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1、关于早产诊疗指南第1页，讲稿共40张，创作于星期二早产定义早产定义我国沿用妊娠我国沿用妊娠2828周至周至 37 37周的分娩周的分娩,或新生儿体重或新生儿体重1000g.1000g.胎膜完整胎膜完整胎膜早破胎膜早破早早 产产自发性早产自发性早产医源性早产医源性早产发达国家分类：发达国家分类：极早早产极早早产20 0/7-23 6/720 0/7-23 6/7 早早产早早产 24 0/7-31 6/724 0/7-31 6/7 晚早产晚早产 32 0/7-36 6/7 32 0/7-36 6/7 第2页，讲稿共40张，创作于星期二早产约早产约5%5%在在2828周前，周前，12%12%在在28
2、-3128-31周，周，13%13%在在32-3332-33周，周，70%70%在在34-3634-36周周34-36w 34-36w 70%70%32-33w32-33w13%13%28-31w28-31w12%12%2 28 8w w前前5 5%Lancet 2008,371:75-84第3页，讲稿共40张，创作于星期二早产发病率早产发病率WHO 2010WHO 2010年公告：年公告：v亚洲平均亚洲平均9.1%9.1%v东亚和亚洲中部东亚和亚洲中部发病率相对低，发病率相对低，3.8%3.8%第4页，讲稿共40张，创作于星期二我国早产发病率我国早产发病率我国很少基于人群的早产率报道，江苏早
3、产率近我国很少基于人群的早产率报道，江苏早产率近3%3%第5页，讲稿共40张，创作于星期二早产的高危因素早产的高危因素 v前次早产史：再发早产前次早产史：再发早产 RR 2.5 RR 2.5。v宫宫颈颈手手术术史史：宫宫颈颈锥锥切切、反反复复人人工工流流产产扩扩张张宫宫颈颈、子子宫宫畸形等。畸形等。v孕孕妇妇173535岁岁，文文化化层层次次低低、经经济济差差、妊妊娠娠间间隔隔短。短。v体体重重指指数数 1919，或或孕孕前前体体重重 80h/80h/周。周。v阴阴道道超超声声检检查查：妊妊娠娠中中期期阴阴道道超超声声检检查查，宫宫颈颈长长度度25mm25mm的孕妇。的孕妇。第6页，讲稿共40
4、张，创作于星期二早产的高危因素早产的高危因素v孕孕妇妇高高血血压压、糖糖尿尿病病、甲甲状状腺腺疾疾患患、慢慢性性肾肾炎炎、SLESLE、哮喘、孕妇有腹部手术史或有烟酒嗜好，或吸毒者。哮喘、孕妇有腹部手术史或有烟酒嗜好，或吸毒者。v孕孕妇妇有有细细菌菌性性阴阴道道病病、滴滴虫虫性性阴阴道道炎炎、衣衣原原体体感感染染、淋淋病、梅毒、尿路感染、严重的病毒感染、宫内感染。病、梅毒、尿路感染、严重的病毒感染、宫内感染。v多胎妊娠：双胎的早产率近多胎妊娠：双胎的早产率近50%50%，三胎的早产率高达，三胎的早产率高达90%90%。v胎儿结构畸形胎儿结构畸形/染色体异常、羊水过多或过少者。染色体异常、羊水过
5、多或过少者。v孕妇脲原体孕妇脲原体/支原体感染可能不是早产的原因。支原体感染可能不是早产的原因。第7页，讲稿共40张，创作于星期二早产预测早产预测 确定患者是否需要预防性用特殊孕酮或宫颈环扎术的指标：1、前次自然晚期流产或早产史：不包括治疗性晚期流产或早产。2、妊娠24周前阴道超声测量CL CL 30mm 30mm 阴阴性性预预测测价价值值高高,80%-100%80%-100%孕孕妇妇不不会会3434周周前前分娩。分娩。v有有宫宫缩缩者者,CL,CL 20mm20mm，20-50%20-50%在在7 7天天内内分分娩娩，60%60%在在3535周内分娩。周内分娩。v宫颈漏斗的发现并不能增加预测
6、敏感性。宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性。第10页，讲稿共40张，创作于星期二FFN预测早产预测早产vFFNFFN是胎膜分泌的粘性糖蛋白，是胎膜分泌的粘性糖蛋白，22-22-3535周周FFNFFN20mm-20mm-20mm-20mm-30mm 如如FFN FFN 阳阳性性，应应干干预治疗预治疗。第14页，讲稿共40张，创作于星期二早产预防早产预防孕前宣教孕前宣教v避免低龄或高龄妊娠如避免低龄或高龄妊娠如 19 3535岁；岁；v两次妊娠间隔两次妊娠间隔 6 6个月；个月；v避免多胎妊娠；避免多胎妊娠；v孕前口服叶酸孕前口服叶酸1 1年或以上；年或以上；v平衡营养摄入避免体重过低如平衡营养
7、摄入避免体重过低如BMI19kg/m2BMI19kg/m2妊娠；妊娠；v完成疫苗接种如风疹、乙肝疫苗；戒烟酒；完成疫苗接种如风疹、乙肝疫苗；戒烟酒；v控控制制好好原原发发病病如如高高血血压压、糖糖尿尿病病、甲甲亢亢、甲甲减减、红红斑斑狼狼疮疮、性传播性疾病、肥胖等；性传播性疾病、肥胖等；v停止服用可能致畸的药物。停止服用可能致畸的药物。第15页，讲稿共40张，创作于星期二早产预防早产预防孕期注意事项孕期注意事项 v早早孕孕期期超超声声确确定定胎胎龄龄、排排除除双双胎胎及及了了解解绒绒毛毛膜膜性性，如如果果能能测测NTNT则可了解胎儿非整倍体及部分重要器官畸形的风险则可了解胎儿非整倍体及部分重要
8、器官畸形的风险v第一次产检就应了解早产高危因素；第一次产检就应了解早产高危因素；v筛查和治疗无症状性菌尿；筛查和治疗无症状性菌尿；v平衡饮食，合理妊娠期体重获得；平衡饮食，合理妊娠期体重获得；v避免吸烟喝酒；避免吸烟喝酒；v避免长时间站立，避免工作时间过长。避免长时间站立，避免工作时间过长。第16页，讲稿共40张，创作于星期二尚无证据支持的早产预防方法尚无证据支持的早产预防方法 v卧床休息；卧床休息；v吃富含吃富含33脂肪酸的饮食；脂肪酸的饮食；v吃富含蛋白质的饮食；吃富含蛋白质的饮食；v服阿司匹林；服阿司匹林；v治疗牙周病；治疗牙周病；v子宫收缩监测；子宫收缩监测；v筛查遗传性筛查遗传性/获
9、得性易栓症；获得性易栓症；v筛查宫颈阴道筛查宫颈阴道B B族溶血性链球菌。族溶血性链球菌。第17页，讲稿共40张，创作于星期二孕酮预防早产孕酮预防早产 预防早产临床试验的孕酮：天然孕酮阴道栓、预防早产临床试验的孕酮：天然孕酮阴道栓、1717羟孕酮。羟孕酮。n孕酮防早产主要指征：孕酮防早产主要指征：(1)(1)既往早产史无早产症状，孕早中期始阴道用微粒化孕酮既往早产史无早产症状，孕早中期始阴道用微粒化孕酮200mg/200mg/天，天，或或1717羟孕酮羟孕酮250mg 250mg 肌注肌注 每周每周1 1次至妊娠次至妊娠32-3632-36周。周。（2 2）单单胎胎初初产产妇妇，无无症症状状但
10、但宫宫颈颈明明显显缩缩短短（15mm15mm）者者，微微粒粒化化孕孕酮酮或或1717羟羟孕酮孕酮,用法同上。用法同上。Fonseca EB N Eng J Med 2007,357:462-9(单中心，微粒化孕酮）单中心，微粒化孕酮）Hassan S.S Ultra Ob Gyn 2011,38:18-31(44个中心，孕酮胶）个中心，孕酮胶）第18页，讲稿共40张，创作于星期二宫颈环扎预防早产宫颈环扎预防早产 v3种手术方式：种手术方式：v经阴道完成：改良经阴道完成：改良McDonalds术式术式v shirodkar术式术式v经腹完成（开放手术经腹完成（开放手术/腹腔镜）宫颈环扎术腹腔镜）
11、宫颈环扎术v无无论论哪哪种种环环扎扎方方法法，均均力力求求环环扎扎部部位位尽尽可可能能高高位位，研研究究表表明明，3种种手手术术效效果果相相当当。改改良良McDonalds术术式式损损伤伤最最小小。经经腹腹环环扎扎术术仅仅应应当当用用于于经经阴阴道道环环扎扎失失败败者。者。改良McDonalds术式第19页，讲稿共40张，创作于星期二宫颈环扎预防早产宫颈环扎预防早产 v有证据支持宫颈环扎术预防早产的适应证：有证据支持宫颈环扎术预防早产的适应证：v1、宫宫颈颈机机能能不不全全，既既往往有有宫宫颈颈机机能能不不全全流流产产史史，此此次次妊娠妊娠12-14周行宫颈环扎术。周行宫颈环扎术。v2、前前次
12、次自自然然早早产产/晚晚期期流流产产史史、此此次次单单胎胎妊妊娠娠，孕孕24周周前前CL25mm、无无临临产产症症状状、无无绒绒羊羊炎炎、持持续续阴阴道道流流血血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等禁忌症者胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等禁忌症者第20页，讲稿共40张，创作于星期二宫颈环扎预防早产宫颈环扎预防早产 v适用于宫颈机能不全的患者；适用于宫颈机能不全的患者；v对对有有3-43-4次次晚晚期期流流产产或或早早产产史史者者，妊妊娠娠早早期期宫宫颈颈环环扎扎有有一定的早产预防作用；一定的早产预防作用；v有有早早产产史史、宫宫颈颈长长度度缩缩短短/扩扩张张且且无无症症状状的的孕
13、孕妇妇，宫宫颈颈环扎可能有益。环扎可能有益。v对子宫发育异常、双胎、宫颈锥切者宫颈环扎无效。对子宫发育异常、双胎、宫颈锥切者宫颈环扎无效。第21页，讲稿共40张，创作于星期二第22页，讲稿共40张，创作于星期二早产诊断早产诊断早产临产：早产临产：妊妊娠娠2828周周-37-37周周，规规律律宫宫缩缩（每每2020分分钟钟4 4次次/20/20分分钟钟或或8 8次次/60/60分钟）；伴宫颈管缩短分钟）；伴宫颈管缩短80%80%，宫口扩张。，宫口扩张。先兆早产：先兆早产：妊妊娠娠-37-37周周，宫宫缩缩如如上上，宫宫颈颈未未扩扩张张，但但阴阴道道超超声声CL20mmCL20mm。Vincenz
14、o Berghella Preterm birth prevention and management 2010第23页，讲稿共40张，创作于星期二早产诊疗流程早产诊疗流程v确定诊断，确定诊断，v设法了解早产原因，设法了解早产原因，v核实孕龄，核实孕龄，v确定是否给糖皮质激素、确定是否给糖皮质激素、v确定是否给宫缩抑制剂，确定是否给宫缩抑制剂，v确定是否需要给抗生素确定是否需要给抗生素v根据新生儿抢救条件和母体情况确定转诊。根据新生儿抢救条件和母体情况确定转诊。第24页，讲稿共40张，创作于星期二宫缩抑制剂宫缩抑制剂v目目的的：防防止止即即刻刻早早产产，以以完完成成促促胎胎肺肺成成熟熟治治疗疗
15、以以及及孕孕妇妇能能被转往有被转往有NICUNICU条件的单位分娩。条件的单位分娩。v宫宫缩缩抑抑制制剂剂与与糖糖皮皮质质激激素素只只应应当当用用于于延延长长孕孕周周对对母母儿儿有有益益，有频繁宫缩、并且宫颈有明显变化者有频繁宫缩、并且宫颈有明显变化者。第25页，讲稿共40张，创作于星期二预防早产预防早产宫缩抑制剂宫缩抑制剂v钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(Calcium channel blockers)(Calcium channel blockers)v22肾上腺素能受体兴奋（肾上腺素能受体兴奋（BetamimeticsBetamimetics）v前列腺素抑制剂（前列腺素抑制剂（prostag
16、landininhibitorsprostaglandininhibitors）ACOG ACOG推荐的宫缩抑制剂一线用药推荐的宫缩抑制剂一线用药 第26页，讲稿共40张，创作于星期二钙通道阻断剂钙通道阻断剂(Calcium channel blockers)(Calcium channel blockers)v作为作为A A级证据推荐的一线药（级证据推荐的一线药（ACOGACOG）v钙钙通通道道阻阻断断剂剂优优于于Betamimetics，能能减减少少7 7天天内内的的早早产产24%24%，3434周周前前的的早早产产17%17%，RDS37%,RDS37%,坏坏死死性小肠炎性小肠炎79%7
17、9%，脑室周围出血，脑室周围出血41%41%。Cochrane Data base System Rev,2003;(1):CD002255Cochrane Data base System Rev,2003;(1):CD002255v副作用副作用:对胎儿无对胎儿无,对母体轻微包括：低血压、头晕、心动过速、潮热。禁忌症：心衰。对母体轻微包括：低血压、头晕、心动过速、潮热。禁忌症：心衰。v剂量：无一致看法，通常首剂量为剂量：无一致看法，通常首剂量为20mg,20mg,后后10mg3-410mg3-4次次/日，口服日，口服。第27页，讲稿共40张，创作于星期二22肾上腺素能受体兴奋剂肾上腺素能受体
18、兴奋剂 （Betamimetics）v利利托托君君（RitodrineRitodrine）是是FDAFDA批批准准可可用用于于早早产产抑抑制制宫宫缩缩的药物。的药物。v最最近近美美国国FDAFDA发发表表公公告告指指出出，由由于于特特布布他他林林治治疗疗早早产产副副作用多而且严重，建议禁止其用于早产治疗。作用多而且严重，建议禁止其用于早产治疗。第28页，讲稿共40张，创作于星期二22肾上腺素能受体兴奋剂肾上腺素能受体兴奋剂 （Betamimetics）v利利托托君君可可减减少少4848小小时时内内的的早早产产约约37%(RR 37%(RR 0.63,0.63,9595%CI0.53-0.75)
19、CI0.53-0.75)，v减少减少7 7天内的早产约天内的早产约33%(RR 0.67,9533%(RR 0.67,95%CI0.48-1.01)%CI0.48-1.01)，v新新生生儿儿RDSRDS发发病病率率趋趋向向降降低低(RR(RR 0.87,0.87,9595%CI0.71-CI0.71-1.08)1.08)，但围产儿死亡率没有明显改善。，但围产儿死亡率没有明显改善。第29页，讲稿共40张，创作于星期二22肾上腺素能受体兴奋剂肾上腺素能受体兴奋剂 （Betamimetics）v母母体体副副作作用用多多：恶恶心心、头头痛痛鼻鼻塞塞、低低钾钾、心心动动过过速速、胸胸痛痛、气气短短、高高
20、血血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等糖、肺水肿、偶有心肌缺血等;v胎胎儿儿及及新新生生儿儿副副作作用用：心心动动过过速速、低低血血糖糖、低低血血钙钙、低低血血压压、高高胆胆红红素素、偶偶有有脑脑室室周周围出血等。围出血等。v禁禁忌忌症症：明明显显心心脏脏病病、心心率率不不齐齐、糖糖尿尿病病控控制制不不满满意意、甲甲状状腺腺疾疾病病者者，有有大大出出血血风险者风险者.第30页，讲稿共40张，创作于星期二前列腺素抑制剂前列腺素抑制剂（prostaglandin inhibitorsprostaglandin inhibitors）v治治早早产产的的前前列列腺腺素素抑抑制制剂剂是是吲吲哚哚米米辛辛-非非选
21、选择择性性环环氧氧化化酶酶抑制剂。抑制剂。vCochrane Cochrane database database 荟荟萃萃分分析析包包括括1313个个临临床床试试验验，表表明明吲吲哚哚米米辛辛与与安安慰慰剂剂相相比比，明明显显减减少少4848小小时时与与7 7天天内内的的早早产产（RR RR 5959，95%CI 95%CI 0.34-1.02)0.34-1.02)也也减减少少3737周周内内的的早早产产（RR RR 0.530.53，95%CI 0.31-0.94 95%CI 0.31-0.94）。）。第31页，讲稿共40张，创作于星期二母体副作用：恶心、胃酸返流、胃炎等；母体副作用：恶心
22、、胃酸返流、胃炎等；胎胎儿儿副副作作用用：在在妊妊娠娠3232周周前前或或使使用用时时间间不不超超过过4848小小时时，则则风险很小，否则有应注意羊水量、动脉导管宽度。风险很小，否则有应注意羊水量、动脉导管宽度。禁禁忌忌症症：血血小小板板功功能能不不良良、出出血血性性疾疾病病、肝肝功功能能不不良良、胃胃溃疡、对阿司匹林过敏的哮喘。溃疡、对阿司匹林过敏的哮喘。剂剂量量：50-100mg 50-100mg 经经阴阴道道或或直直肠肠给给药药或或口口服服，然然后后每每6 6小小时时给给25mg 25mg 维持维持4848小时。小时。第32页，讲稿共40张，创作于星期二缩宫素受体拮抗剂（oxytocin
23、-receptor antagonists）*阿阿托托西西班班，选选择择性性缩缩宫宫素素受受体体拮拮抗抗剂剂，能能竞竞争争性性结结合合子子宫宫平平滑滑肌肌及及蜕蜕膜膜的的缩缩宫宫素素受受体体，一一直直缩缩宫宫素素兴兴奋奋子子宫宫平平滑滑肌肌的作用。的作用。*用用法法：负负荷荷剂剂量量为为6.75mg6.75mg静静滴滴，继继之之300ug/min300ug/min维维持持3 3小小时时，接着接着100ug/h100ug/h直到直到4545小时。小时。*副作用轻微，无明确禁忌症，但价格较昂贵。副作用轻微，无明确禁忌症，但价格较昂贵。第33页，讲稿共40张，创作于星期二宫缩抑制剂给药疗程n宫宫缩缩
24、抑抑制制剂剂通通常常持持续续应应用用4848小小时时，因因超超过过4848小小时时的的维维持持用用药药不不能能明明显显降降低低早早产产率率，但但明明显显增增加加药药物物不不良良反反应应，故不推荐故不推荐4848小时后的持续宫缩抑制剂治疗。小时后的持续宫缩抑制剂治疗。n因因2 2种种或或2 2种种以以上上宫宫缩缩抑抑制制剂剂联联合合使使用用增增加加不不良良反反应应的的发发生，应尽量避免联合使用。生，应尽量避免联合使用。第34页，讲稿共40张，创作于星期二硫酸镁硫酸镁（Magnesium sulfate）v硫酸镁被作为胎儿神经保护剂，推荐32周前的早产常规使用（A级证据），不超过48小时。v用法：
25、加拿大指南推荐孕32周前得早产临产，宫口扩张后用药，负荷剂量4.0g静滴，30min滴完，后1g/h维持至分娩。第35页，讲稿共40张，创作于星期二促胎肺成熟*倍他米松和地塞米松，两者效果相当。倍他米松和地塞米松，两者效果相当。*凡凡妊妊娠娠28-3428-34+6+6周周的的先先兆兆早早产产应应当当给给予予1 1个个疗疗程程的的糖糖皮皮质质激激素素：倍倍他他米米松松12mg12mg肌肌内内注注射射，2424小小时时重重复复1 1次次，共共2 2次次；地地塞米松塞米松6mg6mg肌内注射，肌内注射，1212小时重复小时重复1 1次，共次，共4 4次次。*若早产临产，来不及完成疗程，也应给药。若
26、早产临产，来不及完成疗程，也应给药。第36页，讲稿共40张，创作于星期二抗生素*对于胎膜完整的早产不推荐应用抗生素对于胎膜完整的早产不推荐应用抗生素*但但如如果果分分娩娩在在即即而而下下生生殖殖道道B B族族溶溶血血性性链链球球菌菌检检测测阳阳性性，应用抗生素。应用抗生素。*胎膜早破早产应用抗生素胎膜早破早产应用抗生素第37页，讲稿共40张，创作于星期二产时处理及分娩方式产时处理及分娩方式v有条件者可转到早产儿救治能力的医院分娩v分娩镇痛不用对呼吸有抑制的药物；不常规会阴侧切，也不常规应用产钳；臀位特别是足先露者应根据当地早产儿治疗护理条件权衡剖宫产利弊，因地制宜选择分娩方式。v早产儿出生后适当延长30-120秒后断脐，可减少新生儿输血的需要，大约可减少50%新生儿脑室内出血。第38页，讲稿共40张，创作于星期二第39页，讲稿共40张，创作于星期二2023/4/12感感谢谢大大家家观观看看第40页，讲稿共40张，创作于星期二