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1、 肿瘤肿瘤：是机体中：是机体中正常细胞正常细胞，在不同的，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的非人体始动与促进因素长期作用下所产生的非人体需要的过度增生与异常分化所形成的需要的过度增生与异常分化所形成的新生物新生物。特性：不因病因消除而停止增生，它特性：不因病因消除而停止增生，它不受机体生理调节正常生长，而是破坏正常不受机体生理调节正常生长，而是破坏正常组织与器官。组织与器官。肿瘤概论第1页/共156页 肿瘤肿瘤 良性良性 恶性恶性 已成为目前死亡常见原因之一，男已成为目前死亡常见原因之一，男性性 为第二死因，女性为第三位主要死为第二死因，女性为第三位主要死因因 我国最常见的恶性肿瘤我国最
2、常见的恶性肿瘤 城市依次为城市依次为：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳腺癌：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳腺癌 农存依次为农存依次为：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌第2页/共156页恶性肿瘤流行特征恶性肿瘤流行特征(一)时间趋势 从世界范围看，恶性肿瘤的发病率和死亡率呈上升趋势。除宫颈癌和食管癌外，几乎所有的恶性肿瘤均呈上升趋势。肺癌成为主要的恶性肿瘤，年发病人数达120万，死亡110万。全球发病顺位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌；死亡顺位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌。第3页/共156页时间趋势变化的原因l上升原因是：人口构成和居民健康状况的变化行为方式的变化环境的改变l
3、下降原因：20世纪中期开展了健康教育和对肿瘤危险因素的行为干预、饮食结构的改善及早期癌症的筛检。第4页/共156页(二)地区分布恶性肿瘤在世界范围内的分布：不同癌肿在不同地区和人群间变化有所不同，不同国家、不同地区和不同民族各类恶性肿瘤的发病率和死亡率有很大差别；同一肿瘤在不同地区的分布：各类肿瘤在各地区和国家的分布是不同的，常有明显的高发区和低发区；恶性肿瘤的城乡分布：在我国肺癌为城市高于农村；胃癌为农村高于城市。第5页/共156页 我国70年代的全人口、全死因回顾调查和90年代的1/10人口死因回顾抽样调查，基本摸清了我国人群的肿瘤死亡分布情况和变动趋势，使我国的肿瘤防治工作置于科学的基础
4、之上，而我国独有的多种肿瘤的高发现埸为我国的肿瘤防治研究提供了宝贵的资源并与世界共享。我国的肿瘤高发现场有：鼻咽癌广东中山市、四会县；食管癌河南林州市、河北磁县、四川盐亭；胃癌山东临朐、栖霞；肝癌江苏启东、广西梧州；肺癌云南个旧；宫颈癌山西襄垣、阳城、陕西略阳；肠癌浙江嘉善。第6页/共156页世界恶性肿瘤高低发区调整死亡率比值肿瘤部位肿瘤部位性别性别高发区高发区低发区低发区ASRs ASRs 比值比值乳腺乳腺女女北欧北欧中国中国 6.2 6.2肠肠男男澳大利亚、新西兰澳大利亚、新西兰中非中非15.215.2肠肠女女澳大利亚、新西兰澳大利亚、新西兰中非中非 7.5 7.5肺肺男男东欧东欧西非西非
5、33.533.5肺肺女女北美北美中非中非35.435.4前列腺前列腺男男加勒比海加勒比海中国中国31.731.7肝肝男男中国中国北欧北欧13.313.3胃胃男男东亚东亚美拉尼西亚美拉尼西亚 8.9 8.9宫颈宫颈女女美拉尼西亚美拉尼西亚西亚西亚 8.9 8.9食管食管男男南非南非西非西非16.116.1口咽口咽男男美拉尼西亚美拉尼西亚美洲中部美洲中部 9.2 9.2第7页/共156页癌症部位癌症部位地区分布地区分布鼻咽癌鼻咽癌华南五省相对高发，主要分布于广东（肇庆、佛山、广华南五省相对高发，主要分布于广东（肇庆、佛山、广州）、广西、湖南、福建、江西等省州）、广西、湖南、福建、江西等省食管癌食管
6、癌极为集中，河南、河北、山西三省交界地区，四川川北极为集中，河南、河北、山西三省交界地区，四川川北地区、大别山、闽南和广东东北地区，江苏苏北地区，地区、大别山、闽南和广东东北地区，江苏苏北地区，新疆哈萨克族聚居地区新疆哈萨克族聚居地区胃癌胃癌主要集中在西北和沿海各省，尤以甘肃、青海、宁夏、主要集中在西北和沿海各省，尤以甘肃、青海、宁夏、上海、江苏、浙江、福建及辽东半岛、山东半岛地区更上海、江苏、浙江、福建及辽东半岛、山东半岛地区更为突出为突出肝癌肝癌东南沿海地区、吉林长白山地区东南沿海地区、吉林长白山地区肺癌肺癌以京、津、沪为多，云南个旧、宣威高发以京、津、沪为多，云南个旧、宣威高发宫颈癌宫颈
7、癌连接成片：内蒙山西陕西湖北湖南江西浙连接成片：内蒙山西陕西湖北湖南江西浙江、福建、江苏、上海江、福建、江苏、上海表 中国常见恶性肿瘤地区分布特征第8页/共156页表 2001年我国城市、农村恶性肿瘤前五位死因顺位中华人民共和国卫生部 城市城市农村农村死因死因死亡率死亡率（/10/10万）万）死因死因死亡率死亡率（/10/10万）万）恶性肿瘤恶性肿瘤135.59 135.59 恶性肿瘤恶性肿瘤105.36 105.36 肺癌肺癌40.3140.31肝癌肝癌 24.5824.58肝癌肝癌20.8720.87肺癌肺癌20.2320.23胃癌胃癌17.0017.00胃癌胃癌19.2219.22结肠、
8、直肠和结肠、直肠和肛门癌肛门癌10.2510.25食管癌食管癌13.0813.08食管癌食管癌 7.777.77结肠、直肠结肠、直肠和肛门癌和肛门癌6.586.58第9页/共156页性别 恶性肿瘤在男女间发病率有所不同，除胆囊、甲状腺、乳腺及女性生殖系统肿瘤外，通常为男性高于女性，其中尤以消化道癌症、肺癌及膀胱癌为甚。肿瘤的性别差异，也可见于不同地区，高低发区肿瘤的性别差异大小常有不同。肝癌的性别比在高发区可达46:1，低发区为23:1。而食管癌尽管也是男性高于女性，但越是高发区的性别差异越小。第10页/共156页2005年我国恶性肿瘤年龄别死亡率 年龄第11页/共156页宫颈癌 早婚多育的妇
9、女中多发 未婚者及犹太妇女中罕见 可能与性行为和性卫生有关乳腺癌 哺乳史者明显少于无哺乳史者 生育、哺乳等造成生物学和内分泌变化有关 婚育状况 月经初潮、绝经、分娩方式和分娩次数等均与女性乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌、宫颈癌、绒毛膜上皮癌等常见肿瘤的发生有密切联系。第12页/共156页种族/民族 肿瘤的种族差异十分明显，不同种族间某些癌症的分布不同：鼻咽癌多见于中国的广东方言人群原发性肝癌多见于非洲班图人皮肤癌和不同人种皮肤色素沉着多少有关马来人肉瘤多见，印度人口腔癌高发，而中国人鼻咽癌、肝癌突出。第13页/共156页职业l1999年国际癌症研究中心公布了75种致癌物质或生产过程，其中与职业有关
10、的致癌物质有20种以上，包括砷及砷化合物、石棉、联苯胺、沥青、焦油、氮乙烯、苯等，所致肿瘤主要有肺癌、膀胱癌、白血病、皮肤癌和肝血管肉瘤等。l与肿瘤有关的职业有采矿、制鞋、橡胶、镍精炼等工业过程。如职业性膀胱癌多发生在染料、橡胶、电缆制造业；职业性肺癌常有石棉、砷、铬、镍以及放射性矿开采史；职业性皮肤癌往往多见于煤焦油和石油产品行业。第14页/共156页一、分类一、分类 目的：明确肿瘤性质，组织来源，有助目的：明确肿瘤性质，组织来源，有助于选择治疗方案并能提示预后。于选择治疗方案并能提示预后。根据肿瘤生物学行为根据肿瘤生物学行为 形态学形态学 对机体影响对机体影响第15页/共156页良性良性来
11、源组织来源组织+瘤瘤 癌癌来自于上皮组织来自于上皮组织恶性恶性 肉瘤肉瘤来自于间叶组织来自于间叶组织交界性交界性生物学行为显示良性与恶性之间类型生物学行为显示良性与恶性之间类型肿 瘤第16页/共156页 某些恶性肿瘤仍沿用传统名称某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤瘤”或或“病病”。如恶性淋巴瘤，精原细胞瘤，白。如恶性淋巴瘤，精原细胞瘤，白血病，何杰金病等。血病，何杰金病等。有的肿瘤虽然为良性，但由于部位与有的肿瘤虽然为良性，但由于部位与器官特征所致的恶性后果显示生物学为恶性器官特征所致的恶性后果显示生物学为恶性的肿瘤如颅内良性肿瘤伴颅内高压，肾上腺的肿瘤如颅内良性肿瘤伴颅内高压，肾上腺髓质瘤伴恶性
12、高血压及胰岛素瘤伴低血糖。髓质瘤伴恶性高血压及胰岛素瘤伴低血糖。第17页/共156页肿瘤：是指生长于某种器官但却与该器官不协调的组织团块。肿瘤：是指生长于某种器官但却与该器官不协调的组织团块。第18页/共156页流 行 病 学20002000年世界恶性肿瘤新发病例年世界恶性肿瘤新发病例1005.6万肺癌 12.30%乳腺癌 10.40%结直肠癌 9.40%胃癌8.70%肝癌5.60%第19页/共156页流 行 病 学20002000年恶性肿瘤死亡病例年恶性肿瘤死亡病例621万 主要的死因是肺癌、胃癌和肝癌，分别占恶性肿瘤死亡率的主要的死因是肺癌、胃癌和肝癌，分别占恶性肿瘤死亡率的17.8%17
13、.8%、10.4%10.4%和和8.8%8.8%估计到2015年，全世界恶性肿瘤新病例将达1500万，死亡900万，其中2/3将发生在发展中国家。第20页/共156页恶性肿瘤发病情况 WHO统计,世界癌症新发病例每年为1000万,因癌症死亡人数每年700万;中国癌症为第一死因,发病率不断增加 每年新发病例约200万人,每年因癌症死亡人数130万.第21页/共156页癌症病人5年无瘤生存率（%）癌症部位癌症部位各各个个期期别别病人病人局限期局限期病人病人局局部部转转移移病人病人远远处处转转移移病人病人膀胱膀胱8080929248488 8乳腺乳腺（女）（女）8080949473731818宫颈宫
14、颈6767909051511212结肠结肠-直肠直肠 5959919160606 6肾肾5656878757579 9第22页/共156页癌症病人癌症病人5 5年无瘤生存率（年无瘤生存率（%）癌症部位癌症部位各各个个期期别别病人病人局限期局限期病人病人局局部部转转移移病人病人远远处处转转移移病人病人肺肺1313474715152 2口腔口腔5252797942421919卵巢卵巢4242909041412121胰腺胰腺3 39 94 42 2前列腺前列腺8080949485852929皮肤皮肤（黑素瘤）（黑素瘤）8585939357571515子宫子宫8383949467672727第23页/
15、共156页肿瘤的发生发展1 癌前病变癌前病变2 原位癌3 浸润癌4 局部或区域性淋巴结转移5 远处播散第24页/共156页恶性肿瘤病因探讨恶性肿瘤病因探讨行为生活方式吸烟、饮酒饮食不良生活方式和习惯环境因素化学因素物理因素 生物因素 机体因素第25页/共156页恶性肿瘤的病因尚未完全了解。恶性肿瘤的病因尚未完全了解。外界因素外界因素 化学致癌因素化学致癌因素200年前，英国医生年前，英国医生Pott发现扫烟囱工人的癌于多年接触煤烟发现扫烟囱工人的癌于多年接触煤烟灰和沥青有关。灰和沥青有关。20世纪初，日本人三极和市川用煤焦油涂兔世纪初，日本人三极和市川用煤焦油涂兔子的耳朵诱发皮肤癌（动物模型）
16、，目前证明有子的耳朵诱发皮肤癌（动物模型），目前证明有1000种化学种化学物质能诱发动物肿瘤物质能诱发动物肿瘤第26页/共156页A、烷化剂、烷化剂:生物学作用类似生物学作用类似X射线可致癌变、突变和畸变。射线可致癌变、突变和畸变。如有机农药，硫芥，消毒剂、灭菌剂等可致造血器官如有机农药，硫芥，消毒剂、灭菌剂等可致造血器官肿瘤及肺癌等。肿瘤及肺癌等。化学致癌因素化学致癌因素第27页/共156页 B、多环芳香烃类化合物、多环芳香烃类化合物 3、4 苯并芘，易致皮肤癌与肺癌苯并芘，易致皮肤癌与肺癌 C、氨基偶氮类、氨基偶氮类 为染料类（纺织品、食品、饮料）易诱发膀胱癌，为染料类（纺织品、食品、饮料
17、）易诱发膀胱癌，肝癌肝癌 D、亚硝胺类、亚硝胺类，与食管癌，胃癌和肝癌发生有关，与食管癌，胃癌和肝癌发生有关 E、霉菌毒素和植物毒素、霉菌毒素和植物毒素 黄曲霉素（黄曲霉素（B1、B2），苏铁素，黄樟素等），苏铁素，黄樟素等 F、其它、其它 金属致癌剂（铬、砷）-皮肤癌化学致癌因素化学致癌因素第28页/共156页致癌物质可引起原癌基因激活致癌物质可引起抑癌基因失活70%的肿瘤是由环境因素引起的，而环境因素中有90%为化学性致癌物，包括致癌物和促癌物，大多为前致癌物，经酶代谢成致癌物病与大分子（DNA、RNA、蛋白质）结合改变其结构和功能-癌变致癌物质与癌基因第29页/共156页电离辐射 放射线
18、，致皮肤癌，白血病紫外线 致皮肤癌其它 烧伤深瘢痕长期存在易癌变，皮肤慢性溃疡可致皮肤鳞癌，与局部刺激有关物理因素第30页/共156页主要为病毒因素，如EBEB病毒与鼻咽癌等，单纯泡疹病毒反复感染与宫颈癌有关。DNADNA肿瘤病毒 致癌病毒 RNARNA肿瘤病毒 此外，寄生虫与肿瘤有关。生物因素第31页/共156页 2、内在因素、内在因素遗传因素 与人类癌症的关系虽无直接证据，但癌症有遗传倾向性，即遗传易感性，如结肠息肉病综合征，内分泌腺瘤病，乳癌，胃癌等。第32页/共156页(1)视网膜母细胞瘤、常染色体显性遗传，40%为 遗传性，50%可遗传给下一代。(2)多发性内分泌肿瘤病综合征(MEN
19、-)MEN-1甲状腺、胰腺、垂体、50%为家族性。MEN-2甲状腺髓样癌，嗜铬细胞瘤。甲状旁腺疾病，粘膜神经节肿瘤。(3)神经母细胞瘤，常染色体遗传，80%在5岁以 前发病。(4)Wilm瘤，肾脏肿瘤，占儿童肿瘤15%，l/3与先 天畸形并存。遗传性肿瘤第33页/共156页(1)神经纤维瘤病(NF)(2)家族性结肠息肉病(FPC)80%-100%可发生结肠癌。(3)发育异常痣综合症(B-K痣综合症)家族性不典型痣恶性黑色瘤综合 症，为恶性黑色病的癌前病变。遗传性肿瘤前疾病第34页/共156页 特点：特点：(1)(1)发病早，发病早，30-4030-40岁患结肠岁患结肠CaCa(2)(2)多发性
20、原发恶性肿瘤高达多发性原发恶性肿瘤高达20%20%(3)(3)家族中先证者的家族中先证者的2525直系亲属受累直系亲属受累(4)(4)常染色体显性遗传常染色体显性遗传癌家族综合症第35页/共156页(1)代谢酶系统遗传易感性是致癌 物在某种遗传素质下，通过体内代 谢活化而致癌。(2)染色体不稳定、结构重排和癌基因激活。(3)DNA限制性片段长度的多太性(4)免疫缺陷增加了肿瘤的发病率肿瘤遗传易感性第36页/共156页 3、内分泌因素、内分泌因素 与肿瘤发生有关的激素，较明确的激与肿瘤发生有关的激素，较明确的激素为雌激素，如雌激素及催乳素与乳癌有关，素为雌激素，如雌激素及催乳素与乳癌有关，子宫内
21、膜癌与雌激素也有关。子宫内膜癌与雌激素也有关。4、免疫因素、免疫因素 先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤瘤 关于肿瘤发生还有其它方面因素，如关于肿瘤发生还有其它方面因素，如营营 养，微量元素，精神因素等。养，微量元素，精神因素等。第37页/共156页4、吸烟与恶生肿瘤烟草大约于烟草大约于15761576年经菲律宾和越南传入年经菲律宾和越南传入 中国，故称中国，故称“洋烟洋烟”19801980年以后我国烟草产、销均居世界之首，年以后我国烟草产、销均居世界之首，占全世界占全世界38.6%38.6%。据。据WH0WH0估计，估计，发达国家中的男性：发达国家中的男性：9
22、0909595的肺癌，的肺癌，45-6045-60的各类癌，的各类癌，75758080的慢性阻塞性肺疾病，的慢性阻塞性肺疾病，20202525的冠心病与吸烟有关。的冠心病与吸烟有关。吸烟分为主动与被动两种吸烟分为主动与被动两种第38页/共156页 5、饮食、营养与癌症1、减少致癌物前体或致癌物的摄入2、阻止致癌物的合成(VitC，蔬菜、水果)3、阻止致癌物对靶器官细胞的作用4、抑制癌基因的表达5、提高免疫功能的作用第39页/共156页各种因素造成美国癌症死亡的比例各种因素造成美国癌症死亡的比例 (%)(%)*来源：R.Doll 和 R.Peto第40页/共156页良恶性肿瘤的区别良恶性肿瘤的区
23、别良性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤组组织织分分化化程度程度分分化化好好，异异型型性性小小，与与原原有有组组织织的的形态相似。形态相似。分分化化不不好好，异异型型性性大大，与与原原有有组组织织的的形形态态差别大。差别大。核分裂核分裂无或稀少，不见病理核分裂像。无或稀少，不见病理核分裂像。多见，并可见病理核分裂像。多见，并可见病理核分裂像。生长速度生长速度缓慢缓慢较快较快生长方式生长方式膨膨胀胀性性和和外外生生性性生生长长，前前者者常常有有包包膜膜形形成成，与与周周围围组组织织一一般般分分界界清清楚楚，故通常可推动。故通常可推动。浸浸润润性性和和外外生生性性生生长长，前前者者无无包包膜膜，一一般般
24、与与周周围围组组织织分分界界不不清清楚楚，通通常常不不能能推推动动，后者每伴有浸润性生长。后者每伴有浸润性生长。继发改变继发改变很少性发生坏死、出血很少性发生坏死、出血常发生出血、坏死、溃疡形成等常发生出血、坏死、溃疡形成等转移转移不转移不转移常有转移常有转移复发复发手术后很少复发手术后很少复发手术等治疗后较多复发手术等治疗后较多复发对对机机体体影影响响较较小小，主主要要为为局局部部压压迫迫或或阻阻塞塞作作用用，如如发发生生在在重重要要器器官官也也可可引引起起严严重重后后果。果。较较大大，除除压压迫迫、阻阻塞塞外外，还还可可以以破破坏坏原原发发处处和和转转移移处处的的组组织织，引引起起坏坏死死
25、出出血血合合并并感感染，甚至造成恶病质染，甚至造成恶病质第41页/共156页良性肿瘤与恶性肿瘤之间的区别并非绝对 有些肿瘤(交界性肿瘤)的表现介于两者之间，如膀胱的乳头状瘤具有良性细胞形态，但容易复发，甚至转变成恶性肿瘤。良性肿瘤如血管瘤多无包膜，界限不清，切除后容易复发。良性肿瘤发生在重要器官也可引起严重后果，如发生在心脏的间皮瘤，仅数毫米大小，但可引起心律紊乱而导致患者猝死。恶性肿瘤并非预后皆差，如皮肤基底细胞癌生长缓慢，几乎不发生转移，经治疗后能完全治愈。肿瘤的良恶性也并非一成不变，有些良性肿瘤如不及时治疗，可转变为恶性肿瘤，如卵巢肿瘤可恶变为卵巢癌。偶尔，恶性肿瘤也可转变为良性肿瘤，如
26、儿童的神经母细胞瘤可转变为良性的节细胞神经瘤。第42页/共156页2004年城市因病死亡人口构成2004年农村因病死亡人口构成第43页/共156页（二）、恶性肿瘤的发生发展过程 正常细胞 单纯性增生：细胞数量增加，层次增多，厚度增加，细胞形态与排列 (结构正常，无核分裂象)第44页/共156页不典型增生：细胞增生活跃，核分裂象增 多，出现细胞与组织结构的 不典型性。可为分三级：级：细胞异型性，主要累及上皮层下1/3级：介于工与之间级：细胞异型重，累犯上皮全层。第45页/共156页癌前病变：一切有潜在可能性发展成癌的 良性病变，常见有粘膜白斑，消化道腺瘤，乳腺囊性增生，慢性溃疡长期不愈。原位癌：
27、癌变仅限于粘膜或皮肤表皮的 磷状上皮内，尚未破坏基底膜。真正的原位癌无转移能力。侵润性癌：癌细胞突破基底膜，呈生芽 状伸入间质形成小片癌。第46页/共156页（三）、肿瘤细胞的分化（三）、肿瘤细胞的分化恶性肿瘤的分化程度不同，其恶性程度不一。恶性肿瘤的分化程度不同，其恶性程度不一。高分化：高分化：级级细胞接近正常分化程度，恶性程度低细胞接近正常分化程度，恶性程度低中分化：中分化：级级中度恶性中度恶性低分化（或未分化）：低分化（或未分化）：级级核分裂象多，恶性程度高核分裂象多，恶性程度高恶 性 肿 瘤第47页/共156页生长速度生长速度 青春期乳腺纤维青春期乳腺纤维腺瘤腺瘤 出血感染出血感染良性
28、良性生长慢生长慢 恶变时恶变时 恶性恶性 生长快生长快第48页/共156页 （五）、肿瘤的扩散（五）、肿瘤的扩散直接蔓延直接蔓延淋巴道转移淋巴道转移：多数为区域淋巴结转移，但也可出现跳跃式淋巴结转移。多数为区域淋巴结转移，但也可出现跳跃式淋巴结转移。淋巴结淋巴结肿瘤细胞肿瘤细胞 血道转移血道转移 绕过淋巴结绕过淋巴结淋巴结内自毛细胞淋巴管直接转移到毛细血管淋巴结内自毛细胞淋巴管直接转移到毛细血管第49页/共156页皮肤真皮淋巴管的转移可出现水肿，如乳癌可皮肤真皮淋巴管的转移可出现水肿，如乳癌可呈呈“橘皮样橘皮样”改变。改变。毛细淋巴管内的癌栓致相邻毛细血管扩张充血，毛细淋巴管内的癌栓致相邻毛细
29、血管扩张充血，可呈炎症表现如炎性乳癌。可呈炎症表现如炎性乳癌。皮肤淋巴管转移还可使局部呈卫星结节。皮肤淋巴管转移还可使局部呈卫星结节。第50页/共156页 种植性转移种植性转移 肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移移 血道转移血道转移 门脉系统门脉系统 腹腔肿瘤腹腔肿瘤 肝脏肝脏 体循环体循环 四肢肉瘤四肢肉瘤 肺脏肺脏 椎旁椎旁V系统系统 脊柱脊柱第51页/共156页 2 2、全身症状、全身症状 良性良性 无明显全身症状，或仅有非特异性的无明显全身症状，或仅有非特异性的全全 早期恶性早期恶性 身症状，如贫血，低热，消瘦乏力等身症状，如贫血，低热，消瘦乏力
30、等 恶病质恶病质恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现第52页/共156页早期诊断筛查癌前病变 病史查体辅助检查 实验室检查 影象学检查 内窥镜检查 病理学检查第53页/共156页局部检查目的：肿瘤的来源与周围关系 肿瘤的发展范围 有无区域淋巴转移内容：部位：可分析肿瘤性质及组织来源 形态：硬 度：癌硬 肉瘤较软 血管瘤有压缩性 活动度：良性活动度大 恶性侵润性生长、活动差 与周围组织关系 区域淋巴结有无肿大第54页/共156页早期诊断一、筛查在引起症状之前，通过筛查来识别癌症，对提高早期肿瘤发现率有积极作用。如筛查结果为阳性，则进一步检查确定诊断，确诊通常需要活检。第55页/共
31、156页癌症筛查推荐癌症筛查推荐 病种病种病种病种方法方法方法方法检查频率检查频率检查频率检查频率肺癌肺癌肺癌肺癌 胸部胸部胸部胸部X X X X线检查线检查线检查线检查痰细胞学检查痰细胞学检查痰细胞学检查痰细胞学检查 不建议做常规检不建议做常规检不建议做常规检不建议做常规检查查查查 宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌 巴氏（巴氏（巴氏（巴氏（PapPapPapPap）阴）阴）阴）阴道细胞学检查道细胞学检查道细胞学检查道细胞学检查 1818181865656565岁，岁，岁，岁，每年一次每年一次每年一次每年一次 直肠和结肠癌直肠和结肠癌直肠和结肠癌直肠和结肠癌 大便隐血大便隐血大便隐血大便隐血直肠检查直
32、肠检查直肠检查直肠检查 乙状结肠镜检查乙状结肠镜检查乙状结肠镜检查乙状结肠镜检查 40404040岁后每年一次岁后每年一次岁后每年一次岁后每年一次 50505050岁后每岁后每岁后每岁后每3 3 3 35 5 5 5年年年年一次一次一次一次 第56页/共156页癌症筛查推荐癌症筛查推荐病种病种病种病种方法方法方法方法检查频率检查频率检查频率检查频率乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌 乳腺自检乳腺自检乳腺自检乳腺自检乳腺体检乳腺体检乳腺体检乳腺体检乳腺乳腺乳腺乳腺X X X X线摄影线摄影线摄影线摄影随时随时随时随时3535353540404040岁间岁间岁间岁间4040404049494949岁每岁每岁
33、每岁每 1 1 1 12 2 2 2年一次、年一次、年一次、年一次、50505050岁岁岁岁后每年一次后每年一次后每年一次后每年一次前列腺癌前列腺癌前列腺癌前列腺癌 直肠检查及血清直肠检查及血清直肠检查及血清直肠检查及血清PSAPSAPSAPSA检测检测检测检测50505050岁后每年一次岁后每年一次岁后每年一次岁后每年一次 宫颈、子宫、卵宫颈、子宫、卵宫颈、子宫、卵宫颈、子宫、卵巢癌巢癌巢癌巢癌 盆腔检查盆腔检查盆腔检查盆腔检查 1818181840404040岁每岁每岁每岁每1 1 1 13 3 3 3年一次，年一次，年一次，年一次，以后每年一次以后每年一次以后每年一次以后每年一次 第57
34、页/共156页早期诊断二、二、癌前病变癌前病变 高度重视癌前病变的治疗和随访高度重视癌前病变的治疗和随访第58页/共156页常见的恶性肿瘤的癌前病变 肿瘤名称 癌前病变(状态)口腔癌 口腔白斑、红斑 食管癌 食管重度增生、Barretts食管 胃癌 萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡 乳腺癌 良性乳腺病、乳腺管内乳头瘤 宫颈癌 宫颈上皮非典型增生 外阴癌 外阴白斑 大肠癌 腺瘤样息肉 皮肤癌 日光性(光化性)角化病第59页/共156页癌症的早期癌症的早期“危险信号危险信号”异常肿块：异常肿块：乳腺、颈部、皮肤和舌等身体表浅部位乳腺、颈部、皮肤和舌等身体表浅部位出现出现 经久不消或逐渐增大的肿块。经久不
35、消或逐渐增大的肿块。疣痣增大：疣痣增大：体表黑痣和疣等在短期内色泽加深或变体表黑痣和疣等在短期内色泽加深或变浅、浅、迅速增大、脱毛、搔痒、渗液和溃烂等，迅速增大、脱毛、搔痒、渗液和溃烂等，特别是在足底、足趾等经常摩擦的部位。特别是在足底、足趾等经常摩擦的部位。异常感觉：异常感觉：吞咽食物时的哽噎感，胸骨后闷胀不适、吞咽食物时的哽噎感，胸骨后闷胀不适、疼痛和食管内异物感等进行性加重时。疼痛和食管内异物感等进行性加重时。溃疡不愈：溃疡不愈：皮肤和粘膜经久不愈的溃疡，有鳞屑、脓苔覆皮肤和粘膜经久不愈的溃疡，有鳞屑、脓苔覆盖。盖。第60页/共156页癌症的早期癌症的早期“危险信号危险信号”持续性消化不
36、良和食欲减退：持续性消化不良和食欲减退：食后上腹闷胀，并逐渐消瘦，贫血等。食后上腹闷胀，并逐渐消瘦，贫血等。大便习惯改变：大便习惯改变：便秘、腹泻交替出现，大便变形、带血或粘便秘、腹泻交替出现，大便变形、带血或粘液。液。持续性声音嘶哑、干咳、痰中带血。持续性声音嘶哑、干咳、痰中带血。耳鸣、听力减退，鼻衄、鼻咽分泌物带血和头痛。耳鸣、听力减退，鼻衄、鼻咽分泌物带血和头痛。月经期外或绝经后阴道不规则出血，特别是接触月经期外或绝经后阴道不规则出血，特别是接触性出血。性出血。血尿，排尿不畅。血尿，排尿不畅。不明原因的进行性体重减轻。不明原因的进行性体重减轻。第61页/共156页病病 史史某些进行性的症
37、状某些进行性的症状病程长短病程长短患者职业、生活环境、患者职业、生活环境、有无吸烟等嗜好，有无化学致癌物接触史及癌症家族史有无吸烟等嗜好，有无化学致癌物接触史及癌症家族史等。等。对曾在其他医疗单位进行过治疗的病人，应询问其治疗经过对曾在其他医疗单位进行过治疗的病人，应询问其治疗经过既往史既往史第62页/共156页查查 体体肿瘤部位肿瘤的形态和表面情况肿瘤的硬度活动度与周围组织的关系区域淋巴结第63页/共156页（1）实 验 室 检 查酶学检查酶学检查1.1.肿瘤组织中某些酶活性增高，可能与生长旺盛有关；肿瘤组织中某些酶活性增高，可能与生长旺盛有关；2.2.有些酶活性降低，可能与分化不良有关。有
38、些酶活性降低，可能与分化不良有关。免疫学检查免疫学检查 由于癌细胞的新陈代谢与化学组成都和正常细胞不同，血液中可出现新的由于癌细胞的新陈代谢与化学组成都和正常细胞不同，血液中可出现新的抗原物质或原有微量蛋白质含量明显增加。就是我们普遍意义上所讲的肿瘤抗原物质或原有微量蛋白质含量明显增加。就是我们普遍意义上所讲的肿瘤标志物。标志物。第64页/共156页 近年，肿瘤标志物的研究与应用已成为肿瘤防治的重点和热点。肿瘤标志物的检测能否达到早期诊断的效果？在人群中进行普查或筛查的价值？其临床意义如何解释？怎样规范与合理应用？目前存在诸多争议。早在2002年至2004年时，中华医学会检验医学分会肿瘤标志物
39、专家委员会分别召开3次专家研讨会，起草制定了“肿瘤标志物临床检测的基本原则（建议稿）。第65页/共156页三、TM临床检测的基本原则1、TM对肿瘤的辅助诊断价值：由于目前临床常用的TM在诊断恶性肿瘤时，灵敏度和特异性不够高，只能用于肿瘤的辅助诊断；不能作为肿瘤诊断的主要依据；也不提倡对无症状人群进行普查。第66页/共156页三、TM临床检测的基本原则2、应用TM对高危人群进行筛查时应遵循下列原则：（1）该肿瘤标志物对早期肿瘤的发现有较高的灵敏度。（2）测定方法的灵敏度、特异性高、重复性好AEP、PSA。（3）筛查费用经济、合理。（4）筛查发现肿瘤标志物异常升高，但无症状和体征时，必须复查和随访
40、。第67页/共156页三、TM临床检测的基本原则3、TM的器官定位价值：由于绝大多数TM对器官特异性不强，因此，TM阳性不能对肿瘤进行绝对定位。但少数肿瘤标志物（如前列腺特异性抗原、甲胎蛋白和甲状腺球蛋白等对器官定位有一定的价值）。第68页/共156页三、TM临床检测的基本原则4、TM在判断肿瘤的大小和临床分期的价值：大多数情况下，TM浓度与肿瘤的大小和临床分期之间存在着一定的关联。但各期肿瘤的TM浓度变化范围较宽，会有互相重叠。因此，不能根据TM浓度高低来判断肿瘤的大小及进行临床分期。第69页/共156页三、TM临床检测的基本原则5、TM在肿瘤监测中的价值：TM的主要临床应用价值是判断肿瘤治
41、疗疗效和复发监测。临床可通过对肿瘤患者治疗前后及随访中TM浓度变化的监测，了解肿瘤治疗是否有效，并判断其预后，为进一步治疗提供参考依据。为确定何种TM适用于对肿瘤患者进行治疗监测，在患者治疗前应做相关TM检测。第70页/共156页三、TM临床检测的基本原则6、TM浓度变化对肿瘤的疗效判断价值：恶性肿瘤治疗后TM浓度的变化与疗效之间有一定的相关性，治疗后TM浓度变化，常有三种类型：（1）TM浓度下降到参考范围，提示肿瘤治疗有效。（2）TM浓度下降但仍持续在参考范围以上，提示有肿瘤残留和/或肿瘤转移。（3）TM浓度下降到参考范围一段时间后，又重新升高，提示肿瘤复发或转移。第71页/共156页三、T
42、M临床检测的基本原则8、TM的联合检测原则：同一种肿瘤或不同类型的肿瘤可有一种或几种TM异常；同一种TM可在不同的肿瘤中出现。为提高TM的辅助诊断价值和确定何种TM可作为治疗后的随访监测指标，可进行联合检测，但联合检测的指标须经科学分析、严格筛选。在上述前提下，合理选择几项灵敏度、特异性能互补的TM构成最佳组合，进行联合检测。经过临床应用，以循证医学的观点来评价和修改联合检测的TM组合。第72页/共156页三、TM临床检测的基本原则7、TM的定期随访原则：恶性肿瘤治疗结束后，应根据病情对治疗前升高的TM作定期随访监测。不同的TM半衰期不同，所以监测的时间和周期也不同。大部分国内外专家建议：治疗
43、后6W做首次测定；3年内每3个月测定一次；3至5年每半年测定一次；5至7年每年测定一次；随访中如发现有明显升高，应1月后复测一次，连续2次升高，可预示复发或转移。此预示常早于临床症状和体征，而有助于临床及时处理。第73页/共156页三、TM临床检测的基本原则8、TM的联合检测原则：同一种肿瘤或不同类型的肿瘤可有一种或几种TM异常；同一种TM可在不同的肿瘤中出现。为提高TM的辅助诊断价值和确定何种TM可作为治疗后的随访监测指标，可进行联合检测，但联合检测的指标须经科学分析、严格筛选。在上述前提下，合理选择几项灵敏度、特异性能互补的TM构成最佳组合，进行联合检测。经过临床应用，以循证医学的观点来评
44、价和修改联合检测的TM组合。第74页/共156页常见肿瘤对应的肿瘤标志物（一）食管癌：食管癌：SCCSCC，CEACEA胃癌：胃癌：CA-724CA-724，CEACEA，CA50CA50结肠癌：结肠癌：CEACEA，CA50CA50，CA199CA199肝癌：肝癌：AFPAFP，CA50CA50，CA199CA199胰腺癌：胰腺癌：CA199CA199，CEACEA，CA242CA242，CA50CA50肺癌：肺癌：CA211CA211，CEACEA（肺腺癌），（肺腺癌），SCCSCC（肺鳞癌），（肺鳞癌），NSENSE（小细胞肺癌）（小细胞肺癌）第75页/共156页常见肿瘤对应的肿瘤标志物
45、（二）乳腺癌：乳腺癌：CA153CA153，CEACEA前列腺癌：前列腺癌：PSAPSA，FPSAFPSA，PSMPSM，PAPPAP膀胱癌、肾癌：膀胱癌、肾癌：22微球蛋白微球蛋白卵巢癌、子宫内膜癌：卵巢癌、子宫内膜癌：CA125CA125生殖细胞肿瘤：生殖细胞肿瘤：AFPAFP，HCGHCG淋巴瘤：淋巴瘤：22微球蛋白微球蛋白甲状腺癌：甲状腺癌：STgSTg，降钙素，降钙素第76页/共156页TM联合检测的常用组合(仅供参考）1、肝癌：AFP+AFP异质体2、食道鳞癌：CYFR21-1（细胞角蛋白19片断）+TPS（组织多肽特异抗原）+SCC （磷状细胞相关抗原）食道腺癌：CA199+CE
46、A+TPS3、胃癌：CA724+CEA+CA1994、结直肠癌：CA242+CEA+CA199+TPS5、胰腺癌：CA242+CA1996、乳腺癌：CA153+CEA+CA1997、卵巢癌：CA125+CA724+TPS+AFP8、宫颈癌：SCC+CYFRA21-1+TPS第77页/共156页(2)影像学检查 1X线检查-应用于临床最早，最广的之一 (1)透视及平片检查-肺，纵隔，骨，乳腺 (2)造影检查 A钡剂造影检查消化道检查 食道钡餐透视 上消化道钡餐透视 全消化道钡餐透视 钡剂灌肠。第78页/共156页 B血管造影检查介入学检查与治疗 C排泻性造影检查 口服及静脉胆道造影 静脉肾盂造影
47、 D逆行插管造影检查 逆行肾盂输尿管造影 逆行胰胆管造影-ERCP E空气造影腹膜后充气造影（3）.特殊X线检查 断层摄影，干板摄影，钼靶摄影，第79页/共156页2、电子计算机断层扫描(CT)-X线技术 水平面扫描平扫和增强扫描(造影)3、超声影像、超声影像 A超超 判断囊性与实质性肿块判断囊性与实质性肿块 B超超 超声引导下经皮穿刺活检 Doppler超声检查4、放射性核素显像、放射性核素显像 131I 32P 99mDe (1)核素功能测定仪-甲状腺，肾脏 (2)r照像机(rCamera)将人体内发出的r射线成像-显示脏器的结构及功能第80页/共156页5、远红外热像检查、远红外热像检查
48、 用于浅表肿瘤的诊断用于浅表肿瘤的诊断6、发射性计算机断层仪(ECT)7、核磁共振(MRI,MR)可在三个面上扫描(水平面，矢状 面，冠状面)无放射性损害8、正电子发射型计算机断层（PET）第81页/共156页(3)内窥镜检查检查，录像，活检，治疗。1、纤维光导内窥镜-胃镜，肠镜，支气管镜 2、腹腔镜-腹腔内检查(气腹下)3、宫腔镜-子宫腔检查及治疗 4、膀胱镜-泌尿系检查，造影第82页/共156页 (4)病理学检查非常重要 1细胞学检查 (1)脱落细胞学检查-痰，胸水，腹水 (2)粘膜细胞-食管拉网，粘膜刷片 (3)针吸活检-细针穿刺活检 2组织学检查 (1)内窥镜活检 (2)术中活检(冰冻
49、活检)第83页/共156页肿瘤治疗的主要手段肿瘤治疗的主要手段 手术放疗化疗生物治疗内分泌治疗物理疗法中医中药治疗第84页/共156页肿瘤治疗的主要手段肿瘤治疗的主要手段 一、手术一、手术一种根治肿瘤的方法一种根治肿瘤的方法是治疗早期、中期肿瘤的首选方法是治疗早期、中期肿瘤的首选方法约约60%60%的实体瘤以手术作为主要治的实体瘤以手术作为主要治疗手段疗手段已有扩散的肿瘤，部分可行姑息性已有扩散的肿瘤，部分可行姑息性手术治疗手术治疗第85页/共156页肿瘤治疗的主要手段肿瘤治疗的主要手段 二、放疗二、放疗放射优先破坏快速分裂的细胞放射优先破坏快速分裂的细胞（供氧足更敏感）（供氧足更敏感）放疗的
50、目的：尽可能保护正常细胞放疗的目的：尽可能保护正常细胞放射总剂量分割：以延长治疗时间以提高对肿瘤细胞致死作用、减少对正常细胞放射总剂量分割：以延长治疗时间以提高对肿瘤细胞致死作用、减少对正常细胞的毒性作用的毒性作用部分肿瘤经过放疗可以治愈或代替手术治疗部分肿瘤经过放疗可以治愈或代替手术治疗 如鼻烟癌、淋巴瘤、食管癌等如鼻烟癌、淋巴瘤、食管癌等 一个人一生中同一部位一般只能进行一个疗程的放疗一个人一生中同一部位一般只能进行一个疗程的放疗 第86页/共156页肿瘤治疗的主要手段肿瘤治疗的主要手段 三、化疗三、化疗不同肿瘤的化疗效果差别很大不同肿瘤的化疗效果差别很大 HD50%HD50%、SCLCO