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1、护护理核心工作制度理核心工作制度n分级护理制度分级护理制度n护理文书书写基本原则护理文书书写基本原则 n危重病人抢救制度危重病人抢救制度n值班、交接班制度值班、交接班制度n查对制度查对制度 n压疮上报、预防管理制度压疮上报、预防管理制度n护理安全管理制度包括病房安全、药品护理安全管理制度包括病房安全、药品安全、操作安全、常用仪器设备安全管安全、操作安全、常用仪器设备安全管理理n护理不良事件上报制度护理不良事件上报制度n患者饮食管理制度患者饮食管理制度一、分级护理制度一、分级护理制度1、特级护理制度2、一级护理制度3、二级护理制度4、三级护理制度1、特级护理适用对象、特级护理适用对象：n（一）病
2、情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；n（二）重症监护患者；n（三）各种复杂或者大手术后的患者；n（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；n（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；n（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；n（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。特级护理患者的护理要点：n（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；n（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；n（三）根据医嘱，准确测量出入量；n（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；n（五）保持患者的舒适和功
3、能体位；n（六）实施床旁交接班。一级护理适用对象：n（一）病情趋向稳定的重症患者；n（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；n（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；n（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。一级护理患者的护理要点：n（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；n（二）根据患者病情，测量生命体征；n（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；n（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；n（五）提供护理相关的健康指导。二级护理适用对象:n（一）病情稳定，仍需卧床的患者；n（二）生活部分自理的患者。二级护理患者的
4、护理要点：n（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；n（二）根据患者病情，测量生命体征；n（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；n（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；n（五）提供护理相关的健康指导。三级护理适用对象：n （一）生活完全自理且病情稳定的患者；n（二）生活完全自理且处于康复期的患者。三级护理患者的护理要点：n（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；n（二）根据患者病情，测量生命体征；n（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；n（四）提供护理相关的健康指导。二、护理文书书写基本原则 1、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定
5、的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。2、根据安徽省分级护理质量标准与实施要求，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施。n 3、护理文书书写应当使用蓝黑墨水,记录者须签全名。实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。4、进修护士应取得合法执业资格并在当地医疗主管部门注册，由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的能力认定后方可书写护理文书。n5、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和
6、手术名称应加引号。6、护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表述准确、通顺，符号、标点应用正确。必须按规定格式认真书写，要求内容客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；表述准确，语句简练、通顺；标点正确；字迹清楚，字不出格、跨行；不得删画和贴补。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7、各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。各种表格栏内必须认真填写，无内容者画“”。8、护理文书各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如2002.11.28），急诊、抢救等记录应注明至“时、分
7、”，按照“小时、分上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN，中午12点30分记为0:30Pm,夜间12点30分记为0:30Am。9、护理文书书写应按规定内容书写，各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清晰易认。护士审核签名应在署名护士的左侧，以斜线相隔，并在签名右下角注明修改时间。10、护理文书书写应规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。11、根据医嘱和患者病情需要，填写“血压测量记录”、“24小时出入液量记录”等文书，其书写遵循本原则，必要时纳入病历管理。12、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等
8、护理记录，是护理人员通过对患者病情变化、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给患者（或其它法定代理人）复印、复制。13、对归档前的护理文书，应指定专人按安徽省制订的护理文书质量评定标准进行考核评价后方可归档。三、危重病人抢救制度三、危重病人抢救制度n1、总则n2、急诊危重病人抢救制度n3、病区危重病人抢救制度n4、危重病人上报、登记制度n5、危重病人护理质量检查制度n1、总则n（1）抢救工作必须有健全的组织管理，参加抢救的护理人员应有高度的责任心，全力以赴，挽救病人生命。n（2）无论急诊科、病区，凡遇抢救病人，均应随时启动绿色生命通道，以畅通病人的各
9、项功能检查、化验、急救措施的实施。n（3）抢救病人时，护士长在岗时必须参加抢救工作，护士长不在岗时，科室内年资、职称高的护士必须参加。n（4）一切抢救物品、药品应确保齐全、完备，做到“五定”，即：定数量品种、定点放置、定人保管、定期检查维修、定期消毒灭菌。n（5）遇紧急抢救医师未到达之前，护理人员应根据病情，及时采取必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压等，并及时报告医师。n（6）抢救过程中，执行医师口头医嘱前，护士必须复诵一遍，经医师确定后执行，并做好简要记录，以便医师抢救结束后及时据实补记医嘱。抢救过程中使用的药物安瓿、输液瓶、输血袋均应保留，经查
10、对无误后弃去。n（7）抢救完毕，应将使用过的各种抢救物品、器械及时清理、消毒、补充，及时补齐药物。病室进行彻底清扫、消毒处理。n（8）抢救完毕，及时做好抢救记录，必要时写抢救小结，以便总结经验改进工作或防范医疗纠纷发生。n2、急诊危重病人抢救制度、急诊危重病人抢救制度n（1）急诊科分诊处做到24小时专人接待、专人分诊，随时接待、分诊、处理危重病人。n（2）按120急救车电话或迎接危重病人嘱分诊护士即刻用对讲机与抢救室护士、急诊医生联系并护送至抢救室。n（3）抢救室医护人员迅速判断病人的生命体征，迅速处理危及病人生命的首要问题，再处理次要问题。n（4）患者各种检查、住院均有专人护送。备齐必要的抢
11、救药品、物品，开放好静脉输液，做好体位和肢体固定，装好推车护栏，防止发生意外。n（5）启动绿色通道，免去挂号、交费、排队等误时手续，直接进行各项功能检查、化验、输血、取药、住院，均要盖好危重急救专用章，做好登记，抢救结束后补交、补办手续。n（6）急诊科护理人员在急诊科主任、科护士长领导下对各种危重患者进行抢救，全科各级护理人员必须服从领导指挥。n（7）急诊科护士分急诊病房护士、抢救室护士、输液大厅护士。抢救室护士为当日第一抢救队，输液大厅、急诊病房护士为当日抢救工作的第二梯队，第二梯队人员无论白天、夜晚均要主动、积极、灵活的配合抢救室人员抢救病人，不得以任何借口推诿、拖延。第一抢救队人员按抢救
12、的职责、程序迅速、准确、有效地实施抢救行动。n（8）急诊科护士及其它各科室护士均要把抢救工作放在首要地位，在接到抢救通知后，不论是否上班时间都要积极、主动奔赴现场参加抢救工作，不得以任何理由推诿、拖延。n（9）实施抢救过程中做好准确的临时记录，抢救结束后，应迅速补记抢救经过、用药经过、病情、治疗、护理经过等，做好抢救病人的登记和交接班工作。n（10）抢救值班护士坚守岗位，不擅离职守。如需暂离（如上卫生间）不得超过5分钟，并通知二线人员顶岗，顶岗人员必须承担相应值班护士职责和责任。n（11）各种抢救器材、设备应认真执行“五定”制度，确保急救物品的完好和使用，急救药品确保无过期、无破损、无变质，并
13、做好检查后的登记工作。n（12）危重抢救病人住院、转院时应事前通知所去科室，安排医、护、工人护送，接受病员的科室接到通知后即刻通知医生，做好抢救的人员、物质准备，到达接受科室后，病房护士协助抬患者上抢救床，与病房护士进行认真交接，交接完毕前，病情、治疗、护理、物品工作和责任由急诊科负责，交接完毕后由病房负责。n（13）集体、重大抢救（三人以上）时，总值班或医务科、急诊科主任、护士长应即刻汇报护理部或总值班护士长，在第二梯队应急仍人力不足时，值班护士长启动“紧急状态下护理人力资源调配方案”积极组织抢救，全院护理人员必须服从调动。n（14）建立、健全急诊抢救的各项操作规程、抢救流程、规章制度、工作
14、职责，熟练掌握各种医疗设备、器械的抢救和使用、保养，掌握心肺复苏及其它有关急救常识，定期学习、培养和考核。n（15）做好危重患者的心理疏导，必要的健康指导，保持与患者家属的良好沟通。n3、病区危重病人抢救制度、病区危重病人抢救制度n（1）各病区在接到急诊室电话后，即刻准备好床铺、抢救药品和器械，并根据急诊室电话告知的病人数和病情情况组织好人员。n（2）接诊后详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。n（3）抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、建立静脉通道、行人工呼吸和胸外心脏
15、按压、配血、止血等，做好详细记录。护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。抢救后医生及时补开医嘱。参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种抢救规范，准确记录危重病人到达时间、抢救时间。需急诊手术者，根据医嘱做好必要的术前准备。n（4）抢救工作应由值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科和主管院长或院总值班。n（5）凡属危重
16、抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，一式三份，交家属和医务科各一份，病历保留一份。护士应填写危重病人上报卡，在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记。严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人守护，对病情变化、抢救经过、各种用药等，要详细交代。n（6）各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充，便于抢救。n（7）抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品
17、合格率要达到100%。n（8）若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，及时向护理部（总值班护士长）汇报，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。n（9）凡遇有重大灾害、大批抢救，接到病人或院部通知时，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。本科无法加床时，请示总值班协调处理。基础护理、危重病人护理“六洁”、“四无”、“三统一”、“八掌握”内容n六洁：五官、皮肤、指、趾、头发、会阴清洁n四无：无护理并发症：烫伤、压疮、坠床、口腔炎发生n三统一：分级护理、饮食标记明确，做到医嘱单、护理单、床头卡统一，病员一览表上设分级护理标志危重病人八掌握n病人基本情况n医学诊断、既往史n饮食、睡眠及排泄n目
18、前阳性体征及阳性检查指标n专科护理要点n主要用药及目的n常见并发症预防n有针对性康复计划四、值班、交接班制度 n1、每班均应准时交接班，接班者提前1015分钟到科室，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。n2、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交班。n3、白班应为夜班做好准备，如消毒敷料、试管、注射器、被服、常用器械，以便夜班能顺利工作。n4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题，应由接班者自行负责。n5、白班交班报告由主班护士书写，要求重点突出，简明扼要
19、地交待新入院患者、危重患者的病情、诊治情况、手术、预手术、特殊治疗、护理等，如果进修护士或实习护士书写交班报告，带教护士要负责修改并签名。n6、晨会时应严肃认真地听取夜班护士交班，并要求交班本上写清、口头讲清、患者床头看清，交完班后方可离岗下班。n7、主班、小夜班、大夜班下班前均应床头、口头及书面交班。护理班、连班下班前要进行口头、床头交接班。n8、交班内容：n（1）住院患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、危重、转床、请假、死亡人数以及新患者、危重抢救患者、手术前后或有特殊检查、治疗处理处置的患者病情变化及思想情绪波动、不安的患者。n（2）交清医嘱执行情况、护理记录、重点标本采集及各种处
20、置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。n（3）查看昏迷、瘫痪等患者有无褥疮及基础护理完成情况。n（4）查看患者伤口，各种导管固定和引流情况，输液患者查看局部和全身情况。n（5）点清物品，对常备、急救、贵重药品、麻醉药品及物品、器械等亦应交接班，并做好登记。n（6）交、接班者共同巡视检查病房，查看患者是否都在病房内（所缺患者应交明原因），病情有无变化。环境是否达到清洁、整齐、安静、安全、舒适的要求及各项制度落实情况。n9、值班护士应坚守岗位，不准自行换班。一般情况下24小时内应至少有6次交接班。n（1）早晨集体交接班8:00。n（2）连班对白班交接班10:45。n（3）白班对连班交接
21、班11:15。n（4）连班对白班交接班14:00n（5）白班、主班对晚班交接班17:45。n（6）晚班对夜班交接班1:00。n10、交、接班者十个不交不接：n（1）衣帽不整齐不交不接。n（2）本班工作未完成不交不接。n（3）各种导管不通畅不交不接。n（4）患者病情与交班描述不符不交不接。n（5）患者目前治疗与交班内容不符不交不接。n（6）危重患者护理不到位不交不接。n（7）为下一班准备工作未做好不交不接。n（8）医疗器械物品不齐不交不接。n（9）抢救物品不齐不交不接。n（10）治疗室、办公室不整齐不交不接。n11、每科建立工作日志本，记录需联系、交待、转告的病区事宜。五、查对制度 n1、医嘱执
22、行与查对制度n2、治疗护理查对制度 n3、手术室查对制度n4、供应室查对制度n5、饮食查对制度n1、医嘱执行与查对制度n（1）要按时执行医嘱，根据医嘱内容正确转录到各项执行单上，执行后必须及时签名并注明时间。n（2）医师下达医嘱时需有医嘱提示，所有医嘱经核对无误后方可执行，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。一般情况下护士不执行口头医嘱，抢救患者医师下达口头医嘱时，执行者须复述一遍，无误后方可执行。用过的抢救药物空安瓿、瓶须保留，核对无误后再弃去，并于抢救结束后督促医师及时据实补记。n（3）护士每班要查对医嘱，白班医嘱每日核对，连班医嘱由连班、主班核对，晚班医嘱由晚班、夜班核对，夜班医嘱由夜班、
23、主班核对，并签全名。每周由护士长组织总查对一次，核对时应由三人共同完成，一人读医嘱单，一人对微机，一人对各种执行单。护士长每周至少参加三次白班医嘱核对。n（4）手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转录于各项执行单上。n（5）凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班报告上、护办室记事板上注明。n（6）实习医师无单独下达医嘱权，开出医嘱后需有上级医师签名，核实后方有效。n（7）长期医嘱执行单需定时转抄，转抄后应由二人核对无误后执行。n（8）护士长每日下班前必须检查当日医嘱的各项治疗、护理完成情况，有情况及时处理。n2、治疗护理查对制度n（1）严格执行三查七对和三查八对制度
24、n三查七对n三查：操作前查，操作中查，操作后查。具体内容：查药物有无沉淀、变质、混浊，查安瓿药瓶有无裂痕，瓶口有无松动。查药物的有效期，配伍禁忌。查针筒包装是否完好，是否在有效期内，针筒有无漏气，针头是否锐利，有否带钩弯曲。n七对：对床号、姓名、药名、时间、剂量、浓度、方法。n输血三查八对：n三查：查血液有效期、查血液质量、查输血装置是否完好。n八对：对床号、姓名、住院号、血瓶（袋）号、血量、血品种、血型鉴定单、交叉配血试验单包括献血员姓名。n要求：输血前需经两人核对，准确无误后方可输入，输血时须注意观察、保证安全。n（2）执行任何治疗时，如患者提出疑问，应及时查清后方可执行。n（3）给药前，注意询问有无过敏史，使用精神药品、麻醉药品及医疗用毒性药品时要经过反复核对。