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1、关于常见骨折牵引疗法及骨折并发症防治第1页，讲稿共68张，创作于星期六骨折牵引疗法牵引疗法是通过牵引装置，利用悬垂重量为牵引力，身体重量为反牵引力，以克服肌肉的收缩力，整复骨折、脱位，预防和矫正软组织挛缩，以及某些疾病术前组织松解或术后制动的一种治疗方法。牵引疗法有皮肤牵引、骨牵引及布托牵引等。第2页，讲稿共68张，创作于星期六牵引的目的和作用：牵引可达到复位与固定的双重目的，其作用主要在于治疗创伤、骨疾病及术前术后的辅助治疗等。第3页，讲稿共68张，创作于星期六牵引用具牵引用具主要包括牵引床、牵引架、牵引绳、牵引重量、牵引扩张板、靠背架、床脚垫、牵引弓、牵引针和进针器具等。第4页，讲稿共68
2、张，创作于星期六第5页，讲稿共68张，创作于星期六第6页，讲稿共68张，创作于星期六皮肤牵引利用粘贴于肢体皮肤的粘胶条(或乳胶海绵条)使牵引力直接作用于皮肤，间接牵拉肌肉和骨骼，而达到患肢复位、固定与休息的目的。第7页，讲稿共68张，创作于星期六皮牵引操作方法清洁伤肢皮肤，剃去汗毛，并涂上安息香酸酊。裁制牵引胶布使其宽度为伤肢最细部位周径的l2；长度为骨折线以下肢体长度与扩张板长度的两倍之和。胶布的两端分成3等份，撕开10一30cm将适当尺寸的木制扩张板粘于胶布中央，然后在与木板中央孔相对处将胶布剪一小孔，并在孔内穿入一根牵引绳，于板之内侧面打结，防止牵引绳滑脱。粘贴时先于骨突部放置纱布衬垫保
3、护然后将胶布平整粘贴于肢体的两侧。胶布的上端应超过骨折线23cm，并使扩张板与肢体末端保持510cm左右的距离，同时注意两端长度相称一致，以保证扩张板处于平直位置。最后用绷带缠绕包扎，将胶布平整地固定于肢体上。切勿过紧以免影响患肢的血液循环。牵引重量不超过5KG。时间一般为2-3周。第8页，讲稿共68张，创作于星期六第9页，讲稿共68张，创作于星期六骨牵引骨牵引系通过穿入骨骼内的骨圆针或牵引钳，使牵引力直接作用于骨骼，而起复位、固定与休息作用。第10页，讲稿共68张，创作于星期六骨牵引特点 可以承受较大的牵引重量，作用确实，适用范围广；牵引期间检查患肢方便，配合夹板固定，便于患肢功能锻炼，以防
4、止关节僵直、肌肉萎缩等骨折并发症；无皮炎、皮肤水泡、压迫坏死循环障碍等不良反应。但骨牵引针经皮穿入骨内如消毒不严或护理不当，有引起针孔处感染之虞；穿针操作不当有损伤关节、神经、血管或劈裂骨质的危险；应用于儿童可能损伤骨骺。第11页，讲稿共68张，创作于星期六适应症成人肌力较强部位的骨折尤其是不稳定骨折；开放性骨折；骨盆骨折、髋臼骨折及髋关节中心脱位；学龄儿童股骨干不稳定骨折；颈椎骨折脱位；无法实施皮牵引的手足短小管状骨骨折，如掌、指(趾)骨骨折；某些手术前准备，如陈旧性股骨颈骨折行人工股骨头置换术前，关节挛缩畸形患者术前等；某些需要牵引治疗但又不宜行皮牵引者，如伤肢有静脉曲张的骨折患者；多根肋
5、骨多段骨折造成浮动胸壁出现反常呼吸者。第12页，讲稿共68张，创作于星期六禁忌症穿针处有炎症或开放性创伤污染严重者；牵引局部骨骼有病变或严重骨质疏松者。第13页，讲稿共68张，创作于星期六颅骨牵引第14页，讲稿共68张，创作于星期六尺骨鹰嘴牵引术第15页，讲稿共68张，创作于星期六掌骨牵引第16页，讲稿共68张，创作于星期六指骨牵引第17页，讲稿共68张，创作于星期六股骨大转子牵引第18页，讲稿共68张，创作于星期六股骨髁上牵引第19页，讲稿共68张，创作于星期六胫骨结节骨牵引第20页，讲稿共68张，创作于星期六跟骨牵引第21页，讲稿共68张，创作于星期六注意事项1准确选定进针点，严格消毒。注
6、意勿损伤邻近的血管和神经。牵引针需抵达骨皮质后，方可以手摇钻钻人。钻入时要注意方向，特别是颅骨牵引，方向不正确，增加牵引重量后容易引起牵引钳脱落，造成颈椎复加损伤。2牵引重量要根据伤情、年龄、体质等决定。即使需大重量牵引，开始也不宜一次加到极限，而应逐渐增加。每日测量肢体长度，与健侧对比，以随时增减重量，过轻达不到牵引复位的目的；过重容易造成过牵引，影响骨折愈合。定期复查摄片，以了解牵引复位情况。骨折复位后要维持重量。3牵引过程中，要充分利用身体的反牵引的作用，可抬高床脚。牵引方向一般与骨折近段的骨轴线一致。4进、出针部位，要用酒精纱布包盖，并每日用酒精消毒，以防感染引起骨髓炎。5如颈椎前脱位
7、，有关节交锁，需先进行屈曲位牵引，然后再行过伸牵引，否则，交锁的关节突不易解脱。6骨牵引患者卧床时间长，要加强护理，防止发生褥疮，鼓励患者主动进行肌肉收缩锻炼，促进骨折愈合。第22页，讲稿共68张，创作于星期六布托牵引系利用厚布或皮革按局部体形制成相应的布托，托住患部，再用牵引绳连接布托和重量通过滑轮进行牵引。枕颌布托牵引、骨盆悬吊牵引。第23页，讲稿共68张，创作于星期六颌枕带牵引第24页，讲稿共68张，创作于星期六骨盆兜悬吊牵引第25页，讲稿共68张，创作于星期六第26页，讲稿共68张，创作于星期六骨折的常见并发症早期并发症 1.休克2.内脏损伤3.脂肪栓塞综合征4.重要周围组织损伤(动脉
8、、神经、脊髓）5.骨筋膜室综合征晚期并发症 1.坠积性肺炎2.褥疮3.局部感染及泌尿系感染和结石4.损伤性骨化(骨化性肌炎)5.关节僵硬6.缺血性骨坏死7.创伤性关节炎8.深静脉血栓形成9.急性骨萎缩10.缺血性肌挛缩第27页，讲稿共68张，创作于星期六早期并发症防治（一）休克 系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。病因 失血性、烧伤性、创伤性、感染性、过敏性、心源性、神经源性。第28页，讲稿共68张，创作于星期六急救措施（一）体位 休克时应采取中凹卧位，病人头胸部抬高1020，下肢抬高2030。（二
9、）保暖（三）保持呼吸道通畅 一般用鼻导管吸氧，流量24L/min，严重缺氧或紫绀时应增加至46L/min，或根据病情采用面罩或正压给氧。（四）尽快建立静脉通路（五）镇静止痛 第29页，讲稿共68张，创作于星期六治疗原则一：积极消除病因二：补充血容量三：纠正酸中毒四：血管活性药物的应用五：糖皮质激素和其他药物的应用六：治疗DIC，改善微循环七：保护脏器功能预防：早期发现，早期治疗。第30页，讲稿共68张，创作于星期六早期并发症防治（二）内脏损伤（1）肝、脾破裂。（2）肺损伤。（3）膀胱、尿道损伤：由骨盆骨折所致，表现为下腹、会阴疼痛、肿胀，血尿、排尿困难。（4）直肠损伤等：可由骶尾骨骨折所致。第
10、31页，讲稿共68张，创作于星期六 重要脏器损伤的骨折患者应尽可能详细地了解损伤机制、现场抢救及搬运情况，首先对呼吸通道、呼吸和循环状况进行评估，排查出损伤严重和可能危及生命的损伤部位，进行抢救和支持生命的治疗，如抗休克、止血和颅脑、肝脾、胸腔、肾脏的手术，综合抢救，待生命体征平稳后，再行骨折内固定。第32页，讲稿共68张，创作于星期六早期并发症防治 （三）脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome FES)骨盆或长骨骨折后2448h出现发热、心动过速、呼吸频率增快及呼吸困难等，神志不清、昏迷、嗜睡及偏瘫。皮肤(尤其是肩、颈和胸部)及睑结膜有出血点。关于FES发生率，各家报道有
11、很大出入，但总的来说，与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人，儿童发生率仅为成人的1%。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。第33页，讲稿共68张，创作于星期六第34页，讲稿共68张，创作于星期六治疗1.重病监护 有条件者应设专门监护病房，纠正休克，切实固定骨折并应按时行血气分析及胸部X线检查。2.呼吸支持疗法 包括面罩或鼻管供氧、气管插管或气管切开等，必要时应作呼吸机辅助呼吸。3.药物治疗 以激素疗法、高渗葡萄糖、白蛋白及抑肽酶等为主。有肺水肿时可用利尿剂。第35页，讲稿共68张，创作于星期六预防在病人抢
12、救中，长骨骨折处理需十分小心，尽量少搬动，伤肢尽快用夹板固定。术中操作要循序渐进，当打入髓内针或假体时如遇阻力要尽可能排除，必要时可拔出假体重新扩髓，绝不能强行打入，造成髓内压剧增，迫使脂肪微粒进入静脉，同时，在整个手术操作中要随时吸除术野渗血，尤其是在扩髓过程中，要经常冲洗，降低术野的脂滴浓度，减少脂滴进入静脉的机率。第36页，讲稿共68张，创作于星期六早期并发症防治（四）重要周围组织损伤(动脉、神经、脊髓）重要血管损伤;常见的如伸直型肱骨髁上骨折近侧骨折端易造成肱动脉损伤，胫骨上段骨折的胫前或胫后动脉损伤，股骨髁上骨折远侧骨折端可致股动脉损伤。周围神经损伤：特别是在神经与其骨紧密相邻的部位
13、如肱骨中下1/3交界处骨折极易损伤紧贴肱骨行走的桡神经，腓骨颈骨折易致腓总神经损伤。脊髓损伤;为脊柱骨折和脱位的严重并发症，多见于脊柱颈段和胸腰段，可出现截瘫。第37页，讲稿共68张，创作于星期六血管损伤 对四肢骨折的病人都应高度警惕合并血管损伤的可能。开放骨折合并血管损伤的早期诊断一般不难。血管破裂或完全断裂时，常有休克，局部可见搏动性出血，远端动脉搏动减弱或消失等。尤其应注意闭合性血管损伤，即血管挫伤继发血栓形成的问题。肢体缺血的典型临床表现为皮温下降，皮肤苍白，感觉麻木，肢端动脉搏动减弱或消失，毛细血管充盈时间延长，针刺肢端无活跃出血。但实际上临床可见的病例大多数表现可能不典型。在血管挫
14、伤早期，血管腔内尚能有一定量血流通过，远端肢体缺血症状、体征不明显，临床医师易忽略血管挫伤的存在。到后期，当血管被血栓完全阻塞，远端肢体缺血症状、体征相当明显时才予注意，多已为时太晚。早期肢体动脉损伤较可靠的体征是肢体进行性加重的剧烈灼痛及末端针刺时出血明显减少，其次是远端动脉搏动消失。对有高度怀疑的病例应积极手术探查。以免延误时机。应用彩色超声Doppler诊断仪可辅助诊断。第38页，讲稿共68张，创作于星期六 及时、正确修复损伤血管是抢救肢体成活的保证。血循环的重建应争取尽早进行（应在伤后6h内完成）。通常认为46h为缺血安全期。结扎断裂的血管是最简单的治疗方法，但有引起肢体坏死的危险。有
15、时结扎后虽不致引起肢体坏死，但可能发生缺血性肌挛缩，或在运动后出现乏力、疼痛等缺血表现。因此应尽可能修复断裂血管。深筋膜切开是处理四肢主要动脉伤的重要辅助治疗措施。筋膜间隙高压是血管修复以后威胁肢体成活的重要原因。一度缺血的肌肉，常在血流恢复以后逐渐发生肿胀。若肿胀的肌肉被限制在骨筋膜间隙内，使筋膜内压力升高，会加重肌肉缺血。切开减张能减轻由于碾挫伤、缺氧等造成的肢体肿胀，解除对血管的压迫，保证血管修复后的通畅。应用网状小切口筋膜减张，既能有效减张，术后也不用植皮。第39页，讲稿共68张，创作于星期六神经损伤用修复的方法治疗神经断裂。用减压的方法解除骨折端压迫用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。用锻
16、炼的方法恢复肢体功能。第40页，讲稿共68张，创作于星期六脊髓损伤 脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。第41页，讲稿共68张，创作于星期六脊髓损伤治疗合适固定，防止继发损伤综合治疗 减轻脊髓水肿和继发性损害：脱水疗法，激素治疗，高压氧治疗手术治疗 恢复脊柱解剖序列，解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性第42页，讲稿共68张，创作于星期六早期并发症防治（五）骨筋膜室综合征 骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成。骨筋膜室的
17、壁坚韧无弹性，当内容物体积增大或室的容积减少，使室内压力增加，循环受阻，骨筋膜室内的肌肉、神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。多见于前臂掌侧和小腿。第43页，讲稿共68张，创作于星期六第44页，讲稿共68张，创作于星期六骨筋膜室综合征如不及时处置将发生：1.频临缺血性肌挛缩 在严重缺血早期,肌肉尚无坏死或少量坏死,若此时立即进行治疗,重建血液供应,可避免发生大量肌肉坏死,恢复后不影响肢体的功能.2.缺血性肌挛缩 缺血持续以致有较多的肌肉坏死.此时开始治疗,恢复血液供应尚可恢复,但由于肌肉坏死较多,虽经纤维组织修复,但将发生瘢痕挛缩及神经损坏,发生特有的畸形爪形手,爪形足.3.坏疽 缺
18、血不能纠正,大量肌肉发生坏死,已无法修复,只能截肢否则会发生严重并发症,可危及生命.治疗：密切观察，急症行骨筋膜室切开减压术第45页，讲稿共68张，创作于星期六晚期并发症防治（一）坠积性肺炎 患者长期卧床而形成的常见呼吸道并发症，具有对常用抗菌素不敏感，治疗效果欠佳的特点。主要是与长期卧床引发肺充血水肿而有利于细菌生长与繁殖有关。次为长期卧床患者多为老年人，机体抵抗力相对较低，加之老年人中合并糖尿病者多，引起机体免疫力下降，一些条件致病菌或原本致病性弱的细菌便乘虚而入，导致本病的发生与发展。第46页，讲稿共68张，创作于星期六治疗 基本原则为有效控制感染，促进排痰、改善呼吸功能、提高免疫力和给
19、予营养支持疗法。其中，有效控制感染和促进排痰、保持呼吸道畅通是关键。由于坠积性肺炎常为混合细菌感染，因而在痰菌培养结果和药敏试验结果尚未出来之前，应联合足量使用抗生素；结果出来后，根据个体差异适当调整用药。近年经验是，将舒巴坦钠与头孢哌酮联合应用，或使用这两种头孢三代抗生素比例组成的复方制剂作为首选抗生素。临床资料表明，其耐药性低，有效率高，疗效较好。当患者出现咳痰不利，痰液粘稠时，一定要加强化痰、祛痰和排痰环节，以利于痰液排出，防止呛咳。中药痰热清、西药沐舒坦等药物具有促进痰液排出的良好疗效。第47页，讲稿共68张，创作于星期六预防 除注意提高抵抗力和免疫力外，还要对咳痰不利的卧床病人定时翻
20、身、拍背、叩胸，或对痰液粘稠的病人给予雾化吸入，吸氧、吸痰，给予稀释痰液药物等。通过这些措施促进痰液排出，可防止痰液淤积，降低坠积性肺炎的发生率。如果卧床病人有吞咽障碍，应及时给予鼻饲，以免进食引起误吸或呛咳，导致或加重坠积性肺炎。第48页，讲稿共68张，创作于星期六晚期并发症防治（二）褥疮 长期卧床的截瘫和严重创伤骨折患者，皮肤知觉丧失，骨隆起部位的皮肤长期受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变，皮肤出现坏死，称为褥疮。褥疮可引起感染和炎性渗出，并可向深部发展达到骨骼引起骨髓炎。褥疮不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。常见部位有骶骨部、髋部、足跟部。第49页，讲稿共68张，创作于星期六
21、防治方法：保持床垫平软，避免尿粪污染，定期清洁，保持皮肤干燥。每两小时翻身一次，日夜坚持。对骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处，用软垫或气垫保护。局部每日用2550%酒精擦洗，滑石粉按摩。若已发生褥疮可行理疗、紫外线照射，换药时剪去坏死组织，并应用一些化腐生机类药物。待炎症控制，肉芽新鲜时作转移皮瓣闭合伤口第50页，讲稿共68张，创作于星期六第51页，讲稿共68张，创作于星期六晚期并发症防治（三）局部感染及泌尿系感染和结石 局部感染：开放性骨折特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者，由于存在伤口，使骨折与外界相通，若清创不彻底.坏死组织残留或软组织覆盖不佳，可能发生感染。处理不当可
22、致化脓性骨髓炎软组织损伤程度感染关系密切，一般来说损伤越严重感染率越高。泌尿系感染和结石：由于括约肌功能的丧失，伤员因尿潴留需长期留置导尿管，易发生泌尿道感染和结石,男性病员还会发生附睾炎。第52页，讲稿共68张，创作于星期六局部感染防治早期彻底清创，变污染创面为清洁创面。视清创后局部软组织情况，有区别地一期或延期闭合伤口。据情况选择合适的骨折固定方式。合理的使用抗生素是控制和预防开放性骨折伤口感染的重要环节,保持术中有效血药浓度是预防感染的有效措施。第53页，讲稿共68张，创作于星期六泌尿系感染防治插导尿管时严格无菌技术，导尿管每周更换一次。冲洗膀胱每日12次，可用生理盐水，3%硼酸液或0.
23、10.05%呋喃西林液冲洗。导尿管每4小时开放一次，以训练形成自动膀胱，避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小。鼓励病人多饮水，每日3000毫升以上。膀胱残余尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。有感染时使用抗菌素治疗。目前认为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施是不予留置导尿管，采用每4小时一次的间歇性导尿。第54页，讲稿共68张，创作于星期六晚期并发症防治（四）损伤性骨化(骨化性肌炎)关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，特别是肘关节，骨膜剥离后形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，机化并在关节附近软组织内广泛骨化，严重影响关节的活动。因此对关节附近的骨折整复应注意轻柔，避免加重损伤;手术时注意彻底止血
24、，减少血肿的形成。预防性应用消炎痛等药物可能有效。第55页，讲稿共68张，创作于星期六第56页，讲稿共68张，创作于星期六晚期并发症防治（五）关节僵硬骨折的肢体长时间固定，血液流通不畅，关节周围的组织就有可能发生粘连，并伴有关节囊和周围组织挛缩，结果关节活动障碍。这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。防治：及早解除固定、积极进行功能锻炼是预防和治疗关节僵硬的有效方法；协助患者作伸展运动和屈曲关节的动作，以增加关节活动量，促进血液循环；避免关节和肌肉萎缩；改变过量饮酒等生活习惯，防止关节进一步僵硬。第57页，讲稿共68张，创作于星期六晚期并发症防治（六）缺血性骨坏死 骨折发生后，骨折段的血液供应被
25、切断而导致的骨坏死，称为缺血性坏死。发生骨坏死的常见部位有股骨颈骨折后股骨头坏死、腕舟骨骨折后腕舟骨坏死、距骨颈骨折后距骨坏死、月骨脱位后月骨坏死。防治：对易发生坏死部位的骨折，应避免对骨折块的挤压(如特殊的固定位置，避免过早负重等)，减少可导致骨坏死因素的影响.如饮酒、吸烟及激素类药物的应用等。第58页，讲稿共68张，创作于星期六股骨颈骨折后股骨头坏死第59页，讲稿共68张，创作于星期六晚期并发症防治（七）创伤性关节炎 包裹在关节中的骨头发生骨折，关节面遭到破坏，又没有准确放回原位时，骨骼愈合后就会导致关节面不平整，关节活动时发生磨擦，而长期磨擦、损伤易引起创伤性关节炎，致使关节出现疼痛。防
26、治：关节骨折复位后，要注意系保护好固定支架，防止骨折块再次移位；骨折复位固定后，要动静结合地进行关节功能锻炼，减少关节的肿胀渗出和粘连；适当的关节活动对于关节软骨面还起磨合作用，使软骨面更加平整和光滑，使之不容易出现骨质增生现象。但关节活动应在医生的指导下进行，以免产生不良后果。对于手法复位不能达到功能复位标准者，要考虑再次手术复位和固定。第60页，讲稿共68张，创作于星期六左髋关节创伤性关节炎X线表现第61页，讲稿共68张，创作于星期六肘关节创伤性关节炎X线表现第62页，讲稿共68张，创作于星期六晚期并发症防治（八）深静脉血栓形成 多见于骨盆骨折或下肢骨折的患者。由于下肢长时间不能动，静脉血
27、液流动缓慢，再加上创伤引起血液容易凝固，血液流动更加缓慢，加之下肢创伤后，造成血管壁损伤，最终形成静脉血栓。若血栓流窜还可能引起致命性肺梗死。防治：留意患者是否出现脚肿、气喘，因为这些症状表示出现了深静脉梗塞；对肢体进行主动或被动活动，提高肌肉的肌力，防止静脉血液瘀滞；协助患者定时更换体位，每12小时更换一次为宜；抬高患肢，经常按摩患者下肢可增加血流；避免膝下垫枕使髋部过度屈曲，以免压迫静脉影响回流；严密观察患肢的血运、感觉、活动情况，重视患者的疼痛主诉，及时发现，及时治疗。第63页，讲稿共68张，创作于星期六下肢深静脉血栓形成血管造影影像第64页，讲稿共68张，创作于星期六晚期并发症防治（九
28、）急性骨萎缩 多数由骨折后包扎过紧，造成血液循环不畅而致，损伤导致关节附近的骨质疏松，多见于手、脚骨折后，典型的症状是疼痛。防治：肢体固定者，应在患肢下垫一软枕，抬高患肢，以利于静脉回流，减少肢体肿胀。严密观察肢体外露部位的肤色、温度、感觉和活动情况，倾听病人主诉，石膏过紧必须剪开；下肢石膏固定可测足背动脉的搏动，若不明显，则提示有血运障碍；如在石膏内某部有针刺样疼痛或嗅到特殊的臭味，应及时检查和处理；鼓励患者多饮水，多吃蔬菜、水果，增加营养，促进骨折的愈合；积极进行主动功能锻炼，可以促进肿胀消退，预防骨萎缩。第65页，讲稿共68张，创作于星期六晚期并发症防治（十）缺血性肌挛缩 骨折最严重并发症之一，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。由于上、下肢的血液供应不足或包扎过紧超过一定时限，肢体肌群缺血而坏死，终致机化，形成疤痕组织，逐渐挛缩而形成特有畸形。典型的畸形是爪形手和爪形足。防治：提高对骨筋膜室综合征的认识并予以正确处理是防止缺血性肌挛缩发生的关键。缺血性肌挛缩一旦发生则难以治疗，效果极差，常致严重残废。第66页，讲稿共68张，创作于星期六第67页，讲稿共68张，创作于星期六感感谢谢大大家家观观看看第68页，讲稿共68张，创作于星期六