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1、制定病历质量考核评分标准的基础:1 1、与、与医疗事故处理条例医疗事故处理条例、执业医师法相结合，设及到的相关法律条款、执业医师法相结合，设及到的相关法律条款我们要严格要求，并实行了单项否决我们要严格要求，并实行了单项否决 ；2 2、与卫生部、与卫生部病历质量考核评分标准病历质量考核评分标准相勿合相勿合 ，结合，结合20082008版版湖北省医疗湖北省医疗机构病历书写规范机构病历书写规范要求高度一致；要求高度一致；3 3、与医疗质量环节管理相结合，、与医疗质量环节管理相结合，强调了功能到位、医疗质量内涵、医强调了功能到位、医疗质量内涵、医 疗安全、适用性、可操作性强；疗安全、适用性、可操作性强
2、；4 4、立足点适用于二、三级医院。、立足点适用于二、三级医院。第1页/共26页书写书写项目项目项目项目分值分值检查检查要求要求扣分扣分标准标准扣分扣分分值分值扣分及扣分及理由理由实得分实得分一、病案首页一、病案首页 5分分 得分：得分：病病案案首首页页5各项目填写各项目填写完整、正确、完整、正确、规范规范*首页空白首页空白5某项未填写、某项未填写、填写不规范、填写不规范、错误错误0.5/项项第2页/共26页二、出院（死亡）记录二、出院（死亡）记录10分分 得分：得分：出出院院（死死亡亡）记记录录101.于患者出院（死亡）于患者出院（死亡）24小时内完小时内完成，记录内容包括：入出院日期、成，
3、记录内容包括：入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡原因、死亡时间具体到分死亡时间具体到分*缺出院（或死亡）记录缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死或未在患者出院（或死亡）后亡）后24小时内完成小时内完成10（乙）（乙）扣分扣分理由理由缺某一部分内容或记录缺某一部分内容或记录有缺陷有缺陷1/项项出院记录缺医师签名出院记录缺医师签名2死亡记录无死亡原因、死亡记录无死亡
4、原因、死亡时间死亡时间1/项项2.出院诊断依据充分、诊断明确、出院诊断依据充分、诊断明确、全面全面出院诊断依据不充分、出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷诊断不全面，有缺陷1-23.住院期间诊断、治疗方案的合理，住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊疗规范要求符合诊疗规范要求诊断、治疗方案不合理，诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求不符合诊疗规范要求10（乙）（乙）4.死亡病例讨论记录是对死亡病例死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记录，要求在患进行讨论、分析的记录，要求在患者死亡一周内完成。内容包括讨论者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专日期、主持人及参加
5、人员姓名、专业技术职务，记录讨论意见，记录业技术职务，记录讨论意见，记录者签名等者签名等缺死亡病例讨论记录缺死亡病例讨论记录10（乙）（乙）死亡病例讨论记录不规死亡病例讨论记录不规范范1/处处第3页/共26页三、入院记录三、入院记录25分分 得分：得分：入院入院记录记录（或（或再次再次入院入院记录记录）25*由经治医师在患者入院后由经治医师在患者入院后24小时内完成，小时内完成，实习、试用期实习、试用期医务人员经过本医疗机构注医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并册的医务人员审阅、修改并签名签名*缺入院记录或入院缺入院记录或入院记录未在患者入院后记录未在患者入院后24小时内完成小时内
6、完成单项单项否决否决（丙）（丙）扣分扣分理由理由未及时签名或者是未未及时签名或者是未冠签者冠签者2书写书写项目项目 项目项目分值分值检查要求检查要求扣分标准扣分标准扣分扣分分值分值扣分扣分理由理由一般一般项目项目1一般项目填写齐全、准确一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范缺项或错误或不规范0.5/项项主主诉诉31.患者就诊的主要症状（或体征）患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。）及持续时间。简明扼要，不超简明扼要，不超过过20个字，能导出第一诊断个字，能导出第一诊断主诉超过主诉超过20个字、未导个字、未导出第一诊断出第一诊断22.主要症状、体征及持续时间，主要症状、体征及持续时间，原则
7、上不用诊断名称代替（肿瘤原则上不用诊断名称代替（肿瘤等特殊疾病除外）等特殊疾病除外）主诉不规范或用诊断名主诉不规范或用诊断名代替，而在现病史中发代替，而在现病史中发现有症状的现有症状的1第4页/共26页 现现病病史史51.现病史是患者本次疾病的发生、现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况。演变、诊疗等情况。现病史与现病史与主诉相关相符主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符现病史与主诉不相关、不相符2扣分扣分理由理由2.发病情况应记录起病时间、地发病情况应记录起病时间、地点、缓急、发病的原因或点、缓急、发病的原因或诱因诱因起病时间描述不准确或未写有无原起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因
8、因或诱因13.主要症状的特点及部位、时间、主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时间、程度和演变性质、持续时间、程度和演变情况的描述；伴随症状的部位、情况的描述；伴随症状的部位、性质及其与主要症状之间关系性质及其与主要症状之间关系的描述的描述部位、时间、性质、程度及伴随症部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚状描述不清楚1/项项4.有鉴别诊断意义的阴性症状与有鉴别诊断意义的阴性症状与体征体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征与体征1/项项5.发病以来的检查、诊治经过及发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效，对患者提供的药结果和疗效，对患者提供的药名、诊断、和手
9、术名称需加引名、诊断、和手术名称需加引号（号（“”）以示区别）以示区别入院前的检查及诊治经过，未描述入院前的检查及诊治经过，未描述或描述有缺陷或描述有缺陷1/项项6.一般情况（精神、饮食、睡眠、一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重等情况）大小便、体重等情况）一般情况未描述或描述不全一般情况未描述或描述不全1既既往往史史31.既往的一般健康状况和疾病情既往的一般健康状况和疾病情况况及重要器官系统回顾等重要及重要器官系统回顾等重要的疾病史的疾病史缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史疾病史1/项项2.传染病史，预防接种史、手传染病史，预防接种史、手术外伤史，输血史术
10、外伤史，输血史缺传染病史、预防接种史、手术外缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史伤史、输血史1/项项3.过敏史过敏史缺药物、食物过敏史、缺药物、食物过敏史、药物过敏史药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致描述有缺陷、或与首页不一致1个个人人史史11.记录与个人有关的生活习惯、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病及传染病嗜好和职业、地方病及传染病接触史及不洁性生活史接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏诊治相关的个人缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史史0.52.婚育史：婚姻、月经、生育史婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5第5页/共
11、26页书书写写项项目目项项目目分分值值检查要求检查要求扣分标准扣分标准扣分扣分分值分值扣分及扣分及理由理由家家族族史史11.记录与疾病有关的遗记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史史及类似本病病史缺遗传史缺遗传史1如系遗传疾病，病史如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭询问不少于三代家庭成员成员0.52.直系家属成员健康、直系家属成员健康、疾病及死亡情况疾病及死亡情况家族中有死亡者，死家族中有死亡者，死因未描述；或未记录因未描述；或未记录父母情况父母情况0.5陈陈述述者者签签名名2病史记录要有陈述者签病史记录要有陈述者签名并注明签名时间名并注明签名时间缺缺陈述
12、者签名或不一陈述者签名或不一致致2未注明签名时间未注明签名时间1第6页/共26页体体格格检检查查51.项目齐全，填写完整、正项目齐全，填写完整、正确确项目不齐全，填写不完整、项目不齐全，填写不完整、不正确不正确1/项项扣分扣分理由理由2.与主诉现病史相关查体项与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体与本次住院疾病相关查体项目不充分；项目不充分；鉴别诊断有鉴别诊断有关的体检项目不充分关的体检项目不充分2/项项3.专科检查情况全面、正确专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）（限有专科要求的病历）专科检
13、查不全面；应有的专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记鉴别诊断体征未记录或记录不全录不全2/项项辅辅助助检检查查1记录与本次疾病相关的主记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，要检查及其结果，应分类应分类按检查时间顺序记录检查按检查时间顺序记录检查结果，结果，外院检查注明医院外院检查注明医院名称名称及检查编号及检查编号有辅助检查结果未记录或有辅助检查结果未记录或记录有缺陷记录有缺陷1第7页/共26页病病史史小小结结1要求简要综合病史要点、主要要求简要综合病史要点、主要的阳性症状、阳性体征与诊断的阳性症状、阳性体征与诊断有关的辅助检查阳性结果有关的辅助检查阳性结果缺病史小结缺病史小结1扣分理
14、扣分理由由不规范一处不规范一处05初初步步诊诊断断1初步诊断合理，诊断疾病名称初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序规范，主次排列有序缺初步诊断缺初步诊断2诊断不合理、不规范、诊断不合理、不规范、排序有缺陷排序有缺陷1签签名名1有书写医师签名，教学医院应有书写医师签名，教学医院应有带教医师冠签名有带教医师冠签名缺书写医师签名或无缺书写医师签名或无冠冠签名签名1第8页/共26页四、病程记录四、病程记录（手术科室病程（手术科室病程25分分+围手术期记录围手术期记录12分，非手术科室分，非手术科室37分）分）得分：得分：首首次次病病程程记记录录5（手手术术科科室室）1*首次病程记录由经治或值班
15、医首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后师在患者入院后8小时内完成小时内完成*无首次病程记录或未在患无首次病程记录或未在患者入院后者入院后8小时内完成小时内完成单项单项否决否决（丙（丙）扣分扣分理由理由首首次次病病程程记记录录非非手手术术科科室室72.将入院病史、体检及辅助检查将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强重点突出，逻辑性强未归纳提炼，条理不清，未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅照搬入院病史、体检及辅助检查助检查23.拟诊讨论应紧扣病例特点，写拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述出对诊断的分析思
16、考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断无分析讨论、无鉴别诊断2分析讨论及鉴别诊断不够分析讨论及鉴别诊断不够全面全面14.针对病情制订具体明确的诊治针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体计划，体现出对患者诊治的整体思路思路诊疗计划用套话、无针对诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容性、无具体内容2第9页/共26页上上级级医医师师首首次次查查房房记记录录1.*上级医师首次查房上级医师首次查房记录在患者入院后记录在患者入院后48小时内完成（小时内完成（手术科手术科室室 3 3）*无上级医
17、师首次查无上级医师首次查房记录或未在患者入房记录或未在患者入院后院后48小时内完成小时内完成10（乙（乙）扣分扣分理由理由2.记录上级医师查房对记录上级医师查房对病史有无补充、查体病史有无补充、查体有无新发现有无新发现(手术科室手术科室 3 3）未记录上级医师查房未记录上级医师查房对病史有无补充、查对病史有无补充、查体有无新发现体有无新发现13.记录上级医师对疾病记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断依据的据与鉴别诊断依据的分析）及诊疗计划和分析）及诊疗计划和具体医嘱具体医嘱(非非手术科室手术科室 5 5）无分析讨论、无鉴别无分析讨论、无鉴别诊断诊断2分析讨论不够，
18、或与分析讨论不够，或与首次病程记录中的内首次病程记录中的内容雷同容雷同2第10页/共26页日日常常上上级级医医师师查查房房记记录录51.主治医师日常查房记录内容主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果确诊疗措施，评价诊疗效果(手手术科室术科室5 5）主治医师日常查房无内主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意容、无分析、无处理意见或其他缺陷见或其他缺陷1-3扣分扣分理由理由2.副主任以上医师查房记录应副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对有对病情的进一步分析以及对诊疗意见的制定或更正诊疗意见的制定或更正(手术科手术科室室
19、5 5）副主任以上医师查房无副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见分析及指导诊疗意见1-33.对对7-107-10天确诊困难或疗效不天确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、综合性讨名、专业技术职务、综合性讨论意见等。论意见等。(非手术科室非手术科室 8 8）对确诊困难或疗效不确对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有容简单，或记录内容有明显缺陷明显缺陷34主治医师查
20、房记录每周至少主治医师查房记录每周至少2次；副主任医师查房记录每周次；副主任医师查房记录每周至少至少1次次(非手术科室非手术科室 8 8）缺一次上级医师查房缺一次上级医师查房15/次次第11页/共26页日日常常病病程程记记录录（一）一）1.记录患者自觉症状、体征，记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施察并记录所采取的处理措施及效果及效果(手术科室手术科室 1212）未及时记录患者病情变化、观未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等发现无分析及处理措施等1/次次扣分扣分理由理由2
21、.按规定书写病程记录（病危按规定书写病程记录（病危随时记至少每天随时记至少每天1次，病重至次，病重至少每少每2天天1次，病情稳定至少次，病情稳定至少每每3天天1次）次）(手术科室手术科室 1212）未按规定记录病程记录未按规定记录病程记录1/次次3.记录异常的辅助检查结果及记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意临床意义，有分析、处理意见及效果见及效果(手术科室手术科室 1212）未记录影响诊治的异常检查结未记录影响诊治的异常检查结果，或无分析、判断、处理的果，或无分析、判断、处理的记录记录1/次次4.记录所采取的重要诊疗措施记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效与重要医嘱更
22、改的理由及效果果(非手术科室非手术科室 1717）未记录所采取的重要诊疗措施；未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进未对更改的药物、治疗方式进行说明行说明1/次次5.记录住院期间向患者及记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名者，必要时请患方签名(非非手术科室手术科室 1212）对病情危重患者，病程中对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知未记录向患者近亲属告知的相关情况的相关情况2第12页/共26页6.普通会诊意见应在申请发出后普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成，小时内完成，急会
23、诊应在急会诊应在 会诊申会诊申请发出后请发出后10分钟内到场，并即刻分钟内到场，并即刻完成会诊记录完成会诊记录无会诊意见或在发出申请后无会诊意见或在发出申请后48小小时内未完成，时内未完成，急会诊未在规定时急会诊未在规定时间内完成间内完成2/次次扣分扣分理由理由7.会诊记录单填写应完整并记录会会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要诊申请理由及目的，会诊意见要具体具体会诊记录单未陈述会诊申请理由会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录及目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷有缺陷1/项项8.病程中应记录会诊医师意见及执病程中应记录会诊医师意见及执行情况行情况未在病程中
24、记录会诊意见及执行未在病程中记录会诊意见及执行情况情况1/次次9*有创诊疗操作记录是各种诊断、有创诊疗操作记录是各种诊断、治疗性操作应由操作者在操作完治疗性操作应由操作者在操作完成后即刻书写完成成后即刻书写完成*却有创诊疗操作记录或未在操却有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写作结束后即刻书写10（乙）（乙）10.有创诊疗操作（介入、胸穿、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以无不良反应及术后注意事项，以及操作
25、者姓名及操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸穿、骨有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者无不良反应、注意事项及操作者姓名姓名1/次次第13页/共26页日日常常病病程程记记录录（二）二）续续上上11.输血或使用血液制品当天病程输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指证、中应有记录，内容包括输血指证、输血种类及量、有无输血反应输血种类及量、有无输血反应输血或使用血液制品当天输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺病程中无记录或记录有缺陷陷1 扣分扣分理由理由12.*抢救记录、抢救医嘱应在抢救抢救记录、抢救医嘱应在
26、抢救结束后结束后6小时内完成。抢救记录应小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。救记录内容相一致。缺抢救记录或抢救医嘱未缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救结束后在抢救结束后6小时内完成小时内完成3抢救记录内容有缺陷抢救记录内容有缺陷1/次次开具的抢救医嘱与抢救记开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致录内容不一致213.交、接班记录，转科记录、阶交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成段小结应在规定时间内完成无交、接班
27、记录，转科记无交、接班记录，转科记录、阶段小结录、阶段小结3未在规定时间内完成未在规定时间内完成2交班与接班记录，转出与交班与接班记录，转出与转入记录雷同转入记录雷同214.出院前应有出院病程记录出院前应有出院病程记录缺出院病程记录缺出院病程记录215.其它其它病程书写有其它欠缺、缺病程书写有其它欠缺、缺项、漏项项、漏项酌情扣酌情扣分分第14页/共26页围围手手术术期期记记录录（一）一）121.术前小结是经管医师对小手术前小结是经管医师对小手术术前患者病情所作的总结。术术前患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、包括简要病情、术前诊断、手术指证、拟施麻醉方式和手术指证、拟施麻醉方式和名称、
28、注意事项，手术者术名称、注意事项，手术者术前查看患者后签名前查看患者后签名缺手术前小结缺手术前小结单项单项否决否决（丙（丙）扣分扣分理由理由术前小结记录有缺项、漏术前小结记录有缺项、漏项项05/处处2.*术前讨论记录是患者病情术前讨论记录是患者病情较重或手术难度较大的中等较重或手术难度较大的中等以上手术，应有手术者参加以上手术，应有手术者参加的术前讨论记录级主持人小的术前讨论记录级主持人小结记录结记录缺术前讨论记录缺术前讨论记录单项否决单项否决（丙）（丙）术前讨论记录有缺项、漏术前讨论记录有缺项、漏项项05/处处3急诊抢救手术来不及术前急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的应有小结或术前讨论的
29、应有“急急诊抢救手术记录诊抢救手术记录”记录术前记录术前术中抢救情况术中抢救情况 缺缺急诊抢救手术记录急诊抢救手术记录单项否决单项否决（丙）（丙）4.病程记录中应有手术者术前病程记录中应有手术者术前查房记录或查看或者的记录查房记录或查看或者的记录缺手术者术前查房或查看缺手术者术前查房或查看患者的记录患者的记录35.手术前一天应有病程记录手术前一天应有病程记录缺手术前一天病程记录缺手术前一天病程记录2第15页/共26页围围手手术术期期记记录录（二）二）续续上上6.有麻醉师术前查看病人记录有麻醉师术前查看病人记录单、有并发症患者随时访视，单、有并发症患者随时访视，一般术后患者术后一般术后患者术后4
30、8小时内有小时内有随访记录随访记录缺手术前、后麻醉医师缺手术前、后麻醉医师查看患者查看患者随访随访记录记录2扣分扣分理由理由7.*手术记录于手术者在术后手术记录于手术者在术后24小时内完成，内容包括一般项小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况术中出血及输血、标本等情况*缺手术记录或未在患者缺手术记录或未在患者术后术后24小时内完成小时内完成单项单项否决否决（丙）（丙）非手术者
31、或一助书写的非手术者或一助书写的手术记录手术记录5缺项或写错或不规范缺项或写错或不规范0.5/项项无手术医生签字（包括无手术医生签字（包括由一助书写的手术记录）由一助书写的手术记录）28.麻醉记录单和麻醉记录由麻麻醉记录单和麻醉记录由麻醉医师于手术后即刻完成。包醉医师于手术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、术前括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等起止时间、麻醉医师签名等
32、缺麻醉记录缺麻醉记录单或麻醉记单或麻醉记录录单项单项否决否决（丙）（丙）未记录麻醉中的病情变未记录麻醉中的病情变化和处理措施化和处理措施1/项项缺项或写错或不规范缺项或写错或不规范0.5/项项第16页/共26页9.术后病程记录由参加手术医师在术后病程记录由参加手术医师在术后即刻书写完成，内容包括手术术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项施、术后应当特别注意观察的事项等等缺术后病程记录或非手术医缺术后病程记录或非手术医师书写，记录不规范师书写，记录不规范2
33、/处处扣分扣分理由理由缺项或写错或不规范缺项或写错或不规范0.5/项项10.术后连续术后连续3天，每天至少一次病天，每天至少一次病程记录；术后程记录；术后3天内应有手术者查天内应有手术者查看患者的记录看患者的记录缺术后三天中某一天的病程缺术后三天中某一天的病程记录记录1/次次术后术后3天内无手术者或上级天内无手术者或上级医师查看患者的记录医师查看患者的记录111手术安全核查记录单记录齐全手术安全核查记录单记录齐全缺缺手术安全核查记录单手术安全核查记录单2手术安全核查记录单缺项手术安全核查记录单缺项05/处处第17页/共26页五、知情同意书五、知情同意书10分分 得分：得分：知知情情同同意意书书
34、101.*手术、麻醉、输血及特殊检手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例应有患者（含代理查治疗病例应有患者（含代理人）签署意见并签名的知情同人）签署意见并签名的知情同意书意书*手术、麻醉、输血及特殊检手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意书）签名的知情同意书单项单项否决否决（丙）（丙）扣分扣分理由理由2.*手术、麻醉、输血及手术、麻醉、输血及特殊检特殊检查治疗查治疗知情同意记录，并按知情同意记录，并按“规范规范”书写，书写，缺项、错误或不规范缺项、错误或不规范0.5/项项3.使用自费项目应有患者签署使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书
35、意见并签名的知情同意书使用自费项目无患者签名的知使用自费项目无患者签名的知情同意书情同意书14.选择或放弃抢救措施应有患选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医者近亲属签署意见并签名的医疗文书疗文书放弃抢救无患者法定代理人签放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书署意见并签名的医疗文书15.非患者签名的应签署授权委非患者签名的应签署授权委托书托书非患者签名授权委托书非患者签名授权委托书10（乙）（乙）非授权委托人签署的知情同意非授权委托人签署的知情同意书书10（乙）（乙）第18页/共26页六、医瞩单及辅助检查单六、医瞩单及辅助检查单5分分 得分：得分：医医嘱嘱单单21.每项医
36、嘱应有明确的开具或停每项医嘱应有明确的开具或停止时间止时间医嘱开具或停止时间不医嘱开具或停止时间不明确明确05/项项扣分扣分理由理由2.医嘱内容应当清楚、完整、规医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容范，禁止有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医嘱内容不规范或有非医嘱内容医嘱内容05/项项3.每项医嘱开具或停止均应有医每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名师的亲笔签名医嘱无医师签名医嘱无医师签名05/项项辅辅助助检检查查31.住院住院48小时以上要有血尿常规小时以上要有血尿常规化验结果化验结果住院住院48小时以上无血尿小时以上无血尿常规化验结果；也未转常规化验结果；也未转抄门诊化验结果抄门
37、诊化验结果12.*已输血病例中应有输血前九项已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录检查报告单或化验结果记录已输血病例中无输血前已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验九项检查报告单或化验结果记录，如有拒绝检结果记录，如有拒绝检查无患者和委托代理人查无患者和委托代理人谈话签字谈话签字2第19页/共26页辅辅助助检检查查续续上上3.手术病例术前完成常规检查手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、（肝功、肾功、出凝血时间、HBsAg、血常规、尿常规、血、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）型、心电图、胸片等）未完成术前常规检未完成术前常规检查查0.5/项项扣分扣分理由理由4.
38、辅助检查报告单粘贴整齐规辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记范，结果有标记检查报告单粘贴不检查报告单粘贴不规范、异常结果无规范、异常结果无标记标记15.化验单粘贴准确无误化验单粘贴准确无误化验报告单粘贴错化验报告单粘贴错误误16.住院期间检查报告单完整无住院期间检查报告单完整无丢失丢失辅助检查报告单不辅助检查报告单不全或丢失全或丢失05/张张第20页/共26页七、书写基本原则七、书写基本原则5分分 得分：得分：书书写写基基本本原原则则51.*严禁涂改、伪造病历记录严禁涂改、伪造病历记录有涂改或伪造行为有涂改或伪造行为单项否决单项否决（丙）（丙）扣分扣分理由理由2.修改时，应在错处用双划线标修
39、改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改识，修改处注明修改日期及修改人签名人签名3病历书写一律使用阿拉伯数字病历书写一律使用阿拉伯数字 书写日期和时间书写日期和时间 均采用均采用24制小制小时时修改不规范修改不规范不规范不规范1/项项0.5分分/处处4.各种记录应当有书写医师的亲各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名代替他人签名记录缺医生的亲笔签名记录缺医生的亲笔签名或非本人签名或非本人签名3/项项5病历中各项记录单眉栏填写齐病历中各项记录单眉栏填写齐全（姓名、住院病历号等），患全（姓名、住院病历号等），患者一般信息记录准确无
40、误者一般信息记录准确无误记录单一般项目（如姓记录单一般项目（如姓名、住院病历号等）填名、住院病历号等）填写不完整或信息记录有写不完整或信息记录有误误16.字迹清楚，页面整洁，病历排字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页序正确，不缺页、少页字迹潦草不易辨认、页字迹潦草不易辨认、页面欠整洁，病历排序有面欠整洁，病历排序有误、缺页、少页误、缺页、少页1-27.病历内容应客观准确不得互相病历内容应客观准确不得互相矛盾矛盾病历中记录内容互相矛病历中记录内容互相矛盾盾278病历中严禁拷贝错误病历中严禁拷贝错误*系拷贝行为导致的严系拷贝行为导致的严重错误重错误10（乙）（乙）第21页/共26页单项否
41、决共单项否决共9 9项：项：1、*无入院记录；或入院记录未在患者入院后无入院记录；或入院记录未在患者入院后2424小时小时内内 完成；完成；2 2、*无首次病程记录或未在患者入院后无首次病程记录或未在患者入院后8 8小时内完成；小时内完成；3 3、*小手术缺手术术前小结；小手术缺手术术前小结；4 4、*择期中等以上手术缺术前讨论记录；择期中等以上手术缺术前讨论记录；5 5、*缺缺急诊抢救手术记录；急诊抢救手术记录；6 6、*缺手术记录或未在患者术后缺手术记录或未在患者术后2424小时内完成；小时内完成；7 7、*缺麻醉记录单或麻醉记录；缺麻醉记录单或麻醉记录；8 8、*手术、麻醉、输血及特殊检
42、查治疗病例无患者签手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者签名名 的知情同意书；的知情同意书；9 9、*有涂改或伪造行为。有涂改或伪造行为。第22页/共26页乙级（扣乙级（扣1010分）项共分）项共8 8项：项：1*1*缺出院（或死亡）记录或未在患者出院缺出院（或死亡）记录或未在患者出院 （或死亡）后（或死亡）后2424小时内完成；小时内完成；2*2*诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规 范要求范要求 3*3*缺死亡病例讨论记录缺死亡病例讨论记录4*4*无上级医师首次查房记录或未在患者入无上级医师首次查房记录或未在患者入 院后院后4848小时内完成；小时内完成；
43、5*5*无有创检查（治疗）操作记录或未在操无有创检查（治疗）操作记录或未在操 作结束后作结束后2424小时内完成；小时内完成；6*6*非患者签名授权委托书；非患者签名授权委托书；7*7*非授权委托人签署的知情同意书；非授权委托人签署的知情同意书；8*8*系拷贝行为导致的严重错误；系拷贝行为导致的严重错误；第23页/共26页说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。2.终末病历评价总分100分，甲级病历90分，乙级病历76-90分，丙级病历75分。3.运行病历评价总分85分。甲级病历75分，乙级病历60-75分，丙级病历 60分。4.表中*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。7 每项项目分值为该项目扣分上线，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。第24页/共26页 谢谢 谢谢 !第25页/共26页谢谢您的观看！第26页/共26页