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1、 2003 By Default!A Free sample background from 关于慢性粒关于慢性粒细胞性白胞性白血病血病第1页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from 讲授目的和要求1.掌握慢性白血病的临床表现，实验室检查及诊断标准，治疗原则2.熟悉慢性粒细胞白血病Ph染色体和分子生物学标记、临床分期、与类白血病的鉴别要点、第2页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from 讲授主要内容一、概述二、临床表现、实验室检查三、诊
2、断标准四、鉴别诊断五、治疗第3页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from 一一概述概述1.1.慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（chronicmyelogenousleukemia,chronicmyelogenousleukemia,CMLCML）是获得性造血干细胞恶性克隆性骨髓增殖性疾病，）是获得性造血干细胞恶性克隆性骨髓增殖性疾病，）是获得性造血干细胞恶性克隆性骨髓增殖性疾病，）是获得性造血干细胞恶性克隆性骨髓增殖性疾病，主要累及髓系。主要累及髓系。主要累及髓系。主要累及
3、髓系。2.2.中位生存期中位生存期中位生存期中位生存期3535年；大多数患者因急性变而死亡。年；大多数患者因急性变而死亡。年；大多数患者因急性变而死亡。年；大多数患者因急性变而死亡。3.3.本病患者以中年多见，本病患者以中年多见，本病患者以中年多见，本病患者以中年多见，2020岁以下者少见，男性略多于女岁以下者少见，男性略多于女岁以下者少见，男性略多于女岁以下者少见，男性略多于女性。性。性。性。第4页，讲稿共43张，创作于星期日5 慢性期慢性期 加速期加速期 急变期急变期 TKITKI很好的干预了很好的干预了CMLCML的自然病程，但的自然病程，但5 5年后仍然有约年后仍然有约7 7的患者进展
4、到加速期或急变期的患者进展到加速期或急变期CMLCML的自然病程的自然病程激酶抑制剂（激酶抑制剂（TKITKI）造血干细胞移植造血干细胞移植干扰素干扰素(偶尔偶尔)Druker BJ,Guilhot F,ODruker BJ,Guilhot F,O Brien SG,et al.N Engl J Med.Brien SG,et al.N Engl J Med.2006;355:2408-2417.2006;355:2408-2417.第5页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from 1.11.1临床表现：临床表现：临
5、床表现：临床表现：1.1.1 1.1.1起起起起病病病病缓缓缓缓慢慢慢慢，可可可可表表表表现现现现为为为为乏乏乏乏力力力力、低低低低热热热热、多多多多汗汗汗汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现。或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现。或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现。或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现。1.1.1 1.2.2当当当当白白白白细细细细胞胞胞胞显显显显著著著著增增增增高高高高时时时时，可可可可发发发发生生生生“白白白白细细细细胞胞胞胞淤淤淤淤滞症滞症滞症滞症”1.1.1 1.3.3脾脾脾脾肿肿肿肿大大大大为为为为CMLCML的的的的显显显显著著著著特特特特征征征征，肝肝肝肝脏脏脏脏可可可可轻轻轻轻度
6、肿大。度肿大。度肿大。度肿大。二二二二 临床表现、病程演变及实验室检查临床表现、病程演变及实验室检查临床表现、病程演变及实验室检查临床表现、病程演变及实验室检查1,1,慢性期（慢性期（慢性期（慢性期（chronicphasechronicphase，CPCP）CPCP（1414年）年）年）年）APAP（几月（几月（几月（几月 数年）数年）数年）数年）BPBP（几月）（几月）（几月）（几月）第6页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from 1.1.1 1.2.2当当当当白白白白细细细细胞胞胞胞显显显显著著著著增增增增高
7、高高高时时时时，可可可可发发发发生生生生“白白白白细细细细胞胞胞胞淤淤淤淤滞滞滞滞症症症症”:”:白白白白细细细细胞胞胞胞极极极极度度度度增增增增高高高高时时时时（20010200109 9/L/L）,表表表表现现现现为为为为呼呼呼呼吸吸吸吸窘窘窘窘迫迫迫迫、头头头头晕晕晕晕、语语语语言言言言不不不不清清清清、中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统出出出出血血血血、阴阴阴阴茎茎茎茎异常勃起等。异常勃起等。异常勃起等。异常勃起等。1.1.1 1.3.3脾脾脾脾肿肿肿肿大大大大为为为为CMLCML的的的的显显显显著著著著特特特特征征征征，肝肝肝肝脏脏脏脏可可可可轻度肿大。轻度肿大。轻度肿
8、大。轻度肿大。第7页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from 1,2实验室检查实验室检查1,2,11,2,1血象：血象：血象：血象：1,2,1,11,2,1,1白细胞明显增高，常超过白细胞明显增高，常超过白细胞明显增高，常超过白细胞明显增高，常超过201020109 9/L/L，晚期可达，晚期可达，晚期可达，晚期可达10010100109 9/L/L以以以以上，上，上，上，血片中粒细胞显著增多，可见各阶段血片中粒细胞显著增多，可见各阶段血片中粒细胞显著增多，可见各阶段血片中粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性、
9、晚幼及杆状核粒细粒细胞，以中性、晚幼及杆状核粒细粒细胞，以中性、晚幼及杆状核粒细粒细胞，以中性、晚幼及杆状核粒细胞为主；原始细胞一般在胞为主；原始细胞一般在胞为主；原始细胞一般在胞为主；原始细胞一般在1 13 3，不超过不超过不超过不超过1010；第8页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from 1,2实验室检查实验室检查1,2,1,21,2,1,2嗜酸性及嗜碱性粒细胞增多嗜酸性及嗜碱性粒细胞增多嗜酸性及嗜碱性粒细胞增多嗜酸性及嗜碱性粒细胞增多1,2,1,31,2,1,3早期早期早期早期HbHb及及及及RBCRBC轻
10、度减少，轻度减少，轻度减少，轻度减少，PLTPLT正常或增加，晚期正常或增加，晚期正常或增加，晚期正常或增加，晚期RBCRBC和和和和PLTPLT减少减少减少减少NAPNAP活性减低或呈阴活性减低或呈阴活性减低或呈阴活性减低或呈阴性反应性反应性反应性反应嗜碱嗜碱晚幼晚幼中幼中幼CMLCML血象血象血象血象第9页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from 1,3 骨髓象：1,3,11,3,1骨髓呈增生明显至极度活跃，粒：红约骨髓呈增生明显至极度活跃，粒：红约骨髓呈增生明显至极度活跃，粒：红约骨髓呈增生明显至极度活跃，粒
11、：红约101050:150:1；1,3,21,3,2红细胞系相对减少，幼红细胞和巨核细胞早期红细胞系相对减少，幼红细胞和巨核细胞早期红细胞系相对减少，幼红细胞和巨核细胞早期红细胞系相对减少，幼红细胞和巨核细胞早期常增多，晚期减少。常增多，晚期减少。常增多，晚期减少。常增多，晚期减少。第10页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from 1,3,31,3,3细胞分类与周围血相似，骨髓片中，可见到各期粒细胞，细胞分类与周围血相似，骨髓片中，可见到各期粒细胞，细胞分类与周围血相似，骨髓片中，可见到各期粒细胞，细胞分类与周围血
12、相似，骨髓片中，可见到各期粒细胞，其中以中、晚幼粒为主，原粒细胞及早幼粒较正常增多，但一其中以中、晚幼粒为主，原粒细胞及早幼粒较正常增多，但一其中以中、晚幼粒为主，原粒细胞及早幼粒较正常增多，但一其中以中、晚幼粒为主，原粒细胞及早幼粒较正常增多，但一般不超过般不超过般不超过般不超过5 51010，嗜酸和，嗜酸和，嗜酸和，嗜酸和(或或或或)嗜碱性粒细胞增多，嗜碱性粒细胞增多，嗜碱性粒细胞增多，嗜碱性粒细胞增多，CMLCML骨髓象骨髓象骨髓象骨髓象CMLCML骨髓象骨髓象骨髓象骨髓象嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞1,3 骨髓象：第11页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By
13、 Default!A Free sample background from 1,4,1Ph1,4,1Ph染色体染色体染色体染色体t(9;22)t(9;22)（q34;q11q34;q11）9 9号号号号染色体长臂上染色体长臂上染色体长臂上染色体长臂上C-ABLC-ABL原癌基因移位原癌基因移位原癌基因移位原癌基因移位至至至至2222号染色体长臂的断裂点集中区号染色体长臂的断裂点集中区号染色体长臂的断裂点集中区号染色体长臂的断裂点集中区（BCRBCR）形成）形成）形成）形成BCR/ABLBCR/ABL融合基因。融合基因。融合基因。融合基因。其编码的蛋白为其编码的蛋白为其编码的蛋白为其编码的蛋白
14、为P210P210。P210P210具有增具有增具有增具有增强酪氨酸激酶活性，导致粒细胞转强酪氨酸激酶活性，导致粒细胞转强酪氨酸激酶活性，导致粒细胞转强酪氨酸激酶活性，导致粒细胞转化和增殖。化和增殖。化和增殖。化和增殖。1,4,21,4,2见于见于见于见于9595以上以上以上以上CMLCMLBCR/ABL融合基因1,41,4细胞遗传学及分子生物学改变细胞遗传学及分子生物学改变细胞遗传学及分子生物学改变细胞遗传学及分子生物学改变第12页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from 2,1.2,1.临床表临床表临床表临床表
15、现：发现：发现：发现：发热、虚弱、体重下降，热、虚弱、体重下降，热、虚弱、体重下降，热、虚弱、体重下降，脾迅速肿大，胸骨和骨骼疼痛，逐渐出现贫脾迅速肿大，胸骨和骨骼疼痛，逐渐出现贫脾迅速肿大，胸骨和骨骼疼痛，逐渐出现贫脾迅速肿大，胸骨和骨骼疼痛，逐渐出现贫 血和出血，血和出血，血和出血，血和出血，对原来有效的药物变得失效。对原来有效的药物变得失效。对原来有效的药物变得失效。对原来有效的药物变得失效。2加速期（加速期（acceleratedphase，AP）:活动期活动期第13页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background fro
16、m 2,2.2,2.实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查：2,2,12,2,1血和血和血和血和/或骨髓原始细胞或骨髓原始细胞或骨髓原始细胞或骨髓原始细胞 1010；2,2,22,2,2外周血嗜碱性粒细胞外周血嗜碱性粒细胞外周血嗜碱性粒细胞外周血嗜碱性粒细胞2020；2,2,32,2,3不明原因地血小板进行性不明原因地血小板进行性不明原因地血小板进行性不明原因地血小板进行性减少或增高减少或增高减少或增高减少或增高原始细胞原始细胞原始细胞原始细胞CMLCML加加速速期期2加速期（加速期（acceleratedphase，AP）:第14页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Defaul
17、t!A Free sample background from 2,2,4 2,2,4 2,2,4 2,2,4 除除除除PhPhPhPh染色体外又出现其他染色染色体外又出现其他染色染色体外又出现其他染色染色体外又出现其他染色体异常如体异常如体异常如体异常如8 8 8 8、双、双、双、双PhPhPhPh染色体或染色体或染色体或染色体或17171717号号号号染色体长臂的等臂染色体染色体长臂的等臂染色体染色体长臂的等臂染色体染色体长臂的等臂染色体iiii（17q17q17q17q）等等等等2,2,5 2,2,5 2,2,5 2,2,5 粒粒粒粒-单系祖细胞（单系祖细胞（单系祖细胞（单系祖细胞（CF
18、U-GMCFU-GMCFU-GMCFU-GM）培养，集簇增加而集落减少。培养，集簇增加而集落减少。培养，集簇增加而集落减少。培养，集簇增加而集落减少。2,2,6 2,2,6 2,2,6 2,2,6 骨髓活检显示胶原纤维显著增骨髓活检显示胶原纤维显著增骨髓活检显示胶原纤维显著增骨髓活检显示胶原纤维显著增加。加。加。加。4646，xx,ph,i(17q)xx,ph,i(17q)1717号号染染色色体体长长臂臂等等臂臂9 9222217172加速期（加速期（acceleratedphase，AP）:第15页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample ba
19、ckground from 3,1.3,1.临临床床表表现现：为为CMLCML的的终终末末期期，临临床床表表现现与与ALAL类类似似；多多数数病病例例为为急急粒粒变变，占占6060；急急淋淋变占变占2020；3急变期（急变期（blasticphase，BP）第16页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from 3急变期（急变期（blasticphase，BP）3,2.3,2.3,2.3,2.实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：3,2.1 3,2.1 3,2.1 3,2.1 外周血中外周血中外周血中外周血中原
20、粒早幼粒细胞原粒早幼粒细胞原粒早幼粒细胞原粒早幼粒细胞30303030；3,2.2 3,2.2 3,2.2 3,2.2 骨髓中骨髓中骨髓中骨髓中原始细胞原始细胞原始细胞原始细胞或原淋幼淋或原单幼单或原淋幼淋或原单幼单或原淋幼淋或原单幼单或原淋幼淋或原单幼单20202020;3,2.3 3,2.3 3,2.3 3,2.3 骨髓中骨髓中骨髓中骨髓中原粒早幼粒细胞原粒早幼粒细胞原粒早幼粒细胞原粒早幼粒细胞50505050；出现髓外原始细胞浸润。出现髓外原始细胞浸润。出现髓外原始细胞浸润。出现髓外原始细胞浸润。CMLCML急粒变急粒变急粒变急粒变CMLCML急淋变急淋变急淋变急淋变CMLCML急单变急
21、单变急单变急单变第17页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from 三三诊断诊断不明原因的持续性白细胞数增高不明原因的持续性白细胞数增高不明原因的持续性白细胞数增高不明原因的持续性白细胞数增高+NAPNAP积分偏低积分偏低积分偏低积分偏低或为零分或为零分或为零分或为零分+典型的血象骨典型的血象骨典型的血象骨典型的血象骨 髓象髓象髓象髓象+脾大脾大脾大脾大+Ph+Ph染色体阳性染色体阳性染色体阳性染色体阳性.PhPh染色体虽为慢粒白血病标记染色体，但在染色体虽为慢粒白血病标记染色体，但在染色体虽为慢粒白血病标记染色体，
22、但在染色体虽为慢粒白血病标记染色体，但在2%2%急粒、急粒、急粒、急粒、5%5%儿童急淋及儿童急淋及儿童急淋及儿童急淋及20%20%成人急淋白血病中也成人急淋白血病中也成人急淋白血病中也成人急淋白血病中也可出现，应注意鉴别。可出现，应注意鉴别。可出现，应注意鉴别。可出现，应注意鉴别。第18页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from 男性，男性，2828岁，因左上腹肿块进行性肿大就诊。体检：肝肋下岁，因左上腹肿块进行性肿大就诊。体检：肝肋下2cm2cm。脾肋。脾肋下下4cm4cm。血红蛋白。血红蛋白140g/L140
23、g/L，白细胞，白细胞120109/L120109/L，血小板，血小板200109/L200109/L。本例最可能诊断为。本例最可能诊断为 A A肝硬化脾功能亢进肝硬化脾功能亢进 B B急性粒细胞白血病急性粒细胞白血病 C C慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病 D D类白血病反应类白血病反应 E E骨髓纤维化骨髓纤维化第19页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from 答案：C试题点评：慢性粒细胞白血病以脾肿大为最显著的体征，该病例又有白细胞的增高，故应考虑慢性粒细胞白血病。第20页，讲稿共43张，创作于星期日 200
24、3 By Default!A Free sample background from 四四鉴别诊断鉴别诊断1.1.类白血病反应类白血病反应类白血病反应类白血病反应1 1，1 1可找到各自的病因，并随原发病治愈而自行缓解。可找到各自的病因，并随原发病治愈而自行缓解。可找到各自的病因，并随原发病治愈而自行缓解。可找到各自的病因，并随原发病治愈而自行缓解。1 1，2 2其脾大常不如其脾大常不如其脾大常不如其脾大常不如CMLCML显著，显著，显著，显著，1 1，3 3骨骨骨骨髓髓髓髓增增增增生生生生程程程程度度度度比比比比较较较较轻轻轻轻，一一一一般般般般以以以以成成成成熟熟熟熟阶阶阶阶段段段段的的的
25、的中中中中性性性性粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞为为为为主主主主，NAPNAP反反反反应应应应强强强强阳阳阳阳性性性性，无无无无PhPh染染染染色色色色体体体体，嗜嗜嗜嗜酸酸酸酸性性性性粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞和和和和嗜嗜嗜嗜碱性粒细胞不增多。碱性粒细胞不增多。碱性粒细胞不增多。碱性粒细胞不增多。1 1，4 4血小板和血红蛋白量大多正常。血小板和血红蛋白量大多正常。血小板和血红蛋白量大多正常。血小板和血红蛋白量大多正常。第21页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from 中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显增高见于 A慢性粒细胞白
26、血病 B类白血病反应 C急性粒细胞白血病 D急性淋巴细胞白血病 E淋巴瘤第22页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from 22其他脾肿大性疾病其他脾肿大性疾病其他脾肿大性疾病其他脾肿大性疾病血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾功能亢进等均有脾大。但各病均有原发病的临床功能亢进等均有脾大。但各病均有原发病的临床功能亢进等均有脾大。但各病均有原发病的临床功能亢进等均有脾大。但各病均有原发病的临床特点，血象
27、及骨髓象无特点，血象及骨髓象无特点，血象及骨髓象无特点，血象及骨髓象无CMLCML的改变，的改变，的改变，的改变，PhPh染色体染色体染色体染色体阴性等。阴性等。阴性等。阴性等。四四鉴别诊断鉴别诊断第23页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from 3 3 3 3 骨髓纤维化骨髓纤维化骨髓纤维化骨髓纤维化3,1 3,1 3,1 3,1 骨髓纤维化病人外周血白细胞数一般少于骨髓纤维化病人外周血白细胞数一般少于骨髓纤维化病人外周血白细胞数一般少于骨髓纤维化病人外周血白细胞数一般少于CMLCMLCMLCML，且波动不大。，
28、且波动不大。，且波动不大。，且波动不大。3,2 NAP3,2 NAP3,2 NAP3,2 NAP阳性。阳性。阳性。阳性。3,3 3,3 3,3 3,3 幼幼幼幼RBCRBCRBCRBC持续存在于外周血中，持续存在于外周血中，持续存在于外周血中，持续存在于外周血中，RBCRBCRBCRBC形态异常，常有泪滴样形态异常，常有泪滴样形态异常，常有泪滴样形态异常，常有泪滴样RBCRBCRBCRBC3,4 3,4 3,4 3,4 骨髓穿刺往往发生骨髓穿刺往往发生骨髓穿刺往往发生骨髓穿刺往往发生“干抽干抽干抽干抽”，骨髓活检可见纤维化病变。，骨髓活检可见纤维化病变。，骨髓活检可见纤维化病变。，骨髓活检可见
29、纤维化病变。骨纤血象骨纤血象骨纤血象骨纤血象骨纤活检骨纤活检骨纤活检骨纤活检幼红幼红幼红幼红原始原始原始原始四四鉴别诊断鉴别诊断第24页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from 五五治治疗疗第25页，讲稿共43张，创作于星期日26CML的治疗发展历程的治疗发展历程姑息性治疗姑息性治疗治愈性治疗治愈性治疗亚砷酸亚砷酸脾照射脾照射羟基脲羟基脲干细胞移植干细胞移植联合化疗联合化疗-干扰素干扰素伊马替尼伊马替尼达沙替尼，尼罗替尼达沙替尼，尼罗替尼马利兰马利兰18651865190319031953195319641964
30、19751975198319831999199920052005Hehlmann et al.,Lancet,Hehlmann et al.,Lancet,20072007第26页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from 五五治治疗疗（一）紧急处理白细胞淤滞症（一）紧急处理白细胞淤滞症（一）紧急处理白细胞淤滞症（一）紧急处理白细胞淤滞症（leukostasis)leukostasis)1)1)血细胞单采清除血细胞单采清除血细胞单采清除血细胞单采清除2)2)化疗前短期预处理：化疗前短期预处理：化疗前短期预处理：化疗前
31、短期预处理：口服羟基脲口服羟基脲口服羟基脲口服羟基脲3)3)防治高尿酸血症肾病防治高尿酸血症肾病防治高尿酸血症肾病防治高尿酸血症肾病4)4)防治防治防治防治DICDIC：5)5)纠正酸中毒、电解质纠正酸中毒、电解质纠正酸中毒、电解质纠正酸中毒、电解质紊乱并发症。紊乱并发症。紊乱并发症。紊乱并发症。CS-3000CS-3000白细白细胞分离机胞分离机 第27页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from 五五治治疗疗（二）（二）（二）（二）化学治疗化学治疗化学治疗化学治疗 1 1羟基脲（羟基脲（羟基脲（羟基脲（hydro
32、xyureahydroxyurea）1,11,1为为为为S S期特异性抑制期特异性抑制期特异性抑制期特异性抑制DNADNA合成的药物合成的药物合成的药物合成的药物1,21,2特点特点特点特点:起效快起效快起效快起效快(2-3(2-3天天天天)，持续时间较短。与烷化剂无交叉耐药性。，持续时间较短。与烷化剂无交叉耐药性。，持续时间较短。与烷化剂无交叉耐药性。，持续时间较短。与烷化剂无交叉耐药性。骨髓的抑制作用轻；停药后能较快恢复，但仍需经常检查血象，骨髓的抑制作用轻；停药后能较快恢复，但仍需经常检查血象，骨髓的抑制作用轻；停药后能较快恢复，但仍需经常检查血象，骨髓的抑制作用轻；停药后能较快恢复，但
33、仍需经常检查血象，以便调整剂量。以便调整剂量。以便调整剂量。以便调整剂量。用法：常用剂量为用法：常用剂量为用法：常用剂量为用法：常用剂量为3g/d3g/d，每日，每日，每日，每日2 2次口服。待白细胞减至次口服。待白细胞减至次口服。待白细胞减至次口服。待白细胞减至201020109 9/L/L左左左左右时，剂量减半。降至右时，剂量减半。降至右时，剂量减半。降至右时，剂量减半。降至101010109 9/L/L时，改为小剂量（时，改为小剂量（时，改为小剂量（时，改为小剂量（0.51g/d0.51g/d）维）维）维）维持治疗。持治疗。持治疗。持治疗。第28页，讲稿共43张，创作于星期日 2003
34、By Default!A Free sample background from 男性，男性，3030岁，全身乏力，低热、伴左上腹肿块半年。肝肋岁，全身乏力，低热、伴左上腹肿块半年。肝肋下下2cm2cm，脾肋下，脾肋下7cm7cm，化验：血红蛋白，化验：血红蛋白80g/L80g/L，白细胞，白细胞140109/L140109/L，血小板，血小板100109/L100109/L，骨髓象原始粒细胞，骨髓象原始粒细胞0.020.02，ph1ph1染色体阳性。正确的治疗为染色体阳性。正确的治疗为 A A大剂量抗生素抗感染大剂量抗生素抗感染 B B脾切除脾切除 C CHOAPHOAP方案化疗方案化疗 D
35、 D羟基脲口服羟基脲口服 E EVAPVAP方案化疗方案化疗第29页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from 答案：D试题点评：脾肿大，骨髓象原始粒细胞10%，ph1染色体阳性支持慢性粒细胞白血病，其化疗应选用羟基脲口服。第30页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from 2 2白消安（白消安（白消安（白消安（busulfanbusulfan，马利兰），马利兰），马利兰），马利兰）1)1)起效慢起效慢起效慢起效慢(2-3(2-3周周周周)
36、，但持续时间较长，但持续时间较长，但持续时间较长，但持续时间较长(2-4(2-4周周周周)。2)2)初始剂量为初始剂量为初始剂量为初始剂量为46mg/d46mg/d，口服。，口服。，口服。，口服。3)3)还可能促使慢性期提前急变。还可能促使慢性期提前急变。还可能促使慢性期提前急变。还可能促使慢性期提前急变。五五治治疗疗第31页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from 3 3靛玉红（靛玉红（靛玉红（靛玉红（indirubinindirubin）1)1)从中药中提取的样品。剂量为从中药中提取的样品。剂量为从中药中提取的
37、样品。剂量为从中药中提取的样品。剂量为150300mg/d150300mg/d，tidtid2)2)疗效与白消安接近，对急变期无效。疗效与白消安接近，对急变期无效。疗效与白消安接近，对急变期无效。疗效与白消安接近，对急变期无效。4 4小剂量阿糖胞苷小剂量阿糖胞苷小剂量阿糖胞苷小剂量阿糖胞苷1530mg/(m1530mg/(m2 2 d)d)，静滴，静滴，静滴，静滴，五五治治疗疗第32页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from （三）（三）（三）（三）-干扰素干扰素干扰素干扰素（interferon-interfer
38、on-interferon-interferon-,IFN-,IFN-,IFN-,IFN-）1.1.1.1.机制机制机制机制：（1 1 1 1）抑制抑制抑制抑制DNADNADNADNA多聚酶活性和干扰素调节因子（多聚酶活性和干扰素调节因子（多聚酶活性和干扰素调节因子（多聚酶活性和干扰素调节因子（IRFIRFIRFIRF）的基因表达，）的基因表达，）的基因表达，）的基因表达，从从从从而影响自杀因子而影响自杀因子而影响自杀因子而影响自杀因子(Fas)(Fas)(Fas)(Fas)介导的凋亡；介导的凋亡；介导的凋亡；介导的凋亡；（2 2 2 2）还可增加）还可增加）还可增加）还可增加PhPhPhPh
39、阳性细胞阳性细胞阳性细胞阳性细胞 HLA HLA HLA HLA分子的表达，有利于分子的表达，有利于分子的表达，有利于分子的表达，有利于APCAPCAPCAPC和和和和T T T T细胞更有效细胞更有效细胞更有效细胞更有效地识别。地识别。地识别。地识别。五五治治疗疗第33页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from （三）（三）（三）（三）-干扰素干扰素干扰素干扰素（interferon-interferon-,IFN-,IFN-）2.2.用法：用法：用法：用法：剂量为剂量为剂量为剂量为300500300500万万万
40、万U/dU/d，IHorIMIHorIM，每周，每周，每周，每周3737次，持续次，持续次，持续次，持续数月至数年不等。数月至数年不等。数月至数年不等。数月至数年不等。3.3.疗效：疗效：疗效：疗效：IFN-IFN-能使能使能使能使50%70%50%70%的患者获血液学的患者获血液学的患者获血液学的患者获血液学CRCR；10%26%10%26%的患者可获显著细胞遗传学缓解的患者可获显著细胞遗传学缓解的患者可获显著细胞遗传学缓解的患者可获显著细胞遗传学缓解。4.4.常见不良反应：畏寒、发热、疲劳、厌食、恶心、头痛、常见不良反应：畏寒、发热、疲劳、厌食、恶心、头痛、常见不良反应：畏寒、发热、疲劳、
41、厌食、恶心、头痛、常见不良反应：畏寒、发热、疲劳、厌食、恶心、头痛、肌肉及骨骼疼痛。部分患者需减量，约肌肉及骨骼疼痛。部分患者需减量，约肌肉及骨骼疼痛。部分患者需减量，约肌肉及骨骼疼痛。部分患者需减量，约25%25%患者因无法耐患者因无法耐患者因无法耐患者因无法耐受而停药。受而停药。受而停药。受而停药。五五治治疗疗第34页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from （四）甲磺酸伊马替尼（四）甲磺酸伊马替尼（四）甲磺酸伊马替尼（四）甲磺酸伊马替尼（ImatinibImatinib）BCR/ABL融合基因STI571ST
42、I5711.1.机制：酪氨酸激酶抑制剂，降低机制：酪氨酸激酶抑制剂，降低机制：酪氨酸激酶抑制剂，降低机制：酪氨酸激酶抑制剂，降低P210P210蛋白的酪氨酸激酶活性，切断蛋白的酪氨酸激酶活性，切断蛋白的酪氨酸激酶活性，切断蛋白的酪氨酸激酶活性，切断CMLCML发发发发病主要环节。病主要环节。病主要环节。病主要环节。2.2.治疗剂量：治疗剂量：治疗剂量：治疗剂量：400600mg/d400600mg/d3.3.疗效：血液学有效率可达疗效：血液学有效率可达疗效：血液学有效率可达疗效：血液学有效率可达98%98%，4.4.不良反应：多轻微不良反应：多轻微不良反应：多轻微不良反应：多轻微5.5.存在问
43、题：价格昂贵存在问题：价格昂贵存在问题：价格昂贵存在问题：价格昂贵2550025500元元元元/月月月月维持治疗时间？维持治疗时间？维持治疗时间？维持治疗时间？第35页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from allo-HSCTallo-HSCT是目前治疗根治是目前治疗根治是目前治疗根治是目前治疗根治CMLCML的标准方法，的标准方法，的标准方法，的标准方法，移植应在移植应在移植应在移植应在CMLCML慢性期缓解后尽早进行；以慢性期缓解后尽早进行；以慢性期缓解后尽早进行；以慢性期缓解后尽早进行；以4545岁以下为宜
44、。岁以下为宜。岁以下为宜。岁以下为宜。移植成功者，其移植成功者，其移植成功者，其移植成功者，其3535年无病生存率为年无病生存率为年无病生存率为年无病生存率为60%60%。移植方式：移植方式：移植方式：移植方式：allo-HSCTallo-HSCT、autoauto HSCTHSCT、CBTCBT(五五)造血干细胞移植造血干细胞移植第36页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from (六六六六)、脾放射和脾切除、脾放射和脾切除、脾放射和脾切除、脾放射和脾切除 目前脾区放射偶用于伴有胀痛的巨脾以缓解症状。曾研究脾目前脾
45、区放射偶用于伴有胀痛的巨脾以缓解症状。曾研究脾目前脾区放射偶用于伴有胀痛的巨脾以缓解症状。曾研究脾目前脾区放射偶用于伴有胀痛的巨脾以缓解症状。曾研究脾切除作为治疗方法之一，但脾切除后既对慢性期无作用，也不切除作为治疗方法之一，但脾切除后既对慢性期无作用，也不切除作为治疗方法之一，但脾切除后既对慢性期无作用，也不切除作为治疗方法之一，但脾切除后既对慢性期无作用，也不能阻止急性变，更不能延长生存期，故目前多已弃用。能阻止急性变，更不能延长生存期，故目前多已弃用。能阻止急性变，更不能延长生存期，故目前多已弃用。能阻止急性变，更不能延长生存期，故目前多已弃用。五五治治疗疗第37页，讲稿共43张，创作于
46、星期日38附附:2008NCCN CML 治疗指南治疗指南1 推荐伊马替尼作为CML的一线治疗2 干扰素不再推荐作为CML的首要治疗选择3 删去(2007.NCCN)关于异基因造血干细胞 移植作为CML一线治疗的推荐4 达沙替尼、尼罗替尼作为CML二线治疗策 略第38页，讲稿共43张，创作于星期日39CML慢性期治疗原则(Hehlmann et al.,Blood,2007)(Hehlmann et al.,Blood,2007)1.CML1.CML1.CML1.CML的早期阶段除了的早期阶段除了的早期阶段除了的早期阶段除了普通化疗方案外普通化疗方案外普通化疗方案外普通化疗方案外,如果如果如果
47、如果经费允许经费允许经费允许经费允许,可以将伊马可以将伊马可以将伊马可以将伊马替尼作为治疗的一线用替尼作为治疗的一线用替尼作为治疗的一线用替尼作为治疗的一线用药药药药,将其作为移植的桥将其作为移植的桥将其作为移植的桥将其作为移植的桥梁梁梁梁.2.2.2.2.对伊马替尼耐药的患者对伊马替尼耐药的患者对伊马替尼耐药的患者对伊马替尼耐药的患者,可以考虑增大剂量或用第可以考虑增大剂量或用第可以考虑增大剂量或用第可以考虑增大剂量或用第二代激酶抑制剂二代激酶抑制剂二代激酶抑制剂二代激酶抑制剂,或进行移或进行移或进行移或进行移植植植植第39页，讲稿共43张，创作于星期日40通过第二代通过第二代TKITKI药
48、物药物20203030进展期进展期获得获得CCyRCCyR反应的时间一般很短，中反应的时间一般很短，中位持续时间仅为位持续时间仅为3 3个月，最个月，最好是作为移植的桥梁好是作为移植的桥梁第40页，讲稿共43张，创作于星期日41 强调需要早期监测和干预进展强调需要早期监测和干预进展其他的药物，如第三代激酶抑制剂，目前正在研发中，期待治疗急变期其他的药物，如第三代激酶抑制剂，目前正在研发中，期待治疗急变期和耐药的和耐药的CML.CML.但此类药物对但此类药物对CMLCML不是治愈性的，一般作为移植的桥梁不是治愈性的，一般作为移植的桥梁异基因造血异基因造血干细胞移植干细胞移植加速期加速期 急变期急
49、变期40405050仅仅仅仅2020无病生存无病生存第41页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from 六六预预后后 慢粒白血病化疗后中数生存期约慢粒白血病化疗后中数生存期约39-4739-47个月。个月。5 5年生存率年生存率25%-50%25%-50%，个别可生存，个别可生存10-2010-20年。年。与预后有关因素有：与预后有关因素有：脾大小；脾大小；血中原粒细胞数；血中原粒细胞数；嗜碱及嗜酸粒细胞数；嗜碱及嗜酸粒细胞数；有无骨髓纤维化。有无骨髓纤维化。第42页，讲稿共43张，创作于星期日 2003 By Default!A Free sample background from 感感谢谢大大家家观观看看第43页，讲稿共43张，创作于星期日