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1、关于阿片类药物的选择和滴定第一页，讲稿共三十七页哦一般情况：女，56岁，3年前因无痛性右锁上淋巴结肿大就诊，病理确诊“转移性低分化癌”，系统放化疗后病情缓解，后病情反复进展症状逐渐加重，2014年7月31日病情快速进展，出现左侧肢体肿胀及左颈部疼痛再次就诊，开始给予镇痛及化疗。入院时NRS评分9分第二页，讲稿共三十七页哦疼痛史及既往用药情况癌痛史及相关治疗情况：此次入院前近2周开始出现左颈部胀痛，伴有左肩背部及左上肢放射，严重影响睡眠，自行口服复方可待因及去痛片治疗，无明显缓解。第三页，讲稿共三十七页哦入院/就诊前24小时疼痛治疗入院/就诊前24小时疼痛治疗：复方可待因片 2片q4h.po.第
2、四页，讲稿共三十七页哦如何止痛？第五页，讲稿共三十七页哦WHO癌痛治疗原则l口服给药l按阶梯给药l按时给药l个体化给药l注意具体细节NCCN癌痛治疗原则l口服给药l60分钟内有效镇痛l24小时内VAS评分低于4分l随时监控，定时评估，调整剂量WHO.Achieving Balance in National Opioids Control Policy:Guidelines for Assessmnet.Geneva,2000第六页，讲稿共三十七页哦目标制定患者疼痛评分患者疼痛评分3 3分分2424小时疼痛频率小时疼痛频率3 3次次2424小时内需要解救小时内需要解救药物药物3 3次次尽可能在
3、尽可能在2424小时之内小时之内 控制疼痛控制疼痛目目 标标1234遵循遵循遵循遵循WHOWHOWHOWHO三阶梯止痛指南，三阶梯止痛指南，三阶梯止痛指南，三阶梯止痛指南，NCCNNCCNNCCNNCCN癌痛治疗指南中国版癌痛治疗指南中国版癌痛治疗指南中国版癌痛治疗指南中国版第七页，讲稿共三十七页哦阿片类药物滴定第八页，讲稿共三十七页哦时间阿片阿片剂量剂量疼痛完全疼痛完全缓解所需解所需剂量量疼痛疼痛程度程度副作用副作用Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定过程就是发现最低有效镇痛剂量的过程！滴定过程就是发现最低有效镇痛剂量的过程！第九页，
4、讲稿共三十七页哦NCCN成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量第十页，讲稿共三十七页哦注意阿片是否耐受！第十一页，讲稿共三十七页哦阿片耐受定义l每日服用吗啡60mg或羟考酮30mg以上持续至少1周。第十二页，讲稿共三十七页哦未使用过阿片类药物的患者第十三页，讲稿共三十七页哦药物剂量滴定的方法疼痛评分疼痛评分4（建疼痛强度评分（建疼痛强度评分PAIN-A）或）或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达
5、到患者的目标）（未达到患者的目标）口服口服（镇痛作用（镇痛作用60分钟达峰）分钟达峰）由医护人员进行静脉推注由医护人员进行静脉推注镇痛作用时间镇痛作用时间15分钟达峰分钟达峰或患者自控疼痛或患者自控疼痛静脉给予静脉给予25mg硫酸吗啡硫酸吗啡或等效药物或等效药物口服口服515mg短效硫酸吗啡短效硫酸吗啡或等效药物或等效药物给药给药60分钟后再评估疗效分钟后再评估疗效和不良反应和不良反应给药给药15分钟后分钟后再评估疗效和再评估疗效和反应不良反应不良如阿片耐受患者如阿片耐受患者计算前计算前24小时所需药物总量，小时所需药物总量，给予总量的给予总量的10%20%如阿片耐受患者如阿片耐受患者计算前计
6、算前24小时所需药物总量，小时所需药物总量，转化为等效的静脉转化为等效的静脉给予总量的给予总量的10%20%第十四页，讲稿共三十七页哦羟考酮缓释片是背景用药首选羟考酮缓释片是背景用药首选奥施康定作为口服制剂，符合奥施康定作为口服制剂，符合WHOWHO三阶梯的口服首选三阶梯的口服首选奥施康定兼有奥施康定兼有速释速释和和缓释缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速奥施康定奥施康定10mg10mg其中即释部分剂量相当于其中即释部分剂量相当于即释吗啡即释吗啡4.86.4mg4
7、.86.4mg，符合国际指南规，符合国际指南规定的定的515mg515mg起始剂量要求起始剂量要求奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成有助于加速滴定的完成用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及第十五页，讲稿共三十七页哦初始剂量选择l根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决定起始剂量l中度疼痛(评分4-6分)：10-20mg Q12hl重度疼痛(评分7-10分)：20-40mg Q12h第十六页，讲稿共三十七页哦滴定过程9:0
8、09:009 9分分奥施康定奥施康定20mg20mg10:0010:005 5分分11:0011:004 4分分吗啡片吗啡片15mg15mg12:0012:003 3分分无无21:0021:003 3分分奥施康定奥施康定20mg20mg23:5023:505 5分分吗啡片吗啡片15mg15mg17吗啡片吗啡片15mg15mg第十七页，讲稿共三十七页哦滴定过程0:500:503 3分分无无9:009:003 3分分奥施康定奥施康定40mg40mg21:0021:003 3分分奥施康定奥施康定40mg40mg18第十八页，讲稿共三十七页哦疼痛处理方案疼痛治疗中重度癌痛首选奥施康定 20mg q12
9、h起始爆发痛处理选择盐酸吗啡片 5-15mg起始头24h用量：奥施康定20mg22（转换系数1:1.5-2）+吗啡片15+15+15mg=吗啡125mg（转换系数1:1.5-2）=奥施康定62.5-80mg第2天起始奥施康定40mg q12h.第十九页，讲稿共三十七页哦l吗啡片：注射剂=3:1l吗啡片：羟考酮=1.52:1l芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg q72h：30mg q12h：20mg q12h第二十页，讲稿共三十七页哦快速滴定法第二十一页，讲稿共三十七页哦快速滴定方法疼痛治疗l中重度癌痛首选奥施康定 20mg q12h起始l爆发痛处理选择盐酸吗啡片 5-15mg起始l头
10、12h用量：奥施康定20mg2（转换系数1:1.5-2）+吗啡片15+15mg=吗啡70mg（转换系数1:1.5-2）奥施康定35-47mgl第1天第2次起始奥施康定40mg q12h.第二十二页，讲稿共三十七页哦治疗中适时滴定、调整剂量8 8月月6 6日日9:009:003 3分分奥施康定奥施康定50mg50mg8 8月月5 5日日10:2010:207 7分分吗啡针吗啡针10mgih10mgih10:5010:502 2分分无无21:0021:003 3分分奥施康定奥施康定40mg40mg23第二十三页，讲稿共三十七页哦药物剂量滴定的方法疼痛评分疼痛评分4（建疼痛强度评分（建疼痛强度评分P
11、AIN-A）或）或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）（未达到患者的目标）口服口服（镇痛作用（镇痛作用60分钟达峰）分钟达峰）由医护人员进行静脉推注由医护人员进行静脉推注镇痛作用时间镇痛作用时间15分钟达峰分钟达峰或患者自控疼痛或患者自控疼痛静脉给予静脉给予25mg硫酸吗啡硫酸吗啡或等效药物或等效药物口服口服515mg短效硫酸吗啡短效硫酸吗啡或等效药物或等效药物给药给药60分钟后再评估疗效分钟后再评估疗效和不良反应和不良反应给药给药15分钟后分钟后再评估疗效和再评估疗效和反应不良反应不良如阿片耐受患者如阿片耐受患者计算前计算前24小时所需药物总量，小时所需药物总量，
12、给予总量的给予总量的10%20%如阿片耐受患者如阿片耐受患者计算前计算前24小时所需药物总量，小时所需药物总量，转化为等效的静脉转化为等效的静脉给予总量的给予总量的10%20%第二十四页，讲稿共三十七页哦疼痛处理方案疼痛治疗l爆发痛解救剂量为前24h总量的10-20%l前24h共用奥施康定40mg2=80mg=吗啡片160mgl解救剂量为160mg 10-20%=16-32mg（转换系数3:1）吗啡针5-10mgl所以使用吗啡针10mg ih.解救l换算成奥施康定为15-20mgl次日奥施康定改为 50mg q12h.第二十五页，讲稿共三十七页哦羟考酮缓释片滴定的TIME原则T Titrate
13、E ElevateMManageI Increase小剂量起始，小剂量起始，24-36小时剂量滴定一次小时剂量滴定一次如有必要，每次剂量增加如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数不需增加给药次数突发性疼痛发作时给予相当于突发性疼痛发作时给予相当于1/4-1/3 Q12h剂量的即释药物剂量的即释药物每日使用即释药物控制间断性疼痛每日使用即释药物控制间断性疼痛超过超过2次时次时,需要增加每次剂量需要增加每次剂量第二十六页，讲稿共三十七页哦不良反应处理l便秘的预处理：口服麻仁润肠丸、嘱患者多喝水适当运动l呕吐及其他不良反应的处理：胃复安、氯丙嗪等第二十七页，讲稿共三十七页哦其他常用癌痛
14、镇痛药物选择第二十八页，讲稿共三十七页哦常用止痛药镇痛效果对比l布桂嗪注射液=1/3吗啡l哌替啶注射液=1/101/8吗啡l可待因=1/7吗啡l羟考酮=2倍吗啡l芬太尼=60-80倍吗啡l曲马多：非阿片药，有极量限制，400mg/日第二十九页，讲稿共三十七页哦慎用NSAIDs类药物第三十页，讲稿共三十七页哦NSAIDs类药物常见毒副作用l胃肠道损害l肝功能损害l肾功能损害l心血管事件风险l血小板功能异常第三十一页，讲稿共三十七页哦对乙酰氨基酚的使用在指南中受到限制NCCN2013版指南推荐版指南推荐l进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者l根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的最
15、大日剂量上限为3g/天 (之前为4克)l考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂 NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer pain,2013.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive第三十二页，讲稿共三十七页哦33中国药典及CDR用药手册均对对乙酰氨基酚的最大日剂量和最大镇痛疗程做了严格限制：日剂量不宜超过2g,退热疗程
16、一般不超过3日，镇痛疗程不宜超过10日，骨性关节炎日剂量不宜超过4g天花板效应限制用量第三十三页，讲稿共三十七页哦芬太尼透皮贴剂如何选择？第三十四页，讲稿共三十七页哦芬太尼贴剂只能用于阿片类药物耐受的情况，对不能口服者应作为首选FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control.Direc
17、tions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much(overdosing)fentanyl.1.芬太尼透皮贴剂英文说明书 2.Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM芬太尼贴剂的定位芬太尼贴剂的定位第三十五页，讲稿共三十七页哦 芬太尼贴剂不宜首选影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放l不作为首选l只能用于阿片耐受患者(二线)l不能口服者可作为首选(一线)l缓慢起效l不易调整剂量l过量易导致严重致命风险芬太尼贴剂的欠缺l易脱落，出汗、洗浴需小心l皮肤过敏红、肿、痒l需要标记时间第三十六页，讲稿共三十七页哦滴定方式是需要个体化并适时调整的初始镇痛要尽可能的快晚期癌痛病人，镇痛是最终目的NSAIDs药物需要谨慎应用止痛药的给药方式要根据病情适时调整不良反应的处理要充分鉴别，区别处理小结第三十七页，讲稿共三十七页哦