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1、关于主要疾病诊断选择第1页，讲稿共49张，创作于星期一 (一一)疾病诊断的书写疾病诊断的书写 1 1、正确书写疾病诊断的目的、意义、正确书写疾病诊断的目的、意义 正确书写疾病诊断和手术名称，对于提高医疗质量；正确书写疾病诊断和手术名称，对于提高医疗质量；加强医院管理等方面都有积极的意义。加强医院管理等方面都有积极的意义。2 2、医师对填写疾病诊断的责任、医师对填写疾病诊断的责任 对病例对病例主要诊断主要诊断的指定，应由临床医师负责填写于病的指定，应由临床医师负责填写于病案首页案首页主要诊断主要诊断栏内，一般情况下要尊重医师对主要诊断栏内，一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当
2、，病案统计人员应根据主要的指定。若发现医师指定不当，病案统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。诊断选择原则予以修正。第2页，讲稿共49张，创作于星期一 3 3、疾病诊断的构成、疾病诊断的构成 根据国际疾病分类根据国际疾病分类(ICD(ICD10)10)对疾病诊断的要求，影对疾病诊断的要求，影响疾病编码的因素有如下几个方面：响疾病编码的因素有如下几个方面：病因病因 病理病理 解剖部位解剖部位 临床表现临床表现 例如：例如：结核性结核性胸膜胸膜炎炎 疾病诊断的疾病诊断的核心核心成份：成份：解剖部位解剖部位 临床表现临床表现 例如：例如：脑膜炎，脊柱前凸。脑膜炎，脊柱前凸。医师在填写诊断名称时，要
3、尽量将上述的成份描述清医师在填写诊断名称时，要尽量将上述的成份描述清楚，才能保证疾病分类编码的准确性。楚，才能保证疾病分类编码的准确性。第3页，讲稿共49张，创作于星期一 4 4、疾病诊断书写中存在的主要问题、疾病诊断书写中存在的主要问题 疾病诊断的书写在实际工作中存在着许多疾病诊断的书写在实际工作中存在着许多不容忽视的问题，亟待解决。不容忽视的问题，亟待解决。例如：例如：诊断术语中诊断术语中使用简称、俗称、俚语、别名、自编的疾病诊断、使用简称、俗称、俚语、别名、自编的疾病诊断、废止的疾病诊断、英文缩写及未经翻译或翻译不准废止的疾病诊断、英文缩写及未经翻译或翻译不准的疾病诊断等不准确、不规范、
4、不科学的术语来书的疾病诊断等不准确、不规范、不科学的术语来书写疾病诊断名称，主要诊断的选择不准确等。写疾病诊断名称，主要诊断的选择不准确等。第4页，讲稿共49张，创作于星期一 常见疾病诊断书写中容易出现的错误：常见疾病诊断书写中容易出现的错误：简称：简称：慢支炎、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、慢支炎、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、功血、冠心、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、功血、冠心、风心等等。风心等等。俗称：俗称：胡豆黄胡豆黄(应为应为G6PDG6PD缺乏，即葡萄糖缺乏，即葡萄糖66磷磷酸脱氧酶缺乏症酸脱氧酶缺乏症)、儿麻后遗症儿麻后遗症(
5、应为脊髓灰质炎后遗症，应为脊髓灰质炎后遗症，还应加上临床表现还应加上临床表现)、猫耳猫耳(应为：耳廓褶迭应为：耳廓褶迭)等。等。废止的诊断名称：废止的诊断名称：美尼尔氏综合症美尼尔氏综合症(应为梅尼埃病或迷应为梅尼埃病或迷路水肿路水肿)。窦性心律也写在出院诊断里面。窦性心律也写在出院诊断里面。第5页，讲稿共49张，创作于星期一 错误诊断名称：错误诊断名称：肾积水肾积水(应为肾盂积水应为肾盂积水)，急性，急性黄疸性肝炎黄疸性肝炎(无病因无病因)，珍贵儿，珍贵儿(不正规不正规)，多处刀伤、，多处刀伤、软组织挫伤软组织挫伤(无解剖部位无解剖部位)，胃癌术后、胆囊切除术后，胃癌术后、胆囊切除术后(无临
6、床表现无临床表现)、乳房包块、颅内占位性病变、鼻腔新生物、乳房包块、颅内占位性病变、鼻腔新生物、肿瘤肿瘤(未指明疾病性质未指明疾病性质)，胆汁返流、，胆汁返流、T T波倒置波倒置(实验实验室报告室报告)，瘤卒中，瘤卒中(应为肺癌脑转移应为肺癌脑转移)，湿肺，湿肺(应为成人呼应为成人呼吸窘迫综合症吸窘迫综合症)等。等。第6页，讲稿共49张，创作于星期一 英文缩写的疾病诊断名称，必须同时书写汉字诊断：英文缩写的疾病诊断名称，必须同时书写汉字诊断：DM2(DM2(2 2型糖尿病型糖尿病)、COPD(COPD(慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病)、DIC(DIC(弥弥漫性血管内凝血漫性血管内凝血)、
7、BPH(BPH(尿路感染尿路感染)、IVGR(IVGR(胎儿生长发育胎儿生长发育迟缓迟缓)、ICP(ICP(妊娠伴肝内胆淤症妊娠伴肝内胆淤症)、DS(DS(骨髓异常增生综骨髓异常增生综合征合征)、SLE(SLE(系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮)、TIA(TIA(短暂性脑缺血短暂性脑缺血)、DVT(DVT(静脉曲张静脉曲张)、CHD(CHD(先天性心脏病先天性心脏病)、CRF(CRF(慢性肾功能慢性肾功能不全不全)等。等。第7页，讲稿共49张，创作于星期一临床诊断名称临床诊断名称 ICD10ICD10名称名称不孕不孕 不不育育宫外孕宫外孕 异位异位妊娠妊娠(腹腔、卵巢、输卵管腹腔、卵巢、输卵管)高
8、雄激素血症高雄激素血症 卵巢卵巢雄激素分泌过多雄激素分泌过多高泌乳素血症高泌乳素血症 高高催催乳素血症乳素血症小儿贫血小儿贫血 婴儿婴儿贫血贫血血友病甲血友病甲 血友病血友病A A型型脑供血不足脑供血不足 脑脑血管血管供血不足供血不足尿路感染尿路感染 泌尿道感染泌尿道感染第8页，讲稿共49张，创作于星期一 5 5、怎样正确书写疾病诊断、怎样正确书写疾病诊断 医生在书写疾病诊断时，应尽量采用全国医生在书写疾病诊断时，应尽量采用全国自然科学名词审定委员会公布的有关自然科学名词审定委员会公布的有关医学名词医学名词，采用学术界采用学术界约定俗成、通俗易懂、能被大家接受、约定俗成、通俗易懂、能被大家接受
9、、医学教科书及学术刊物发表的医学教科书及学术刊物发表的疾病诊断名称。对于疾病诊断名称。对于以人名、地名命名的疾病以人名、地名命名的疾病(特别是特别是综合症综合症)，应，应以以世界人名翻译大辞典世界人名翻译大辞典为准译成中文。为准译成中文。第9页，讲稿共49张，创作于星期一主要诊断的概念n主要诊断主要诊断定义：在医疗事件结束时所诊断的、经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。n基本原则：n(1)、对患者健康危害最大对患者健康危害最大n(2)、消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多n(3)、住院时间最长住院时间最长第10页，讲稿共49张，创作于星期一 主要诊断选择的一般规律：主要诊
10、断选择的一般规律：本科疾病在前，本科疾病在前，他科疾病在后；他科疾病在后；治疗疾病在前，治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性情况在后；未治疾病及陈旧性情况在后；严重疾病在前，严重疾病在前，轻微疾病在后；轻微疾病在后；原发疾病在前，原发疾病在前，继发疾病继发疾病(并发症并发症)在后；在后；急性疾病在前，急性疾病在前，慢性疾病在后；慢性疾病在后；后遗症在前，后遗症在前，原手术或疾病在后；原手术或疾病在后；危及生命的疾病在前，其他疾病在后；危及生命的疾病在前，其他疾病在后；传染性疾病在前，传染性疾病在前，其他疾病在后；其他疾病在后；罕见病例在前，罕见病例在前，其他疾病在后；其他疾病在后；病因疾病在前，病因
11、疾病在前，症状、体征在后；症状、体征在后；住院时间长的在前，住院时间长的在前，住院时间短的在后。住院时间短的在后。第11页，讲稿共49张，创作于星期一主要诊断选择原则n1、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其他影响健康状态的因素。当出院时仍未找出原发疾病时可用其作为主要诊断。n如：发热、头痛、蛋白尿等，出院时仍不明原因可用其做主要诊断第12页，讲稿共49张，创作于星期一主要诊断选择原则n2、当出院时症状、体征已经有相关的明确诊断时，ICD1018章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。n例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎n 发热：红斑狼疮第13页，讲稿共49张，创作于
12、星期一主要诊断选择原则n3、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。n例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎n 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损第14页，讲稿共49张，创作于星期一主要诊断选择原则n4、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况，根据基本原则准确选择主要诊断。n例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑将“急性前壁心肌梗死”做为主要诊断。第15页，讲稿共49张，创作于星期一主要诊断选择原则n5、择期手术术后出现的并发症，应做为择期手术术后出现的并发症，应做为其他诊断填写，而不应做为主要诊断其他诊断填写，而不
13、应做为主要诊断。n例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑将“胆囊结石伴慢性胆囊炎”做为主要诊断。第16页，讲稿共49张，创作于星期一主要诊断选择原则n6、根据我国目前国情，择期手术前出现根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据基本原则的并发症，应视具体情况根据基本原则选择主要诊断选择主要诊断。n例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑将“急性前壁心肌梗死”做为主要诊断。第17页，讲稿共49张，创作于星期一主要诊断选择原则n7、由于发生意外情况由于发生
14、意外情况(非并发症非并发症)，即使，即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况作为主要诊断。情况作为主要诊断。n例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，但患者家属决定暂不接受手术，出院时应考虑将“胆囊结石伴慢性胆囊炎”做为主要诊断，另在其他诊断写明因患者家属决定而未进行操作(编码Z53)。第18页，讲稿共49张，创作于星期一主要诊断选择原则n8、极少数情况下，会有极少数情况下，会有2个或以上对比的疾病诊断，个或以上对比的疾病诊断，如不是如不是就是就是(或类似名称或类似名称)作为主要诊断。作为主要诊断。n例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切
15、除术，但患者家属决定暂不接受手术，出院时应考虑将“胆囊结石伴慢性胆囊炎”做为主要诊断，另在其他诊断写明因患者家属决定而未进行操作(编码Z53)。n例：胆囊息肉？n 胆囊肉芽肿？n 胆囊恶性肿瘤？第19页，讲稿共49张，创作于星期一主要诊断选择原则n9、当有对比诊断后的临床诊断时，优先选择临床症当有对比诊断后的临床诊断时，优先选择临床症状作为主要诊断，对比诊断作为其他诊断。状作为主要诊断，对比诊断作为其他诊断。n临床诊断：结肠憩室炎？n 溃疡性结肠炎？n 缺铁性贫血(该诊断确定)n主要诊断：缺铁性贫血缺铁性贫血n 结肠憩室炎？n 溃疡性结肠炎？第20页，讲稿共49张，创作于星期一主要诊断选择原则
16、n10、当住院是为了治疗手术或其他治疗当住院是为了治疗手术或其他治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在当该并发症被编在T80-T88系列时，由系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定并发症。性，需要另编码指定并发症。n例：切口脂肪液化（医生书写在首页）例：切口脂肪液化（医生书写在首页）n 胃手术（入院记录里面写）胃手术（入院记录里面写）n 胃肠道术后并发症胃肠道术后并发症(编码的外部原因编码的外部原因)第21页，讲稿共49张，创作于星期一主要诊断选择原则n11、如果出院时诊断仍为如果出院时
17、诊断仍为“可疑可疑”的不的不确定诊断，则按照确定诊断编码。确定诊断，则按照确定诊断编码。n例：急性胆囊炎？例：急性胆囊炎？(入院病情不确定入院病情不确定)n 编码人员按照急性胆囊炎编码编码人员按照急性胆囊炎编码(可疑可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予的相应检查、检验和治疗予的相应检查、检验和治疗)第22页，讲稿共49张，创作于星期一主要诊断选择原则n12、从观察室入院从观察室入院：当患者因为某个医：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。住院诊断就是导致患者来院留观的院。住院诊断就是导致患者来院留观的医疗问
18、题。医疗问题。n例：患者因上消化道出血，食管静脉曲例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张急诊留观后入院，主要诊断仍选择张急诊留观后入院，主要诊断仍选择食食管静脉曲张破裂出血管静脉曲张破裂出血。第23页，讲稿共49张，创作于星期一主要诊断选择原则n13、当患者在门诊手术室结束手术，并当患者在门诊手术室结束手术，并且继而入住同一医院住院时，要遵从以且继而入住同一医院住院时，要遵从以下原则选择主要诊断：下原则选择主要诊断：n(1)、如果因并发症入院，则并发症为主、如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。要诊断。n例：锁骨上淋巴结活组织检查例：锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、术后出血、气胸，主要诊断选择
19、气胸，主要诊断选择术后出血、气胸术后出血、气胸。第24页，讲稿共49张，创作于星期一主要诊断选择原则n14、当患者在门诊手术室结束手术，并且继而入当患者在门诊手术室结束手术，并且继而入住同一医院住院时，要遵从以下原则选择主要诊住同一医院住院时，要遵从以下原则选择主要诊断：断：n(2)、如果无并发症或者其他问题，门诊手术的原因、如果无并发症或者其他问题，门诊手术的原因为主要诊断。不得书写为为主要诊断。不得书写为“XX术后术后”n例：锁骨上淋巴结活组织检查例：锁骨上淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎肿瘤、慢性颈淋巴结炎主要要诊断选择主要要诊断选择颈部淋巴颈部
20、淋巴结继发恶性肿瘤结继发恶性肿瘤。第25页，讲稿共49张，创作于星期一主要诊断选择原则n15、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断：位的诊断为主要诊断：n例：头部和颈部三度烧伤例：头部和颈部三度烧伤n 胸壁二度烧伤胸壁二度烧伤n 上肢一度烧伤上肢一度烧伤第26页，讲稿共49张，创作于星期一主要诊断选择原则n16、多部位损伤，以最严重损伤的诊断多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断：为主要诊断：n例：例：n 主要诊断：创伤性脾破裂主要诊断：创伤性脾破裂n 其他诊断：小肠破裂其他诊断：小肠破裂 n 骨盆骨折骨盆骨折第27页，讲稿共49张，创作于星期一主要
21、诊断选择原则n17、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。药物依赖的诊断，应写入其他诊断。n例：可卡因过量引起的昏迷例：可卡因过量引起的昏迷n 主要诊断：可卡因中毒主要诊断：可卡因中毒n 其他诊断：昏迷其他诊断：昏迷 n 可卡因依赖综合征可卡因依赖综合征第28页，讲稿共49张，创作于星期一主要诊断选择原则n18、产科的主要诊断，指产科的主要并发症或伴随产科的主要诊断，指产科的主要并发症或伴随疾病。疾病。n例：医生正确书写：例：医生正确书写：n 主要诊断：主要诊断：37周宫内
22、孕周宫内孕G1P1剖宫产壹男活婴剖宫产壹男活婴n 其他诊断：前置胎盘其他诊断：前置胎盘 n 失血性休克失血性休克 n DICn编码人员编码：前置胎盘伴出血编码人员编码：前置胎盘伴出血第29页，讲稿共49张，创作于星期一主要诊断选择原则n19、肿瘤：肿瘤：n(1)、当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要、当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断；诊断；n(2)、当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放、当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断；疗或化疗即为主要诊断；Z编码编码n(3)、当对恶性肿瘤进行外科手术切除、当对恶性肿瘤进行外科手术切除(包括原发部包括原发部位或者
23、继发部位位或者继发部位)，并做术前、后放疗或化疗时，并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断，放疗或化疗作为其他诊以恶性肿瘤为主要诊断，放疗或化疗作为其他诊断；断；第30页，讲稿共49张，创作于星期一主要诊断选择原则n20、肿瘤：肿瘤：n(4)、即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是、即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行操作为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行操作(如：如：穿刺活检等穿刺活检等)，主要诊断仍选择原发，主要诊断仍选择原发(或继发部位或继发部位)的恶性肿瘤为主要诊断；的恶性肿瘤为主要诊断；n(5)、当治疗是针对继发部位的恶性肿
24、瘤时，即使原、当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断，原发部位写为其他诊断；诊断，原发部位写为其他诊断；n(6)、当只针对恶性肿瘤或、当只针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成和为治疗恶性肿瘤所造成并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选；肿瘤作为其他诊断首选；第31页，讲稿共49张，创作于星期一主要诊断选择原则n强调：强调：n多专业治疗的患者，应打破科室界限，多专业治疗的患者，应打破科室界限，遵循主要诊断选择原则遵循主要诊断选择原则
25、n例：例：2型糖尿病型糖尿病n 双眼老年性白内障双眼老年性白内障(行白内障摘除并行白内障摘除并人工晶体植入术人工晶体植入术)，术后转入内分泌科调，术后转入内分泌科调整血糖整血糖n主要诊断：双眼老年性白内障主要诊断：双眼老年性白内障第32页，讲稿共49张，创作于星期一其他诊断填写原则n其他诊断：其他诊断：n住院时并存的、后来发生的、或影响所接受的治疗或住院时并存的、后来发生的、或影响所接受的治疗或/和住院时和住院时间的情况。间的情况。n其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。症和伴随症。n并发症并发症：指与主要疾
26、病存在因果关系，主要疾病直接引起的：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。病症。n伴随症伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。对本次医疗过程有一定影响。n本次住院期间施行的手术，不需要写在此处；本次住院期间施行的手术，不需要写在此处；n无需书写无需书写“XX术后术后”第33页，讲稿共49张，创作于星期一其他诊断填写原则n1、填写其他诊断时，应先填写并发症，、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。再填写伴随症。n2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病
27、的严重程度病的严重程度由重至轻由重至轻的顺序填写。的顺序填写。n3、患者既往发生的病症及治疗情况，对、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随症填写疗及预后有影响的，应视为伴随症填写在首页其他诊断栏目内。在首页其他诊断栏目内。第34页，讲稿共49张，创作于星期一其他诊断填写原则n例：未进行特殊治疗的慢性病例：未进行特殊治疗的慢性病(慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病)，虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。n判断方法：判断方法：n 病情严重程度病情严重程度 n 是否使用或考虑
28、使用不同的检查方法是否使用或考虑使用不同的检查方法n 增加了护理量增加了护理量n 对其进行了诊断或治疗对其进行了诊断或治疗n 需要密切观察需要密切观察n 导致护理计划变更导致护理计划变更第35页，讲稿共49张，创作于星期一其他诊断填写原则n4、如果既往史或者家族史对本次治疗有、如果既往史或者家族史对本次治疗有影响时，医生要在相应的地方写明，影响时，医生要在相应的地方写明，(ICD10编码编码Z80-Z87对应的病史作为对应的病史作为其他诊断其他诊断)。n5、如有明确临床意义，且针对该临床异、如有明确临床意义，且针对该临床异常所见又做其他检查评估或常规处理，常所见又做其他检查评估或常规处理，该异
29、常所见则应写入其他诊断。该异常所见则应写入其他诊断。n6、如果出院时诊断仍为、如果出院时诊断仍为“可疑可疑”的不确的不确定诊断，编码人员则按照确定的诊断编定诊断，编码人员则按照确定的诊断编码。码。第36页，讲稿共49张，创作于星期一主要手术及操作的概念n概念概念:n一般指患者本次住院期间，针对临床医师为患者做出的主要诊断的病症，所施行的手术或操作。n医师填写首页时，一般应与主要诊断对应！第37页，讲稿共49张，创作于星期一主要手术及操作选择原则n1、主要手术及操作的选择一般要与主要、主要手术及操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要疾
30、病的病症而施行的。是针对主要疾病的病症而施行的。n2、一般是风险最大、难度最高、花费最、一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术或操作。多的手术或操作。第38页，讲稿共49张，创作于星期一首页上填写手术及操作的要求n1、填写手术和操作时，优先填写主要手术、填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。（操作）。n2、住院期间多次手术或操作的选择原则：、住院期间多次手术或操作的选择原则：n在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：手术及操作填写顺序为：首先选择首先选择与主要与主要诊断对应的，其他手术或操作按照手术优诊断对应的，其他手术或操作按
31、照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。先的原则，依日期顺序逐一填写。第39页，讲稿共49张，创作于星期一首页上填写手术及操作的要求n3、对于仅有操作的选择原则：、对于仅有操作的选择原则：n患者住院期间进行多个操作，填写顺序：患者住院期间进行多个操作，填写顺序：治疗性操作治疗性操作优优先，首先填写与住院诊断相对应的治疗性操作（特别是先，首先填写与住院诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；有创的治疗性操作）；n依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作；依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作；n依日期顺序逐一填写诊断性操作；依日期顺序逐一填写诊断性操作；n如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的如果仅有
32、诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作诊断性操作(特别特别是有创的诊断性操作是有创的诊断性操作)优先填写；优先填写；n依日期顺序逐一填写其他诊断性操作；依日期顺序逐一填写其他诊断性操作；第40页，讲稿共49张，创作于星期一n如何快捷书写临床首页诊断、手术操作如何快捷书写临床首页诊断、手术操作名称名称n例1、“急性化脓性阑尾炎伴穿孔”n 可以输入汉字“阑尾炎”然后选择n 可以输入拼音简码“LWY”选择n 可以输入K35选择n例2、腹腔镜下胆囊切除术 51.23001n 可以输入汉字“腹腔镜下”然后选择n 可以输入拼音简码“FQJX”选择n 可以输入51.2选择第41页，讲稿共49张，创作于星期一第
33、42页，讲稿共49张，创作于星期一n手术、操作编码，手术、操作编码，ICD-10疾病编码疾病编码在复评群里有共享，各科可以下载，将自己专科常用疾病及手术、操作编码筛选出来，尽量按照规范名称和编码书写。第43页，讲稿共49张，创作于星期一评审标准中：评审标准中：4.27.2.4要求：要求：n2.病案首页中的诊断在病程、检查化验病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。报告中获得支持依据。n3.病历中各种手术与操作并发症、器材病历中各种手术与操作并发症、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首告所获得的诊断应规范地填写在病
34、案首页中，无遗漏！页中，无遗漏！n4.27.2.5 病程记录书写符合病程记录书写符合病历书写病历书写基本规范基本规范现场现场10份抽查手术份抽查手术+输血输血+重症病历重症病历第44页，讲稿共49张，创作于星期一n首页书写存在的问题较多：首页书写存在的问题较多：n个人信息不全或遗漏n病理诊断填写错误，仅需填写“鳞状细胞癌”M80700/3(诊断库里的标准编码，不是病理报告上全部的文字)n入院途径、入院情况、入院病情错填或遗漏较多(作为医疗质量、效能考核的内容之一)n手术患者的ASA麻醉分级必须填写，包括未进手术室的局麻手术n科主任、质控医师签字要及时第45页，讲稿共49张，创作于星期一关于病历
35、复印n可复印时间：患者出院7日后n复印所需证件：n本人：本人有效身份证件；n受委托人：受委托人有效身份证件；当事人有效身份证件；当事人出具的委托书或亲属关系证明(户口簿)。n携带：出院证明书或结账发票。携带：出院证明书或结账发票。n复印需缴纳工本费。第46页，讲稿共49张，创作于星期一n可复印内容：客观病历：门诊病历、出入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。（病程记录不复印）n司法机关可以复印住院中住院中患者的病历第47页，讲稿共49张，创作于星期一第48页，讲稿共49张，创作于星期一感感谢谢大大家家观观看看第49页，讲稿共49张，创作于星期一