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1、老年围手术期综合老年围手术期综合评估适宜技术评估适宜技术第1页，此课件共45页哦1.1.衰弱状态评估衰弱状态评估2.2.功能功能/体力状态和跌倒风险评估体力状态和跌倒风险评估3.3.营养状态评估营养状态评估综合评估及管理内容综合评估及管理内容第2页，此课件共45页哦为何要进行衰弱评估？为何要进行衰弱评估？l衰弱（衰弱（FrailtyFrailty）是指一组由是指一组由机体退行性改变和多种慢性疾病机体退行性改变和多种慢性疾病引起的机体易损性增加的老年综引起的机体易损性增加的老年综合征。合征。其核心是老年人生理储备其核心是老年人生理储备减少或系统异常，外界较小刺激减少或系统异常，外界较小刺激即可引
2、起负性临床事件的发生即可引起负性临床事件的发生【1】。l衰弱患者有更多健康相关预后的风险衰弱患者有更多健康相关预后的风险l衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素（住院时间延长、衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素（住院时间延长、出院后转到康复出院后转到康复中心或接受专门护理服务比例也高中心或接受专门护理服务比例也高【1】董碧蓉 新概念老年医学北京大学医学出版社 2015第3页，此课件共45页哦一、虚弱状态评估一、虚弱状态评估 表表1.衰弱诊断标准衰弱诊断标准衰弱是术后不良事件发生率衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素高的独立预测因素术前评估老年患者的虚弱症状并记录衰弱诊术前评估老年患
3、者的虚弱症状并记录衰弱诊断（表断（表1）必要时咨询老年专科医生后再进一步评必要时咨询老年专科医生后再进一步评估。估。专家建议消瘦消瘦 男性男性 女性女性过去过去1年体重下降年体重下降4.5kg或或5%（非减肥状态（非减肥状态下）下）握力减弱(G)BMI24 G29 BMI23 G17 BMI24.126 G30 BMI23.126 G17.3 BMI26.128 G30 BMI26.129 G18 BMI28 G32 BMI29 G21 行走缓慢行走缓慢（S）活动量少(MLTA)筋疲力尽筋疲力尽身高身高173cm S7S 身高159cm S7s身高身高173cm S6S 身高159cm S6s
4、383kcal/周周 5%5%或前一周饮食正常需求的或前一周饮食正常需求的50-75%50-75%1 1分分慢慢性性疾疾病病急急性性加加重重、慢慢性性疾疾病病发发生生骨骨折折、肿肿瘤瘤、糖糖尿尿病病、肝肝硬硬化化、血液透析患者、血液透析患者、COPDCOPD2 2分分中度中度2 2个个月月内内体体重重丢丢失失5%5%，或或BMI BMI 18.5-20.5 18.5-20.5+一一般般状状况况差差，或或前前一周饮食正常需求的一周饮食正常需求的25-50%25-50%2 2分分比比较较大大的的腹腹部部手手术术、中中风风、严严重重肺炎、恶性血液肿瘤肺炎、恶性血液肿瘤3 3分分重度重度1 1个个 月
5、月 内内 体体 重重 丢丢 失失 5%5%，或或BMI18.5 BMI10APACHE10）分：分：+分：分：=总分：总分：年龄大于等于年龄大于等于7070岁加岁加1 1分分 =总分：总分：第11页，此课件共45页哦营养不良的概念和发生率营养不良的概念和发生率营养不良的概念：营养摄入、供给不足或过度喂养而导致机体损害和不良影响的一系列临床症状营养不良发生率：在慢性患者和住院治疗的急慢性病患者中，营养不良的发生率较高。住院病人中，有30%-60%存在营养不良，通常认为综合医院营养不良的发病率30%。由于相当部分医护人员缺乏对营养不良危害性及其对临床归转影响的了解，不能及时发现和采取适当的方法纠正
6、营养不良，导致住院病人营养状况的进一步恶化，如体重、各项人体测量指标、白蛋白等进一步下降第12页，此课件共45页哦微观营养评价法微观营养评价法微观营养评价法（mini-nutritional assessment,MNA）是一种简单、快速，适用于评价病人（特别是老年人）营养状况的方法，由Guigoz、Vallas和Garry于1994年提出。内容包括：人体测量，整体评价，膳食问卷及主观评价等。各项评分相加即得MNA总分简易营养评价法：MNA-SF第13页，此课件共45页哦第14页，此课件共45页哦围手术期肠内营养支持的适应证围手术期肠内营养支持的适应证 对于存在严重营养不良风险的患者，即使推对
7、于存在严重营养不良风险的患者，即使推迟手术，也要在进行大手术前应用迟手术，也要在进行大手术前应用10-14天天的营养支持。的营养支持。严重营养不良风险是指严重营养不良风险是指NRS2002评分评分3分。分。（A）2006，临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册），临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册）第15页，此课件共45页哦围手术期肠内营养支持的适应证围手术期肠内营养支持的适应证尽早开始营养支持（尽可能的通过肠内途径）：尽早开始营养支持（尽可能的通过肠内途径）：即使患者没有明显的营养不良，预计患者在围手术期不能即使患者没有明显的营养不良，预计患者在围手术期不能进食的时间大于进食的时间大于7天；（天；（
8、C）患者有患者有10天以上不能保证经口摄入天以上不能保证经口摄入60%以上的推荐摄以上的推荐摄入量。（入量。（C）对于那些有营养支持的适应症，而经由肠内途径无法满足对于那些有营养支持的适应症，而经由肠内途径无法满足能量需要（能量需要（60%的热量需要）时，可以考虑联合应用肠的热量需要）时，可以考虑联合应用肠外营养。（外营养。（C）2006，临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册），临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册）第16页，此课件共45页哦围手术期肠内营养支持的禁忌证围手术期肠内营养支持的禁忌证 推荐肠内途径，除了以下的禁忌证：推荐肠内途径，除了以下的禁忌证：肠梗阻肠梗阻(完全性），重度休克（血流动
9、力学完全性），重度休克（血流动力学不稳定），肠缺血不稳定），肠缺血/衰竭。衰竭。（C）2006，临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册），临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册）第17页，此课件共45页哦哪些病人术后无需营养支持术前营养状况良好、术后7天内能够恢复饮食的病人，术后常规给予肠内肠外营养支持益处不大这些病人术后只需给予水、电解质和葡萄糖支持Lubos Sobotka:临床营养基础.第二版(蔡威译).复旦大学出版社,2002,153-155.第18页，此课件共45页哦围手术期首选肠内营养围手术期首选肠内营养伊勇、徐军等，围手术期肠内营养对胃癌术后的免疫功能和预后的影响。肠外与肠内营养 2008.
10、7.第15卷 第四期第19页，此课件共45页哦Pooled analysis8ASPEN 赞助赞助 RCTs 22项项 受试者受试者:胃肠肿瘤中度营养不良胃肠肿瘤中度营养不良 NS vs.no NS 终点终点:1.术前术前 PN:并发症并发症 10%2.术后早期术后早期 PN 10%3.死亡率：死亡率：无差别无差别需进一步研究需进一步研究 甄别受益者甄别受益者Klein et al.Klein et al.JPEN J Parenter Enteral NutrJPEN J Parenter Enteral Nutr.1997.1997营养支持的争论营养支持的争论第20页，此课件共45页哦Me
11、ta-analysis 13NS vs.no NS 27 项试验项试验2907 例例 NS vs.no NS结果结果 PN 无差别无差别:u 并发症并发症u 死亡率死亡率 分层分析分层分析:重度营养不良患者受益重度营养不良患者受益 Heyland et al.Heyland et al.Can J SurgCan J Surg.2001.2001第21页，此课件共45页哦EN:首选首选理论依据：理论依据：维持胃肠完整性维持胃肠完整性 营养胃肠道营养胃肠道 粘膜萎缩粘膜萎缩 细菌易位细菌易位 感染性并发症感染性并发症 多器官衰竭多器官衰竭 死亡死亡但：但：临床证据不充分临床证据不充分 EN vs
12、.PNASPEN.ASPEN.JPEN JPEN 20022002Jeejeebhoy et al.Jeejeebhoy et al.Proc Nutr SocProc Nutr Soc.2001.2001 Buchman et al.Buchman et al.Am J Clin NutrAm J Clin Nutr.2001.2001Heys et al.Heys et al.Int J Surg InvestInt J Surg Invest.2000.2000Lipman et al.Lipman et al.JPEN JPEN 19951995第22页，此课件共45页哦EN:生理性生
13、理性 安全性安全性 低廉性低廉性 Lipman 和和 Trice EN vs.PNLipman.(prospective RCTs comparing EN versus PN).Lipman.(prospective RCTs comparing EN versus PN).JPEN JPEN 19981998rice et al.rice et al.Nutr Clin PractNutr Clin Pract.1997.1997唯一成立的证据：唯一成立的证据：费用差别费用差别第23页，此课件共45页哦Meta-analysis 25 27 prospective RCTs 1828 例例
14、 EN vs.PNResults:1.EN:感染性并发症感染性并发症 (RR,0.66;95%CI,0.56 to 0.79)2.其他并发症其他并发症:ns.3.死亡率死亡率:ns.Braunschweig et al.Braunschweig et al.Am J Clin NutrAm J Clin Nutr.2001.2001另一证据另一证据感染率感染率第24页，此课件共45页哦系统评价：系统评价：胰十二指肠切除围手术期的胰十二指肠切除围手术期的NS10 项研究项研究 571 例例（各项研究）术前体重下降相似（各项研究）术前体重下降相似常规术后全肠外营养常规术后全肠外营养:并发症率并发症
15、率EN:并发症并发症 围手术期围手术期 EN vs.PN(UK)Goonetilleke,et al.JOP.2006 Jan 11;7(1):5-13.(UK)Goonetilleke,et al.JOP.2006 Jan 11;7(1):5-13.第25页，此课件共45页哦Result:感染感染 (RR,0.72;95%CI,0.54 to 0.98)住院时间住院时间 (-0.84 day;95%CI,0.36 to-1.33)呕吐呕吐 (RR,1.21;95%CI,0.73 to 1.99)结论结论:需进一步行强力度的需进一步行强力度的 RCT 围手术期早期围手术期早期 ENMeta-a
16、nalysis 26 11 项小型RCT837 例 择期胃肠手术 Lewis et al.Lewis et al.BMJBMJ.2001.2001第26页，此课件共45页哦128 例腹部手术例腹部手术RCT传统恢复饮食传统恢复饮食随意进食随意进食P病例数病例数6761鼻胃管再插率鼻胃管再插率10%20%0.213正常饮食耐受期（中位正常饮食耐受期（中位 d)5260%）营养。(C)2006，临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册），临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册）第36页，此课件共45页哦围手术期肠内营养支持的用法围手术期肠内营养支持的用法 在术后在术后24小时内对需要的患者进行管饲营养。小时内对
17、需要的患者进行管饲营养。（A）由于肠道耐受力有限，以较低的滴速（如由于肠道耐受力有限，以较低的滴速（如10-20ml/h）开始管饲营养。（）开始管饲营养。（C）可能需要可能需要5-7天才能达到目标摄入量，这并天才能达到目标摄入量，这并没有什么害处。（没有什么害处。（C）对围手术期接受了营养支持的患者，在住院对围手术期接受了营养支持的患者，在住院期间常规进行营养状态的再评估，如果需要期间常规进行营养状态的再评估，如果需要的话，出院后继续营养支持。（的话，出院后继续营养支持。（C）2006，临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册），临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册）第37页，此课件共45页哦围手术期选择
18、游离氨基酸型肠内营养制剂进行营养支持围手术期选择游离氨基酸型肠内营养制剂进行营养支持第38页，此课件共45页哦病例征集形式随访研究病例征集形式随访研究-（数据来源：北京协和医院）（数据来源：北京协和医院）目的：安全性；有效性目的：安全性；有效性时间：时间：2009年年11月月-2010年年3月月入选标准：需要肠内营养治疗的重症代谢障需要肠内营养治疗的重症代谢障碍及胃肠道功能障碍的患者，如围手术期患碍及胃肠道功能障碍的患者，如围手术期患者者病例：病例：200例例第39页，此课件共45页哦临床结局临床结局 1.死亡：是死亡：是 否否2.是否手术：是是否手术：是 否（直接填写第否（直接填写第3项）项
19、）2.1 手术名称：手术名称：2.2 切口类型：切口类型：1类类 2类类 3类类 2.3 切口感染：是切口感染：是 否否 2.4 腹腔瘘：是腹腔瘘：是 否否3.感染性并发症诊断感染性并发症诊断 有有 没有（直接填写第没有（直接填写第4项）项）3.1肺炎肺炎 有有 没有没有 3.2尿路感染尿路感染 有有 没有没有 3.3腹腔感染腹腔感染 有有 没有没有 3.4其他其他 有（请注明）有（请注明）没有没有4.非感染性内科并发症非感染性内科并发症 有有 没有（直接填写第没有（直接填写第5项）项）4.1贫血贫血 有有 没有没有 4.2心肌梗塞心肌梗塞 有有 没有没有 4.3其他入院后新发疾病其他入院后新
20、发疾病 有（请注明）有（请注明）没有没有5.住院时间：住院时间：总住院时间：总住院时间：天；天；住住ICU时间：时间：天天6.住院总费用：住院总费用：元元第40页，此课件共45页哦23例围手术期患者初步结果例围手术期患者初步结果年龄：69.216.7性别：男：13 女：10疾病类型：胃肠道疾病手术后符合营养支持指征方法：术后早期使用氨基酸型肠内营养制剂第41页，此课件共45页哦安全性指标安全性指标第42页，此课件共45页哦胃肠道反应胃肠道反应使用第一天：腹胀使用第一天：腹胀5；腹泻；腹泻1；恶心呕吐；恶心呕吐0使用第二天：腹胀使用第二天：腹胀3；腹泻；腹泻0；恶心呕吐；恶心呕吐0使用第五天：腹胀使用第五天：腹胀1；腹泻；腹泻0；恶心呕吐；恶心呕吐0使用第七天：腹胀使用第七天：腹胀0；腹泻；腹泻0；恶心呕吐；恶心呕吐0第43页，此课件共45页哦血糖控制情况血糖控制情况第44页，此课件共45页哦临床结局临床结局 1.死亡：死亡：2例例2.是否手术：是是否手术：是 切口感染：是切口感染：是 2例例 腹腔瘘：腹腔瘘：否否3.感染性并发症诊断感染性并发症诊断 有有 4例例 3.1肺炎肺炎 2例例 3.2尿路感染尿路感染 3.3腹腔感染腹腔感染 2例例4.非感染性内科并发症非感染性内科并发症 没有没有第45页，此课件共45页哦