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1、血气分析及酸碱平衡失调现在学习的是第1页，共51页 血气分析的概念血气分析的概念 n血血气气分分析析通通常常是是指指使使用用血血气气分分析析仪仪对对动动脉脉血血氧氧分分压压（PaOPaO2 2）和和二二氧氧化化碳碳分分压压（PaCOPaCO2 2）的的测测定定，但但PaCOPaCO2 2不不仅仅与与PaOPaO2 2 有有关关，又又与与血血中中酸酸碱碱成成份份及及电电解解质质有有密密切切不不可可分分割割的的联联系系，它它们们都都是是机机体体内内环环境境稳稳定定的的重重要要因因素素，因因此此临临床床上上所所说说的的血血气气分分析析就就包包含含了了血血液液气气体体、酸酸碱碱平平衡衡和和电电解解质质
2、代代谢谢三三部部分分的的综综合合诊断。诊断。n血血气气分分析析检检查查所所获获各各项项参参数数不不仅仅对对呼呼吸吸系系统统疾疾病病，而而且且对对各各科科危危急急重重症症的的诊诊断断、鉴鉴别别诊诊断断与与指指导导治治疗疗都都是是十十分分重重要要的的，特特别别对对机机械械通通气气监监测测，指指导导通通气气参参数数的的合合理理调调节节，及及指指导导撤撤机更是不可缺少的参数。机更是不可缺少的参数。现在学习的是第2页，共51页 血气分析基础理论n气气体体分分压压：混混合合气气体体中中各各气气体体组组分分在在总总压压力力中中所所占占的的份份额额，其其数数值值等等于于总总气气体体压压力力乘乘以以各各气气体体
3、容容积积的的百百分分比比，如如空空气气是是多多种种气气体体的的混混合合。其其中中O O2 2 约占约占20.93%20.93%，N N2 2 约占约占79%,79%,COCO2 2 占占0.04%0.04%。n海平面大气压为海平面大气压为760760mmHgmmHgn海海 平平 面：面：POPO2 276021%76021%159 159 mmHgmmHg现在学习的是第3页，共51页肺泡气：肺泡气与大气是一致的，肺泡气：肺泡气与大气是一致的，气体成分：气体分压与大气压不尽相同气体成分：气体分压与大气压不尽相同,肺泡肺泡气中有比较恒定的水蒸气，一般为气中有比较恒定的水蒸气，一般为47mmHg47
4、mmHg；机；机体代射过程中产生大量的体代射过程中产生大量的COCO2 2 要通过肺排出体要通过肺排出体外，故肺泡气中外，故肺泡气中PCOPCO2 2明显高于大气明显高于大气PCOPCO2 2，氧分，氧分压明显低于大气氧分压。压明显低于大气氧分压。血气分析基础理论现在学习的是第4页，共51页一、一、动脉血动脉血pH pH 值值 实实际际上上是是指指动动脉脉血血的的酸酸碱碱度度，pH pH 表表示示体体液液氢氢离离子子的的负负对对数数，即即氢氢离离子子为为4040nmolnmolL L时时，pH pH 为为7.407.40。动动脉脉血血正正常常pH pH 值值为为7.357.357.457.45
5、，故故H H的的参参考考值值为为45453535nmolnmolL L。pH pH 值值是是酸酸碱碱平平衡衡测测定定中中最最重重要要的的参参数数，它它反反应应了了体体内内呼呼吸吸因因素素与与代谢因素综合作用的结果。代谢因素综合作用的结果。pHpH7.357.35表示为酸血症；表示为酸血症；pHpH7.457.45表示碱血症。表示碱血症。即即使使在在7.357.357.457.45之之间间时时，也也不不能能排排除除体体无无代代谢谢和和呼呼吸吸性性酸碱失衡，有可能是酸碱综合作用结果。酸碱失衡，有可能是酸碱综合作用结果。血气分析常用指标正常值及临床意义血气分析常用指标正常值及临床意义现在学习的是第5
6、页，共51页二、二、动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaOPaO2 2）指溶解于动脉血中的氧分子所产生的压力。根据亨利定指溶解于动脉血中的氧分子所产生的压力。根据亨利定律，血中律，血中O O2 2的溶解量与其分压的大小成正比，因此测定的溶解量与其分压的大小成正比，因此测定PaOPaO2 2 就有可能进一步了解血中氧含量，从而分析体内组就有可能进一步了解血中氧含量，从而分析体内组织代谢情况。健康人在海平面大气压时织代谢情况。健康人在海平面大气压时POPO2 2 的正常值：的正常值：80-10080-100mmHgmmHg，PaOPaO2 28080mmHgmmHg称低氧血症，称低氧血症，606080
7、 80 mmHgmmHg称称轻轻度度低低氧氧血血症症；40-6040-60mmHg mmHg 称称中中度度低低氧氧血血症症；PaOPaO2 24040mmHg mmHg 为重度低氧血症。为重度低氧血症。血气分析常用指标正常值及临床意义血气分析常用指标正常值及临床意义现在学习的是第6页，共51页三、三、动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaO2）SaOSaO2 2 是是单单位位血血红红蛋蛋白白的的含含氧氧百百分分数数，正正常常值值为为963%963%。氧氧饱饱和和度度仅仅为为浓浓度度之之比比，血血氧氧饱饱和和度度和和血血氧氧分分压压的的关关系系，即即氧氧血血红红蛋蛋白白离离解解曲曲线线呈呈S S形
8、形态态，当当PaOPaO2 2 6060mmHgmmHg，SaOSaO2 290%90%时时，曲曲线线处处于于平平坦坦段段。当当PaOPaO2 2 6060mmHgmmHg时时曲曲线线变变得得陡陡直直，PaOPaO2 2 稍稍下下降降，SaOSaO2 2 就很快下降，此曲线变化有重要生理意义。就很快下降，此曲线变化有重要生理意义。血气分析常用指标正常值及临床意义血气分析常用指标正常值及临床意义现在学习的是第7页，共51页现在学习的是第8页，共51页四四、动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（PaCOPaCO2 2）指溶解在动脉血中的二氧化碳所产生的压力，它反映指溶解在动脉血中的二氧化碳所产生
9、的压力，它反映了肺泡通气功能是否有障碍。由于二氧化碳弥散力很强，了肺泡通气功能是否有障碍。由于二氧化碳弥散力很强，相当于氧弥散系数的相当于氧弥散系数的2020倍，故当血液透过肺泡壁毛细血倍，故当血液透过肺泡壁毛细血管时，肺泡中的二氧化碳与管时，肺泡中的二氧化碳与PaCOPaCO2 2 之间很快达到平衡，之间很快达到平衡，肺泡气的二氧化碳分压等于动脉血中的二氧化碳分肺泡气的二氧化碳分压等于动脉血中的二氧化碳分压，故它可反映肺泡通气效果，正常值为压，故它可反映肺泡通气效果，正常值为35354545mmHgmmHg，平均为，平均为40mmHg40mmHg。血气分析常用指标正常值及临床意义血气分析常用
10、指标正常值及临床意义现在学习的是第9页，共51页五、五、AB AB-实际碳酸氢根（实际碳酸氢根（HCO3）ABAB是是直直接接从从血血浆浆中中测测定定的的（HCOHCO3 3）的的含含量量，它它反反映映了了机机体体对对酸酸碱碱调调节节的的代代谢谢因因素素，但但也也受受呼呼吸吸因因素素影影响响，当当PaCOPaCO2 2 增增加加时时，HCOHCO3 3相相应应有有增增高高。其其正正常常值值为为21212727mmolmmolL L，平均为，平均为2424mmolmmolL L。血气分析常用指标正常值及临床意义血气分析常用指标正常值及临床意义现在学习的是第10页，共51页六、六、SB SB-标准
11、碳酸氢盐标准碳酸氢盐是指隔绝空气的全血标本在是指隔绝空气的全血标本在3838，PaCOPaCO2 2 4040mmHgmmHg，SaOSaO2 2 在在100%100%的饱和情况下测得的的饱和情况下测得的HCO3HCO3含量，故不受呼吸因含量，故不受呼吸因素的影响。正常值为素的影响。正常值为21-2721-27mmolmmolL L，平均值为，平均值为2424mmolmmolL L，它反映了体内，它反映了体内HCOHCO3 3储备量，因此储备量，因此SB SB 比比AB AB 更准更准确地反应了代谢性酸碱失衡。确地反应了代谢性酸碱失衡。正常人正常人SBSBABAB，当当SB SB 增高时示代谢
12、性碱中毒；增高时示代谢性碱中毒；当当SB SB 降低时示代谢性酸中毒。降低时示代谢性酸中毒。当当ABABSB SB 时表示有呼吸性酸中毒存在。时表示有呼吸性酸中毒存在。血气分析常用指标正常值及临床意义血气分析常用指标正常值及临床意义现在学习的是第11页，共51页七、七、BEBE-剩余碱剩余碱是是在在标标准准条条件件下下，即即血血红红蛋蛋白白充充分分氧氧合合，温温度度在在3838，PaCOPaCO2 2 为为4040mmHgmmHg，将将1 1升升全全血血用用酸酸或或碱碱滴滴定定使使pH pH=7.4=7.4时所需酸或碱的量，滴酸为正，滴碱为负。时所需酸或碱的量，滴酸为正，滴碱为负。BE BE
13、正常值为正常值为3 33 3mmolmmolL L。3 3mmolmmolL L为代谢性酸中毒，为代谢性酸中毒，3 3mmolmmolL L为碱中毒。为碱中毒。血气分析常用指标正常值及临床意义血气分析常用指标正常值及临床意义现在学习的是第12页，共51页八、八、BBBB-缓冲硷缓冲硷BB BB 是是指指一一升升全全血血（BBbBBb）或或一一升升血血浆浆（BBpBBp）中中所所具具有有缓缓冲冲作作用用的的阳阳离离子子总总和和。血血浆浆中中缓缓冲冲硷硷主主要要是是HCOHCO3 3和和血血浆浆蛋蛋白白，正正常常值值为为40404444mmolmmolL L，平平均均为为4242mmolmmolL
14、 L。全全血血中中缓缓冲冲体体系系还还包包括括有有血血红红蛋蛋白白和和少少量量的的磷磷酸酸盐盐，其其BBbBBb的的正正常常值值为为4848mmolmmolL L，BBBB反反映映了了机体在酸碱失衡时总的缓冲能力机体在酸碱失衡时总的缓冲能力血气分析常用指标正常值及临床意义血气分析常用指标正常值及临床意义现在学习的是第13页，共51页血清主要电解质及阴离子间隙（血清主要电解质及阴离子间隙（AGAG）一一、血血清清NaNa+：为为细细胞胞外外液液最最重重要要的的阳阳离离子子，44%44%在在细细胞胞外外液液，9%9%在在细细胞胞内内液液，47%47%在在骨骨骼骼中中，正正常常血血钠钠浓浓度度为为1
15、35135145145mmolmmolL L，钠钠主主要要由由肾肾脏脏排排出出，少少量量由由皮皮肤肤和和粪粪便便中中排排出出，体体内内低钠时，血低钠时，血NaNa+排出减少。排出减少。二二、血血清清K K+：为为细细胞胞内内主主要要阳阳离离子子，98%98%的的钾钾存存在在于于细细胞胞内内，正正常常人人血血清清K K+浓浓度度3.53.55.55.5mmolmmolL L，成成人人每每日日钾钾需需要要量量为为8080mmolmmolL L。约约858590%90%的的钾钾由由肾肾排排出出。当当钾钾摄摄入入不不足足时时，钾钾仍以仍以30305050mmolmmolL Ld d 排出，最终导致低钾
16、性碱中毒。排出，最终导致低钾性碱中毒。肾肾脏脏对对K K+、NaNa+的的排排泄泄和和再再吸吸收收，对对调调节节体体内内的的酸酸碱碱平平衡衡起着重要作用。起着重要作用。现在学习的是第14页，共51页三、三、血清血清Cl是细胞外液主要阴离子，正常血清是细胞外液主要阴离子，正常血清ClCl浓度为浓度为9595106106mmolmmolL L，成人每日氯需要量相当于，成人每日氯需要量相当于NaClNaCl约约3.53.55g5g，当大量丧失胃液情况下，可使，当大量丧失胃液情况下，可使ClCl，机体便通过，机体便通过HCOHCO3 3来代偿，以维持体内阴、阳离子平衡。反之，当来代偿，以维持体内阴、阳
17、离子平衡。反之，当血清血清ClCl，HCOHCO3 3便代偿性减少，这种代偿又是依靠肾便代偿性减少，这种代偿又是依靠肾小管选择性再吸收与排泄来调节的。小管选择性再吸收与排泄来调节的。血清主要电解质及阴离子间隙（血清主要电解质及阴离子间隙（AGAG）现在学习的是第15页，共51页四、四、阴离子间隙（阴离子间隙（AGAG）是指血清中所测定的阴阳离子总数之差。根据电中性原理，是指血清中所测定的阴阳离子总数之差。根据电中性原理，人体血清中的阳离子与阴离子的总数是相等的，各自为人体血清中的阳离子与阴离子的总数是相等的，各自为148 148 mmolmmolL L。又各分为可测定和未测定离子两部分。阳离子
18、中。又各分为可测定和未测定离子两部分。阳离子中NaNa+为可测定阳离子，为可测定阳离子，K K+、CaCa2+2+、MgMg2+2+为未测定阳离子（为未测定阳离子（UCUC）。）。因此阳离子总量因此阳离子总量NaNa+UCUC，阴离子中，阴离子中ClCl和和HCOHCO3 3为可测定阴离为可测定阴离子，而子，而SOSO4 422、HPOHPO4 422，带有负电荷的蛋白质为未测定阴离子（，带有负电荷的蛋白质为未测定阴离子（UAUA）、故阴离子总量可写成）、故阴离子总量可写成ClClHCOHCO3 3UAUA。血清主要电解质及阴离子间隙（血清主要电解质及阴离子间隙（AG）现在学习的是第16页，共
19、51页根据上述原理：根据上述原理：NaNa+UCUC ClClHCO3HCO3-+UAUA NaNa+-（ClClHCOHCO3 3）UA-UCUA-UC AGAGUA-UC=NaUA-UC=Na+-(ClCl +HCOHCO3 3）AGAGNaNa+-(-(ClCl +HCOHCO3 3）血清主要电解质及阴离子间隙（血清主要电解质及阴离子间隙（AG）现在学习的是第17页，共51页因因此此，临临床床上上可可通通过过同同步步测测定定血血清清中中NaNa+ClCl HCOHCO3 3的的值值来来计计算算AGAG，AG AG 的的正正常常范范围围是是124124mmolmmolL L，AG AG 1
20、616mmolmmolL L，称称高高AGAG代代谢谢性性酸酸中中毒毒，表表明明机机体体内内有有机机酸酸（如如乳乳酸酸、丙丙酮酮酸酸）浓浓度度升升高高。而而引引起起AGAG降降低低的的因因素素有有：低低蛋蛋白白血血症症，高高钾钾高高钙钙血血症症等等。AGAG升升高高对对判判断断代代酸酸特特别别是是三三重重酸酸碱碱失失衡衡有有十十分分重重要要价价值值，但但由由于于影影响响AG AG 因因素素较较多多，故故需需结结合合病病因因，临临床床表表现现，同同步步血血气气分分析析和和血血中乳酸，丙酮酸测定。中乳酸，丙酮酸测定。血清主要电解质及阴离子间隙（血清主要电解质及阴离子间隙（AG）现在学习的是第18页
21、，共51页 可以判断：可以判断：1.1.呼吸功能：呼吸功能：PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2、SaOSaO2 2；2.2.酸碱失衡：酸碱失衡：pHpH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3-、BE BE；血气分析常用指标正常值及临床意义血气分析常用指标正常值及临床意义现在学习的是第19页，共51页一、判断呼吸功能n n动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型标准为海平面平静呼吸空气条件下n n 1.型呼吸衰竭 PaO2 60mmHg PaCO2 正常或下降 2.型呼吸衰竭 PaO2 60mmHg PaCO2 50 mmHg 血气分析常用指标
22、正常值及临床意义血气分析常用指标正常值及临床意义现在学习的是第20页，共51页n n吸吸O O2 2 2 2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况 (1)(1)(1)(1)若若若若PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 50 50 50 50 mmHgmmHgmmHgmmHg，PaOPaOPaOPaO2 2 2 2 60 60 60 60 mmHgmmHgmmHgmmHg 可判断为吸可判断为吸可判断为吸可判断为吸O O O O2 2 2 2条件下条件下条件下条件下型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸
23、衰竭型呼吸衰竭 (2)(2)(2)(2)若若若若PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 40 40 40 40 mmHgmmHgmmHgmmHg，PaOPaOPaOPaO2 2 2 2 60 60 60 60 mmHgmmHgmmHgmmHg 可计算氧合指数，其公式为可计算氧合指数，其公式为可计算氧合指数，其公式为可计算氧合指数，其公式为 氧合指数氧合指数氧合指数氧合指数=PaOPaOPaOPaO2 2 2 2/FiOFiOFiOFiO2 2 2 2 （300 300 300 300 mmHgmmHgmmHgmmHg）血气分析常用指标正常值及临床意义血气分析常用指标正常值及临床意义现在
24、学习的是第21页，共51页n n举例n n鼻导管吸O2，流量2 L/min，PaOPaOPaOPaO2 2 2 2 80 mmHgmmHg，PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 4040 mmHgmmHg n n FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2 =80/0.29=275mmHg mmHg 300mmHgmmHg n n 提示 呼吸衰竭血气分析常用指标正常值及临床意义血气分析常用指标正常值及临床意义现在学习的是第22页，共51页二、判断酸碱功能二、判断酸碱功能n当酸碱失衡时，机体所有的调节功能均来缓冲纠正，当酸碱失衡时，机体所有的调节功能均来缓冲纠正，
25、这些调节功能与器官分别依次为：这些调节功能与器官分别依次为：1.1.缓冲系统；缓冲系统；2.2.细细胞内外液间的离子交换；胞内外液间的离子交换；3.3.肺的调节；肺的调节；4.4.肾的调节。肾的调节。在众多的因素中，在众多的因素中，pHpH、PaCO2PaCO2、HCO3 HCO3-是最重要的参是最重要的参数，它们之间的关系可使用数，它们之间的关系可使用H-HH-H公式来表达：公式来表达：npH=pk+logpH=pk+log HCO3-HCO3-/PaCO2PaCO2（为溶解系数为溶解系数=0.03=0.03）血气分析常用指标正常值及临床意义血气分析常用指标正常值及临床意义现在学习的是第23
26、页，共51页 HCO3-/PaCO2是是机机体体最最重重要要的的缓缓冲冲对对对对机机体体内内酸酸碱碱平平衡衡起起着着重重要要的的调调节节作作用用，由由于于HCO3-是是由由肾肾调调节节，是是酸酸碱碱调调节节的的代代谢谢因因素素，PaCO2是是由由肺肺调调节节，是是酸酸碱碱调节的呼吸因素，因此调节的呼吸因素，因此H-H公式可用以下公式表达：公式可用以下公式表达：pH=pk+log肾肾/肺肺血气分析常用指标正常值及临床意义血气分析常用指标正常值及临床意义现在学习的是第24页，共51页 NaHCO3/H2CO3nCO2+H2O H2CO3 HCO3-+H+n n 肺 肾体内酸碱平衡的调节机制体内酸碱
27、平衡的调节机制现在学习的是第25页，共51页H-H公公式式体体现现了了机机体体酸酸碱碱失失调调调调节节的的关关键键内内容容，但但也也应应注注意意到到机机体体对对酸酸碱碱平平衡衡的的调调节节方方式式于于时时相相是是很很不不相相同同的的，例例如如缓缓冲冲系系统统作作用用机机制制为为一一种种化化学学反反应应，对对酸酸碱碱调调节节为为立立即即反反应应，不不作作为为机机体体酸酸碱碱失失衡衡的的最最终终调调节节。而而肺肺脏脏调调节节其其作作用用方方式式为为排排出出体体内内二二氧氧化化碳碳，需需要要23天天时时间间；肾肾脏脏调调节节其其作作用用是是排排出出H+而而回回收收HCO3，完完成成酸酸碱碱调调节节，
28、需需要要一一周周左左右右。临临床床上上常常用用的的血血气气分分析析中中评评价价酸酸碱碱代代谢谢紊紊乱乱的的主主要要指指标标有有pH、PaCO2、HCO3及及BE。在在我我国国HCO3常常作作为为代代偿偿公公式式中中常常用用的的参参数数，比比BE值值应应用普遍。用普遍。体内酸碱平衡的调节机制体内酸碱平衡的调节机制现在学习的是第26页，共51页一、单纯性酸碱失衡：一、单纯性酸碱失衡：单单纯纯性性酸酸碱碱失失衡衡共共有有四四种种情情况况。即即呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒、呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒、代代谢谢性性酸酸中中毒毒、代代谢谢性性碱碱中中毒毒。一一般般在在单单纯纯性性酸酸碱碱失失衡衡中中，原原发发失
29、失衡衡取取决决于于pH的的高高低低，当当pH7.45时时，原原发发失失衡衡为为碱碱中中毒毒，当当pH7.35时时，原原发发失失衡衡为为酸酸中中毒毒。还还可可根根据据pH与与PaCO2变变化化来来判判断断原原发发失失衡衡，可能有以下几种情况，例如：可能有以下几种情况，例如：酸碱失衡的类型酸碱失衡的类型现在学习的是第27页，共51页1.1.pHpH，PaCO2PaCO2，提示呼吸性酸中毒；，提示呼吸性酸中毒；2.2.pHpH，PaCO2PaCO2，提示呼吸性碱中毒；，提示呼吸性碱中毒；3.3.pHpH，PaCO2PaCO2，提示代谢性酸中毒；，提示代谢性酸中毒；4.4.pHpH，PaCO2PaCO
30、2，提示代谢性碱中毒。，提示代谢性碱中毒。酸碱失衡的类型酸碱失衡的类型现在学习的是第28页，共51页现在学习的是第29页，共51页实例实例1慢性肺心病患者其测定血气分析如下：慢性肺心病患者其测定血气分析如下：pH7.35，PaCO258mmHg，HCO332mmolL分析：分析：确定原发失衡：呼吸系统慢性病确定原发失衡：呼吸系统慢性病pH在正常范围偏低值，在正常范围偏低值，PaCO2提示呼酸提示呼酸根据慢性呼酸代偿公式，测定根据慢性呼酸代偿公式，测定HCO3代偿范围：代偿范围：HCO3240.35（58-40）5.58246.35.5824.7235.88mmolL实测实测HCO3为为32mm
31、olL，在预计代偿范围之内。，在预计代偿范围之内。单纯性酸碱失衡实例分析单纯性酸碱失衡实例分析现在学习的是第30页，共51页结论：结论：慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒单纯性酸碱失衡实例分析单纯性酸碱失衡实例分析现在学习的是第31页，共51页实例实例2：一严重腹泻患者，动脉血气分析如下：一严重腹泻患者，动脉血气分析如下：pH7.45，PaCO2：49mmHg，HCO337mmolL，Na+130mmolL，K+2.5mmolL，Cl92mmolL分析：分析：因严重腹泻导致低钾，低氯血症；因严重腹泻导致低钾，低氯血症；pH在正常范围偏高值，在正常范围偏高值，HCO3，两者变化一致，两者变化一致也
32、提示代谢性碱中毒；也提示代谢性碱中毒；根据代碱代偿公式测定根据代碱代偿公式测定PaCO2代偿范围：代偿范围：PaCO2400.9（37-24）546.756.7mmHg 因为实测因为实测PaCO2为为49mmHg,在预计代偿范围内在预计代偿范围内单纯性酸碱失衡实例分析单纯性酸碱失衡实例分析现在学习的是第32页，共51页结论：结论：代谢性碱中毒代谢性碱中毒单纯性酸碱失衡实例分析单纯性酸碱失衡实例分析现在学习的是第33页，共51页二重酸碱失衡：此类型酸碱失衡传统上包括呼酸并代碱、呼酸并代酸、二重酸碱失衡：此类型酸碱失衡传统上包括呼酸并代碱、呼酸并代酸、呼碱并代碱及呼碱并代酸四种类型，其临床血气分析
33、的特点归纳如下：呼碱并代碱及呼碱并代酸四种类型，其临床血气分析的特点归纳如下：酸碱状态失衡类型酸碱状态失衡类型pH PaCO2HCO3呼酸并代碱呼酸并代碱=呼酸并代酸呼酸并代酸呼碱并代碱呼碱并代碱呼碱并代酸呼碱并代酸注：正常范围，注：正常范围，高于正常，高于正常，低于正常。低于正常。混合性酸碱失衡混合性酸碱失衡现在学习的是第34页，共51页实实例例1：一一慢慢性性肺肺心心病病患患者者，因因呼呼吸吸困困难难伴伴双双下下肢肢浮浮肿肿住住院院，住住院院后后经经抗抗感感染染，强强心心，利利尿尿以以后后双双下下肢肢浮浮肿肿减减轻轻，但但出出现现恶恶心心，烦烦躁躁。血血气气结结果果示：示：pH 7.41，
34、PaCO267mmHg，HCO342mmolL，血血Na+140mmolL,Cl90mmolL。分析：分析：PaCO267mmHg示示型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒（病史）型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒（病史）根据代偿公式：根据代偿公式：HCO3240.35（67-40）5.5827.8739.03实际实际HCO342mmolL39.03mmolL 示合并代谢性碱中毒示合并代谢性碱中毒AG140（90+42）=8mmolL，在正常范围之内。，在正常范围之内。二重酸碱失衡实例分析二重酸碱失衡实例分析现在学习的是第35页，共51页结论：结论：呼酸合并代碱。呼酸合并代碱。二重酸碱失衡实例分析二重酸碱失衡实例分析
35、现在学习的是第36页，共51页实例实例2：支气管哮喘急性发作，喘息：支气管哮喘急性发作，喘息8小时，神志恍惚。血气所示：小时，神志恍惚。血气所示：pH 7.30，PaO255mmHg，PaCO228mmHg，HCO316mmol L，血血Na+140mmolL，Cl106mmolL分析；支气管哮喘病史，分析；支气管哮喘病史，PaCO2示呼碱，换气过度，示呼碱，换气过度，pH示酸中毒，两者示酸中毒，两者变化不一致，应考虑存在混合性酸碱失衡。使用急性呼碱代偿公式：变化不一致，应考虑存在混合性酸碱失衡。使用急性呼碱代偿公式：HCO324PaCO20.22.524(28-40)0.22.521.62.
36、5mmolL）HCO3代偿范围代偿范围19.124.1mmolL，实测，实测HCO316mmolL低于代偿范围。低于代偿范围。计算计算AG:AG140-（106+16）18mmolL16mmolL 二重酸碱失衡实例分析二重酸碱失衡实例分析现在学习的是第37页，共51页结论：结论：呼碱并高呼碱并高AG代酸。代酸。二重酸碱失衡实例分析二重酸碱失衡实例分析现在学习的是第38页，共51页随随着着AG和和潜潜在在HCO3的的概概念念在在酸酸碱碱失失衡衡中中的的应应用用，如如何何判判断断复复杂杂酸酸碱碱状状态态失失衡衡是是临临床床十十分分需需要要解解决决的的问问题题。现认为现认为TABD可分为二型：可分为
37、二型：呼酸型：呼酸代碱代酸；呼酸型：呼酸代碱代酸；呼碱型：呼碱代碱代酸。呼碱型：呼碱代碱代酸。因因呼呼酸酸和和呼呼碱碱不不可可能能同同时时存存在在，故故判判断断TABD关关键键问问题题是是代酸与代碱共存时的鉴别。代酸与代碱共存时的鉴别。三重酸碱失衡（三重酸碱失衡（TABD）现在学习的是第39页，共51页TABDTABD中的代酸既可以是高中的代酸既可以是高AGAG代酸，也可以是高代酸，也可以是高ClCl（正常（正常AGAG）性代酸，这两种情况在理论上都应存在。然而高性代酸，这两种情况在理论上都应存在。然而高AGAG代酸与呼酸、代酸与呼酸、呼碱及代碱并存时，其增高的呼碱及代碱并存时，其增高的AGA
38、G值不变，因而可做为判断高值不变，因而可做为判断高AGAG代酸的理论依据。但高代酸的理论依据。但高ClCl性代酸与其它单纯型酸碱失衡并性代酸与其它单纯型酸碱失衡并存时，其存时，其ClCl值可受它们的影响而改变，也就是说，值可受它们的影响而改变，也就是说，AGAG与与HCOHCO3 3呈等量单向变化的关系，而呈等量单向变化的关系，而ClCl与与HCOHCO3 3呈等量多向变化的关系，呈等量多向变化的关系，故用故用ClCl增高诊断高增高诊断高ClCl性性TABDTABD是不可靠的，这就是为什么目是不可靠的，这就是为什么目前临床上仅能对高前临床上仅能对高AGAG代酸作出判断，而对高代酸作出判断，而对
39、高ClCl性代酸尚缺乏性代酸尚缺乏有效判断手段的原因。有效判断手段的原因。三重酸碱失衡（三重酸碱失衡（TABD）现在学习的是第40页，共51页潜潜在在HCO3是是近近年年来来提提出出的的新新概概念念，是是指指排排除除并并存存高高AG代代酸酸时时对对HCO3掩掩盖盖作作用用以以后后的的HCO3，由由于于高高AG代代酸酸有有了了定定量量诊诊断断方方法法，那那么么潜潜在在HCO3就就有有了了计计算算的的方方法法。其其计计算算公公式式为为：潜潜在在HCO3实实测测HCO3AG。其其原原理理是是；根根据据电电中中性性原原则则，即即AG增增加加多多少少，HCO3即即减减低低多多少少，换换言言之之AGHCO
40、3，按按此此原原理理，就就可可以以计计算算假假如如无无代代酸酸影影响响时时潜潜在在HCO3（潜潜在在的的重重碳碳酸酸盐盐）实实测测HCO3AG。其其临临床床意意义义在在于于可可揭揭示示代代碱碱合合并并高高AG代代酸酸的的三三重重酸酸碱碱失失衡衡，潜潜在在HCO3对对TABD代代碱碱的的并并存存是极其重要的指标。是极其重要的指标。三重酸碱失衡（三重酸碱失衡（TABD）现在学习的是第41页，共51页1.1.首先测定动脉血首先测定动脉血pHpH、PaOPaO2 2 ，PaCOPaCO2 2 和和HCOHCO3 3四个基本参数，四个基本参数，并同步作并同步作NaNa+，K K+，ClCl测定，结合临床
41、确定原发失衡；测定，结合临床确定原发失衡；2.2.根据原发失衡选用合适预计代偿公式；根据原发失衡选用合适预计代偿公式；3.3.计计算算代代偿偿值值在在公公式式代代偿偿的的允允许许范范围围内内判判断断为为单单纯纯性性酸酸碱碱失失衡衡，否否则则判判断断为混合性酸碱失衡；为混合性酸碱失衡；4.4.当当考考虑虑有有无无TABDTABD存存在在时时，尚尚应应使使用用公公式式测测定定AGAG的的升升高高，并并应应排排除除前前面面提提到的假性到的假性AGAG的升高。因的升高。因AG AG 是揭示高是揭示高AGAG代酸存在的唯一线索；代酸存在的唯一线索；5.5.若考虑若考虑TABDTABD代碱存在与否，则应计
42、算潜在代碱存在与否，则应计算潜在HCOHCO3 3，若潜在，若潜在 HCOHCO3 3HCOHCO3 3的代尝极限时可判断代碱的存在。的代尝极限时可判断代碱的存在。混合性酸碱失衡的判断步骤混合性酸碱失衡的判断步骤现在学习的是第42页，共51页实例实例3：一位慢性阻塞性肺疾病患者，来院就诊，血气分析结果：一位慢性阻塞性肺疾病患者，来院就诊，血气分析结果：pH7.34，PaCO265mmHg，HCO336mmolL，Na+140mmolL,Cl84mmolL。分析：分析：(1)PaCO2，pH示呼酸示呼酸，根据呼酸预计代偿公式计算根据呼酸预计代偿公式计算HCO3HCO3240.35（65-40）5
43、.58248.755.58HCO3的代偿范围应是的代偿范围应是27.1738.33。实测。实测HCO3在代偿范围之内。在代偿范围之内。（2）计算）计算AG140-（8436）2016molL故考虑存在有高故考虑存在有高AG代酸存在代酸存在（3）计算潜在）计算潜在HCO3实测实测HCO3AG36（2016）4038.33mmolL提示代碱提示代碱三重酸碱失衡实例分析三重酸碱失衡实例分析现在学习的是第43页，共51页结论：结论：呼酸代酸（高呼酸代酸（高AG）代碱）代碱（呼酸（呼酸TABD）如果不计算潜在如果不计算潜在HCO3很可能被认为是呼酸并代酸。很可能被认为是呼酸并代酸。三重酸碱失衡实例分析三
44、重酸碱失衡实例分析现在学习的是第44页，共51页（一）单纯型：（一）单纯型：1、呼吸性酸中毒：各种原因造成的二氧化碳排出障碍性疾病，如、呼吸性酸中毒：各种原因造成的二氧化碳排出障碍性疾病，如慢性阻塞性肺疾病，慢性肺心病，气管内异物，痰堵，胸廓畸慢性阻塞性肺疾病，慢性肺心病，气管内异物，痰堵，胸廓畸形，呼吸肌疲劳等。形，呼吸肌疲劳等。2、呼吸性碱中毒：支气管哮喘，癔病，高通气综合症，机械通气、呼吸性碱中毒：支气管哮喘，癔病，高通气综合症，机械通气潮气量过大等。潮气量过大等。3、代谢性酸中毒：休克，糖尿病，饥饿性酮症，慢性肝、肾功能、代谢性酸中毒：休克，糖尿病，饥饿性酮症，慢性肝、肾功能损害及衰竭
45、，白血病，重度腹泻，肠瘘（失碱性代酸）。损害及衰竭，白血病，重度腹泻，肠瘘（失碱性代酸）。4、代谢性碱中毒：急性胃肠炎，高位肠梗阻，碱性药物过量等、代谢性碱中毒：急性胃肠炎，高位肠梗阻，碱性药物过量等酸碱平衡紊乱常见病因酸碱平衡紊乱常见病因现在学习的是第45页，共51页n（二）混合型：（二）混合型：n呼酸型：呼酸代碱代酸；呼酸型：呼酸代碱代酸；n呼碱型：呼碱代碱代酸。呼碱型：呼碱代碱代酸。现在学习的是第46页，共51页首先要密切结合临床，积极治疗原发病。首先要密切结合临床，积极治疗原发病。单纯性酸碱失衡的治疗单纯性酸碱失衡的治疗1、呼吸性酸中毒：、呼吸性酸中毒：主要立足于改善肺泡通气，降低主要
46、立足于改善肺泡通气，降低PaCO2重点在于积极控制下呼重点在于积极控制下呼吸道感染，保持呼吸道通畅，使用祛痰和扩支药物，促进二氧吸道感染，保持呼吸道通畅，使用祛痰和扩支药物，促进二氧化碳排出，原则上不补硷，因化碳排出，原则上不补硷，因NaHCO3进入入机体后生成二氧进入入机体后生成二氧化碳和水，在通气不佳的情况可加重二氧化碳潴留，使化碳和水，在通气不佳的情况可加重二氧化碳潴留，使PH进一进一步下降，如步下降，如PH7.2时，考虑短期内不能改善通气阻塞并合并有时，考虑短期内不能改善通气阻塞并合并有代酸时，可给予碱性药物，一般可根据代酸时，可给予碱性药物，一般可根据PH降低情况，每次给予：降低情况
47、，每次给予：纠正酸碱失衡和电解质紊乱纠正酸碱失衡和电解质紊乱现在学习的是第47页，共51页45%NaHCO3100ml,也可按照常规补硷公式即：也可按照常规补硷公式即：（正常（正常HCO3-实测实测HCO3）mmol0.24体重（公斤）体重（公斤）三三羧羧基基氨氨基基甲甲烷烷（THAM），该该药药为为一一种种有有机机氨氨缓缓冲冲剂剂，与与二二氧氧化化碳碳结结合合形形成成HCO3，使使PaCO2下下降降，临临床床上上常常用用3.6%溶溶液液（0.3mmol溶溶液液）200ml加加入入5%葡葡萄萄糖糖300ml静静点点，快快速速大大量量输输入入可可致致低低血血压压，低低血血糖糖及及呼呼吸吸抑抑制制
48、，严严重重者者可可诱诱发发室室颤颤。THAM静静脉脉使使用用时时切切不不能能溢溢出出血血管管外外造造成成组织坏死，长时间输入易引起静脉炎。组织坏死，长时间输入易引起静脉炎。乳乳酸酸钠钠：在在低低氧氧和和肝肝功功能能损损害害情情况况下下不不应应使使用用。因因为为它它须须经经肝肝脏脏乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶的作用转化为丙酮酸，再经三羧循环生成二氧化碳并转化为的作用转化为丙酮酸，再经三羧循环生成二氧化碳并转化为HCO3-。纠正酸碱失衡和电解质紊乱纠正酸碱失衡和电解质紊乱现在学习的是第48页，共51页病例一：患者，女，岁病例一：患者，女，岁诊断：诊断：COPD急性发作，急性发作，II型呼衰，肺性脑病型呼衰
49、，肺性脑病现在学习的是第49页，共51页病例二：患者，男，岁病例二：患者，男，岁诊断：诊断：COPD急性发作，急性发作，II型呼衰，肺性脑病型呼衰，肺性脑病现在学习的是第50页，共51页2、呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒：主主要要因因为为通通气气过过度度造造成成。故故对对癔癔病病患患者者应应耐耐心心解解释释，解解除除紧紧张张，烦烦躁躁情情绪绪，必必要要时时可可使使用用肌肌注注或或口口服服镇镇静静剂剂。对对手手足足抽抽搐搐者者可可静静推推10%葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙10ml,可可使使用用面面罩罩重重复复呼呼吸吸或或吸吸入入5%二二氧氧化化碳碳，减减少少二二氧氧化化碳碳从从体体内排出。内排出。3、代谢性酸中毒：、代谢性酸中毒：多多因因糖糖尿尿病病，肝肝肾肾功功能能衰衰竭竭和和长长期期缺缺氧氧引引起起，治治疗疗应应针针对对原原发发病病。例例如如糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒应应积积极极纠纠正正水水和和应应用用短短效效胰胰岛岛素素治治疗疗，并并控控制制全全身身感感染染情情况况。如如果果PH7.2时时，应应给给予予碱碱性性药药物物，治治疗疗参参照照呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒，并应及时复查血气分析和电解质。如有低并应及时复查血气分析和电解质。如有低K情况应予补充。情况应予补充。纠正酸碱失衡和电解质紊乱纠正酸碱失衡和电解质紊乱现在学习的是第51页，共51页