WBC 24.8109/LWBC 24.8109/L，N 88%N 88%，HGB 150g/LHGB 150g/L，PLT 178109/LPLT 178109/L；血气：血气：PH 7.10PH 7.10，PCO2 70 mmHgPCO2 70 mmHg，PO2 40 mmHgPO2 40 mmHg，SaO2 58%SaO2 58%，Lac 6 Lac 6 mmol/Lmmol/L，BE-8 mmol/LBE-8 mmol/L。生化：生化：ALB 27 g/LALB 27 g/L，ALT 260 u/LALT 260
18、u/L，AST 220 u/LAST 220 u/L，T-Bil 40 umol/LT-Bil 40 umol/L，BUN 18 BUN 18 mmol/Lmmol/L，Cr 200 umol/LCr 200 umol/L，Na+124 mmol/LNa+124 mmol/L，K+3.6 mmol/LK+3.6 mmol/L，CL-90 mmol/LCL-90 mmol/L，Glu 14 mmol/LGlu 14 mmol/L。胸片：两中下肺斑片状模糊阴影。胸片：两中下肺斑片状模糊阴影。第19页，讲稿共30张，创作于星期一（三）初步诊断（三）初步诊断重症肺炎，重症脓毒症（重症肺炎，重症脓毒症（
19、Severe SepsisSevere Sepsis），脓毒症休克），脓毒症休克（Septic ShockSeptic Shock），多脏器功能不全综合征（），多脏器功能不全综合征（multiple multiple organ dysfunction syndromeorgan dysfunction syndrome，MODSMODS）。SIRS过程（全身炎症反应综合征）：体温明显升高，过程（全身炎症反应综合征）：体温明显升高，心律明显加快，呼吸频率明显加快，伴有明显的白细心律明显加快，呼吸频率明显加快，伴有明显的白细胞升高和中性分类的明显升高。胞升高和中性分类的明显升高。有明显的有明显的
20、SIRSSIRS且有确切的感染常考虑有脓毒症；有脓毒且有确切的感染常考虑有脓毒症；有脓毒症并有明显急性器官功能不全的常考虑为重度脓毒症；有症并有明显急性器官功能不全的常考虑为重度脓毒症；有重度脓毒症，且液体复苏难以维持正常血压的常考虑为脓重度脓毒症，且液体复苏难以维持正常血压的常考虑为脓毒症休克。毒症休克。第20页，讲稿共30张，创作于星期一（四）脓毒症诊断标准（四）脓毒症诊断标准 感染、炎症参数、血流动力学参感染、炎症参数、血流动力学参数、器官功能障碍参数、组织灌注参数。数、器官功能障碍参数、组织灌注参数。1.1.一般指标一般指标一般指标一般指标 已证实或怀疑感染，加以下表现：已证实或怀疑感
21、染，加以下表现：发热发热T T380C/T380C/T360C360C；心率；心率90 90 次次/分；呼吸分；呼吸30 30 次次/分；意识分；意识状态改变；显著水肿或液体正平衡状态改变；显著水肿或液体正平衡20 ml/kg/d20 ml/kg/d；无；无DMDM史高血史高血糖糖7.7 mmol/L7.7 mmol/L。2.2.炎症反应参数炎症反应参数炎症反应参数炎症反应参数WBCWBC12*109/L12*109/L；WBCWBC4*109/L4*109/L，WBCWBC正常、但杆状核细胞正常、但杆状核细胞10%10%。3.3.血流动力学参数血流动力学参数血流动力学参数血流动力学参数SBP
22、SBP90 mmHg90 mmHg；MAPMAP70 mmHg70 mmHg；SBPSBP下降超过下降超过40 mmHg40 mmHg。第21页，讲稿共30张，创作于星期一4.4.器官功能障碍参数器官功能障碍参数器官功能障碍参数器官功能障碍参数 低氧血症，PaO2/FiO2PaO2/FiO2300300；急性少尿，；急性少尿，UOUO0.5 0.5 ml/kg/hml/kg/h；肌酐增加量38 umol/L38 umol/L；凝血异常，；凝血异常，INRINR1.5/APTT1.5/APTT60 s60 s；腹胀无肠鸣音；血小板减少，；腹胀无肠鸣音；血小板减少，PLTPLT100*109/L；
23、总胆红素；总胆红素T-BilT-Bil34.2 ummol/L34.2 ummol/L。5.5.组织低灌注参数组织低灌注参数组织低灌注参数组织低灌注参数 高乳酸血症3 mmol/L；血管再充盈时间；血管再充盈时间2 s2 s或皮肤或皮肤出现花斑。出现花斑。第22页，讲稿共30张，创作于星期一（五）（五）MODS的诊断标准的诊断标准 循环系统：循环系统：SBPSBP90 mmHg90 mmHg，并持续，并持续1 1 小时以上或需要药物维持稳小时以上或需要药物维持稳定；定；呼吸系统：呼吸系统：PO2/FiO2200 mmHgPO2/FiO2200 mmHg，PCWP18 mmHgPCWP18 mm
24、Hg，胸片，胸片见双肺浸润；见双肺浸润；肾脏：血清肌酐浓度肾脏：血清肌酐浓度177 umol/L177 umol/L（2 mg/100 ml2 mg/100 ml），伴有少），伴有少尿或多尿；尿或多尿；肝脏：血清总胆红素肝脏：血清总胆红素34.2 umol/L34.2 umol/L（2 mg/100 ml2 mg/100 ml），血清转氨），血清转氨酶在正常值上限的酶在正常值上限的2 2 倍以上或有肝性脑病；倍以上或有肝性脑病；胃肠道：上消化道出血，胃肠道：上消化道出血，24 24 小时出血量小时出血量400 ml400 ml，或不能耐受，或不能耐受食物或消化道穿孔、坏死；食物或消化道穿孔、坏
25、死；第23页，讲稿共30张，创作于星期一血液系统：血小板计数50109/L 或减少25%，或出现DIC；代谢：不能提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；中枢神经系统：GSW7 分。第24页，讲稿共30张，创作于星期一（六）脓毒性休克的早期目标治疗（六）脓毒性休克的早期目标治疗病人刚到急诊科就立即开始治疗。1.初期初期6小时治疗目标小时治疗目标CVP 8-12 mmHg；MAP 65 mmHg；尿量 0.5 ml/kg/h；SmVO270%。第25页，讲稿共30张，创作于星期一2.2.实现目标的方法实现目标的方法液体复苏液体复苏晶体：晶体：500 1000 ml/30500 1000 ml/30
26、分钟；分钟；胶体：胶体：300 500 ml/30300 500 ml/30分钟；分钟；低右低右/706/706代血浆代血浆1000 ml可扩容700 1000 ml700 1000 ml；贺斯贺斯/万纹为中分子羟乙基淀粉，对凝血和肾功能影响万纹为中分子羟乙基淀粉，对凝血和肾功能影响减低；减低；5%5%白蛋白500 ml500 ml可扩容可扩容500 ml500 ml。第26页，讲稿共30张，创作于星期一如如MAPMAP达达70 mmHg70 mmHg，SmVO2SmVO270%70%，HCTHCT30%30%，输入压积红；输入压积红；如如HCT30%30%，SmVO2SmVO270%70%，
27、加多巴酚丁胺，加多巴酚丁胺20 20 ug/kg/minug/kg/min；如如SmVO2仍仍70%70%，镇静剂，镇静剂+机械通气；机械通气；PLTPLT5000/mm3时，无论出血与否输入血小板；预防应激性溃疡出血：H2RH2R阻滞剂阻滞剂/质子泵抑制剂。质子泵抑制剂。第27页，讲稿共30张，创作于星期一（七）脓毒症休克的五种治疗（七）脓毒症休克的五种治疗1.1.早期目标治疗；早期目标治疗；2.2.重组活化蛋白C C，rhAPCrhAPC，用于高死亡风险者；，用于高死亡风险者；3.强化胰岛素治疗：保持血糖150 mg/dL150 mg/dL；4.4.糖皮质激素治疗：需升压药维持血压者。氢考
28、糖皮质激素治疗：需升压药维持血压者。氢考200-300 200-300 mg/d7mg/d7天；天；5.5.小潮气量通气：经小潮气量通气：经1-21-2小时将潮气量降到6 ml/kg6 ml/kg为起点，目标平台压 30 cm H2O30 cm H2O。允许高碳酸血症，。允许高碳酸血症，以最小以最小PeePPeeP求得最佳氧合指数。第28页，讲稿共30张，创作于星期一常见的休克的诊断经验有血压下降、心律变化、意识模糊、尿量下降等，在这些常规经验的基础上，可再做相应的生化或实验室检查，对患者的病情做全面分析。休克的治疗方法也较多，可针对病情予以合适的治疗方法。第29页，讲稿共30张，创作于星期一感感谢谢大大家家观观看看第30页，讲稿共30张，创作于星期一