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1、关于急性胰腺炎课件(2)第一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 急性胰腺炎是由于多种病因造成胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症，可伴有其他器官功能改变。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高为特点。病变轻重不等，分水肿（间质）型和坏死型。概 述第二张，PPT共四十四页，创作于2022年6月病因和发病机制胆石，微小结石嵌顿胆汁十二指肠反流 胆酸高脂、高蛋白质饮食胃酸、CCK分泌乙醇 刺激胰腺分泌十二指肠疾病 蛋白栓形成 Oddi括约肌痉挛 胰腺分泌阻断 胰酶激活、释放 胰管阻塞 结石、狭窄、肿瘤 溶酶体酶释放入胞质 缺血、损伤 低灌注 胰腺腺泡损
2、伤内分泌与代谢障碍 髙钙、糖尿病、妊娠感染 细菌、病毒、寄生虫药物其他、原因不明第三张，PPT共四十四页，创作于2022年6月胰腺保护机制 酶 少量n胰腺分泌 酶原 大部分均以无活性的形式存在n酶原存在于腺上皮细胞的以磷脂酶包围的酶原颗粒中。n胰腺实质、胰液、血液中均存在一些抑制剂以拮抗过早活化的蛋白分解酶。n胰泡上皮的酶原颗粒呈弱酸性，防止酶原激活。n胰实质与胰管、胰管与十二指肠存在压力梯度。胰管中的分泌压大于胆道中胆汁分泌压。nOddi括约肌，胰管括约肌均可防止返流。第四张，PPT共四十四页，创作于2022年6月n发病基础：胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制
3、物质n机制：胰腺消化酶激活 胰腺自身消化发病机制第五张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 致病因子致病因子 胰腺腺泡细胞损伤胰腺腺泡细胞损伤 激活或释放胰蛋白酶原激活或释放胰蛋白酶原 胆汁胆汁 肠激酶肠激酶 胰蛋白酶（起始酶）胰蛋白酶（起始酶）激肽释放酶原激肽释放酶原 弹性蛋白酶原弹性蛋白酶原 磷酯酶磷酯酶 A&B 胆酸胆酸 （间质型）（间质型）缓激肽缓激肽,激肽激肽 弹性蛋白酶弹性蛋白酶 卵磷脂卵磷脂 脂肪酶脂肪酶 舒血管素舒血管素 溶血卵磷脂溶血卵磷脂,溶血脑磷脂溶血脑磷脂 （坏死型）（坏死型）血管舒张血管舒张 血管损伤血管损伤 凝固性坏死凝固性坏死 脂肪坏死脂肪坏死 休克休克 出血
4、出血 溶血溶血自身消化理论第六张，PPT共四十四页，创作于2022年6月重症胰腺炎的发病过程 腺泡细胞损伤 巨细胞、中性粒细胞 胰酶受激活 激活、迁移入组织 释放 释放细胞因子IL-1、6、8 内皮细胞 TNF-a、PAF 损伤 激活补体、凝血-纤溶系统 微循环障碍、缺血 血管通透性增加 中性粒细胞弹力酶 降解细胞外基质 溶酶体水解酶 肠管屏障功能 氧代谢产物 失常 胰腺坏死炎症第七张，PPT共四十四页，创作于2022年6月重型急性胰腺炎的临床病理生理第八张，PPT共四十四页，创作于2022年6月病 理n急性水肿型：多见，约占90%，表现为胰腺肿大、质地结实。胰腺周围可有少量脂肪坏死。显微镜下
5、见间质充血、水肿和炎症细胞浸润，可见少量脂肪坏死，无明显胰实质坏死和出血。n急性坏死型：少见，病情严重。胰实质坏死，血管损伤引起水肿、出血和血栓形成，脂肪坏死。可见钙皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管损伤，部份病例可有腹水、胸水和心包积液。并可出现肾小球病变、急性肾小管坏死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出现脓肿、假性囊肿和瘘管形成。第九张，PPT共四十四页，创作于2022年6月临床表现n腹痛：胰腺急性水肿、炎性渗出、肠麻痹、胰管阻塞或伴 胆囊炎胆石症。部位：上中腹 性质：钝痛、刀割样 时间：轻症35天，重症时间更长 该症状轻重不一，持续性，阵发性为主n恶心、呕吐及腹胀：酒精性胰腺炎呕吐与腹痛同
6、时出现，胆源性胰腺炎呕吐与腹痛后发生。n发热：多数低、中度发热，坏死高热n低血压和休克：出血坏死型。有效血容量不足、血 管扩张、血管抑制因子、感染和出血。n水电解质及酸碱平衡紊乱n其他：急性呼衰和ARDS、急性肾功衰、心力衰竭和 心力失常、胰性脑病。症状第十张，PPT共四十四页，创作于2022年6月体征v急性水肿性胰腺炎腹部体征较轻，多有上 腹深压痛、局部腹肌紧张，无全腹肌紧张压痛 和反跳痛，肠鸣音减少v急性出血坏死型胰腺炎体征明显，急性病容，烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快。并可出现下列情况：第十一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月n 腹膜炎三联征n 麻痹性肠梗阻 大部分病人出现持续
7、2-4d的假性肠麻痹。n 腹水征(血性，淀粉酶升高）n Grey-Turner征：两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色n Gullen征：脐周围皮肤青紫n 腹部触及包块：见于10-20%病人，脓肿或假囊肿n 黄疸：早期阻塞，中晚期肝衰竭n 手足搐搦：（低钙血症）第十二张，PPT共四十四页，创作于2022年6月病程：n水肿型：一周，自限型。n坏死型：数周，并发症多，死亡率高。第十三张，PPT共四十四页，创作于2022年6月并发症n局部并发症:脓肿 23周 假性囊肿 34周n全身并发症 多器官功能衰竭 ARDS：肺灌注不足，肺泡毛细血管壁受损，血管扩张，通透性增加，微血管血栓形成。急性肾功衰：1/4，死亡率达8
8、0。原因：低血容量，休克和微循环障碍。心律失常和心衰：血灌不足，心肌收缩差，心搏出量下降，中毒性心肌炎。第十四张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 消化道出血（急性胃黏膜病变）败血症及真菌感染 一般出现在起病2周至2个月内，感染部位有胰周脓肿，腹腔脓肿，呼吸道、泌尿道极输液导管感染等。早期病原菌以G-菌为主，如大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌和肠杆菌等。后期常为多重细菌感染，主要细菌有绿脓杆菌、假单胞菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌等。大量使用广谱抗生素造成明显菌群失调，假死明显低下的机体抵抗力，极易并发真菌感染。第十五张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 DIC 胰型脑病 慢性胰腺炎和糖
9、尿病 代谢异常 低钙血症 高脂血症第十六张，PPT共四十四页，创作于2022年6月实验室和其他检查n白细胞计数：中性、核左移n淀粉酶测定：血AMS：612h，48h开始 ，35天 尿AMS：1214h，12周 胸腹水AMS 超过正常3倍确诊，高低与症状不成正比n淀粉酶、内生肌酐清除率比值：Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶血肌酐/尿肌酐100%正常1-4%，胰腺炎时可增加3倍 同工酶（淀粉酶）胰型淀粉酶，胰腺炎 唾液型淀粉酶，腮腺炎、口腔疾病第十七张，PPT共四十四页，创作于2022年6月n血清脂肪酶测定：2472h，1.5U，持续710天，回顾诊断。n生化检查：血糖，10mmol/L反映胰
10、腺坏死 TBIL、AST、LDH ALB 示预后不良 低钙血症：2mmol/L,坏死型 高甘油三酯血症（病因，后果）血清C反应蛋白（CRP）第十八张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 n腹部平片：排除空腔脏器穿孔，发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征n胸片：炎症、积血、肺水肿影像学检查第十九张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 CT、增强CT 意义：诊断，鉴别诊断和评估病情程度，有重要价值。CT胰腺实质密度增高或降低，体积增大，胰周浸润 增强CT清楚显示胰腺坏死区域、范围 早期识别及预后判断有实用价值第二十张，PPT共四十四页，创作于2022年6月急性坏死性胰腺炎。CT增强扫描见胰腺区密度不
11、均匀，并见高密度的出血灶和低密度的坏死区。第二十一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月急性坏死性胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊。第二十二张，PPT共四十四页，创作于2022年6月nA级 正常胰腺nB级 弥漫性或局灶性胰腺肿大，包括轮廓不规则，密度不均匀，胰管扩张，腺体内小积液灶，不伴有胰周改变nC级 腺体内异常伴有胰周模糊，条片状密度等表现的胰周脂肪组织的炎性改变nD级 单一、界线不明确的积液灶或蜂窝织炎性块nE级 胰腺或邻近区域有两处或以上的境界不清的积液或积气 A、B、C三级病死率低，D、E级病死率达3050Balthazar及CT诊断标准第二十三张，PPT共四十四页，创作
12、于2022年6月n 普通CT难肯定肿大、发炎的胰腺有无坏死，只有应用增强动态CT扫描，CT提示D、E级影像，提示胰腺炎仍为间质性或已有明显坏死，增强扫描胰腺显像普遍增强，仍考虑为间质性胰腺炎，如增强的影像呈斑块状或成片或完全不增强，则考虑为坏死性胰腺炎。第二十四张，PPT共四十四页，创作于2022年6月Balthazar CT严重度指数CT分级计分胰腺坏死百分比增加计分 严重度指数A0000B1000C250%610第二十五张，PPT共四十四页，创作于2022年6月n根据CTSI将AP严重程度分别分为03分，46分和710分三个不同的级别。CTSI为710分的病例，住院时间长，病程迁延，并发症
13、发生率和死亡率要明显比计分为03分的 AP患者高得多。n因此，把AP临床分级标准与CTSI结合，一方面既可以反映AP对全身重要器官机能的影响，另一方面又能揭示胰腺坏死程度和腹膜后炎性过程的范围。二者结合能更全面、准确地从全身和局部两个方面来评价AP的严重程度、评估预后和监测疗效。第二十六张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 B超是直接、非损伤性诊断方法 SAP呈低回声或无回声，亦可见强回声假性囊肿无回声，cm，检出率96%胰腺脓肿诊断也有价值超声诊断第二十七张，PPT共四十四页，创作于2022年6月诊断标准 水肿型：症状、体征、血、尿AMS、B超、CT 重症急性胰腺炎（除水肿型胰腺炎症状
14、外）n器官衰竭n局部并发症：坏死、脓肿、假性囊肿n临床表现：腹膜炎刺激征,肠梗阻体征，Grey-Turner征，Gullern征，腹水。第二十八张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 器官衰竭n休克收缩压177umol/Ln胃肠出血500ml24hnDICn低钙血症第二十九张，PPT共四十四页，创作于2022年6月nRanson在1974年提出11条预后评分系统对急性胰腺炎的严重程度进行判断，并将3-4项指标阳性作为重症的标准n入院时:年龄 55 WBC16,000/mm3 血糖200 mg/dl（11.2 mmol/L)LDH350 IU/L AST250 IU/L第三十张，PPT共四十
15、四页，创作于2022年6月n入院48小时内:血细胞比容下降10%BUN升高5mg/dl 钙2.2mmol/L 动脉血氧分压4mmol 估计失液量6L以上，n=3个指标，病重；=5个指标，预后很差第三十一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月鉴别诊断n消化性溃疡穿孔n胆石症和急性胆囊炎n急性肠梗阻n心肌梗死 n肾绞痛n阑尾炎第三十二张，PPT共四十四页，创作于2022年6月治 疗 内科治疗原则 减少胰腺胰液分泌 防止胰腺连续发生自我消化 防治各种并发症的出现 第三十三张，PPT共四十四页，创作于2022年6月一、水肿胰腺炎治疗措施n卧床休息n禁食、胃肠减压n补液（液体量约3000ml包括糖，
16、盐，电解质，维生素)n止痛n抑制胃酸、胰液分泌n监测血常规、血生化、淀粉酶、血气和电解质，B超，CT。第三十四张，PPT共四十四页，创作于2022年6月（一）除水肿型措施外：生命体征监护，吸氧（二）减少胰腺外分泌n禁食及胃肠减压：减少胃酸和食物刺激胰腺分泌。n抗胆碱药n抑制胰酶活性：加贝酯、抑肽酶nH2受体拮抗剂或质子泵抑制：抑制胃酸分泌，防止急性胃粘膜病变。（高舒达 奥美拉唑）n生长抑素：能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少并发症，松驰oddi括约肌，缩短疗程，并明显降低死亡率。此药是目前抢救重症胰腺炎首选药物。善宁：100ug iv,2550g/h维持 施他林：250ug iv,250g/
17、h维持二、重症胰腺炎治疗第三十五张，PPT共四十四页，创作于2022年6月三、补充血容量，纠正低蛋白血症n起病之处即应补充血浆400600ml，以后每日2000ml左右直至血流动力学稳定，表现为脉搏强和脉率恢复正常。n单纯补充晶体液会导致心肺并发症，需一定的胶：晶体比例，每日输注血清（白）蛋白10gn晶体液以平衡液为宜，也补林格液、5%葡萄糖 溶液及氯化钾，维持正常体液、电解质及渗透压第三十六张，PPT共四十四页，创作于2022年6月四、营养支持在SAP治疗中的作用营养支持包括肠外和肠内营养支持。1、完全胃肠外营养（TPN）支持的目的在于：（1）在胃肠道功能障碍的情况下，提供代谢所需的营养素，
18、维持营养状态（2）避免对胰腺外分泌的刺激（3）预防或纠正营养不良，改善免疫功能2、适时给予肠内营养有助于维护肠黏膜结构和屏障功能，减少胃肠道内细菌移位，降低肠源性感染的发生率第三十七张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 肠内营养（EN）一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至正常范围，肠麻痹解除，即应由TNP向EN过渡n1、肠内营养剂的类型 自然食品、大分子聚合物制剂、要素配方制剂、调节性制剂、特殊配方、纤维n2、给予途径 （1）经鼻胃管和鼻肠管 （2）经胃造瘘和空肠造瘘 目前强调尽早肠内营养第三十八张，PPT共四十四页，创作于2022年6月五、抗生素选择n1、氧氟沙星 属广谱，对胰腺
19、感染细菌有较高的杀菌效应n2、克林霉素（脂溶性抗生素）对G+，厌氧菌较敏感n3、三代头孢菌素n4、严重者亚胺培南n5、甲硝唑 对厌氧菌具有强大杀菌作用，一般配合抗生素联合应用第三十九张，PPT共四十四页，创作于2022年6月六、改善胰腺的微循环n丹参注射液 抑制血小板聚集，降低血粘度n右旋糖酐 可补充血容量，更能改善微循环，稀释血液，改善器官灌注，防止高凝状态的发生n自由基清除剂 如超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）、别嘌呤醇等n大黄承气汤 可清除氧自由基，清除肠菌及肠菌移位，具有抗菌作用第四十张，PPT共四十四页，创作于2022年6月七、抑制炎症细胞因子的释放n生长抑素、奥曲肽
20、抑制TNF-a、IL-6、IL-1、IL-12的释放n血液滤过 用在第一周，可清除炎性因子、肿瘤因子等n胆源性胰腺炎行ERCP治疗第四十一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 内镜下Oddi括约肌切开术（EST）胆源性胰腺炎 中医中药 口服或胃管内给药或灌肠 大黄承气汤 腹腔、血液透析第四十二张，PPT共四十四页，创作于2022年6月外科治疗n诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时n坏死型胰腺炎经内科治疗无效n胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时n胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时第四十三张，PPT共四十四页，创作于2022年6月感谢大家观看第四十四张，PPT共四十四页，创作于2022年6月