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1、关于伤寒派腹诊方法与经方应用(2)第1页，讲稿共76张，创作于星期一第一部分第一部分 腹诊概念及源流简介腹诊概念及源流简介第二部分第二部分 伤寒派腹诊方法伤寒派腹诊方法 第三部分第三部分 腹诊（象）辨证举例腹诊（象）辨证举例 第2页，讲稿共76张，创作于星期一第一部分第一部分 腹诊概念及源流简介腹诊概念及源流简介 腹诊：即腹部的触（切）诊。腹诊：即腹部的触（切）诊。通通过过观观察察腹腹壁壁的的紧紧张张度度、肌肌性性防防御御反反应应，以判断虚实和决定病型。以判断虚实和决定病型。第3页，讲稿共76张，创作于星期一 从从目目前前一一般般意意义义上上来来讲讲，腹腹诊诊指指的的是是日日本本汉汉方方医医学
2、学的的腹诊方法。腹诊方法。腹腹诊诊的的源源流流是是内内经经、难难经经和和伤伤寒寒杂杂病病论论，汉汉方方医医学学家家通通过过对对经经典典中中对对腹腹部部征征候候记记述述的的领领会会，经经过过临临床床实实践践探探索索，于于江江户户时时代代发发掘掘、形形成成了了腹腹诊诊的的理理论论与与实实践践方方法法，直至今日，仍是汉方医学常用诊法，其重要性甚至超过脉诊。直至今日，仍是汉方医学常用诊法，其重要性甚至超过脉诊。同时，也可以是一种治疗手段。同时，也可以是一种治疗手段。第4页，讲稿共76张，创作于星期一难经派腹诊：以难经派腹诊：以内经内经、难经难经理论与理论与 方法为依据和基础。方法为依据和基础。伤寒派腹
3、诊：以伤寒派腹诊：以伤寒杂病论伤寒杂病论理论与方法理论与方法 为依据和基础。为依据和基础。折衷派腹诊：综合借用难经派、伤寒派腹诊折衷派腹诊：综合借用难经派、伤寒派腹诊 学术。学术。目前以目前以伤寒派腹诊伤寒派腹诊为主流。为主流。汉方医学腹诊流派：汉方医学腹诊流派：第5页，讲稿共76张，创作于星期一 按脉动静，循按脉动静，循尺尺滑涩。滑涩。素问素问方盛衰论方盛衰论 审其审其尺尺之缓急、大小、滑涩，肉之坚脆，而病形定矣。之缓急、大小、滑涩，肉之坚脆，而病形定矣。灵枢灵枢论疾诊尺篇论疾诊尺篇 肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。心之积。脾之积。肺之
4、积。肾之积。心之积。脾之积。肺之积。肾之积。难经难经五十六难五十六难 消息诊看，料度脏腑。消息诊看，料度脏腑。伤寒论伤寒论平脉法第二平脉法第二腹诊的依据与意义：腹诊的依据与意义：第6页，讲稿共76张，创作于星期一心下部位：心下部位：心下濡 心下痞 心下痞，按之濡 心下痞硬 心下痞坚 心下痞鞕而满 心下续坚满 按之心下满痛 伤寒论金匮要略腹诊证象描述伤寒论金匮要略腹诊证象描述 心下满微痛 心下满而鞕痛 正在心下，按之则痛 心下痞鞕满，引胁下痛 心下痛，按之石硬 从心下至少腹鞕满而痛不可近 心下支结 心下悸第7页，讲稿共76张，创作于星期一胸胁部位胸胁部位:胸胁苦满 胸胁逆满 胸胁支满 胸胁烦满
5、胸胁下满 胸胁满微结 伤寒论金匮要略腹诊证象描述伤寒论金匮要略腹诊证象描述 胸下结鞕 胁下痞鞕 胁下鞕满 胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋第8页，讲稿共76张，创作于星期一腹、少腹、脐下等部位：腹、少腹、脐下等部位：腹濡 腹满 腹微满 腹胀满 腹满痛 腹中痛 腹中急痛 苦里急 虚劳里急 少腹满 少腹硬 少腹当硬满膀胱急，少腹满 少腹满如敦状 内拘急 少腹拘急 腹皮急按之濡 少腹里急 腹满 少腹急结 少腹坚痛 少腹肿痞按之即痛如淋 少腹中急摩痛引腰背 脐下悸 脐下有悸伤寒论金匮要略腹诊证象描述伤寒论金匮要略腹诊证象描述第9页，讲稿共76张，创作于星期一 如如果果从从腹腹诊诊角角度度来来考考察
6、察，上上述述腹腹证证的的一一部部分分属属于于患患者者自自觉觉，但但更更多多更更重重要要的的是是医医者者诊诊察察的的他他觉觉，或或者者是是自自他他共共觉觉（援引自龙野一雄著汉方入门讲座）。（援引自龙野一雄著汉方入门讲座）。其其中中包包括括性性质质、形形状状、程程度度、范范围围等等丰丰富富的的内内容容，每每一一个个描描述述用用语语均均呈呈现现出出具具有有特特点点的的一一种种“腹腹象象”，几几乎乎不不能能互互相相代代替替使使用用。并并且且，显显然然，这这些些腹腹诊诊证证候候也也不不能能用用概概念念定定义义的的方方式式来来表表示示，只只能能在在描描述述中中把把握握特特征征、形形成成“腹腹象象”，以以“
7、触联触联”证治的对应与联系。证治的对应与联系。第10页，讲稿共76张，创作于星期一第二部分第二部分 伤寒派腹诊方法伤寒派腹诊方法第11页，讲稿共76张，创作于星期一 因为主要观察腹壁的紧张度和肌性防御反应，所以需要让因为主要观察腹壁的紧张度和肌性防御反应，所以需要让患者平卧在检查床上，患者平卧在检查床上，双腿伸直放松双腿伸直放松，将两上肢置于躯干的两侧。，将两上肢置于躯干的两侧。一、腹诊的一般注意事项一、腹诊的一般注意事项 检查者立于患者的右侧。检查者在检查前应把手充分暖热，检查者立于患者的右侧。检查者在检查前应把手充分暖热，以平静的心情、谦和的态度来采集所见征候，这一点值得重视。以平静的心情
8、、谦和的态度来采集所见征候，这一点值得重视。还有重要的一点是，为了不使患者注意力过度集中于还有重要的一点是，为了不使患者注意力过度集中于自己的腹部，减少恐惧不安感，可以一面与患者谈一些轻松自己的腹部，减少恐惧不安感，可以一面与患者谈一些轻松的话题，给予安全感，一面轻柔地、仔细地进行检查。的话题，给予安全感，一面轻柔地、仔细地进行检查。第12页，讲稿共76张，创作于星期一1 1，腹壁的色调、营养状态，腹壁的色调、营养状态 皮肤色调具有健康的红润，皮肤营养状态好者，意味皮肤色调具有健康的红润，皮肤营养状态好者，意味着气血的量保持得良好。着气血的量保持得良好。若色调苍白者表明寒的状态或提示血虚。若色
9、调苍白者表明寒的状态或提示血虚。若皮肤色素沉着、干燥或营养状态低下者，提示瘀血、若皮肤色素沉着、干燥或营养状态低下者，提示瘀血、血虚等。血虚等。二、外形的观察二、外形的观察 触诊之前进行腹部的望诊。触诊之前进行腹部的望诊。第13页，讲稿共76张，创作于星期一2 2，肋弓角，肋弓角 以胸骨剑突处为顶点，左右肋弓形成的肋弓以胸骨剑突处为顶点，左右肋弓形成的肋弓角若为锐角（角若为锐角（120120度以下）者，多是自幼先天脾胃度以下）者，多是自幼先天脾胃虚弱，即有气虚倾向。虚弱，即有气虚倾向。相反，肋弓角若为钝角，多为生气充实。相反，肋弓角若为钝角，多为生气充实。此为一般倾向，仅限于参考。此为一般倾向
10、，仅限于参考。第14页，讲稿共76张，创作于星期一3 3，腹壁的形状，腹壁的形状腹部的形状分为腹部较胸部腹部的形状分为腹部较胸部 膨隆膨隆 平坦平坦 凹陷凹陷 三大类型三大类型 第15页，讲稿共76张，创作于星期一腹部腹部膨隆膨隆的场合，表示的场合，表示:半表半里半表半里 气血充实气血充实 腹部气滞腹部气滞 腹部水滞腹部水滞 在大柴胡汤和防风通圣散（少阳病期、实证）的适应证病例，常用腹部在大柴胡汤和防风通圣散（少阳病期、实证）的适应证病例，常用腹部膨隆型。膨隆型。在分消汤（少阳病期、虚证）的适应证病例，有腹部气滞、水滞，在分消汤（少阳病期、虚证）的适应证病例，有腹部气滞、水滞，腹部膨隆者为其典
11、型。腹部膨隆者为其典型。在防己黄芪汤（太阴病期、虚证）的适应证病例，有肥胖倾向者，多属于在防己黄芪汤（太阴病期、虚证）的适应证病例，有肥胖倾向者，多属于腹部膨隆型。此种场合，呈腹壁紧张程度偏低的低紧张性外观。腹部膨隆型。此种场合，呈腹壁紧张程度偏低的低紧张性外观。第16页，讲稿共76张，创作于星期一腹部腹部陷凹陷凹者，提示者，提示:半表半里半表半里 内里气血虚衰内里气血虚衰 在柴胡桂枝干姜汤（少阳病期、虚证）适应证病例，多数腹部在柴胡桂枝干姜汤（少阳病期、虚证）适应证病例，多数腹部呈轻度陷凹。呈轻度陷凹。小建中汤、人参汤等太阴病期方剂适应症者多见腹部凹陷。小建中汤、人参汤等太阴病期方剂适应症者
12、多见腹部凹陷。第17页，讲稿共76张，创作于星期一外形观察后，便是腹部触诊。外形观察后，便是腹部触诊。对对 腹壁出汗情况、腹壁出汗情况、皮肤温、皮肤温、整体紧张度、整体紧张度、局部紧张度、局部紧张度、腹部大动脉搏动情况（脐下悸动）、腹部大动脉搏动情况（脐下悸动）、局部抵抗和压痛、局部抵抗和压痛、心窝部拍水音（胃部振水音）心窝部拍水音（胃部振水音）等从整体至局部进行观察。等从整体至局部进行观察。三、腹诊的方法三、腹诊的方法第18页，讲稿共76张，创作于星期一临床实用汉方诊断治疗学中临床实用汉方诊断治疗学中使用的腹部划分、局部名称使用的腹部划分、局部名称心下心下胸胁胸胁胸胁胸胁胁下胁下胁下胁下脐上
13、脐上脐旁脐旁脐旁脐旁小腹小腹第19页，讲稿共76张，创作于星期一1.1.腹壁汗出腹壁汗出m将手掌轻抵腹壁察看有无汗出。将手掌轻抵腹壁察看有无汗出。m稀薄零落的汗出，在表之气、血衰弱状态时容易出现。稀薄零落的汗出，在表之气、血衰弱状态时容易出现。m桂桂枝枝汤汤、柴柴胡胡桂桂枝枝汤汤、苓苓桂桂术术甘甘汤汤、防防己己黄黄芪芪汤汤等等方方剂剂的的适应证的患者多见此种汗出。适应证的患者多见此种汗出。m发粘的汗液多为里热所致。发粘的汗液多为里热所致。m麻麻杏杏甘甘石石汤汤、白白虎虎汤汤、大大承承气气汤汤等等适适应应证证的的患患者者多多见见此此种种汗出。汗出。第20页，讲稿共76张，创作于星期一2.2.腹壁
14、的皮肤温腹壁的皮肤温m腹腹壁壁皮皮肤肤有有无无汗汗出出，有有时时也也会会与与穿穿衣衣多多少少有有关关，但但若若将将手手掌掌置置于同一部位数秒间却能够得知皮肤温度的异常。于同一部位数秒间却能够得知皮肤温度的异常。m人人参参汤汤和和吴吴茱茱萸萸汤汤等等方方剂剂用用于于太太阴阴病病期期心心下下痞痞鞕鞕型型患患者者，此此型型病例在心下痞鞕的同时心窝部皮肤温低下者并不少见。病例在心下痞鞕的同时心窝部皮肤温低下者并不少见。m当当归归芍芍药药散散和和薏薏苡苡附附子子败败酱酱散散等等方方剂剂适适用用于于太太阴阴病病期期瘀瘀血血型型病病例，在这些病例中，亦多见脐旁部和回盲部处皮温低下者。例，在这些病例中，亦多见
15、脐旁部和回盲部处皮温低下者。m使使用用金金匮匮肾肾气气丸丸和和济济生生肾肾气气丸丸的的病病例例中中，有有时时出出现现脐脐下下部部皮皮肤肤温低下同时伴有小腹不仁。温低下同时伴有小腹不仁。第21页，讲稿共76张，创作于星期一3.3.肠蠕动亢进的有无肠蠕动亢进的有无m在在适适宜宜于于大大建建中中汤汤的的病病例例中中，有有时时通通过过菲菲薄薄的的腹腹壁壁可可以以看看见见消化道咕噜咕噜地蠕动。消化道咕噜咕噜地蠕动。m将将手手掌掌稍稍置置于于腹腹壁壁上上时时，可可以以感感到到消消化化道道内内气气体体的的活活动动及及伴伴随的蠕动亢进。随的蠕动亢进。m出出现现此此种种症症候候的的场场合合，则则提提示示于于少少
16、阳阳病病期期使使用用半半夏夏泻泻心心汤汤，太阴病期使用大建中汤等。太阴病期使用大建中汤等。第22页，讲稿共76张，创作于星期一4.4.胃肠气体的多少胃肠气体的多少m通过腹壁叩诊，可以判断腹腔内气体的多少。通过腹壁叩诊，可以判断腹腔内气体的多少。m结结肠肠的的肝肝区区部部和和脾脾区区部部气气体体多多的的场场合合，多多为为柴柴胡胡疏疏肝肝汤汤、疏疏肝肝汤或柴胡剂、理气剂（促进气机循行的方剂）的适应证。汤或柴胡剂、理气剂（促进气机循行的方剂）的适应证。m确确认认小小肠肠气气体体多多的的场场合合，宜宜于于使使用用半半夏夏泻泻心心汤汤、甘甘草草泻泻心心汤汤等等泻心汤类方剂的病例也多见。可参考腹部泻心汤类
17、方剂的病例也多见。可参考腹部X X线平片所见。线平片所见。第23页，讲稿共76张，创作于星期一5.5.腹力（腹壁紧张度）腹力（腹壁紧张度）通过手掌按压腹部，可以评估腹壁的紧张度通过手掌按压腹部，可以评估腹壁的紧张度 明显充实明显充实者为者为5/55/5 中等程度中等程度者为者为3/53/5 明显软弱明显软弱者为者为1/51/5 介于它们之间者为介于它们之间者为4/54/5、2/52/5腹满腹满第24页，讲稿共76张，创作于星期一6.6.腹直肌的紧张度腹直肌的紧张度 使使用用2 2、3 3、4 4三三指指，从从腹腹直直肌肌肋肋弓弓付付着着部部到到耻耻骨骨联联合合部部，依依次次按按压压，诊诊察察整
18、整个个腹腹直直肌的紧张度。肌的紧张度。诊察腹直肌的紧张状态方法：诊察腹直肌的紧张状态方法：第25页，讲稿共76张，创作于星期一 m腹腹直直肌肌紧紧张张度度的的异异常常有有数数种种类类型型，在在有有些些场场合合，腹腹直直肌紧张度的某种类型明显地提示某种特定的方剂。肌紧张度的某种类型明显地提示某种特定的方剂。m全全腹腹直直肌肌紧紧张张，提提示示芍芍药药甘甘草草汤汤、桂桂枝枝汤汤、桂桂枝枝加加芍芍药汤药汤 、小建中汤。、小建中汤。m下腹部腹直肌紧张，提示金匮肾气丸、六味地黄丸。下腹部腹直肌紧张，提示金匮肾气丸、六味地黄丸。第26页，讲稿共76张，创作于星期一7 7，心下痞鞕（心窝部抵抗、压痛），心下
19、痞鞕（心窝部抵抗、压痛）诊察方法：诊察方法：使用使用2 2、3 3、4 4三指，从胸三指，从胸骨剑突的下部至脐部，连续按骨剑突的下部至脐部，连续按压正中部位，观察有无抵抗和压正中部位，观察有无抵抗和硬结，询问患者有无压痛。硬结，询问患者有无压痛。心下部的抵抗、压痛称为心下痞鞕。心下部的抵抗、压痛称为心下痞鞕。第27页，讲稿共76张，创作于星期一 在在心心下下痞痞硬硬的的范范畴畴里里，有有些些具具有有所所在在部部位位和和分分布布的的特征，据此又有一些特殊的名称特征，据此又有一些特殊的名称 痃癖痃癖 心下支结心下支结 心下硬（鞕）心下硬（鞕）第28页，讲稿共76张，创作于星期一 m即即使使仰仰卧卧
20、位位时时没没有有发发现现明明显显的的心心下下痞痞硬硬，但但直直立立时时仍仍有有压压痛痛，此为典型的痃癖。此为典型的痃癖。m此此时时的的疼疼痛痛多多表表现现为为沿沿左左肩肩胛胛骨骨的的内内缘缘出出现现，该该证证候候提提示示使使用延年半夏汤、大柴胡汤、吴茱萸汤等方剂。用延年半夏汤、大柴胡汤、吴茱萸汤等方剂。痃癖：痃癖：在患者直立状态下，用三指按压心下部，在患者直立状态下，用三指按压心下部，如果出现向胸内发散的明显疼痛，即为痃癖。如果出现向胸内发散的明显疼痛，即为痃癖。第29页，讲稿共76张，创作于星期一心下支结：心下支结：在脐和右乳头之间连线与右侧在脐和右乳头之间连线与右侧腹直肌的交点附近所出现的
21、肌肉挛腹直肌的交点附近所出现的肌肉挛缩和压痛称为心下支结。缩和压痛称为心下支结。此证候提示使用良枳汤、柴胡桂枝汤等方剂。此证候提示使用良枳汤、柴胡桂枝汤等方剂。第30页，讲稿共76张，创作于星期一心下硬（鞕）：心下硬（鞕）：心窝部腹壁出现的不伴有压痛的局部肌心窝部腹壁出现的不伴有压痛的局部肌紧张亢进，称为心下硬。紧张亢进，称为心下硬。m可在半夏泻心汤、人参汤适应证中经常见到。可在半夏泻心汤、人参汤适应证中经常见到。m心心下下硬硬而而特特别别范范围围广广泛泛者者称称为为心心下下痞痞坚坚，提提示示使使用用茯茯苓苓杏仁甘草汤、木防己汤治疗。杏仁甘草汤、木防己汤治疗。m有有时时胸胸骨骨剑剑突突和和脐脐
22、之之间间的的中中间间部部为为中中心心，出出现现如如网网球球大大小小范围的抵抗，系提示使用桂姜枣草黄辛附汤的症候。范围的抵抗，系提示使用桂姜枣草黄辛附汤的症候。第31页，讲稿共76张，创作于星期一8.8.胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）胸胁苦满：胸胁苦满：左右肋弓附近有重压感、左右肋弓附近有重压感、压迫感和肋弓下肌紧张和压痛压迫感和肋弓下肌紧张和压痛称为胸胁苦满。称为胸胁苦满。由自觉要素和他觉所见形由自觉要素和他觉所见形成。成。第32页，讲稿共76张，创作于星期一m此此症症候候是是决决定定少少阳阳病病胸胸胁胁苦苦满满型型的的重重要要症症候候，在在实实证证表表现现显显著，虚
23、证表现轻微。著，虚证表现轻微。m大柴胡汤适应证的病态最为显著，大柴胡汤适应证的病态最为显著，m小柴胡汤适应证为中等程度，小柴胡汤适应证为中等程度，m柴胡桂枝干姜汤适应证则为轻微程度。柴胡桂枝干姜汤适应证则为轻微程度。第33页，讲稿共76张，创作于星期一方剂：方剂：大柴胡汤大柴胡汤 柴胡加龙牡汤柴胡加龙牡汤 四逆散四逆散 小柴胡汤小柴胡汤 柴胡桂枝汤柴胡桂枝汤 柴胡桂枝干姜汤柴胡桂枝干姜汤胸胁苦满：胸胁苦满：显著显著 较显著较显著 中等中等 中等中等 中等中等 轻微轻微腹直肌挛急：腹直肌挛急：无无 无无 显著显著 无无 中等中等 无无脐上悸动：脐上悸动：无无 有有 无无 无无 无无 有有腹力：腹
24、力：充实充实 中等度实中等度实 中等度中等度 中等度中等度 中等度软中等度软 软软少阳病胸胁苦满型方剂与胸胁苦满、腹直肌挛急典型类型少阳病胸胁苦满型方剂与胸胁苦满、腹直肌挛急典型类型第34页，讲稿共76张，创作于星期一9.9.脐上悸动（腹主动脉搏动亢进）脐上悸动（腹主动脉搏动亢进）脐上悸动：脐上悸动：用手掌或手指，轻置用手掌或手指，轻置于脐上正中线上或者正中于脐上正中线上或者正中线略偏左，可触及到腹主线略偏左，可触及到腹主动脉的搏动，称为脐上悸动脉的搏动，称为脐上悸动。动。第35页，讲稿共76张，创作于星期一m有有时时在在腹腹壁壁软软弱弱的的患患者者通通过过望望诊诊即即可可看看到腹主动脉的搏动
25、。到腹主动脉的搏动。m因因为为所所有有的的人人都都有有腹腹主主动动脉脉，所所以以容容易易被被理理解解成成所所有有患患者者都都应应该该有有脐脐上上悸悸症症候候，其其实实并并非非如如此此，用用指指头头轻轻轻轻置置于于腹腹壁壁即即可可触触及搏动的患者仍为少数。及搏动的患者仍为少数。m该症候出现的机理尚不清楚。该症候出现的机理尚不清楚。第36页，讲稿共76张，创作于星期一脐上悸动，被认为是一种与气逆兼水滞病脐上悸动，被认为是一种与气逆兼水滞病态密切相关的症候。态密切相关的症候。m脐上悸动脐上悸动高频率出现高频率出现的场合：见于治疗气逆方剂适应证，的场合：见于治疗气逆方剂适应证，如如 苓桂术甘汤苓桂术甘
26、汤 苓桂甘枣汤苓桂甘枣汤 良枳汤良枳汤 桂枝加龙骨牡蛎汤桂枝加龙骨牡蛎汤 等等m脐上悸动脐上悸动一般频率出现一般频率出现的场合：的场合：如如 柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、加味逍遥散加味逍遥散 等适应证等适应证第37页，讲稿共76张，创作于星期一1010，胃部振水音（心窝部拍水音），胃部振水音（心窝部拍水音）胃部振水音：胃部振水音：胸骨剑突和脐的中间部，或者脐周腹壁，胸骨剑突和脐的中间部，或者脐周腹壁，用手指端轻轻叩击时听到水晃动的声音，称为用手指端轻轻叩击时听到水晃动的声音，称为胃部振水音（心窝部拍水音）。胃部振水音（心窝部拍水音）。有研究表明，这是在低
27、紧张度的胃壁、胃腔内，空气、有研究表明，这是在低紧张度的胃壁、胃腔内，空气、胃液或十二指肠液并存状态下出现症候。胃液或十二指肠液并存状态下出现症候。第38页，讲稿共76张，创作于星期一胃部振水音是一种表示胃部振水音是一种表示心下部有水滞的症候。心下部有水滞的症候。m胃部振水音胃部振水音高频率出现高频率出现的场合：的场合：六君子汤六君子汤 苓桂术甘汤苓桂术甘汤 二陈汤二陈汤 茯苓饮茯苓饮 等适应证等适应证m胃部振水音胃部振水音较常出现较常出现的场合：的场合：加味逍遥散加味逍遥散 人参汤人参汤 半夏泻心汤半夏泻心汤 等适应证等适应证第39页，讲稿共76张，创作于星期一1111，小腹不仁小腹不仁 小
28、腹不仁：小腹不仁：小腹是指腹部脐以小腹是指腹部脐以下的领域，不仁是指内下的领域，不仁是指内里不充实，也就是说，里不充实，也就是说，该部位的腹壁紧张程度该部位的腹壁紧张程度与其他部位相比，较为与其他部位相比，较为软弱，常常伴有表面知软弱，常常伴有表面知觉低下的状态。觉低下的状态。第40页，讲稿共76张，创作于星期一 此症候意味着五脏中此症候意味着五脏中肾之机能的虚衰肾之机能的虚衰状态。状态。提提示示该该病病证证适适于于金金匮匮肾肾气气丸丸、六六味味地地黄黄丸丸、济济生生肾气丸等方剂治疗。肾气丸等方剂治疗。第41页，讲稿共76张，创作于星期一小腹拘急：小腹拘急：腹直肌在耻骨联合附着部附近出现腹直肌
29、在耻骨联合附着部附近出现的异常紧张称为小腹拘急。的异常紧张称为小腹拘急。该症候与小腹不仁相同，也表示肾虚。该症候与小腹不仁相同，也表示肾虚。第42页，讲稿共76张，创作于星期一m常伴有小腹不仁。常伴有小腹不仁。m该症候也意味着该症候也意味着肾的虚衰肾的虚衰。m脐脐上上方方也也会会出出现现类类似似条条索索状状物物，意意味味着着脾的虚衰脾的虚衰。正中芯：正中芯：小腹正中可触及的竖状（纵向）条索小腹正中可触及的竖状（纵向）条索状物抵抗。状物抵抗。第43页，讲稿共76张，创作于星期一12.12.脐旁部抵抗、压痛脐旁部抵抗、压痛m这这种种压压痛痛有有时时会会出出现现在在正正中中线线的的脐脐下下部部（脐脐
30、下下部部压压痛痛、抵抵抗抗）。这些均为提示瘀血病态存在的重要体征之一。这些均为提示瘀血病态存在的重要体征之一。m多多见见于于左左侧侧出出现现，但但是是如如瘀瘀血血诊诊断断标标准准所所示示，右右侧侧出出现现该该体体征征时与瘀血状态关联的特异性较高。时与瘀血状态关联的特异性较高。m在在桃桃核核承承气气汤汤、桂桂枝枝茯茯苓苓丸丸、当当归归芍芍药药散散等等方方剂剂适适应应证证患患者者中中，几乎全部可见到该体征。几乎全部可见到该体征。脐的斜外方约脐的斜外方约2 2横指处与腹直肌交叉点上可触及肌肉的横指处与腹直肌交叉点上可触及肌肉的硬结，若用指端向脊柱方向按压此部位，患者会有放射性剧硬结，若用指端向脊柱方
31、向按压此部位，患者会有放射性剧痛，称为脐旁部抵抗、压痛。痛，称为脐旁部抵抗、压痛。第44页，讲稿共76张，创作于星期一13.13.回盲部抵抗、压痛回盲部抵抗、压痛 m此为提示瘀血病态存在的重要症候之一。此为提示瘀血病态存在的重要症候之一。m即即使使在在活活血血化化瘀瘀方方剂剂中中，该该症症候候也也强强烈烈地地提提示示大大黄黄牡牡丹丹汤、肠痈汤、薏苡附子败酱散的适应证。汤、肠痈汤、薏苡附子败酱散的适应证。用手指轻轻触诊回盲部时触及到的腹壁肌用手指轻轻触诊回盲部时触及到的腹壁肌硬结，以及按压此处时出现放射性疼痛称为回硬结，以及按压此处时出现放射性疼痛称为回盲部抵抗、压痛。盲部抵抗、压痛。第45页，
32、讲稿共76张，创作于星期一14.14.乙状结肠部抵抗乙状结肠部抵抗压痛压痛m此为提示瘀血病态存在的重要症候之一。此为提示瘀血病态存在的重要症候之一。m即即使使在在活活血血化化瘀瘀方方剂剂中中，该该症症候候也也特特异异性性地地提提示示桃桃核核承承气气汤、芎归胶艾汤适应证。汤、芎归胶艾汤适应证。用手指轻轻触诊左下腹部的乙状结肠部时可触用手指轻轻触诊左下腹部的乙状结肠部时可触及腹壁肌硬结，以及按搓该部位的乙状结肠部时出及腹壁肌硬结，以及按搓该部位的乙状结肠部时出现的放射性疼痛称为回盲部抵抗、压痛。现的放射性疼痛称为回盲部抵抗、压痛。第46页，讲稿共76张，创作于星期一15.15.腹股沟部抵抗、压痛腹
33、股沟部抵抗、压痛 m此此症症候候被被认认为为是是当当归归四四逆逆加加吴吴茱茱萸萸生生姜姜汤汤适适应应证证的的体体征之一。征之一。m有有人人认认为为腹腹股股沟沟部部的的腹腹股股沟沟韧韧带带出出现现压压痛痛时时，提提示示四四物物汤汤及其加减方的适应证。及其加减方的适应证。有时用手指按压腹股沟处的髂前上棘部时有时用手指按压腹股沟处的髂前上棘部时会出现疼痛。会出现疼痛。第47页，讲稿共76张，创作于星期一脐旁、脐旁、左右小腹、左右小腹、脐下部位脐下部位抵抗、抵抗、压痛压痛第48页，讲稿共76张，创作于星期一第三部分第三部分腹诊（象）辨证病案举例腹诊（象）辨证病案举例第49页，讲稿共76张，创作于星期一
34、心下痞鞕心下痞鞕王，男，72岁，入院时间，年2月13日，立春。主诉：喘促，喀黄粘痰，纳差。其他证象：神识清，神情差，形体瘦，面容正常，略潮红。痰粘难喀，口干，嗳气，无明显脘腹胀满，眠可，平素乏力，畏寒，易出汗，腰骶部出凉汗，二 便正常。舌象：质红，苔黄厚腻。脉象：左寸关沉弱尺弦细，右寸滑硬关尺沉弱。腹象：略膨隆，肋弓角呈钝角，腹力3/5，弹力可，可触及心下痞硬，从心下至脐上 呈覆铲状，边缘较清晰，抵抗强，无压痛，未触及胸胁苦满，可触及腹直肌拘 挛，无脐下及下腹按之疼痛，无振水音，未触及小腹不仁，未触及正中芯。腹诊辨证：柴胡桂枝干姜汤证，半夏泻心汤证。药物：柴胡10g 桂枝12g 干姜10g 天
35、花粉12g黄芩10g 黄连6g 煅牡蛎15g 清半夏10g 党参15g 大枣10g 炙黄芪15g 茯苓30g 炒白术30g 焦三仙30g 炙甘草6g 四付，颗粒剂，日一付，分两次服。第50页，讲稿共76张，创作于星期一二诊，2月18日。患者近二日便溏，日2-3次，疑与饮食有关。诉喘促、喀黄痰、口中 粘腻感减 轻，胸腹间通气感较前舒畅，食欲略增，嗳气减轻，仍口干，乏力，畏寒，易出汗。舌象：质红，苔厚腻，黄转白。脉象：左寸关沉弱尺弦细，右寸滑硬关尺沉弱。腹象：可触及心下痞硬，但从心下至脐上覆铲状痞硬明显减轻，边缘变模糊，抵抗强，无压痛 ，余同前。治疗：前方调整剂量，继服。药物：柴胡10g 桂枝10
36、g 干姜10g 天花粉12g黄芩6g 黄连3g 煅牡蛎15g 清半夏6g 党参12g 大枣10g 炙黄芪12g 茯苓30g 炒白术30g 焦三仙30g 炙甘草6g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。三诊、四诊，略五诊，3月11日。患者情绪良好，口中粘腻感消失，有时口干，食欲正常，偶有嗳气，软便，仍 日2-3次，无不适感。仍诉乏力，畏寒，腰骶部出凉汗不适。舌象：质暗红，苔薄黄，有剥脱。脉象：左寸关沉弱尺弦细，右寸滑硬关尺沉弱。腹象：心下痞满消失，弹力正常，无抵抗感，无压痛，两侧腹直肌拘挛基本消失。治疗：前方加煅龙骨，继服。药物：柴胡12g 桂枝6g 干姜3g 天花粉12g黄芩6g 黄连3g 煅牡蛎1
37、2g 清半夏6g 党参15g 大枣6g 炙黄芪15g 茯苓15g 炒白术15g 焦三仙30g 枳壳10g 陈皮12g煅龙骨15g 炙甘草6g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。第51页，讲稿共76张，创作于星期一心下痞硬（心下痞硬（剑突与脐之间网球大小抵抗剑突与脐之间网球大小抵抗）王，女，72岁，入院时间，年12月23日，冬至。主诉：胸痛，胸闷，心悸，气短，。其他证象：神识清，神情正常，形体削瘦，面容晦暗。畏寒，乏力，纳可，眠可，二 便正常。舌象：舌暗红，可见散在瘀点，苔薄白。脉象：左右弦硬，沉取无力。腹象腹象：平，削瘦，肋弓角呈锐角，腹力3/5略强，有抵抗感，弹力略差，未触及胸胁苦 满，可触及鸠
38、尾与脐中间部位网球大小痞硬，轮廓清晰鸠尾与脐中间部位网球大小痞硬，轮廓清晰，无压痛，无振水音，可触及两侧腹直肌轻微拘挛，无脐旁及下腹按之疼痛，未触及小腹不仁，未触 及正中芯。辨证与选方：参考腹证辨证，选用桂姜枣草黄辛附汤（桂枝去芍药合麻黄附子细辛汤）桂姜枣草黄辛附汤（桂枝去芍药合麻黄附子细辛汤）合丹 参饮加减。药物：桂枝10g 生姜10g 炙甘草6g 大枣10g 麻黄10g 细辛3g 制附片10g 紫丹参30g 檀香6g 砂仁6g 三七3g 红花10g 四付，颗粒剂，日一付，分两次服。第52页，讲稿共76张，创作于星期一二诊，12月27日。患者病情无明显变化。治疗：调整药物剂量。药物：桂枝12
39、g 生姜12g 炙甘草10g 大枣12g 麻黄10g 细辛6g 制附片15g 紫丹参30g 檀香6g 砂仁6g 三七6g 红花10g 七付，颗粒剂，日一付，分两次服。三诊，1月5日。患者胸痛胸闷减轻，仍有时气短，余同前。舌象：舌暗红，可见散在瘀点，苔薄白。脉象：左右弦硬，沉取无力。腹象腹象：平，削瘦，肋弓角呈锐角，腹力3/5，抵抗感减弱，弹力略差，未触及胸胁苦满，鸠尾与脐中间部位网鸠尾与脐中间部位网 球状痞硬轮廓模糊球状痞硬轮廓模糊，范围变小，无压痛，无振水音，可触及两侧腹直肌轻微拘挛，无脐旁及下腹按之疼 痛，未触及小腹不仁，未触及正中芯。治疗：继服原方。药物：桂枝12g 生姜12g 炙甘草1
40、0g 大枣12g 麻黄10g 细辛6g 制附片15g 紫丹参30g 檀香6g 砂仁6g 三七6g 红花10g 七付，颗粒剂，日一付，分两次服。四诊，1月12日。患者胸痛胸闷基本消失，诉胸腹间通气较前顺畅，气力增加，畏寒减轻，身体感觉舒服。舌象：舌暗红，瘀点消失，苔薄白。脉象：左右弦硬，沉取脉力有所增加。腹象腹象：平，削瘦，肋弓角呈锐角，腹力3/5，抵抗感减弱，弹力略差，未触及胸胁苦满，鸠尾与脐中间部位网球鸠尾与脐中间部位网球 状痞硬基本消失状痞硬基本消失，无振水音，两侧腹直肌轻微拘挛基本消失，无脐旁及下腹按之疼痛，未触及小腹不仁，未触及正中芯。治疗：原方调整剂量，出院带药继服。药物：桂枝12g
41、 生姜12g 炙甘草10g 大枣12g 麻黄10g 细辛6g 制附片15g 紫丹参30g 檀香3g 砂仁6g 三七6g 红花10g 七付，颗粒剂，日一付，分两次服。第53页，讲稿共76张，创作于星期一腹部膨满腹部膨满王，男，67岁，入院时间，年2月12日，立春。主诉：胸闷，心悸，憋气。其他证象：神识清，显疲惫，形体瘦，面色晄白，口唇淡暗，言语主动有力,轻微亢奋。无明显寒热感，无乏力，无汗出，眠可，食欲一般，嗳气，无 脘腹胀满，大便平素正常，近日未排便，小便正常。舌象：质红，可见少许散在瘀点，少苔，略干燥。脉象：左滑兼弦，沉取寸关弱尺弦。右中取弦，沉取滑，重按无力。腹象：全腹部膨隆，胀满，绷紧，
42、肋弓角呈钝角，腹力5/5，抵抗强，弹力差 ，无压痛，未触及腹直肌拘挛，无振水音，无脐旁及下腹按之疼痛，未触及小腹不仁及正中芯。腹诊辨证：柴胡桂枝干姜汤证。药物：柴胡10g 桂枝10g 干姜10g 天花粉12g黄芩10g 煅牡蛎15g 枳实10g 厚朴10g 炙甘草6g四付，颗粒剂，日一付，分两次服。第54页，讲稿共76张，创作于星期一二诊，2月18日。服上药无不适，诉有时胸闷，大便排出，余证同前。舌象：质红，可见少许散在瘀点，少苔，略干燥。脉象：左滑兼弦，沉取寸关弱尺弦。右中取弦，沉取滑，重按无力。腹象：全腹部膨隆及胀满绷紧明显减轻，腹力4/5，抵抗略强，无压痛。治疗：前方加党参、麦冬、赤芍。
43、柴胡12g 桂枝12g 干姜10g 天花粉15g黄芩10g 煅牡蛎30g 枳实10g 厚朴10g 党参12g 麦冬15g 赤芍10g 炙甘草10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。三诊，2月25日。近日未出现胸闷、心悸、憋气，余无不适主诉。舌象：质红，可见少许散在瘀点，苔转薄白，干燥消失。脉象：左滑兼弦，沉取寸关弱尺弦。右中取弦，沉取滑，重按无力。腹象：腹膨隆，胀满绷紧消失，腹力3/5，无明显抵抗，弹力可，无压痛。治疗：要求出院，未继续治疗。第55页，讲稿共76张，创作于星期一胸胁苦满胸胁苦满芦，女，66岁，入院时间，年12月24日，冬至。主诉：发热，恶寒，汗出，心悸。其他证象：神识清，神情焦虑
44、，形体偏胖，面色偏潮红。5天前开始出现发 热等症状，两侧胁下胀满，有时疼痛，食欲一般，口干，平素便秘，小 便正常。舌象：舌暗，尖边红，苔黄厚腻。脉象：左右沉弦滑略弱。腹象：膨隆，略胀满，肋弓角呈钝角，腹力4/5，弹力可，未触及心下痞满，可触及两侧胸胁苦满，右胁下按之疼痛，未触及腹直肌拘挛，无按之 疼痛，无振水音，未触及小腹不仁，未触及正中芯。腹诊辨证：桂枝汤证，大柴胡汤证。药物：柴胡15g 黄芩15g 清半夏12g 枳实10g白芍15g 酒大黄6g 生姜15g 大枣10g 桂枝15g 党参12g 炙甘草10g 四付，颗粒剂，日一付，分两次服。第56页，讲稿共76张，创作于星期一二诊，12月27
45、日。患者服上药无不适，已无发热、恶寒，便秘减轻，面色仍偏潮红，神情焦躁，仍 诉心悸，汗出，两侧胁下胀满，有时疼痛，食欲一般，口干。舌象：舌暗红，苔黄腻，厚减。脉象：左右沉弦滑略弱。腹象：膨隆，略胀满，腹力4/5，可触及两侧胸胁苦满，右胁下按之疼痛。治疗：前方去桂枝，加麦冬、五味子、三七、红花、焦三仙，继服。药物：柴胡15g 黄芩15g 清半夏12g 枳实10g白芍15g 酒大黄6g 生姜10g 大枣10g 党参12g 麦冬15g 五味子10g 三七10g红花10g 焦三仙30g 炙甘草10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。三诊，1月7日。患者仍面色潮红，但心悸、烦热减轻，両胁胀满减轻，食欲增加
46、，口干，仍便秘。舌象：舌暗红，苔薄白。脉象：左右沉弦滑略弱。腹象：膨隆，略胀满，腹力4/5，两侧胸胁苦满消失，右胁下按之疼痛消失。治疗：前方加厚朴，茯苓、桂枝，继服。药物：柴胡15g 黄芩12g 清半夏12g 枳实12g白芍15g 酒大黄10g 生姜10g 大枣10g 党参30g 麦冬30g 五味子15g 茯苓15g桂枝10g 三七6g 红花10g 厚朴12g焦三仙30g 炙甘草10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。四诊，1月11日。大便转正常，仍有面潮红、烦热，余正常。舌脉同前，腹象基本正常。治疗：出院，门诊复诊。第57页，讲稿共76张，创作于星期一左下腹按之疼痛，脐下正中芯左下腹按之疼痛，
47、脐下正中芯李，男，75岁，入院时间，年1月18日，大寒。主诉：胸闷，心悸，便溏，日2-3次。其他证象：神识清，神情可，形体偏胖，面色暗红，口唇暗。约半年前始，便 溏，日2-3次，治疗无效。无乏力，无寒热感，眠差，纳可，小便正常。舌象：淡暗红，苔薄白。脉象：左右弦滑，尺弱。腹象：膨满，肋弓角呈钝角，腹力3/5，弹力可，未触及心下痞满，未触及两 侧胸胁苦满，未触及左右腹直肌拘挛，无振水音，左下腹按之明显疼痛 ，未触及小腹不仁，可触及脐下正中芯。腹诊辨证：桂枝茯苓丸证。药物：桂枝10g 茯苓30g 赤芍10g 丹皮10g桃仁6g 炒白术30g 炙甘草6g四付，颗粒剂，日一付，分两次服。第58页，讲稿
48、共76张，创作于星期一二诊，1月25日。服上药无不适。胸闷、心悸减轻，便溏明显减轻，接近正常 ，日1次。舌象：淡暗红，暗减，苔薄白。脉象：左右弦滑，尺弱。腹象：左下腹按之疼痛明显减轻，可触及脐下正中芯，余同前。治疗：前方增加桃仁剂量，继服。药物：桂枝10g 茯苓30g 赤芍10g 丹皮10g桃仁10g 炒白术30g 炙甘草6g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。三诊，2月1日。无胸闷心悸，纳差，食不知味，口干苦，大便日2次，成形。舌象：齿痕，淡暗红，苔薄白。脉象：左右弦滑略数，尺弱。腹象：左下腹按之轻微疼痛，可触及脐下正中芯，但较前减弱，余同前。治疗：前方增加加焦三仙，继服。药物：桂枝10g 茯苓
49、30g 赤芍10g 丹皮10g桃仁10g 炒白术30g 焦三仙30g 炙甘草6g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。第59页，讲稿共76张，创作于星期一四诊，2月8日。食不知味减轻，仍口干苦，近日大便基本正常 ，昨日出现便秘。舌象：齿痕，暗红，淡减，苔薄白。脉象：左右弦滑，尺弱。腹象：左下腹按之轻微疼痛，可触及脐下正中芯，但较前减弱 ，余同前。治疗：前方加党参黄芪，出院继服。药物：桂枝10g 茯苓30g 赤芍10g 丹皮10g桃仁10g 炒白术30g 焦三仙30g 党参15g黄芪15g 炙甘草6g十四付，颗粒剂，日一付，分两次服。转归:该患者后又因胸闷不适再入院月余，始终大便正常，或 日排便2、3
50、次，均为软便。第60页，讲稿共76张，创作于星期一 腹部膨满，心下痞硬，胸胁苦满，腹直肌拘挛，下腹按之疼痛腹部膨满，心下痞硬，胸胁苦满，腹直肌拘挛，下腹按之疼痛王，男，87岁，入院时间，年2月7日，小寒。主诉：咳嗽，咯黄痰，喘息，发热。其他证象：体温37.7，神识清，回答问题准确，神情萎顿，言语低微，形体瘦，面色偏萎黄色 暗兼红，口唇暗红，左侧胫骨按之疼痛，左足背略浮肿。现无明显其他不适主诉，眠可，纳 可，口干，大便平素偏干燥，近日正常，小便正常。舌象：舌体大，质暗红，可见散在瘀点，苔薄黄浊，略干燥。脉象：左右弦细数 腹象：全腹部膨隆，胀满绷紧，肋弓角呈钝角，腹力5/5，抵抗强，弹力差，可触及