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1、1教学目标了解1.患者机体代谢的特点2.能量与蛋白质的需求3.肠内、肠外营养的应用熟悉1.营养评价指标2.营养不良的类型与临床表现3.营养支持基本指征掌握 肠内、外营养支持的护理第1页/共52页2营养不良挑食第2页/共52页3病人的代谢变化应激反应分解代谢合成代谢手术、创伤、感染导致多器官功能衰竭，营养支持治疗保护脏器、预防并发症、组织修复、伤口愈合、控制感染第3页/共52页4营养支持的历史回顾营养支持的历史回顾2020世纪世纪7070年代年代 首选腔首选腔V V置管置管2020世纪世纪8080年代年代 PICCPICC2020世纪世纪9090年代年代 肠内营肠内营养养（肠道有屏障功能）（肠道
2、有屏障功能）第4页/共52页5概念营养支持（nutritional support，NS）在不能饮食或摄入在不能饮食或摄入不足的情况下，通不足的情况下，通过肠内或肠外途径过肠内或肠外途径提人体必需的营养提人体必需的营养素。包括肠内营养素。包括肠内营养和肠外营养和肠外营养第5页/共52页6人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢 碳水化合物 热量的主要来源 脂肪能量主要储存方式 蛋白质生命的物质基础电解质微量元素、维生素 必不可少第6页/共52页7代谢变化的特征维持应激反应：蛋白质分解肝糖原分解和高血糖伴胰岛素抵抗脂肪分解能量代谢胃肠道功能改变第7页/共52页8 良好的营养状态是维持生命活动的重要保
3、证良好的营养状态是维持生命活动的重要保证 任何营养不良或代谢紊乱影响组织器官功能任何营养不良或代谢紊乱影响组织器官功能 导致器官功能衰竭导致器官功能衰竭 意义 第8页/共52页9人体能量的需要静息能量消耗（Resting Energy ExpenditureResting Energy Expenditure，REEREE）病人卧床时热量需要的基数病人卧床时热量需要的基数基础能量消耗（basal energy expenditurebasal energy expenditure，BEEBEE）指人体在清醒而极度安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因指人体在清醒而极度安静的状态
4、，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。素影响时的能量代谢率。又称基础代谢率（又称基础代谢率（BMRBMR）男:BEE（kcal）66.55H13.8W6.8A女:BEE（kcal）655.1 1.9H9.6W4.7A第9页/共52页10营养不良的概念及分类概念：能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致营养不足或肥胖。影响机体功能乃至临床结局分类消瘦型营养不良低蛋白型营养不良混合型营养不良第10页/共52页11营养评状况的评估一、病史一、病史进食情况、体重下降程度、食欲、腹泻、呕吐二、人体测量指标二、人体测量指标三、实验室检测指标三、实验室检测指标四、免疫指标四、免疫
5、指标第11页/共52页12人体测量指标1 1、体重、体重理想体重IBW：（身高-80）*0.7实际体重占理想体重百分比:实际体重/IBW体重改变:近3-6M,（通常-实测）/通常*100%2 2、体质指数：肥胖症的可靠指标、体质指数：肥胖症的可靠指标BMI体重（kg)身高（m2）理想值 18.5-23第12页/共52页13人体测量指标3 3、三头肌皮褶厚度（、三头肌皮褶厚度（TSFTSF）（左上臂肩胛骨肩峰与鹰嘴突连线中间上约（左上臂肩胛骨肩峰与鹰嘴突连线中间上约2 2厘米处）厘米处）间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm第13页/共52页14
6、人体测量指标4 4、上臂肌围（、上臂肌围（AMCAMC）测定全身肌肉及脂肪的情况。（右上臂自肩峰与尺骨鹰嘴连线中间的周径）AMC(cm)=上臂中点周长(cm)-31.4 TSF(cm)男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm第14页/共52页15实验室指标肌酐身高指数肌酐身高指数：衡量机体蛋白质水平重要指标：衡量机体蛋白质水平重要指标尿中肌酐排泄量，判断体内骨骼肌含量(Mg/24)/(身高-100）*23血浆蛋白质血浆蛋白质：血浆白蛋白、转铁蛋白、前清蛋白氮平衡氮平衡：摄入氮与排除氮来评价体内蛋白质合成与分解代谢状况血浆氨基酸谱血浆氨基酸谱NEAA/EAA3,考虑为营养不良第15
7、页/共52页16免疫指标淋巴细胞总数=周围白细胞计数淋巴细胞%迟发性皮肤超敏试验T细胞亚群和自然杀伤细胞活力第16页/共52页17营养支持的基本指征营养支持的基本指征近期体重下降 正常10血清白蛋白 30gL连续7天不能正常进食可能产生营养不良或手术并发症的高危病人已明确为营养不良的病人第17页/共52页18第18页/共52页19第二节 肠内营养是指经消化道给予较全面的营养素。临床上指经管饲提供肠内营养素优点 符合生理、维持肠粘膜细胞的正常结构和保护肠道屏障功能、安全经济。原则只要肠道有功能，尽量应用肠道营养。第19页/共52页20肠内营养的适应症u吞咽和咀嚼困难u高分解状态者u慢性消耗性疾病
8、u消化道疾病稳定期，消化道瘘、炎性肠疾病、胰腺炎u纠正和预防手术前后营养不良第20页/共52页21肠内营养的禁忌症肠梗阻、急性消化道溃疡、活动性消化道出血严重肠道感染、严重腹泻及休克严重吸收不良者第21页/共52页22肠内营养剂匀浆膳要素膳：人工精致、无须消化、无渣、可直接吸收利用、营养素齐全的水容性营养合成剂混合奶组件型肠内营养剂：以某种或某类营养素为主特殊应用型肠内营养剂第22页/共52页23肠内营养给予的途径经鼻胃管或胃造口：胃功能良好者经鼻肠管或空肠造口：胃功能不良、误吸危险性较大者第23页/共52页24肠内营养给予方式1、按时分次给与 每日4到6次，每次100到300毫升，推注10-
9、20分钟分次输注：2-3小时完成，间隔2-3小时2、连续经泵输注（在肠内）40-60毫升/小时增至100-150毫升/小时第24页/共52页25护理评估健康史：饮食状况，消化道梗阻，溃疡，出血，腹部手术身体状况：局部 全身 辅助检查心理-社会支持：认知程度 承受能力第25页/共52页26护理诊断有误吸的危险 与胃排空障碍、喂养管位置、病人意识和体位等有关有皮肤完整性受损的危险与留置喂养管有关有胃肠动力失调的危险与不能经口摄食、管饲、病人不耐受等有关潜在并发症：感染第26页/共52页27肠内营养护理目标病人未发生误吸或发生误吸的危险性降低1病人未发生黏膜、皮肤损伤病人排便形态正常，未腹胀或腹泻病
10、人未发生与肠内营养支持相关并发症234第27页/共52页28护理措施管道护理：妥善固定、输注前确定位置。1取合适体位：3045半卧位。及时评估胃内残留量：100-150ml/次减缓或停止输注。加强观察：警惕呛咳、呼吸急促、类似营养液的痰液。1、防误吸：234第28页/共52页29护理措施加强观察1输注环节的调控:温度38-40、输注量、速度、浓度 防止营养液污染：现配现用、16-24摄氏度、6-8h支持治疗2、提高胃肠道耐受性234第29页/共52页30护理措施3、避免粘膜和皮肤损伤有效固定，定时更换、观察局部保护，保持局部清洁、干燥。第30页/共52页31护理措施4、感染性并发症的护理 吸入
11、性肺炎1喂养管移位体位不当，营养液反流；胃排空迟缓；咳嗽和呕吐反射受损；精神障碍应用神经肌肉阻滞剂及镇静剂 急性腹膜炎 2多见于经空肠造瘘输注营养液的病人。空肠造瘘滑入腹腔、营养液返流而致。第31页/共52页32护理措施5、其他保持喂养管的通畅代谢及效果监测6、健康教育降低拔管风险逐渐恢复经口进食带管出院的自我护理第32页/共52页332020世纪下半叶外科领域世纪下半叶外科领域5 5大里程碑大里程碑Transplantation Medical ImaginationTPN ICU Key-hole surgery第33页/共52页34无肠女周绮思 完全依靠全静脉营养存活时间最长的人 第34
12、页/共52页35TPNTPN临床应用临床应用1 1、机体基础热量需要、机体基础热量需要2530kcal/kg/d2530kcal/kg/d。2 2、葡萄糖、葡萄糖 5060%5060%（的总热量）（的总热量）脂肪乳剂脂肪乳剂 3035%3035%氨基酸氨基酸 1015%1015%3 3、RI/GLU=1/810RI/GLU=1/8104 4、电解质、维生素和微量元、电解质、维生素和微量元素素5 5、3 3升袋应用升袋应用第35页/共52页36营养支持的历史回顾营养支持的历史回顾2020世纪世纪7070年代年代 首选腔首选腔V V置管置管2020世纪世纪8080年代年代 PICCPICC2020
13、世纪世纪9090年代年代 肠内营肠内营养养 （当肠道有功能且（当肠道有功能且能安全使用时）能安全使用时）第36页/共52页37全肠外营养 TPN total parenteral nutrition所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式肠外营养第37页/共52页38肠外营养（一）肠外营养制剂葡萄糖 45g/(kgd)脂肪乳剂 12g/(kgd)氨基酸 0.81.0g/(kgd)电解质 维生素 微量元素 第38页/共52页39肠外营养（二）肠外营养液的输注途径 经周围静脉肠外营养支持（peripheral parenteral nutrition,PPN）经中心静脉肠外营养支持（central
14、parenteral nutrition,CPN）经外周置入中心静脉导管 PICC第39页/共52页40第40页/共52页41输注的途径周围静脉营养周围静脉营养2W 或 需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用优点：对血管内膜损伤小第41页/共52页42护理评估健康史及相关因素健康史及相关因素饮食情况、胃肠道功能、既往史身体状况身体状况局部：静脉及影响穿刺因素全身辅助检查心理社会支持心理社会支持认知程度承受能力第42页/共52页43护理诊断潜在并发症：潜在并发症：气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎有体液不足的危险有体液不足的危险疼痛疼痛舒适改变
15、舒适改变第43页/共52页44护理措施合理输注，维持体液平衡1.安排输液顺序和控制输注速度：TNA输注不超过 200ml/h2.观察和记录：液体出入量；3.水、电解质、酸碱定期监测和评价PN效果第44页/共52页45并发症的预防及护理穿刺时的并发症穿刺时的并发症气胸气胸：观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流血管损伤血管损伤：反复穿刺易损伤血管，为局部出血或血肿，应压迫局部胸导管损伤胸导管损伤：穿刺时有清亮的淋巴液渗出，应立即拔除，必要时引流/手术处理第45页/共52页46并发症的预防及护理空气栓塞空气栓塞 原因原因 可发生于穿刺过程中导管塞脱落连接处脱离 处理处理平卧位、屏气及时连接输液管道，牢固
16、连接输液结束应旋紧导管塞左侧卧位第46页/共52页47并发症的预防及护理置管后输液期间的并发症置管后输液期间的并发症 导管移位导管移位 表现表现 输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、局部组织肿胀、呼吸困难、感染处理处理立即停止输液拔管局部处理第47页/共52页48并发症的预防及护理感染感染导管护理导管护理每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料、观察穿刺部位导管性感染导管性感染表现：表现：出现不明原因发热、寒战、反应淡漠或烦燥不安处理处理 拔管培养预防预防导管无菌护理局部消毒保持通畅严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品第48页/共52页49并发症的预防及护理感染感染营养液的配制和管理营养液的配制和管理层流环境无菌配制在40C冰箱内,输前0.5-1小时取出复温后再输24小时内输完TPN输注系统保持连续性避免营养液长时间暴露于阳光及高温下而导致变第49页/共52页50并发症的预防及护理代谢性并发症代谢性并发症非酮性高渗性高血糖性昏迷反应性低血糖高脂血症或脂肪超载综合征第50页/共52页51促进病人舒适的护理体位环境控制输液速度高热病人的护理第51页/共52页52感谢您的观看！第52页/共52页