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1、冠心病冠心病(coronary atherosclerotic(coronary atherosclerotic heart disease)heart disease)南校区内科沈宏友南校区内科沈宏友概概 念念 冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠状动脉粥样硬化性心脏病：亦称亦称缺血性心脏病，系指冠状动脉因缺血性心脏病，系指冠状动脉因粥样硬粥样硬化化和和/或伴随痉挛造成管腔狭窄、阻塞所或伴随痉挛造成管腔狭窄、阻塞所致的以致的以心肌缺血心肌缺血为主要特征的心脏病。为主要特征的心脏病。冠心病是一个全球性的健康问题，冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。为当今人类一大灾难性疾病。5050
2、年代年代以来，冠心病成为西方发达国家致死以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因的首因,国内冠心病发病率也呈逐年国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。增加趋势。流行病学流行病学美国每年美国每年:冠心病患者约冠心病患者约600600万例万例 发生心脏事件约发生心脏事件约150150万例次万例次 用于冠心病开支为用于冠心病开支为500500亿美元亿美元国内国内:冠心病发病率冠心病发病率1010年增加年增加2-32-3倍倍 急性心肌梗塞急性心肌梗塞1010年增加年增加2 2倍以上倍以上 发病总趋势是北方高于南方发病总趋势是北方高于南方 冠心病致死率位脑血管意外、冠心病致死率位脑血管意外、肿瘤后居第三位肿瘤
3、后居第三位冠心病的危险因素：冠心病的危险因素：三种学说：三种学说：内皮损伤及血小板对损伤的反应内皮损伤及血小板对损伤的反应 动脉平滑肌细胞增殖动脉平滑肌细胞增殖 脂质浸润脂质浸润 动脉粥样硬化班块形成机制：动脉粥样硬化班块形成机制：内皮细胞损伤，血小板反应，脂质内皮细胞损伤，血小板反应，脂质浸润，动脉平滑肌细胞增殖和结缔组织浸润，动脉平滑肌细胞增殖和结缔组织合成增加。合成增加。现代观念：现代观念：动脉粥样硬化形成示意图动脉粥样硬化形成示意图动脉粥样硬化形成示意图动脉粥样硬化形成示意图危险因素危险因素危险因素危险因素内皮细胞损伤内皮细胞损伤内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板吸附血小板吸附血小板吸附血
4、小板吸附脂质浸润脂质浸润脂质浸润脂质浸润生长因子大量释放生长因子大量释放生长因子大量释放生长因子大量释放 SMCSMC转移到血管转移到血管转移到血管转移到血管 内膜并在此增殖内膜并在此增殖内膜并在此增殖内膜并在此增殖泡沫细胞形成泡沫细胞形成泡沫细胞形成泡沫细胞形成 结缔组织合成结缔组织合成结缔组织合成结缔组织合成动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化的病理学动脉粥样硬化的病理学正常动脉正常动脉病变动脉病变动脉动脉粥样硬化的病理生理学：动脉粥样硬化的病理生理学：临床分型：临床分型：无无症状型症状型心绞痛型心绞痛型心肌梗死型心肌梗死型缺血性心肌病型缺血性心肌病
5、型猝死型猝死型一、心绞痛一、心绞痛(AP)(AP)由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的,以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征.心肌需氧量冠脉血供劳累、情绪激动动脉硬化临床表现：临床表现：部位：部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射 性质：性质：不适感不适感压榨、烧灼、紧缩、窒息等压榨、烧灼、紧缩、窒息等 持续时间：持续时间：典型典型3-53-5分钟，通常分钟，通常3030分钟分钟 诱发方式：诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等 缓解因素：缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油休息或舌下含服硝酸
6、甘油症状症状发作性胸痛发作性胸痛临床表现：临床表现：体征：体征：面色苍白、焦虑、出汗、面色苍白、焦虑、出汗、血压升高、心率加快血压升高、心率加快心绞痛的分型：劳力型心绞痛劳力型心绞痛 稳定型稳定型 初发型初发型 恶化型恶化型自发型心绞痛自发型心绞痛 卧位型卧位型 变异型变异型不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛辅助检查：辅助检查：心电图检查（常用）心电图检查（常用）静息心电图静息心电图 心绞痛发作时心电图心绞痛发作时心电图 运动负荷心电图运动负荷心电图 2424小时动态心电图小时动态心电图 主要为：主要为：ST-TST-T改变（尤其是前后心电图对照）改变（尤其是前后心电图对照）心绞痛发作时的心电图心绞
7、痛发作时的心电图心绞痛发作终止后的心电图心绞痛发作终止后的心电图放射性核素显象：放射性核素显象：静息显象负荷实验主要是充盈缺损超声心动图：超声心动图：探测到缺血探测到缺血心室壁的运心室壁的运动异常动异常冠脉造影（金标准）：冠脉造影（金标准）：通过将造影剂注射入冠脉，显示冠脉狭窄病变的程度诊断要点：诊断要点：典型的发作特点和体征典型的发作特点和体征年龄和冠心病的危险因素年龄和冠心病的危险因素心电图及其负荷试验心电图及其负荷试验选择性冠状动脉造影选择性冠状动脉造影心绞痛的治疗心绞痛的治疗缓解疼痛治疗原则治疗原则 减少心肌耗氧量、增加冠脉血供减少心肌耗氧量、增加冠脉血供主要应用药物：主要应用药物：硝
8、酸酯类药物：硝酸甘油硝酸酯类药物：硝酸甘油 硝酸异山梨醇脂硝酸异山梨醇脂 受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔 钙通道阻滞剂：硝苯地平、合贝爽钙通道阻滞剂：硝苯地平、合贝爽心绞痛的治疗心绞痛的治疗预防治疗减少动脉粥样硬化的进展减少动脉粥样硬化的进展（一级预防的内容）（一级预防的内容）危险因素的控制危险因素的控制稳定斑块减少血栓形成稳定斑块减少血栓形成（二级预防的内容）（二级预防的内容）抗栓及降脂治疗抗栓及降脂治疗心绞痛的治疗心绞痛的治疗深切治疗常用药物：常用药物：肠溶乙酰水杨酸肠溶乙酰水杨酸 氯吡格雷氯吡格雷 他汀类药物：普伐他汀、阿托伐他汀他汀类药物：普伐他汀、阿托伐
9、他汀 辛伐他汀辛伐他汀狭窄病变的手术治疗：狭窄病变的手术治疗：介入手术治疗介入手术治疗 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCAPTCA）支架术，再狭窄率支架术，再狭窄率25-35%25-35%药物涂层支架的应用可以使再狭窄率下降到药物涂层支架的应用可以使再狭窄率下降到5%5%冠脉搭桥手术冠脉搭桥手术护理诊断：护理诊断：1、胸痛、胸痛2、知识缺乏、知识缺乏3、潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死、潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死护理措施：护理措施：一、一般护理：一、一般护理：1、休息与活动、休息与活动2、饮食、饮食3、通便、通便二、病情观察：二、病情观察：1、胸痛的特点
10、、胸痛的特点2、监测血压、心率、心律、脉搏、体温及、监测血压、心率、心律、脉搏、体温及心电图变化心电图变化护理措施：护理措施：三、用药护理：三、用药护理：硝酸甘油的使用硝酸甘油的使用 疗效疗效 不良反应不良反应 注意事项注意事项护理措施：护理措施：四、心理护理：四、心理护理：焦虑护理焦虑护理护理措施：护理措施：五、健康指导五、健康指导 生活指导生活指导 用药指导用药指导 指导病人防止心绞痛发作：指导病人防止心绞痛发作：避免诱发因素避免诱发因素 减少危险因素减少危险因素二、急性心肌梗死（二、急性心肌梗死（AMIAMI）因冠状动脉血供急剧减少或中断，使相因冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重
11、而持久的应心肌严重而持久的缺血缺血导致导致心肌坏死心肌坏死。临床表现临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克、或心力衰竭休克、或心力衰竭发病机理：发病机理：冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。重心肌缺血即可发生心肌梗塞。1 1、冠状动脉完全闭塞冠状动脉完全闭塞 2 2、心排血量骤
12、降、心排血量骤降 3 3、心肌需氧需血量猛增、心肌需氧需血量猛增病理解剖：病理解剖：20203030分钟，心肌即可有少数坏死，分钟，心肌即可有少数坏死，1 11212小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。1 12 2周后开始溶解吸收，逐渐纤维化，周后开始溶解吸收，逐渐纤维化，6 68 8周形成疤痕而愈合周形成疤痕而愈合陈旧性心梗。陈旧性心梗。病理生理：病理生理：血流动力学障碍血流动力学障碍电生理学改变电生理学改变临床表现临床表现先兆先兆多数病人于发病前数日可有前驱症状多数病人于发病前数
13、日可有前驱症状原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。在休息中或睡眠中发作。心电图检查，显示心电图检查，显示STST段一过性抬高或降低，段一过性抬高或降低，T T波高大或明显倒置。波高大或明显倒置。临床表现临床表现症状症状最突出的症状：胸骨后疼痛最突出的症状：胸骨后疼痛诱因诱因部位部位性质性质持续时间及其缓解持续时间及其缓解 程程度度较较心心绞绞痛痛更更剧剧烈烈，呈呈难难以以忍忍受受的的压压榨榨样样，持持续续1-21-2小小时时以以上上；服服硝硝酸酸甘甘油油无无
14、效效。伴伴有有大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感其他症状：其他症状：发热等全身症状发热等全身症状胃肠道症状胃肠道症状心律失常心律失常低血压、休克低血压、休克心力衰竭心力衰竭临床表现临床表现症状症状临床表现临床表现症状症状 少数病人可无疼痛，起病即表现少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。相混淆。心脏体征：心浊音界可正常或增大心脏体征：心浊音界可正常或增大 心率多增快心率多增快 S1S1减弱减弱
15、 第三或四心音奔马律第三或四心音奔马律 心尖区收缩期杂音心尖区收缩期杂音 心包摩擦音心包摩擦音血压：降低血压：降低其他其他临床表现临床表现体征体征乳乳头头肌肌功功能能失失调调或或断断裂裂：造造成成二二尖尖瓣瓣脱脱垂垂及及关关闭闭不不全全，可可诱诱发发急急性性左左心心功功能能不不全全，最终导致死亡。最终导致死亡。心脏破裂：少见，常在起病心脏破裂：少见，常在起病1 1周内出现周内出现栓栓塞塞：起起病病后后1-21-2周周发发生生。主主要要为为梗梗塞塞区区附附壁血栓的脱落造成。壁血栓的脱落造成。临床表现临床表现并发症并发症心心室室壁壁瘤瘤：心心肌肌梗梗死死后后一一周周内内出出现现。超超声声心心动动图
16、图见心室局部反常运动，心电图示见心室局部反常运动，心电图示STST段持续抬高。段持续抬高。心心肌肌梗梗死死后后综综合合症症：心心肌肌梗梗死死后后2-42-4周周内内出出现现。表表现现为为发发热热、胸胸痛痛、咯咯血血性性痰痰、可可有有心心包包炎炎、胸胸膜膜炎炎、肺肺炎炎或或伴伴有有心心包包及及胸胸腔腔积积液液。此此征征可可反反复复发发生生。每每次次发发作作持持续续一一周周左左右右。发发病病原原因因可可能能是是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。临床表现临床表现并发症并发症实验室检查实验室检查心肌酶升高，尤其血清磷酸肌酸激酶心肌酶升高，尤其血清磷酸肌酸激酶(CK
17、)(CK)及其同功酶及其同功酶(CK-MB)(CK-MB)；近年来较重视心肌钙蛋白在心肌梗死诊断近年来较重视心肌钙蛋白在心肌梗死诊断中的作用。中的作用。特征性改变：特征性改变：异常宽、深的异常宽、深的Q Q波（坏死）波（坏死）STST段弓背向上明显抬高（损伤）段弓背向上明显抬高（损伤）T T波倒置（缺血）波倒置（缺血）演变过程：演变过程：抬抬高高的的STST段段在在数数日日至至2 2周周内内逐逐渐渐回回到到基基线线水水平平；T T波波倒倒置置加加深深呈呈冠冠状状T T，此此后后逐逐渐渐变变浅浅、平平坦坦，部部分可恢复直立；分可恢复直立；Q Q波将持续存在。波将持续存在。辅助检查辅助检查心电图心
18、电图辅助检查辅助检查心电图心电图核素检查核素检查超声心动图超声心动图冠脉造影冠脉造影辅助检查辅助检查诊断要点诊断要点 典型临床表现典型临床表现特征性心电图改变及演变特征性心电图改变及演变血清心肌酶谱检查血清心肌酶谱检查 鉴别诊断：心绞痛，急性心包炎，急性肺鉴别诊断：心绞痛，急性心包炎，急性肺动脉栓塞，急腹症，主动脉夹层动脉瘤等动脉栓塞，急腹症，主动脉夹层动脉瘤等 立即立即卧床休息卧床休息，保持安静。，保持安静。立即以予止痛，如果有条件时，立即给予立即以予止痛，如果有条件时，立即给予肌注肌注吗啡吗啡或或杜冷丁杜冷丁则更好。口服硝酸甘油则更好。口服硝酸甘油片或吸入亚硝酸异戊脂雾剂。片或吸入亚硝酸异
19、戊脂雾剂。如果在家里备有或在抢救现场附近有急救如果在家里备有或在抢救现场附近有急救站、流动救护车等，应迅速给予站、流动救护车等，应迅速给予吸氧吸氧院前抢救的同时一定要院前抢救的同时一定要联系专科医生联系专科医生，以，以提高抢救成功机会。提高抢救成功机会。治疗治疗院前急救院前急救 休休息息：急急性性期期需需卧卧床床一一周周，安安静静，清清淡淡易易消消化化食食物，勿过饱，保持大便通畅，避免情绪激动等物，勿过饱，保持大便通畅，避免情绪激动等吸氧吸氧监监护护：冠冠心心病病监监护护病病房房中中行行心心电电图图、血血压压、呼呼吸吸等监测等监测3-53-5天；必要时行漂浮导管监测天；必要时行漂浮导管监测治疗
20、治疗一般治疗一般治疗 镇静止痛：应尽快解除病人疼痛镇静止痛：应尽快解除病人疼痛 常用制剂：常用制剂：杜冷丁：杜冷丁：50-100 mg50-100 mg，肌注，每肌注，每4-64-6小时重复；小时重复；吗啡：吗啡：5-10 mg5-10 mg，肌注或静注，每肌注或静注，每4-64-6小时重复小时重复 注意呼吸及血压注意呼吸及血压 硝酸甘油或消心痛含服，硝酸甘油或消心痛含服，2 2小时一次小时一次治疗治疗一般治疗一般治疗 溶栓疗法溶栓疗法时间：持续性胸痛发作时间：持续性胸痛发作6 6小时以内小时以内.制剂：制剂：UK,SK,UK,SK,rtrt-PA-PA剂量：国内最常用剂量：国内最常用UKUK
21、，100-200100-200万单位万单位 3030分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注 治疗治疗再灌注心肌再灌注心肌 经皮冠状动脉成形术（经皮冠状动脉成形术（PCIPCI）时间：持续性胸痛发作时间：持续性胸痛发作6 6小时以内小时以内.通过通过介入手段介入手段使闭塞的血管再通，主要包使闭塞的血管再通，主要包括括PTCAPTCA及及支架术支架术治疗治疗再灌注心肌再灌注心肌 消除心律失常消除心律失常抗休克抗休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭预防治疗：预防治疗：A A、B B、C C、D D、E E治疗治疗其他治疗其他治疗 护理评估：护理评估：1、病史询问、病史询问2、心理社会资料、心理社会资料3、心电图、心肌
22、酶、血糖、血脂、电解质、心电图、心肌酶、血糖、血脂、电解质护理诊断：护理诊断：1、胸痛、胸痛2、自理缺陷、自理缺陷3、活动无耐力、活动无耐力4、有便秘的危险、有便秘的危险3、潜在并发症：心律失常、心衰、休克、潜在并发症：心律失常、心衰、休克护理目标：护理目标：1、胸痛减轻或消失、胸痛减轻或消失2、卧床期间生活需要得到满足、促进身心、卧床期间生活需要得到满足、促进身心休息休息3、活动耐力逐渐增加、活动耐力逐渐增加4、保持排便通畅、无便秘、保持排便通畅、无便秘5、及时发现和控制心律失常、避免心衰和、及时发现和控制心律失常、避免心衰和休克休克护理措施：护理措施：一、一般护理一、一般护理1、休息与活动、休息与活动2、饮食、饮食3、通便、通便二、病情观察二、病情观察三、疼痛护理三、疼痛护理四、溶栓治疗的护理四、溶栓治疗的护理五、心理护理五、心理护理六、康复护理六、康复护理七、健康指导七、健康指导护理评价：护理评价：1、胸痛缓解、胸痛缓解2、卧床期间生活需要得到满足、卧床期间生活需要得到满足3、生命体征稳定、能进行适当活动、生命体征稳定、能进行适当活动4、大便正常，能说出预防便秘方法、大便正常，能说出预防便秘方法5、未发生心律失常、心衰和休克、未发生心律失常、心衰和休克