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1、关于休克基础知识介绍第1页，讲稿共41张，创作于星期一概概 念念（Concept）n休克（休克（shock）是指机体受到各种致病因是指机体受到各种致病因子的强烈侵袭导致有效循环血容量急剧减子的强烈侵袭导致有效循环血容量急剧减少，全身组织、器官微循环灌注不良，引少，全身组织、器官微循环灌注不良，引起组织代谢紊乱和细胞受损为特征的急性起组织代谢紊乱和细胞受损为特征的急性循环功能不全综合征。循环功能不全综合征。核心是器官灌注不足和组织缺氧。第2页，讲稿共41张，创作于星期一病因和分类n病因学分类：（一）（一）感染性感染性（Infection）（二）低（二）低血容量性血容量性（Insufficency
2、 of blood volume）（三）（三）心源性心源性（Cardialinfact）（四）（四）过敏过敏（Anaphy）（五）（五）神经源性因素神经源性因素（Nural infact）第3页，讲稿共41张，创作于星期一病因和分类n血流动力学分类：结合休克的始动因素和血流动力学特点1.低血容量性休克（hypovolemic shock)2.心源性休克(cardiogenic shock)3.分布性休克(distributive shock)4.阻塞性休克(obstructive shock)第4页，讲稿共41张，创作于星期一 病理生理和临床表现n机体有效循环血量的维持决定于三个因素 1.足够
3、的循环血量 2.正常的心脏泵血功能 3.正常的血管舒缩功能我们把血容量减少、血管床容量增加、心泵功能障碍这三个环节称为休克的始动因素第5页，讲稿共41张，创作于星期一病理生理和临床表现n有效的组织灌注减少是多型休克发生的共同通路n根据微循环改变特点，一般将休克病程分为三期：1.休克代偿期（compensatory stage)2.休克失代偿期（decompensatory stage)3.休克难治期（refractory stage)第6页，讲稿共41张，创作于星期一病理生理和临床表现休克代偿期血容量减少血容量减少小动脉平滑肌收缩小动脉平滑肌收缩 动静脉短路开放动静脉短路开放毛细血管血流减少毛
4、细血管血流减少毛细血管压力下降毛细血管压力下降保证心脑血流：保证心脑血流：神智清楚神智清楚维持血压：维持血压：变化不变化不明显明显补充循环血量补充循环血量交感神经兴奋交感神经兴奋第7页，讲稿共41张，创作于星期一病理生理和临床表现休克失代偿期酸中毒，组胺类舒血管物质增多酸中毒，组胺类舒血管物质增多 毛细血管前括约肌松弛微，静脉仍收缩 “只灌少流或不流只灌少流或不流”血流淤滞，静水压增高，血流淤滞，静水压增高，血液浓缩，粘稠度增加。血液浓缩，粘稠度增加。血压下降、脉搏微弱、血压下降、脉搏微弱、口渴、发绀、呼吸急促、口渴、发绀、呼吸急促、少尿少尿第8页，讲稿共41张，创作于星期一病理生理和临床表现
5、休克难治期 血流淤滞，血液浓缩，粘稠度增血流淤滞，血液浓缩，粘稠度增 加，缺氧，渗透性增加加，缺氧，渗透性增加 血液凝集，微血栓形成血液凝集，微血栓形成 DIC DIC，细胞和组织坏死，细胞和组织坏死第9页，讲稿共41张，创作于星期一病理生理和临床表现n失血性休克分期明显，临床症状典型，是休克研究的基础模型。发展过程基本遵循各期逐渐发展的特点，且具有“休克综合征”的典型临床特点。第10页，讲稿共41张，创作于星期一病理生理和临床表现n失血量40%循环血量时，除以上症状继续加重外，还会出现外周动脉搏动减弱或消失、严重低血压、皮肤苍白、神志冷漠或昏迷、并发DIC和多器官功能衰竭。n休克难治期休克难
6、治期第13页，讲稿共41张，创作于星期一病理生理和临床表现n 代偿期代偿期 抑制期抑制期n n 程度程度 轻度轻度 中度中度 重度重度n 神志神志 清楚、不安清楚、不安 淡漠淡漠 模糊、昏迷模糊、昏迷n 口渴口渴 有有 较重较重 严重严重n 肤色肤色 稍白稍白 苍白苍白 苍白、青紫苍白、青紫n 肢温肢温 正常或发凉正常或发凉 发凉发凉 冰冷冰冷n 血压血压 正常、脉压小正常、脉压小 收缩压低、脉压更小收缩压低、脉压更小 血压更低或测不出血压更低或测不出n 脉搏脉搏 增快、有力增快、有力 更快更快 细速或摸不清细速或摸不清n 呼吸呼吸 深快深快 浅快浅快 表浅、不规则表浅、不规则n 压甲压甲 1
7、 1秒秒 迟缓迟缓 更迟缓更迟缓n 颈静脉颈静脉 充盈充盈 塌陷塌陷 空虚空虚n 尿量尿量 正常正常 少尿少尿 少尿或无尿少尿或无尿n失血量（失血量（%）1520 2040 40 第14页，讲稿共41张，创作于星期一诊 断n一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床床n二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏n三测：测血压、脉压和尿量三测：测血压、脉压和尿量第15页，讲稿共41张，创作于星期一诊诊 断断第16页，讲稿共41张，创作于星期一1.有诱发休克的病因有诱发休克的病因2.意识异常意识异常3.脉细速，脉率脉细速，脉率100次次/分或不能触及分
8、或不能触及4.四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（2s后再充盈），皮肤后再充盈），皮肤 花斑，黏膜苍白或发绀花斑，黏膜苍白或发绀5.尿量少或无尿尿量少或无尿6.收缩压收缩压80mmHg7.脉压脉压20mmHg8.原有高血压者收缩压较原水平下降原有高血压者收缩压较原水平下降30以上以上 凡符合以上第凡符合以上第1项和第项和第2.3.4.5中的两项，以及第中的两项，以及第6.7.8中中的一项即可诊断。的一项即可诊断。诊诊 断断第17页，讲稿共41张，创作于星期一诊诊 断断n临床上休克的诊断，尤其是病因学诊断，往往比理论状态复杂得多，可能会发生误诊和漏诊。n休克的诊断通过
9、细致的体格检查和辅助检查辅助检查能有所提示。n而休克的病因诊断，还需结合认真的病史询问，甚至有时需进一步监测和观察，方能确定。n几种休克间的鉴别诊断，有时也非常困难。第18页，讲稿共41张，创作于星期一辅助检查辅助检查n血红蛋白（血红蛋白（hemoglobin）和红细胞压积（）和红细胞压积（hematocrit）(H H)n白细胞计数白细胞计数n出凝血功能出凝血功能n尿常规尿常规n便常规及潜血便常规及潜血n血乳酸血乳酸n混合静脉血氧分压和氧饱和度、血气混合静脉血氧分压和氧饱和度、血气n血生化、电解质血生化、电解质n影像学检查影像学检查n心电图心电图第19页，讲稿共41张，创作于星期一几种常见休
10、克的特点几种常见休克的特点失血性休克n老年和妇女尤妊娠年龄者，容易漏诊和误诊。n失血性休克易并发急性肾衰和内毒素血症。n患者有腹痛、胸痛、背痛、头昏、晕厥和胃肠功能紊乱时，也应怀疑存在出血可能性。第20页，讲稿共41张，创作于星期一感染性休克n感染病灶的位置有时难以确定。n病原菌的查找也是难点。n感染过程也可能引起心肌损害和血容量下降。几种常见休克的特点几种常见休克的特点第21页，讲稿共41张，创作于星期一过敏性休克n致敏原和皮疹对诊断有提示作用。n快速地诊断和及时地抗过敏处理非常重要。几种常见休克的特点几种常见休克的特点第22页，讲稿共41张，创作于星期一急救原则与治疗措施急救原则与治疗措施
11、n血流动力学检测：无创监测：血压、心率、尿量（30ml）、神志、氧饱和度等 有创监测：CVP（512cmH2O）动脉血压 PCWP（514mmHg）MAP（60mmHg器官灌注不足）PAWP（812mmHg）CO 2.54.1L/(minm2)。Swan-Ganz漂浮导管的应用第23页，讲稿共41张，创作于星期一 诊诊 断断n血流动力学检测：中心静脉压(CVP)低于5 cmH2O时，提示容量不足;高于15 cmH2O时，则提示心功能不全或肺静脉血管床过度收缩;高于20cmH2O时，则提示充血性心力衰竭.MAP=舒张压十1/3脉压，正常值:90mmHg士5 mmHg.第24页，讲稿共41张，创作
12、于星期一 诊诊 断断 CVP MAP 原因判断 处理原则低 低 血容量严重不足 充分补液低 正常 血容量不足 适当补液高 低 心功能不全或血容量相对过多 正性肌力药物，纠 酸、血管扩张剂高 正常 容量血管过度收缩 扩张血管正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验CVP、MAP与治疗的关系第25页，讲稿共41张，创作于星期一急救原则与治疗措施急救原则与治疗措施一、ABC系统（核心是维持组织充分氧供）nA(airway)：注意颈椎和气道损伤，必要时开放人工气 道nB(breathing)：供氧甚至无创或有创通气（ventilator assist)nC(circulation)：建立有效循环、合
13、理地维持血红蛋白 量、血压、血容量等，血管活性药物 地运用第26页，讲稿共41张，创作于星期一急救原则与治疗措施急救原则与治疗措施二、补充足够血容量：“需多少，补多少”1.失血在总体重20以下：给予晶体液和胶体液（3：1）2.失血超过20给予成分输血 补液的最终指标：血压达到正常范围；各生命征平稳；血 红蛋白含量100110g/L；尿量达30ml/h以上 临床上对血容量补充需要量的估计常常是困难的，大量补液最好根据血流动力学监测指标进行;对于心源性休克补液应当慎重。第27页，讲稿共41张，创作于星期一急救原则与治疗措施急救原则与治疗措施 三、积极处理原发病：止血、抗感染、抗过敏、纠 正心衰 四
14、、维持电解质、酸碱平衡 五、血管活性药物的运用 (一)受体激动剂 去甲肾上腺素 尽量不作治疗首选药物;先迸行扩容后再使用;保持最低有效剂量，血压不宜提升过高;争取短时间尽快撤药。第28页，讲稿共41张，创作于星期一急救原则与治疗措施急救原则与治疗措施 五、血管活性药物的运用 (二)、受体激动剂 多巴胺：20g/kg/min 血流动力学效应基本同去甲肾 上腺素第29页，讲稿共41张，创作于星期一五、血管活性药物的运用(二)、受体激动剂 肾上腺素：应用范围较窄，但抢救过敏性休克则是效果最明显、作用最迅速的药物。小剂量:10 g/ml(bolus)or 0.05-0.50 g/kg/min 急救原则
15、与治疗措施急救原则与治疗措施第30页，讲稿共41张，创作于星期一五、血管活性药物的运用(三)受体激动剂多巴酚丁胺：5-10 g/kg/min 与同等剂量的多巴胺比较:血压增加不明显，心排血量增加,其优点是:心率与外周阻力无增加，有血容不足时反可使血压下降，用药前应补足血容量，以便能有效地发挥其正性作用。急救原则与治疗措施急救原则与治疗措施第31页，讲稿共41张，创作于星期一 急救原则与治疗措施急救原则与治疗措施五、血管活性药物的运用(四)血管扩张药物 此类药物在休克救治中需在循环血容量充足的情况下使用，亦可与缩血管药物合用。是否加用或选择此类药物最赶根据血流动力学监测决定。1.硝普钠 对容量血
16、管和阻力血管均有扩张作用,从5-10ug/min开始，5-10min递增一次剂量，直至取得最好的血流动力学效果。2.硝酸甘油 以扩张容量血管为主，对冠状动脉也有扩张作用，从3-5ug/min开始，每5-10min递增5ug/min，达到有效剂量后维持治疗。第32页，讲稿共41张，创作于星期一 急救原则与治疗措施急救原则与治疗措施六、胆碱能受体阻滞剂 应用范围窄七、强心剂 使用范围较窄 八、糖皮质激素 临床上仍较广泛地用于各种严重休克的抢救 可稳定溶酶体膜，减少细胞破坏及心肌抑制因子形成;降低休克时产生的某些血管活性物质引起的血管痉挛，改善微循环;促进抗炎多肽生成，控制休克过程中的炎性介质反应，
17、从而减轻炎性瀑布效应”对机体的损伤和休克进展。用药原则：大剂量、短疗程、突击性使用。氢化可的松、地塞米松、甲泼尼龙（甲基强的松龙）第33页，讲稿共41张，创作于星期一九、预防并发症和多器官衰竭 总目标:尽早控制与改善休克,以免发展为严重并发病。1弥散性血管内凝血阶段（DIC）血小板计数低于80109/L，纤维蛋白原少于1.5 g/L，凝血酶原时间较正常延长3s以上，副凝试验阳性，即可确诊为DIC。2 ARDS 3 SIRS 4 急性肾衰竭 血容量已补足，尿量仍少于20ml/h，血 清肌酐176.8umol/L 5 急性心力衰竭 6 MODS 急救原则与治疗措施急救原则与治疗措施第34页，讲稿共
18、41张，创作于星期一各类休克的基本救治原则各类休克的基本救治原则低血容量性休克n需要时止血n扩容（确认止血前或后），甚至输血n受伤部位的保护和固定n保温保温n血管活性药物的使用第35页，讲稿共41张，创作于星期一各类休克的基本救治原则各类休克的基本救治原则感染性休克n早期寻找病原学资料n扩容n经验性抗菌素治疗n血管活性药物的运用n糖皮质激素第36页，讲稿共41张，创作于星期一各类休克的基本救治原则各类休克的基本救治原则过敏性休克n脱离致敏原n强有力地抗过敏治疗n血管活性药物的运用：肾上腺素n密切观察24小时 如患者出现喉头水肿、过敏性休克表现，立即使如患者出现喉头水肿、过敏性休克表现，立即使用
19、肾上腺素；如患者面颈部荨麻疹，考虑可能会累积用肾上腺素；如患者面颈部荨麻疹，考虑可能会累积上呼吸道，也应使用肾上腺素。上呼吸道，也应使用肾上腺素。第37页，讲稿共41张，创作于星期一各类休克的基本救治原则各类休克的基本救治原则心源性休克n强心n利尿n扩血管等n血管活性药物的运用 当心源性休克难以和感染性休克、低血容量性休克鉴别时，除慎重地补液外，还可使用血管活性药物、强心剂。第38页，讲稿共41张，创作于星期一课后思考题1.何谓休克，其核心是什么？2.临床上最常用的休克分类将休克分为那些？3.休克的分期、病理生理及临床表现？4.休克急救措施的核心目标是什么？5.休克的治疗原则有哪些？6.抢救严重过敏时，肾上腺素适用于什么情况？第39页，讲稿共41张，创作于星期一第40页，讲稿共41张，创作于星期一感感谢谢大大家家观观看看第41页，讲稿共41张，创作于星期一