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1、关于肝功能评估现在学习的是第1页，共24页决定肝切除手术预后的因素决定肝切除手术预后的因素n术前肝功能的评估术前肝功能的评估n肿瘤的位置肿瘤的位置n手术操作技巧手术操作技巧 n术中出血量术中出血量n患者的整体状态患者的整体状态很难在术前作出充分的估计很难在术前作出充分的估计现在学习的是第2页，共24页术前肝功能评估的主要指标术前肝功能评估的主要指标n转氨酶转氨酶n胆红素胆红素n白蛋白白蛋白n凝血酶原时间凝血酶原时间nChild-PughChild-Pugh肝功能分级肝功能分级n吲哚青绿试验（吲哚青绿试验（ICGICG）现在学习的是第3页，共24页肝硬化患者术前肝功能评估的主要内容肝硬化患者术前
2、肝功能评估的主要内容n患者的一般情况患者的一般情况n血清或血浆肝功能检查血清或血浆肝功能检查n肝脏清除实验肝脏清除实验n系统评分或多因素综合评估系统评分或多因素综合评估nCTCT影像学测量肝脏体积影像学测量肝脏体积n门脉压力、术前肝脏穿刺组织病理学检查门脉压力、术前肝脏穿刺组织病理学检查等辅助手段等辅助手段现在学习的是第4页，共24页患者的一般情况患者的一般情况n食欲减退食欲减退n乏力乏力n体重下降体重下降n腹水腹水n黄疸黄疸n肝性脑病肝性脑病n静脉曲张静脉曲张现在学习的是第5页，共24页血清或血浆肝功能检查血清或血浆肝功能检查nALTnASTnALPnGGT nTBiLnDBiLnTBAnA
3、LBnCHEnPAnPT反映肝细胞及小胆管损伤反映肝细胞及小胆管损伤反映肝脏转运有机离子能力反映肝脏转运有机离子能力评估肝脏合成功能评估肝脏合成功能虽然各自反映的意义不同，虽然各自反映的意义不同，但它们是术前总体肝功能的但它们是术前总体肝功能的一种估价，不能直接预测不一种估价，不能直接预测不同大小的肝脏占位切除术后同大小的肝脏占位切除术后剩余肝功能的情况，故存在剩余肝功能的情况，故存在一定缺陷，也需要同其他因一定缺陷，也需要同其他因素一起综合考虑素一起综合考虑现在学习的是第6页，共24页肝脏清除试验或负荷试验肝脏清除试验或负荷试验n肝脏清除试验或负荷试验是反映肝脏代谢能力的检肝脏清除试验或负荷
4、试验是反映肝脏代谢能力的检查查nICGICG（indocyanine green ICGindocyanine green ICG）应用颇广）应用颇广现在学习的是第7页，共24页ICGn吲哚青绿在注入人体后迅速与血浆白蛋白、吲哚青绿在注入人体后迅速与血浆白蛋白、1 1脂蛋白结合，由肝细胞选择性摄取，以脂蛋白结合，由肝细胞选择性摄取，以游离形式排泄到胆管，汇入胆汁排入肠道，游离形式排泄到胆管，汇入胆汁排入肠道，不存在肝肠循环。不存在肝肠循环。n静脉注射静脉注射ICGICG后，单位时间内测定其滞留率后，单位时间内测定其滞留率或分析其在血浆中的浓度或分析其在血浆中的浓度-时间曲线，可以时间曲线，可以
5、定量评估肝脏储备功能。定量评估肝脏储备功能。现在学习的是第8页，共24页n目前常用的两个参数目前常用的两个参数ICG15ICG15分钟滞留率（分钟滞留率（ICG-R15ICG-R15）和和ICGICG血中清除率（血中清除率（ICG-KICG-K）是国际上较为公认的评）是国际上较为公认的评估肝脏功能和术后肝衰竭指标。估肝脏功能和术后肝衰竭指标。nICG-R15ICG-R15小于小于14%14%时，行三段以上的肝脏切除是安全时，行三段以上的肝脏切除是安全的的n而而ICG-R15ICG-R15于于14%14%至至20%20%之间，肝脏切除要依据剩余肝之间，肝脏切除要依据剩余肝脏体积和肝硬化程度小心制
6、定手术方案脏体积和肝硬化程度小心制定手术方案nICGICG同其他检查一样，只能评价整体肝脏的储备功能，同其他检查一样，只能评价整体肝脏的储备功能，其对术后剩余肝功能评估及进一步预测围手术期风其对术后剩余肝功能评估及进一步预测围手术期风险的价值有限。险的价值有限。现在学习的是第9页，共24页评分系统或多因素综合评估评分系统或多因素综合评估n先应用最早、最广泛的评分系统为先应用最早、最广泛的评分系统为Child-PughChild-Pugh肝功肝功能分级，其包含了临床症状（腹水、肝性脑病）和能分级，其包含了临床症状（腹水、肝性脑病）和实验室检查（胆红素、白蛋白、实验室检查（胆红素、白蛋白、PTPT
7、或或INRINR）共）共5 5项指项指标标n对肝硬化失代偿期患者具有较好的评估作用对肝硬化失代偿期患者具有较好的评估作用n并不能评估肝脏储备功能并不能评估肝脏储备功能n其对肝脏手术风险的预测价值也非常有限。其对肝脏手术风险的预测价值也非常有限。现在学习的是第10页，共24页CTCT影像学测量肝脏体积影像学测量肝脏体积n现代的现代的X X线线CTCT三维显像技术，可以用于测量肝脏体积。三维显像技术，可以用于测量肝脏体积。n正常成年人肝脏的平均体积为（正常成年人肝脏的平均体积为（12501411250141）cmcm3 3n对于肝硬化患者，对于肝硬化患者，Child A Child A 级患者平均
8、体积为（级患者平均体积为（10922761092276）cmcm3 3 Child B Child B 级为（级为（868163868163）cmcm3 3 Child C Child C 级为（级为（6527665276）cmcm3 3nChild B Child B 级和级和Child CChild C级较正常肝脏明显减小。级较正常肝脏明显减小。n当病肝体积缩小当病肝体积缩小40%40%以上时，术后并发症发生率明显增高。与整以上时，术后并发症发生率明显增高。与整体肝脏体积相比，剩余肝脏的体积的预测值价值更大。体肝脏体积相比，剩余肝脏的体积的预测值价值更大。n当当CTCT检查计算的剩余肝脏体
9、积小于检查计算的剩余肝脏体积小于250ml/m250ml/m2 2体表面积时，术后体表面积时，术后出现肝功能衰竭的风险显著增大。出现肝功能衰竭的风险显著增大。现在学习的是第11页，共24页 传统的肝功能评价手段多只传统的肝功能评价手段多只是评价术前总体肝功能，不能预是评价术前总体肝功能，不能预测肝储备功能和术后剩余肝功能测肝储备功能和术后剩余肝功能的状况的状况现在学习的是第12页，共24页术前肝功能评估的术前肝功能评估的新进展新进展现在学习的是第13页，共24页1 1无创无创ICGICG试验（脉搏试验（脉搏ICGICG分光光度法）分光光度法）2 2利用体积比计算剩余肝功能（利用体积比计算剩余肝
10、功能（X X线线CTCT）3 3磁共振造影计算肝脏功能（动态）磁共振造影计算肝脏功能（动态）4 4核医学检测方面的进展核医学检测方面的进展 肝去唾液酸糖蛋白受体（肝去唾液酸糖蛋白受体（ASGPRASGPR）显像）显像 SPECTSPECT肝脏三维显像肝脏三维显像现在学习的是第14页，共24页肝去唾液酸糖蛋白受体（肝去唾液酸糖蛋白受体（ASGPRASGPR）显像）显像n临床应用的基础（临床应用的基础（1 1）ASGPASGP：肝脏合成并释放至血液中的血浆蛋：肝脏合成并释放至血液中的血浆蛋白除白蛋白外几乎为糖蛋白，其糖链末端白除白蛋白外几乎为糖蛋白，其糖链末端为唾液酸，唾液酸与其他糖基形成较弱的为
11、唾液酸，唾液酸与其他糖基形成较弱的连接，在血液中并不稳定，很易被清除，连接，在血液中并不稳定，很易被清除，形成去唾液酸糖蛋白形成去唾液酸糖蛋白现在学习的是第15页，共24页临床应用的基础（临床应用的基础（2 2）lysosomehepatocyteASGPRASGPAmino acid现在学习的是第16页，共24页ASGPASGP显像剂的发展显像剂的发展n2020世纪世纪8080年代，年代，VeraVera等将半乳糖连接人血等将半乳糖连接人血清白蛋白，并将其命名为新半乳糖白蛋白清白蛋白，并将其命名为新半乳糖白蛋白(NGA)(NGA)。为方便。为方便99m99mTcTc的标记，的标记，Toriz
12、ukaTorizuka将将 NGANGA连接乙二烯三胺五醋酸并制成试剂盒，连接乙二烯三胺五醋酸并制成试剂盒，命名为命名为99m99mTcTcGSA.GSA.n99m99mTcTcGSA GSA 可以称为真正的肝功能显像剂可以称为真正的肝功能显像剂现在学习的是第17页，共24页肝功能的评估肝功能的评估n肝肝ASGPRASGPR显像的最初目的是肝功能的评估显像的最初目的是肝功能的评估n原理：肝原理：肝ASGPRASGPR显像中肝是唯一的摄取点，显像中肝是唯一的摄取点，摄取在摄取在minmin内完成，内完成，99m99mTcTcGSA GSA 在血液在血液中清除，并在肝脏摄取的过程通过心脏与中清除，
13、并在肝脏摄取的过程通过心脏与肝脏的肝脏的region of interestregion of interest，来反来反映映n参数：参数：受体指数受体指数LHL15;LHL15;血液清除指数血液清除指数HH15HH15现在学习的是第18页，共24页n受体指数受体指数LHL15:LHL15:静脉注射静脉注射99m99mTcTcGSAGSA后第后第15min15min肝肝ROIROI的放射性计数与肝的放射性计数与肝ROI,ROI,心心ROIROI放射性计数和放射性计数和的比值的比值n血液清除指数血液清除指数HH15:HH15:静脉注射静脉注射99m99mTcTcGSAGSA后后15min15mi
14、n与与3min3min心心ROIROI的放射性计数比值的放射性计数比值.nLHL15,HH15LHL15,HH15与传统的肝功能评估指标显著相关与传统的肝功能评估指标显著相关,对肝对肝硬化患者的生存有一定的预测价值硬化患者的生存有一定的预测价值.但是它们只利用了但是它们只利用了心脏心脏,肝脏时间肝脏时间-放射性曲线的小部分数据放射性曲线的小部分数据.现在学习的是第19页，共24页neraera充分利用肝脏与心脏时间放射性曲充分利用肝脏与心脏时间放射性曲线计算出参数线计算出参数 R R0 0 nRR0 0 ，LHL15LHL15和和HH15HH15几个肝功能评价指标优几个肝功能评价指标优于于Ch
15、ild-PughChild-Pugh肝功能分级，但是这些指标肝功能分级，但是这些指标只是另一种类型的术前肝总体功能的评估只是另一种类型的术前肝总体功能的评估手段，对预测肝切除术风险的价值有限手段，对预测肝切除术风险的价值有限现在学习的是第20页，共24页结合结合SPECTSPECT的肝脏三维显像的肝脏三维显像nSPECT(single photon emission computed SPECT(single photon emission computed tomography)tomography)单电子发射型计算机断层显像单电子发射型计算机断层显像n原理原理:通过模拟肝脏切除，计算剩余肝
16、脏的通过模拟肝脏切除，计算剩余肝脏的功能容积，剩余肝功能占整个肝脏功能的功能容积，剩余肝功能占整个肝脏功能的比例并与代表整体肝脏的指标相结合，可比例并与代表整体肝脏的指标相结合，可以用来预测手术的风险。以用来预测手术的风险。现在学习的是第21页，共24页n与与X X线线CTCT肝显像比较的优点：肝显像比较的优点：n肝肝ASGPRASGPR的的SPECTSPECT显像可以计算功能肝细显像可以计算功能肝细胞量胞量n肝肝ASGPRASGPR的的SPECTSPECT显像可以更加真实的反显像可以更加真实的反映肝占位周围肝实质细胞受损害的程度映肝占位周围肝实质细胞受损害的程度n肝肝ASGPRASGPR的的
17、SPECTSPECT显像通过各像素内的放显像通过各像素内的放射性分布不均匀可较真实的反映慢性肝炎，射性分布不均匀可较真实的反映慢性肝炎，肝硬化肝脏不均匀受损的情况肝硬化肝脏不均匀受损的情况现在学习的是第22页，共24页总结总结三维立体肝功能评估方法将成为对肝脏三维立体肝功能评估方法将成为对肝脏 术后剩余肝功能评估的一种最有前途的方术后剩余肝功能评估的一种最有前途的方法，我们最终的目的是建立一套成熟的术法，我们最终的目的是建立一套成熟的术前三维化，数字化，程式化的剩余肝功能前三维化，数字化，程式化的剩余肝功能的评价系统，并在肝外科临床推广的评价系统，并在肝外科临床推广现在学习的是第23页，共24页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第24页，共24页