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1、非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南第1页，此课件共48页哦会诊，一个令临床医生头疼的问题！会诊，一个令临床医生头疼的问题！会诊，一个令临床医生头疼的问题！会诊，一个令临床医生头疼的问题！我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹是为我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹是为我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹是为我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹是为了规避风险；了规避风险；了规避风险；了规避风险；同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，另外同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，另外同样，当我们被邀会诊，一方面是
2、为了解决某专业问题，另外同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险；一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险；一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险；一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险；正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在与人方便的时候，也自己方正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在与人方便的时候，也自己方正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在与人方便的时候，也自己方正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在与人方便的时候，也自己方便便便便。心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去
3、心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。过度低估，出了问题就脱不了干系。过度低估，出了问题就脱不了干系。过度低估，出了问题就脱不了干系。如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许
4、，如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。第2页，此课件共48页哦心血管医生临床上常遇到的问题心血管医生临床上常遇到的问题 u 能否进行？能否进行？能否进行？能否进行？uu 手术安全性如何？手术安全性如何？手术安全性如何？手术安全性如何？uu 术前术后怎样用药？术前术后怎样用药？术前术后怎样用药？术前术后怎样用药？患者非心脏手术患者非心脏手术第3页，此课件共48页哦第4页，此课件共48页哦 美国指南强调，相互合作的美国指南强调，相
5、互合作的“围术期团围术期团队队”是围术期评估的基石，包括外科医生、是围术期评估的基石，包括外科医生、麻醉医生及主要照顾者等相关参与者的密切麻醉医生及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。沟通。第5页，此课件共48页哦在预测围术期心血管病发生风险方面，指南在预测围术期心血管病发生风险方面，指南介绍了三种计算方法。介绍了三种计算方法。RCRI、NSQIP MICA、NSQIP。NSQIP MICA和和NSQIP外科危险计算器为外科危险计算器为在线评估方法，涉及参数较多。在线评估方法，涉及参数较多。第6页，此课件共48页哦RCRIRCRI为离线评估方法，为离线评估方法，为离线评估方法，为离线评估方法，1
6、 1、肌酐、肌酐、肌酐、肌酐 2 mg/dl2 mg/dl，2 2、心衰，、心衰，、心衰，、心衰，3 3、胰岛素依赖型糖尿病，、胰岛素依赖型糖尿病，、胰岛素依赖型糖尿病，、胰岛素依赖型糖尿病，4 4、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，5 5、既往卒中或短暂性脑缺血发作，、既往卒中或短暂性脑缺血发作，、既往卒中或短暂性脑缺血发作，、既往卒中或短暂性脑缺血发作，6 6、缺血性心脏病；、缺血性心脏病；、缺血性心脏病；、缺血性心脏病；0101个预测因素为低危，个预测因素为
7、低危，个预测因素为低危，个预测因素为低危，2 2个预测因素则危险性升个预测因素则危险性升个预测因素则危险性升个预测因素则危险性升高。高。高。高。第7页，此课件共48页哦第8页，此课件共48页哦欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性（表欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性（表欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性（表欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性（表1 1），），），），指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低危和指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低危和指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低危和指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受
8、低危和中危手术，但建议在麻醉师辅助下评估心血管病风险，优化治中危手术，但建议在麻醉师辅助下评估心血管病风险，优化治中危手术，但建议在麻醉师辅助下评估心血管病风险，优化治中危手术，但建议在麻醉师辅助下评估心血管病风险，优化治疗（疗（疗（疗（b b，C C）。）。）。）。对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心脏对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心脏对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心脏对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或心血管病高危者，指南建议由麻醉师、心脏病医师、病患者或心血管病高危者，指南建议由麻醉师、心脏病医师、病患者或心血管病
9、高危者，指南建议由麻醉师、心脏病医师、病患者或心血管病高危者，指南建议由麻醉师、心脏病医师、外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管病风险率外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管病风险率外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管病风险率外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管病风险率评估（评估（评估（评估（IIaIIa，C C），必要时加入其他内科医师、重症监护室医），必要时加入其他内科医师、重症监护室医），必要时加入其他内科医师、重症监护室医），必要时加入其他内科医师、重症监护室医师等。师等。师等。师等。第9页，此课件共48页哦第10页，此课件共48页哦uu美美美美国国国国未
10、未未未来来来来3030年年年年内内内内，年年年年龄龄龄龄6565岁岁岁岁人人人人口口口口将将将将增增增增加加加加25253030，相相相相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群应该年龄段也是外科手术数量最大的人群应该年龄段也是外科手术数量最大的人群应该年龄段也是外科手术数量最大的人群uu非非非非心心心心脏脏脏脏手手手手术术术术将将将将从从从从600600万万万万/年年年年增增增增加加加加到到到到12001200万万万万/年年年年，其其其其中中中中1/41/4为为为为大大大大型型型型腹腹腹腹部部部部、胸胸胸胸部部部部、血血血血管管管管和和和和骨骨骨骨科科科科手手手手术术术术者者者者，这这这这些些些
11、些手手手手术术术术显显显显著著著著增增增增加了围手术期心血管疾病的发病率和死亡率加了围手术期心血管疾病的发病率和死亡率加了围手术期心血管疾病的发病率和死亡率加了围手术期心血管疾病的发病率和死亡率流行病学流行病学第11页，此课件共48页哦 Worldwide,non-cardiac surgery is associated Worldwide,non-cardiac surgery is associated with an average overall complication rate of 711%with an average overall complication rate of
12、 711%and a mortality rate of 0.81.5%,depending on and a mortality rate of 0.81.5%,depending on safety precautions.Up to 42%of these are caused safety precautions.Up to 42%of these are caused by cardiac complications.When applied to the by cardiac complications.When applied to the population in the E
13、uropean Union member states,population in the European Union member states,these figures translate into at least 167 000 cardiac these figures translate into at least 167 000 cardiac complications annually due to non-cardiac surgical complications annually due to non-cardiac surgical procedures,of w
14、hich 19 000 are life-threatening.procedures,of which 19 000 are life-threatening.第12页，此课件共48页哦 2014 ESC/ESA指南的内容指南的内容uu一、重视一、重视一、重视一、重视CVDCVD并发症并发症并发症并发症uu二、非心脏手术术前评估二、非心脏手术术前评估二、非心脏手术术前评估二、非心脏手术术前评估 uu三、降三、降三、降三、降CVDCVD风险率的措施风险率的措施风险率的措施风险率的措施uu四、疾病个论四、疾病个论四、疾病个论四、疾病个论第13页，此课件共48页哦重视重视CVD并发症并发症uu严格
15、来说，非心脏手术后严格来说，非心脏手术后严格来说，非心脏手术后严格来说，非心脏手术后CVDCVD并发症好发于明确诊断或无症并发症好发于明确诊断或无症并发症好发于明确诊断或无症并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（状的缺血型心脏病（状的缺血型心脏病（状的缺血型心脏病（IHDIHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHDVHD）及心律失常的患者。非心脏手术引起长时间血液动力）及心律失常的患者。非心脏手术引起长时间血液动力）及心律失常的患者。非心脏手术引起长时间血液动力）及心律失常的患者。非心脏手术引起长时
16、间血液动力学异常及心脏异常负荷。学异常及心脏异常负荷。学异常及心脏异常负荷。学异常及心脏异常负荷。uu指南指出老龄化自身对于非心脏手术指南指出老龄化自身对于非心脏手术指南指出老龄化自身对于非心脏手术指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVDCVD并发症的影并发症的影并发症的影并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVDCVD并发症风并发症风并发症风并发症风险率关联性更为显著。险率关联性更为显著。险率关联性更为显著。险率关联性更为显著。第14页，此课件共48页哦造成围手
17、术期心肌缺血的机制主要有两点：造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。例失调。例失调。例失调。压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致压力异常引起的不稳定动脉
18、粥样斑块破裂导致压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS），常伴有血管炎症、血管），常伴有血管炎症、血管），常伴有血管炎症、血管），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。收缩功能改变及凝血异常。收缩功能改变及凝血异常。收缩功能改变及凝血异常。重视重视CVD并发症并发症第15页，此课件共48页哦对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者，建议在对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者，建议在对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者，建议在对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者，建议在麻醉师辅助下评估期麻醉师辅助下评
19、估期麻醉师辅助下评估期麻醉师辅助下评估期CVDCVD风险率，优化治疗。（风险率，优化治疗。（风险率，优化治疗。（风险率，优化治疗。（b b，C C）对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或CVDCVD高高高高风险患者，建议组合多学科专家组进行会诊评估围手术期风险患者，建议组合多学科专家组进行会诊评估围手术期风险患者，建议组合多学科专家组进行会诊评估围手术期风险患者，建议组合多学科专家组进行会诊评估围手术期CVDCVD风险率。（风险率。（风险率。（风险率。（a a，C C）非心
20、脏手术术前评估非心脏手术术前评估 第16页，此课件共48页哦手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面得到应手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面得到应手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面得到应手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面得到应激反应，这些应激导致心肌供氧需求增高，增加激反应，这些应激导致心肌供氧需求增高，增加激反应，这些应激导致心肌供氧需求增高，增加激反应，这些应激导致心肌供氧需求增高，增加CVDCVD风风风风险。险。险。险。手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上表现手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上表现手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上表现手术可
21、导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上表现为血液高凝状态。为血液高凝状态。为血液高凝状态。为血液高凝状态。减少侵入性麻醉使用可以降低减少侵入性麻醉使用可以降低减少侵入性麻醉使用可以降低减少侵入性麻醉使用可以降低CVDCVD中高危患者的死亡中高危患者的死亡中高危患者的死亡中高危患者的死亡率，限制围手术期率，限制围手术期率，限制围手术期率，限制围手术期CVDCVD并发症。并发症。并发症。并发症。手术引起的手术引起的CVD风险风险第17页，此课件共48页哦若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建议评估患者若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建议评估患者若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建议评估患者若患
22、者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建议评估患者CVDCVD风险率。（风险率。（风险率。（风险率。（，C C）若腹主动脉瘤（若腹主动脉瘤（若腹主动脉瘤（若腹主动脉瘤（AAAAAA）患者病变）患者病变）患者病变）患者病变 55mm55mm，且适宜血管内，且适宜血管内，且适宜血管内，且适宜血管内主动脉瓣重建术（主动脉瓣重建术（主动脉瓣重建术（主动脉瓣重建术（EAVREAVR），在可风险评估结果理想基础上，），在可风险评估结果理想基础上，），在可风险评估结果理想基础上，），在可风险评估结果理想基础上，开放式手术或血管内手术修复均可。（开放式手术或血管内手术修复均可。（开放式手术或血管内手术修复均可。（开
23、放式手术或血管内手术修复均可。（，A A）若无症状型若无症状型若无症状型若无症状型AAAAAA患者不适宜开放手术，可以考虑在最优患者不适宜开放手术，可以考虑在最优患者不适宜开放手术，可以考虑在最优患者不适宜开放手术，可以考虑在最优治疗的基础上进行治疗的基础上进行治疗的基础上进行治疗的基础上进行EAVREAVR。（b b，B B）若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专家组应在若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专家组应在若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专家组应在若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专家组应在综合考虑患者解剖因素、合并症、及当地治疗条件的基础综合考虑患者解剖因素
24、、合并症、及当地治疗条件的基础综合考虑患者解剖因素、合并症、及当地治疗条件的基础综合考虑患者解剖因素、合并症、及当地治疗条件的基础上制定最优方案。（上制定最优方案。（上制定最优方案。（上制定最优方案。（a a，B B）手术方式手术方式CVD风险率差异风险率差异第18页，此课件共48页哦ESC/ESAESC/ESA新指南明确提出评估患者功能能力新指南明确提出评估患者功能能力（Functional capacityFunctional capacity，FCFC）是评估围手术期）是评估围手术期CVDCVD风险风险率的重要一步，具体方式为，借助代谢当量（率的重要一步，具体方式为，借助代谢当量（MET
25、sMETs）进行）进行FCFC评估。评估。功能状态可用代谢当量（功能状态可用代谢当量（METsMETs）来判断。）来判断。一名一名4040岁、体重岁、体重7070公斤的男性在休息状态下基础性公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是氧耗量是3.5ml/Kg.min3.5ml/Kg.min，即为，即为1MET1MET。优秀。优秀1010，良好，良好7 71010，中等，中等4 47 7，差，差410MET 参加紧张的运动，如游泳、参加紧张的运动，如游泳、单人网球、足球、单人网球、足球、篮球或滑雪吗？（篮球或滑雪吗？（10）第21页，此课件共48页哦ESC/ESAESC/ESA汇总研究结果，根据修正后风
26、险指标，下列汇总研究结果，根据修正后风险指标，下列汇总研究结果，根据修正后风险指标，下列汇总研究结果，根据修正后风险指标，下列因素为因素为因素为因素为CVDCVD风险因素：风险因素：风险因素：风险因素：IHDIHD、心衰、卒中或短暂性脑缺血、心衰、卒中或短暂性脑缺血、心衰、卒中或短暂性脑缺血、心衰、卒中或短暂性脑缺血、肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。对于高危组患者，可考虑在对于高危组患者，可考虑在对于高危组患者，可考虑在对于高危组患者，可考虑在术前及大手术后术前及大手术后术前及大手术后术前及
27、大手术后4848至至至至7272小时小时小时小时内进行肌钙蛋白检测。（内进行肌钙蛋白检测。（内进行肌钙蛋白检测。（内进行肌钙蛋白检测。（b b，B B）对于高危组患者，可考虑检测对于高危组患者，可考虑检测对于高危组患者，可考虑检测对于高危组患者，可考虑检测NT-proBNPNT-proBNP和和和和BNPBNP以获以获以获以获得有关患者围手术期及长期的独立预后信息。（得有关患者围手术期及长期的独立预后信息。（得有关患者围手术期及长期的独立预后信息。（得有关患者围手术期及长期的独立预后信息。（b b，B B）风险指标风险指标 第22页，此课件共48页哦对患者情况和手术风险的评估对患者情况和手术风
28、险的评估无创性检测无创性检测无创性检测无创性检测心电图（心电图（心电图（心电图（ECGECG）无创性检测无创性检测无创性检测无创性检测心脏超声心脏超声心脏超声心脏超声 影像学应激试验影像学应激试验影像学应激试验影像学应激试验 有创性冠状动脉造影有创性冠状动脉造影有创性冠状动脉造影有创性冠状动脉造影 第23页，此课件共48页哦降降CVD风险率的措施风险率的措施 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 若患者近期正在服用若患者近期正在服用若患者近期正在服用若患者近期正在服用 受体阻滞剂，推荐术前继续服用。（受体阻滞剂，推荐术前继续服用。（受体阻滞剂，推荐术前继续服用。（受体阻滞剂，推荐术前继续服
29、用。（，B B）若患者存在两个以上风险因素或若患者存在两个以上风险因素或若患者存在两个以上风险因素或若患者存在两个以上风险因素或ASAASA评分评分评分评分 3 3，可考虑术前，可考虑术前，可考虑术前，可考虑术前 受体阻滞剂治疗。受体阻滞剂治疗。受体阻滞剂治疗。受体阻滞剂治疗。（b b，B B）若患者诊断有若患者诊断有若患者诊断有若患者诊断有IHDIHD或心肌缺血，可考虑术前或心肌缺血，可考虑术前或心肌缺血，可考虑术前或心肌缺血，可考虑术前 受体阻滞剂治疗。（受体阻滞剂治疗。（受体阻滞剂治疗。（受体阻滞剂治疗。（b b，B B）可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。（可考虑
30、阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。（可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。（可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。（b b，B B）不推荐术前使用不加滴定的大剂量不推荐术前使用不加滴定的大剂量不推荐术前使用不加滴定的大剂量不推荐术前使用不加滴定的大剂量 受体阻滞剂治疗。（受体阻滞剂治疗。（受体阻滞剂治疗。（受体阻滞剂治疗。（，C C）不推荐接受低危手术的患者术前使用不推荐接受低危手术的患者术前使用不推荐接受低危手术的患者术前使用不推荐接受低危手术的患者术前使用 受体阻滞剂治疗。（受体阻滞剂治疗。（受体阻滞剂治疗。（受体阻滞剂治疗。（，C
31、 C）第24页，此课件共48页哦他汀他汀 若患者服用他汀为长半衰期或缓释型，推荐术前继续使用。（，C）若患者接受血管手术，可考虑至少在术前2周开始他汀治疗。（a，B）第25页，此课件共48页哦若患者存在左室功能不全及心衰，但状况稳定，可考虑在密切观察病情的基础上，继若患者存在左室功能不全及心衰，但状况稳定，可考虑在密切观察病情的基础上，继若患者存在左室功能不全及心衰，但状况稳定，可考虑在密切观察病情的基础上，继若患者存在左室功能不全及心衰，但状况稳定，可考虑在密切观察病情的基础上，继续使用续使用续使用续使用ACEIs ACEIs 及及及及ARBsARBs药物治疗。（药物治疗。（药物治疗。（药物
32、治疗。（a a，C C）若患者存在左室功能不全及心衰，但状况稳定，至少应在术前若患者存在左室功能不全及心衰，但状况稳定，至少应在术前若患者存在左室功能不全及心衰，但状况稳定，至少应在术前若患者存在左室功能不全及心衰，但状况稳定，至少应在术前1 1周开始周开始周开始周开始ACEIs ACEIs 及及及及ARBsARBs药物治疗。（药物治疗。（药物治疗。（药物治疗。（a a，C C）若患者有高血压，可考虑在非心脏手术前短暂停用若患者有高血压，可考虑在非心脏手术前短暂停用若患者有高血压，可考虑在非心脏手术前短暂停用若患者有高血压，可考虑在非心脏手术前短暂停用ACEIs ACEIs 及及及及ARBsA
33、RBs药物。（药物。（药物。（药物。（a a，C C）ACEIs ACEIs 及及及及ARBsARBs药物药物药物药物第26页，此课件共48页哦除非阿司匹林造成严重出血事件，否则推荐阿司匹林应在裸金属支架（除非阿司匹林造成严重出血事件，否则推荐阿司匹林应在裸金属支架（除非阿司匹林造成严重出血事件，否则推荐阿司匹林应在裸金属支架（除非阿司匹林造成严重出血事件，否则推荐阿司匹林应在裸金属支架（BMSBMS）放）放）放）放置后使用置后使用置后使用置后使用4 4周或药物洗脱支架（周或药物洗脱支架（周或药物洗脱支架（周或药物洗脱支架（DESDES）放置后使用）放置后使用）放置后使用）放置后使用3 3至至
34、至至1212个月。（个月。（个月。（个月。（，C C）若患者已往服用阿司匹林，可在权衡利弊，尊重患者选择的基础上考虑术前若患者已往服用阿司匹林，可在权衡利弊，尊重患者选择的基础上考虑术前若患者已往服用阿司匹林，可在权衡利弊，尊重患者选择的基础上考虑术前若患者已往服用阿司匹林，可在权衡利弊，尊重患者选择的基础上考虑术前继续使用。（继续使用。（继续使用。（继续使用。（a a，B B）若预计患者术后血流动力学状况难以控制，可考虑停用阿司匹林。（若预计患者术后血流动力学状况难以控制，可考虑停用阿司匹林。（若预计患者术后血流动力学状况难以控制，可考虑停用阿司匹林。（若预计患者术后血流动力学状况难以控制，
35、可考虑停用阿司匹林。（a a，B B）除非造成严重出血事件，否则除非造成严重出血事件，否则除非造成严重出血事件，否则除非造成严重出血事件，否则P2Y12P2Y12阻滞剂应在裸金属支架（阻滞剂应在裸金属支架（阻滞剂应在裸金属支架（阻滞剂应在裸金属支架（BMSBMS）放置后）放置后）放置后）放置后使用使用使用使用4 4周或药物洗脱支架（周或药物洗脱支架（周或药物洗脱支架（周或药物洗脱支架（DESDES）放置后使用）放置后使用）放置后使用）放置后使用3 3至至至至1212个月。（个月。（个月。（个月。（a a，C C）若患者服用若患者服用若患者服用若患者服用P2Y12P2Y12阻滞剂，且需行手术治疗
36、，除非有严重缺血事件，否则阻滞剂，且需行手术治疗，除非有严重缺血事件，否则阻滞剂，且需行手术治疗，除非有严重缺血事件，否则阻滞剂，且需行手术治疗，除非有严重缺血事件，否则可考虑停用替卡格雷或氯吡格雷可考虑停用替卡格雷或氯吡格雷可考虑停用替卡格雷或氯吡格雷可考虑停用替卡格雷或氯吡格雷5 5天后再手术，或停用普拉格雷天后再手术，或停用普拉格雷天后再手术，或停用普拉格雷天后再手术，或停用普拉格雷7 7天后再手术。天后再手术。天后再手术。天后再手术。（a a，C C）抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗 第27页，此课件共48页哦若患者已往若患者已往若患者已往若患者已往6 6年间曾接受年间
37、曾接受年间曾接受年间曾接受CABGCABG治疗，除非风险率较高，否则推荐非急诊、治疗，除非风险率较高，否则推荐非急诊、治疗，除非风险率较高，否则推荐非急诊、治疗，除非风险率较高，否则推荐非急诊、非心脏手术无须行血管造影评估。（非心脏手术无须行血管造影评估。（非心脏手术无须行血管造影评估。（非心脏手术无须行血管造影评估。（，B B）若患者接受过若患者接受过若患者接受过若患者接受过BMSBMS治疗，则至少治疗，则至少治疗，则至少治疗，则至少4 4周后，最佳周后，最佳周后，最佳周后，最佳3 3个月后可考虑非急诊、非心脏个月后可考虑非急诊、非心脏个月后可考虑非急诊、非心脏个月后可考虑非急诊、非心脏手术
38、。（手术。（手术。（手术。（a a，B B）若患者接受过若患者接受过若患者接受过若患者接受过DESDES治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少1212个月后进行，个月后进行，个月后进行，个月后进行，对于二代对于二代对于二代对于二代DESDES，此数值为，此数值为，此数值为，此数值为6 6个月。（个月。（个月。（个月。（a a，B B）若患者近期接受球囊扩张术，则非心脏手术至少宜推迟若患者近期接受球囊扩张术，则非心脏手术至少宜推迟若患者近期接受球囊扩张术，则非心脏手术至少宜推迟若患者
39、近期接受球囊扩张术，则非心脏手术至少宜推迟2 2周。（周。（周。（周。（a a，B B）根据介入史择期手术根据介入史择期手术根据介入史择期手术根据介入史择期手术第28页，此课件共48页哦若患者为稳定型冠心病，推荐遵照适用指南行心肌血运重建术。（若患者为稳定型冠心病，推荐遵照适用指南行心肌血运重建术。（若患者为稳定型冠心病，推荐遵照适用指南行心肌血运重建术。（若患者为稳定型冠心病，推荐遵照适用指南行心肌血运重建术。（，B B）若患者为稳定型冠心病，且适应症符合若患者为稳定型冠心病，且适应症符合若患者为稳定型冠心病，且适应症符合若患者为稳定型冠心病，且适应症符合ESCESC指南，可考虑在非心脏手术
40、成功后行指南，可考虑在非心脏手术成功后行指南，可考虑在非心脏手术成功后行指南，可考虑在非心脏手术成功后行晚期血运重建术。（晚期血运重建术。（晚期血运重建术。（晚期血运重建术。（，C C）根据手术应激造成的灌流缺损程度，可考虑高危术前行预防型血运重建术。（根据手术应激造成的灌流缺损程度，可考虑高危术前行预防型血运重建术。（根据手术应激造成的灌流缺损程度，可考虑高危术前行预防型血运重建术。（根据手术应激造成的灌流缺损程度，可考虑高危术前行预防型血运重建术。（b b，B B）不推荐为确诊不推荐为确诊不推荐为确诊不推荐为确诊IHDIHD的患者行低中危术前预防型血运重建。（的患者行低中危术前预防型血运重
41、建。（的患者行低中危术前预防型血运重建。（的患者行低中危术前预防型血运重建。（，B B）血运重建（预防型）血运重建（预防型）血运重建（预防型）血运重建（预防型）第29页，此课件共48页哦若若若若NSTE-ACSNSTE-ACS患者非心脏手术可安全延期实施，推荐依照患者非心脏手术可安全延期实施，推荐依照患者非心脏手术可安全延期实施，推荐依照患者非心脏手术可安全延期实施，推荐依照NSTE-ACSNSTE-ACS指南诊治。指南诊治。指南诊治。指南诊治。（，A A）极其特殊情况下需分析讨论极其特殊情况下需分析讨论极其特殊情况下需分析讨论极其特殊情况下需分析讨论NSTE-ACSNSTE-ACS血运重建术
42、与非心脏手术的先后顺序。血运重建术与非心脏手术的先后顺序。血运重建术与非心脏手术的先后顺序。血运重建术与非心脏手术的先后顺序。（a a，C C）对于非心脏手术后患者，推荐根据对于非心脏手术后患者，推荐根据对于非心脏手术后患者，推荐根据对于非心脏手术后患者，推荐根据NSTE-ACSNSTE-ACS指南给予积极的血运重建治疗。（指南给予积极的血运重建治疗。（指南给予积极的血运重建治疗。（指南给予积极的血运重建治疗。（，B B）若半紧急术前患者存在若半紧急术前患者存在若半紧急术前患者存在若半紧急术前患者存在PCIPCI指征，推荐二代指征，推荐二代指征，推荐二代指征，推荐二代DESDES治疗、治疗、治
43、疗、治疗、BMSBMS治疗或球囊扩张治治疗或球囊扩张治治疗或球囊扩张治治疗或球囊扩张治疗。（疗。（疗。（疗。（，B B）血运重建（常规）血运重建（常规）血运重建（常规）血运重建（常规）第30页，此课件共48页哦疾疾 病病 个个 论论心力衰竭心力衰竭第31页，此课件共48页哦若患者确诊或疑似心衰，且近期接受中高危手术，推荐术前行食管超声若患者确诊或疑似心衰，且近期接受中高危手术，推荐术前行食管超声若患者确诊或疑似心衰，且近期接受中高危手术，推荐术前行食管超声若患者确诊或疑似心衰，且近期接受中高危手术，推荐术前行食管超声评估左室功能且评估左室功能且评估左室功能且评估左室功能且/或检测利钠肽水平。（
44、或检测利钠肽水平。（或检测利钠肽水平。（或检测利钠肽水平。（，A A）若患者确诊心衰，且近期接受中高危手术，推荐遵照若患者确诊心衰，且近期接受中高危手术，推荐遵照若患者确诊心衰，且近期接受中高危手术，推荐遵照若患者确诊心衰，且近期接受中高危手术，推荐遵照ESCESC指南，在使用指南，在使用指南，在使用指南，在使用 受受受受体阻滞剂、体阻滞剂、体阻滞剂、体阻滞剂、ACEIs ACEIs 或或或或ARBsARBs药物、盐皮质激素拮抗剂及利尿药的基础上，优化治疗。药物、盐皮质激素拮抗剂及利尿药的基础上，优化治疗。药物、盐皮质激素拮抗剂及利尿药的基础上，优化治疗。药物、盐皮质激素拮抗剂及利尿药的基础上
45、，优化治疗。（，A A）若患者最近确诊心衰，推荐至少在心衰治疗若患者最近确诊心衰，推荐至少在心衰治疗若患者最近确诊心衰，推荐至少在心衰治疗若患者最近确诊心衰，推荐至少在心衰治疗3 3月后，行中高危手术。目的是稳定左月后，行中高危手术。目的是稳定左月后，行中高危手术。目的是稳定左月后，行中高危手术。目的是稳定左室功能。（室功能。（室功能。（室功能。（，C C）推荐心衰患者术前继续服用推荐心衰患者术前继续服用推荐心衰患者术前继续服用推荐心衰患者术前继续服用 受体阻滞剂；术前早晨应根据患者血压，决定是受体阻滞剂；术前早晨应根据患者血压，决定是受体阻滞剂；术前早晨应根据患者血压，决定是受体阻滞剂；术前
46、早晨应根据患者血压，决定是否停用否停用否停用否停用ACEIs ACEIs 或或或或ARBsARBs药物，若决定使用，应监测患者血液动力学情况并及药物，若决定使用，应监测患者血液动力学情况并及药物，若决定使用，应监测患者血液动力学情况并及药物，若决定使用，应监测患者血液动力学情况并及时调整剂量。（时调整剂量。（时调整剂量。（时调整剂量。（，C C）除非有充足的剂量滴定时间，否则不推荐心衰患者术前服用大剂量除非有充足的剂量滴定时间，否则不推荐心衰患者术前服用大剂量除非有充足的剂量滴定时间，否则不推荐心衰患者术前服用大剂量除非有充足的剂量滴定时间，否则不推荐心衰患者术前服用大剂量 受体受体受体受体阻
47、滞剂。（阻滞剂。（阻滞剂。（阻滞剂。（，B B）第32页，此课件共48页哦 高高 血血 压压若患者最近确诊高血压，推荐术前监测患者终末器官损伤情若患者最近确诊高血压，推荐术前监测患者终末器官损伤情若患者最近确诊高血压，推荐术前监测患者终末器官损伤情若患者最近确诊高血压，推荐术前监测患者终末器官损伤情况及心血管风险因素。（况及心血管风险因素。（况及心血管风险因素。（况及心血管风险因素。（，C C）避免高血压患者术前血压过大波动。（避免高血压患者术前血压过大波动。（避免高血压患者术前血压过大波动。（避免高血压患者术前血压过大波动。（a a，B B）若患者收缩压若患者收缩压若患者收缩压若患者收缩压1
48、80mmHg180mmHg，舒张压，舒张压，舒张压，舒张压110mmHg110mmHg，临床医生可考，临床医生可考，临床医生可考，临床医生可考虑不推迟该患者的非心脏手术时间。（虑不推迟该患者的非心脏手术时间。（虑不推迟该患者的非心脏手术时间。（虑不推迟该患者的非心脏手术时间。（b b，B B）第33页，此课件共48页哦第34页，此课件共48页哦 瓣膜心脏病（瓣膜心脏病（VHD）若若若若VHDVHD换接受择期中高危手术，推荐行心脏超声检查评估心功能。（换接受择期中高危手术，推荐行心脏超声检查评估心功能。（换接受择期中高危手术，推荐行心脏超声检查评估心功能。（换接受择期中高危手术，推荐行心脏超声检
49、查评估心功能。（，C C）若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则推荐在择期低若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则推荐在择期低若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则推荐在择期低若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则推荐在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。（中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。（中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。（中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。（，B B）若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则可以考虑在择期高若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则可以考虑在择期高若主动脉
50、瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则可以考虑在择期高若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则可以考虑在择期高危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术（危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术（危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术（危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术（a a，C C）若主动脉瓣狭窄患者无明显症状，既往无主动脉瓣手术史，则可以考虑在择若主动脉瓣狭窄患者无明显症状，既往无主动脉瓣手术史，则可以考虑在择若主动脉瓣狭窄患者无明显症状，既往无主动脉瓣手术史，则可以考虑在择若主动脉瓣狭窄患者无明显症状，既往无主动脉瓣手术史，则可以考虑在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。（期低中危非