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1、连续性血液净化的抗凝技术连续性血液净化的抗凝技术第1页，此课件共45页哦抗凝技术是保证抗凝技术是保证CBP顺利进行的重要措施。顺利进行的重要措施。过度抗凝将会导致患者出血过度抗凝将会导致患者出血，危及生命。，危及生命。前前 言言第2页，此课件共45页哦血管通路：血管通路：中心静脉双腔导管及泵驱动中心静脉双腔导管及泵驱动弥散与对流：弥散与对流：后稀释型血流滤过明显后稀释型血流滤过明显血流量：血流量：低流量导致血流缓慢，高流量易致湍流低流量导致血流缓慢，高流量易致湍流滤器膜材料及几何特性：滤器膜材料及几何特性：生物相容性差，高吸附性膜，易凝血生物相容性差，高吸附性膜，易凝血体外循环凝血影响因素体外
2、循环凝血影响因素第3页，此课件共45页哦血流动力学不稳定血流动力学不稳定低血压低血压出血倾向出血倾向 血小板功能下降，纤溶系统激活血小板功能下降，纤溶系统激活高凝倾向高凝倾向 凝血系统激活，抗凝血酶凝血系统激活，抗凝血酶缺乏缺乏 患者的因素患者的因素第4页，此课件共45页哦维持体外循环维持体外循环-避免滤器和体外循环凝血避免滤器和体外循环凝血-维持溶质和水分清除的效率维持溶质和水分清除的效率避免全身性抗凝避免全身性抗凝-出血出血-影响凝血参数影响凝血参数-血小板功能异常血小板功能异常避免血膜反应避免血膜反应-减少补体和细胞因子的活化减少补体和细胞因子的活化-降低细胞活化降低细胞活化CRRTCR
3、RT抗凝的目标抗凝的目标第5页，此课件共45页哦理想的抗凝剂理想的抗凝剂抗血栓作用较强抗血栓作用较强出血的危险性较小出血的危险性较小药物抗凝作用只局限于体外循环局部药物抗凝作用只局限于体外循环局部 不影响全身凝血功能不影响全身凝血功能药物监测简便易行药物监测简便易行,适于适于ICU床边使用床边使用长期使用无全身副作用长期使用无全身副作用使用过量有相应的拮抗药使用过量有相应的拮抗药第6页，此课件共45页哦CRRTCRRT抗凝方式抗凝方式物理抗凝物理抗凝体外循环设计体外循环设计(空气血界面）空气血界面）减少血粘度减少血粘度(前稀释）前稀释）冲洗冲洗全身抗凝全身抗凝肝素肝素低分量子肝素低分量子肝素前
4、列环素前列环素丝氨酸蛋白酶抑制剂丝氨酸蛋白酶抑制剂丝氨酸蛋白酶抑制剂丝氨酸蛋白酶抑制剂OrgaranOrgaranOrgaranOrgaran低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐重组水蛭素重组水蛭素局部抗凝局部抗凝肝素肝素枸橼酸枸橼酸第7页，此课件共45页哦作用机理：作用机理：与抗凝血酶与抗凝血酶III结合，增强其结合，增强其抗凝血酶活性，同时有抗抗凝血酶活性，同时有抗，因子活因子活性，起效快，半衰期短，使用经验多性，起效快，半衰期短，使用经验多缺点：缺点：依赖抗凝血酶依赖抗凝血酶III活性，对血小板活性，对血小板无抑制作用，易引起血小板减少，易干无抑制作用，易引起血小板减
5、少，易干扰正常凝血功能扰正常凝血功能肝肝 素素第8页，此课件共45页哦肝素使用方法肝素使用方法预冲：预冲：5000-20000U加入预冲液中加入预冲液中，体外循环管，体外循环管 路及滤器先循环，使肝素吸附路及滤器先循环，使肝素吸附静推首量：静推首量：1000-5000U持续或间断静推追加量：持续或间断静推追加量：0-1500U/hr抗凝目标：抗凝目标：使滤器后使滤器后APTT或或ACT延长延长50%以上以上剂量个体化：剂量个体化：根据滤器凝血情况，及机体有无根据滤器凝血情况，及机体有无 出血征象来调整出血征象来调整第9页，此课件共45页哦肝肝 素素肝素首量肝素首量1000-5000U肝素在滤器
6、前使用肝素在滤器前使用第10页，此课件共45页哦首量IU/kg维持量IU/kg/hPTT目标值低危患者5010-201.5-2倍正常值中危患者15-2510比正常延长10-15秒高危患者105-8正常值上限CRRT中推荐的肝素剂量中推荐的肝素剂量第11页，此课件共45页哦 局部肝素抗凝局部肝素抗凝原理：原理：肝素被鱼精蛋白结合后其抗凝 活性迅速被中和方法：方法：肝素1,000IU/h；鱼精蛋白10mg/h第12页，此课件共45页哦局部肝素抗凝加鱼精蛋白局部肝素抗凝加鱼精蛋白第13页，此课件共45页哦低分子量肝素低分子量肝素主要抑制主要抑制Xa因子，对因子，对IIa因子作用小因子作用小半衰期可达
7、半衰期可达10小时小时监测：检测抗监测：检测抗Xa因子活性因子活性(0.30.5IU/ml)第14页，此课件共45页哦标准方法：20005000U负荷剂量 再持续以200600U/h速率注入低分子肝素的使用方法低分子肝素的使用方法第15页，此课件共45页哦无抗凝剂无抗凝剂适用对象：适用对象：凝血功能障碍，活动性出血凝血功能障碍，活动性出血方法方法:-肝素盐水预冲及浸泡管路及滤器后排掉肝素盐水预冲及浸泡管路及滤器后排掉-治疗中定期采用等渗盐水冲回路治疗中定期采用等渗盐水冲回路频率：频率：1次次/0.5-1hr冲洗量：冲洗量：50-100ml不可能达到满意抗凝，除非患者凝血功能较差不可能达到满意抗
8、凝，除非患者凝血功能较差第16页，此课件共45页哦无抗凝剂体外循环的要求无抗凝剂体外循环的要求患者凝血状态患者凝血状态血滤器生物相容性及吸附性血滤器生物相容性及吸附性治疗中停泵时间治疗中停泵时间血流量血流量低超滤率及低跨膜压低超滤率及低跨膜压第17页，此课件共45页哦无抗凝剂可能存在问题无抗凝剂可能存在问题频繁凝血，增加成本及工作量，增加差频繁凝血，增加成本及工作量，增加差错可能性，影响治疗连续性及治疗效果错可能性，影响治疗连续性及治疗效果消耗凝血因子，血小板，增加失血量消耗凝血因子，血小板，增加失血量可能激活纤溶系统可能激活纤溶系统微血栓微血栓第18页，此课件共45页哦 前列腺素（前列腺素（
9、PGI2）PGI2抑制血小板聚集和粘附功能抑制血小板聚集和粘附功能PGI2已作为慢性已作为慢性HD患者的抗凝剂患者的抗凝剂在在CRRT中具有局限性中具有局限性可联合使用可联合使用第19页，此课件共45页哦水蛭素水蛭素（hirudin)一种由一种由一种由一种由65666566个个AAAA组成的天然抗凝剂，由水蛭唾液腺组成的天然抗凝剂，由水蛭唾液腺组成的天然抗凝剂，由水蛭唾液腺组成的天然抗凝剂，由水蛭唾液腺分泌的凝血酶最强的特异性抑制剂。分泌的凝血酶最强的特异性抑制剂。分泌的凝血酶最强的特异性抑制剂。分泌的凝血酶最强的特异性抑制剂。水蛭素对纤维蛋白原浓度，血细胞无影响，短期或长水蛭素对纤维蛋白原浓
10、度，血细胞无影响，短期或长水蛭素对纤维蛋白原浓度，血细胞无影响，短期或长水蛭素对纤维蛋白原浓度，血细胞无影响，短期或长期作用无不良反应，耐受性好，对血流动力学无影响。期作用无不良反应，耐受性好，对血流动力学无影响。期作用无不良反应，耐受性好，对血流动力学无影响。期作用无不良反应，耐受性好，对血流动力学无影响。水蛭素已成功用于间歇性血透抗凝，治疗肝素诱水蛭素已成功用于间歇性血透抗凝，治疗肝素诱发的血小板减少，发的血小板减少，Karl-GeorgKarl-Georg成功用于危重成功用于危重成功用于危重成功用于危重ARF患患者者CBP的抗凝治疗。的抗凝治疗。第20页，此课件共45页哦 丝氨酸蛋白酶抑
11、制剂丝氨酸蛋白酶抑制剂 甲磺酸萘莫司他甲磺酸萘莫司他(Nafomostat mesilate)抑制凝抑制凝血酶血酶Xa因子，因子，XIIa因子，具有抗凝特性因子，具有抗凝特性甲磺酸加贝酯甲磺酸加贝酯(Gabexate mesilate)减少血透减少血透患者出血倾向及高危患者的输血需要患者出血倾向及高危患者的输血需要优点：降低出血的发生率降低出血的发生率第21页，此课件共45页哦 Orgaran 一种低分子葡糖胺聚糖，用于肝素引起血栓性血小板一种低分子葡糖胺聚糖，用于肝素引起血栓性血小板一种低分子葡糖胺聚糖，用于肝素引起血栓性血小板一种低分子葡糖胺聚糖，用于肝素引起血栓性血小板患者的抗凝，但出血
12、危险性较大。患者的抗凝，但出血危险性较大。患者的抗凝，但出血危险性较大。患者的抗凝，但出血危险性较大。低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 与单用生理盐水的抗凝效果无明显差别。与单用生理盐水的抗凝效果无明显差别。第22页，此课件共45页哦局部枸橼酸抗凝第23页，此课件共45页哦枸橼酸抗凝机理枸橼酸抗凝机理络合血清中离子钙，使之降低络合血清中离子钙，使之降低血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，是凝血过程必不可少的环节个步骤，是凝血过程必不可少的环节离子钙离子钙0.30.4，可使血液，可使血液ACT延长延长1倍倍以上以上枸橼酸根进入体内后，参加三羧酸循环枸橼酸根进入
13、体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根，释放出离子钙被代谢为碳酸氢根，释放出离子钙第24页，此课件共45页哦aaaPF3aPF3aaaaaaCa+Ca+Ca+Ca+Ca+凝血反应凝血反应第25页，此课件共45页哦枸橼酸抗凝特点枸橼酸抗凝特点即刻性，不具有延续效果即刻性，不具有延续效果体内代谢快，体内代谢快，30min即可代谢完全即可代谢完全 代谢产生为生理性，无残留代谢产生为生理性，无残留生物相容性好生物相容性好对其它各项凝血因子都无影响对其它各项凝血因子都无影响第26页，此课件共45页哦Replacement solutionReplacement solutionNa 140;K 0;Mg
14、 1.5;Cl 101.5Na 140;K 0;Mg 1.5;Cl 101.5Citrate 40mEq/LCitrate 40mEq/LDextrose 0.2%Dextrose 0.2%zero calciumzero calciumFilterUltrafiltrateUltrafiltrateArterialArterialVenousVenousCalcium infusionCalcium infusion5.6mEq/hour5.6mEq/hour第27页，此课件共45页哦CRRTCRRT抗凝抗凝4枸橼酸三钠：枸橼酸三钠：14mol/L47.6%枸橼酸三钠：枸橼酸三钠：1.4mo
15、l/L(TSC)ACD溶液：溶液：葡萄糖葡萄糖0.038mol/L枸橼酸枸橼酸0.075mol/L TSC(67%TSC,33%枸橼酸枸橼酸)血中枸橼酸水平血中枸橼酸水平 正常：正常：0.05mmol/LACT延长延长:4-6mmol/L枸橼酸代谢枸橼酸代谢 枸橼酸三钠枸橼酸三钠3H2CO3=枸橼酸枸橼酸3NaHCO3 枸橼酸枸橼酸3H2CO3+H2O+3CO2=4H2O+6CO2第28页，此课件共45页哦CVVHDFCVVHDF治疗中使用枸橼酸和肝素抗凝的随治疗中使用枸橼酸和肝素抗凝的随机对照研究机对照研究30例患者使用例患者使用79个滤器个滤器肝素组：肝素组：首量首量50U/kg，使，使P
16、TT达到达到30秒追加肝素秒追加肝素使使PTT维持在维持在4565秒秒枸橼酸组：枸橼酸组：输入枸橼酸三钠，使滤器后离子钙水平维输入枸橼酸三钠，使滤器后离子钙水平维持在持在0.250.35mmol/l结果结果-枸橼酸组滤器寿命中位数为枸橼酸组滤器寿命中位数为124.5h，明显长于肝素组，明显长于肝素组(中位数中位数38.3h)，P0.001-枸橼酸组患者出血风险明显低于肝素组枸橼酸组患者出血风险明显低于肝素组第29页，此课件共45页哦CRRTCRRT中的抗凝问题监测中的抗凝问题监测抗凝效果抗凝效果滤器后的滤器后的ACT,PTT,离子钙水平离子钙水平滤器和循环性能滤器和循环性能目测目测血管通路的压
17、力血管通路的压力滤过分数滤过分数滤器功能滤器功能 FUN/BUN并发症并发症全身抗凝情况全身抗凝情况代谢问题代谢问题第30页，此课件共45页哦抗凝相关抗凝相关l出血出血l低钙血症低钙血症枸橼酸蓄积枸橼酸蓄积l枸橼酸蓄积枸橼酸蓄积l碱中毒碱中毒输入钙剂相关输入钙剂相关l高钙血症高钙血症l局部血管的问题局部血管的问题液体成分液体成分l高钠血症高钠血症CRRTCRRT中枸橼酸抗凝的副作用中枸橼酸抗凝的副作用第31页，此课件共45页哦CRRTCRRT的枸橼酸抗凝并发症的枸橼酸抗凝并发症 枸橼酸蓄积枸橼酸蓄积特点特点l总钙水平升高总钙水平升高l离子钙下降离子钙下降l总钙总钙/离子钙比率升高离子钙比率升高
18、l阴离子间隙增加阴离子间隙增加l可能出现碱中毒可能出现碱中毒l枸橼酸水平高枸橼酸水平高l碳酸氢盐水平升高后阴离子间隙纠正碳酸氢盐水平升高后阴离子间隙纠正第32页，此课件共45页哦CRRTCRRT的枸橼酸抗凝并发症的枸橼酸抗凝并发症 枸橼酸蓄积枸橼酸蓄积易发因素易发因素l肝脏功能受损肝脏功能受损l高枸橼酸流速，低血流量高枸橼酸流速，低血流量l输入大量血制品输入大量血制品l超滤率低超滤率低l已经存在的碱中毒已经存在的碱中毒第33页，此课件共45页哦CRRTCRRT的枸橼酸抗凝并发症的枸橼酸抗凝并发症 枸橼酸蓄积枸橼酸蓄积处理处理l降低枸橼酸输入量降低枸橼酸输入量-血制品血制品-枸橼酸流速枸橼酸流速
19、l改变枸橼酸和钙剂的阈值改变枸橼酸和钙剂的阈值l停止枸橼酸抗凝停止枸橼酸抗凝第34页，此课件共45页哦抗凝效果影响因素抗凝效果影响因素体外循环中枸橼酸浓度体外循环中枸橼酸浓度l血流量血流量l枸橼酸输入速度枸橼酸输入速度离子钙水平离子钙水平第35页，此课件共45页哦抗凝效果监测指标抗凝效果监测指标WBCT 延长延长1.5倍倍WBACT 延长延长1倍倍体外循环中离子钙水平体外循环中离子钙水平 0.25-0.35mmol/LAPTT:较少用较少用第36页，此课件共45页哦抗凝方式监测方法物理抗凝目测肝素全血凝血时间（WBCT）活化的凝血时间（ACT）活化的部分凝血酶原时间低分子肝素抗Xa因子AT I
20、IIPMN 弹性蛋白酶枸橼酸ACT离子钙水平前列环素凝血弹性描记法Nafomostat6-KetoPGF1aACTCRRTCRRT中抗凝的监测方法中抗凝的监测方法第37页，此课件共45页哦安全性安全性对全身凝血功能无影响对全身凝血功能无影响并发症并发症l高钠血症高钠血症l碱血症碱血症l枸橼酸蓄积枸橼酸蓄积-低离子钙血症低离子钙血症-代谢性酸中毒代谢性酸中毒第38页，此课件共45页哦安全性监测指标安全性监测指标枸橼酸浓度：枸橼酸浓度：0.5mmol/L血清离子钙：血清离子钙：1.0-1.2酸碱状况酸碱状况电解质电解质血清总钙血清总钙/离子钙比值：离子钙比值：2.5第39页，此课件共45页哦影响安
21、全的临床因素影响安全的临床因素体重体重0.007mmol/kg/min(成人成人)0.005mmol/kg/min(小儿小儿)肌肉群肌肉群肝肾功能肝肾功能微循环及氧供微循环及氧供第40页，此课件共45页哦枸橼酸置换液的临床应用注意事项滤器用肝素滤器用肝素1000IU/L预冲预冲每每4h用生理盐水用生理盐水200ml冲洗滤器一次冲洗滤器一次疑有凝血或疑有凝血或UFR1500ml/L更换滤器更换滤器CVVH前前,血清离子钙水平血清离子钙水平1.0mmol/L,注射注射葡萄糖酸钙使离子钙水平达到葡萄糖酸钙使离子钙水平达到1.0mmol/L第41页，此课件共45页哦枸橼酸置换液的临床应用注意事项测血电
22、解质及血气分析测血电解质及血气分析/612h测血液离子钙测血液离子钙/6h,测血清总钙测血清总钙/d 肝功能衰竭与乳酸酸中毒禁用肝功能衰竭与乳酸酸中毒禁用第42页，此课件共45页哦枸橼酸抗凝小结枸橼酸抗凝小结枸橼酸抗凝，能起到满意抗凝效果，且不影响全身凝血功能肝功能损害患者，使用枸橼酸抗凝，酸碱平衡及离子钙水平都维持在正常范围低氧血症患者，使用枸橼酸抗凝，出现进行性加重酸中毒及难以纠正的低钙血症第43页，此课件共45页哦 枸橼酸抗凝可安全地用于伴肝功能损害枸橼酸抗凝可安全地用于伴肝功能损害患者，而伴低氧血症患者应用枸橼酸抗患者，而伴低氧血症患者应用枸橼酸抗凝可能引起代谢性并发症凝可能引起代谢性并发症枸橼酸抗凝结论枸橼酸抗凝结论第44页，此课件共45页哦枸橼酸与小剂量低分子肝素联合使用枸橼酸与小剂量低分子肝素联合使用Gong DH,Ji DX,Blood Purif,2002低分子肝素首量低分子肝素首量1000-2000IU，追加量，追加量0-200IU/hr，联合枸橼酸抗凝，与单用枸，联合枸橼酸抗凝，与单用枸橼酸抗凝比较橼酸抗凝比较系统系统WBACT 110.3s 135.4s滤器滤器WBACT 190.9s 520.5s滤器寿命：滤器寿命：32.3hr 55.3hr第45页，此课件共45页哦