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1、关于老年高血压的防治关于老年高血压的防治2023/4/81现在学习的是第1页，共68页2023/4/82一、概一、概 述述现在学习的是第2页，共68页2023/4/83 高血压（高血压（Hypertension Hypertension）是以体循环动脉压升高为主要表）是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症，分为原发性高血压现的临床综合症，分为原发性高血压 （Primary Primary HypertensionHypertension，高血压病）和继发性高血压（，高血压病）和继发性高血压（Secondary Secondary Hypertension Hypertension），在高血
2、压患者中前者占，在高血压患者中前者占95%95%以上，后者不足以上，后者不足5%5%。原发性高血压的病因不明，。原发性高血压的病因不明，现在学习的是第3页，共68页2023/4/84目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素（包括目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素（包括血压调节异常、血压调节异常、RAASRAAS异常、高钠、精神神经因素、血管内皮异常、高钠、精神神经因素、血管内皮功能异常、胰岛素抵抗、肥胖、吸烟、大量饮酒等）使血压功能异常、胰岛素抵抗、肥胖、吸烟、大量饮酒等）使血压的正常调节机制失代偿所致。它是世界上历史悠久、流行最的正常调节机制失代偿所致。它是世界上历史悠久、流行
3、最广、危害最重、隐蔽最深的一种十分常见的心血管病。高血广、危害最重、隐蔽最深的一种十分常见的心血管病。高血压和动脉硬化是引起人类心脑血管病的罪魁祸首。压和动脉硬化是引起人类心脑血管病的罪魁祸首。现在学习的是第4页，共68页2023/4/85【诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准】高高血血压压的的定定义义是是指指体体循循环环动动脉脉收收缩缩压压和和(或或)舒舒张张压压的的持持续续升升高高。即即收收缩缩压压140140140140mmHgmmHg和和和和(或或)舒舒舒舒张张张张压压压压90909090mmHgmmHg，即即可诊断为高血压。可诊断为高血压。根根根根据据据据血血血血压压压压增增增增高高高高
4、的的的的水水水水平平平平，可可可可进进进进一一一一步步步步分分分分为为为为高高高高血血血血压压压压第第第第1 1 1 1，2 2 2 2，3 3 3 3级级级级(表表3371)71)。现在学习的是第5页，共68页2023/4/86高血压分级标准高血压分级标准（1818岁以上）岁以上）理想血压理想血压理想血压理想血压 收收收收120mmHg 120mmHg 舒舒舒舒80mmHg 80mmHg 80mmHg 80mmHg 正常血压正常血压 收收130mmHg 130mmHg 130mmHg 130mmHg 舒舒85mmHg85mmHg正常高值正常高值 130130130130139 85139 8
5、589 89 89 89 1 1 1 1级高血压（轻）级高血压（轻）140140159 90159 90159 90159 9099 99 99 99 亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140140140140149 90149 9094 94 2 2 2 2级高血压（中）级高血压（中）160160160160179 100179 100109 109 3 3 3 3级高血压（重）级高血压（重）180mmHg 110mmHg180mmHg 110mmHg180mmHg 110mmHg180mmHg 110mmHg 现在学习的是第6页，共68页2023/4/87以
6、上诊断标准适用于男女两性任何年龄的成人，对于儿以上诊断标准适用于男女两性任何年龄的成人，对于儿童，目前尚无公认的高血压诊断标准，但通常低于成人童，目前尚无公认的高血压诊断标准，但通常低于成人高血压诊断的水平。高血压诊断的水平。上述高血压的诊断必须在以非药物状态下二次或二次以上非上述高血压的诊断必须在以非药物状态下二次或二次以上非上述高血压的诊断必须在以非药物状态下二次或二次以上非上述高血压的诊断必须在以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次同日多次重
7、复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压，必须重复和进一步观察。血压增高不能诊断为高血压，必须重复和进一步观察。血压增高不能诊断为高血压，必须重复和进一步观察。血压增高不能诊断为高血压，必须重复和进一步观察。现在学习的是第7页，共68页2023/4/88高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充生问题。高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性心力衰竭、脑卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病血性心力衰竭、脑卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病变的发病率和病死率升
8、高的主要危险因素之一，严重影响变的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量。老年高血压的发病机制、临床表现和老年人的生活质量。老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与年轻患者相比，具有一定的特殊性，是高血预后等方面与年轻患者相比，具有一定的特殊性，是高血压的一种特殊类型。因此，在诊断治疗中应重视老年高血压的一种特殊类型。因此，在诊断治疗中应重视老年高血压的病理生理特点及特殊机制进行个体化治疗。压的病理生理特点及特殊机制进行个体化治疗。现在学习的是第8页，共68页2023/4/89以往对老年高血压的降压治疗多较慎重，认为老年人以往对老年高血压的降压治疗多较慎重，认为老年
9、人血压轻度升高是一种生理现象，对其血压控制的目标血压轻度升高是一种生理现象，对其血压控制的目标值掌握较为宽松。近年来，随着老年高血压一系列大值掌握较为宽松。近年来，随着老年高血压一系列大规模临床试验的陆续揭晓，高血压防治的观念不断更规模临床试验的陆续揭晓，高血压防治的观念不断更新，人们对老年高血压有了新的认识。新，人们对老年高血压有了新的认识。现在学习的是第9页，共68页2023/4/810无论是无论是2003年公布的美国预防、检测、评估与治疗高血压年公布的美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告全国联合委员会第七次报告(JNC-7)、2004年日本高血压防年日本高血压防治指南
10、（治指南（JSH），还是），还是2007年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会（ESC）和）和欧洲高血压学会（欧洲高血压学会（ESH）联合颁布的）联合颁布的欧洲高血压指南欧洲高血压指南，均对老年高血压的防治作了重要的论述。年龄增长是心血管均对老年高血压的防治作了重要的论述。年龄增长是心血管疾病的危险因素，与成年高血压相比，同种程度的高血压，疾病的危险因素，与成年高血压相比，同种程度的高血压，老年高血压危险度升高。因此，对于老年高血压，应积极进老年高血压危险度升高。因此，对于老年高血压，应积极进行治疗。行治疗。现在学习的是第10页，共68页2023/4/811中国已迅速步入老龄社会，老年高血压的发病
11、率也逐年上升。中国已迅速步入老龄社会，老年高血压的发病率也逐年上升。为了进一步规范老年高血压的诊断与治疗，提高中国老年人为了进一步规范老年高血压的诊断与治疗，提高中国老年人高血压的治疗水平，根据近年来老年高血压的循证医学证据高血压的治疗水平，根据近年来老年高血压的循证医学证据以及老年高血压诊治的新进展，结合我国老年高血压的流行以及老年高血压诊治的新进展，结合我国老年高血压的流行病学特点和诊治现状，提出老年高血压的防治重点。病学特点和诊治现状，提出老年高血压的防治重点。现在学习的是第11页，共68页2023/4/812二、老年高血压的定义二、老年高血压的定义现在学习的是第12页，共68页2023
12、/4/8131.老年的定义老年的定义 欧美国家一般以欧美国家一般以65岁为老年的界限。中华医学会老年医学会于岁为老年的界限。中华医学会老年医学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为60岁。岁。2.老年高血压的定义老年高血压的定义根据根据1999年年WHO/ISH高血压防治指南，年龄在高血压防治指南，年龄在60岁以上、血压持岁以上、血压持续或续或3次以上非同日坐位血压收缩压次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)140mmHg和和(或或)舒张压舒张压(DBP)90mmHg，可定义为老年高血压。若收缩压，可定义为老年
13、高血压。若收缩压(SBP)140mmHg，舒张压，舒张压(DBP)90mmHg，则定义为老年单纯，则定义为老年单纯收缩期高血压（老年收缩期高血压（老年ISH）。）。现在学习的是第13页，共68页2023/4/814三、老年高血压的现状三、老年高血压的现状现在学习的是第14页，共68页2023/4/815心脏研究的资料显示，随着年龄增长，高血压的患病率和血压升高幅度心脏研究的资料显示，随着年龄增长，高血压的患病率和血压升高幅度增加。在年龄增加。在年龄60岁以上的人群中，岁以上的人群中，27%的人患有高血压的人患有高血压（SBP140mmHg和和(或或)DBP90mmHg），其中），其中20%为为
14、2级高血压级高血压（未治疗时（未治疗时SBP160mmHg或或DBP100mmHg）。在）。在80岁左右的人岁左右的人群中，群中，75%患有高血压，其中患有高血压，其中60%为为2级高血压。在年龄级高血压。在年龄80岁的人群岁的人群中，高血压的患病率高达中，高血压的患病率高达90%以上。据以上。据2002 年卫生部组织的全国居民年卫生部组织的全国居民27 万人营养与健康状况调查资料显示，我国万人营养与健康状况调查资料显示，我国60岁及以上老年人群高血岁及以上老年人群高血压的患病率为压的患病率为49%。即约每。即约每2位老年人中就有位老年人中就有1人患有高血压。人患有高血压。现在学习的是第15页
15、，共68页2023/4/816 高血压知晓率、治疗率和控制率是高血压流行病和高血压知晓率、治疗率和控制率是高血压流行病和防治研究的重要参数。尽管许多试验结果显示，老年防治研究的重要参数。尽管许多试验结果显示，老年人高血压能从降压治疗中获益，但其治疗率及控制率人高血压能从降压治疗中获益，但其治疗率及控制率均较低。均较低。FraminghamFramingham心脏研究资料显示，随着年龄增长，心脏研究资料显示，随着年龄增长，接受降压治疗的高血压患者的血压控制率下降。在年龄接受降压治疗的高血压患者的血压控制率下降。在年龄6060岁、岁、60607979岁和岁和8080岁的人群中，血压控制正常率分岁的
16、人群中，血压控制正常率分别为别为38%38%、28%28%和和23%23%。在我国，仅。在我国，仅32.2%32.2%的老年高血压的老年高血压患者接受治疗，控制率仅为患者接受治疗，控制率仅为7.6%7.6%。现在学习的是第16页，共68页2023/4/817四、老年高血压的临床特点四、老年高血压的临床特点现在学习的是第17页，共68页2023/4/8181.收缩压增高为主收缩压增高为主收缩压是脑血管病和冠心病危险性的重要预测因子。收缩压是脑血管病和冠心病危险性的重要预测因子。老年人收缩压随年龄的增长升高，而舒张压在老年人收缩压随年龄的增长升高，而舒张压在60岁后岁后则缓慢下降。则缓慢下降。越来
17、越多的流行病和临床研究证明，收缩压与脑卒越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压与脑卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性。随着年龄增长，性。随着年龄增长，ISH的发生率增加，同时脑卒中的发生率增加，同时脑卒中的发生率急剧升高。因此，老年的发生率急剧升高。因此，老年ISH占高血压的占高血压的60%，是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病，在，是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病，在临床实践中应充分关注。临床实践中应充分关注。现在学习的是第18页，共68页2023/4/8192.脉压增大脉压增大脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重脉压是反
18、映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子。老年人高血压研究的汇总要的心血管事件预测因子。老年人高血压研究的汇总分析表明，分析表明，60岁以上老年人的脉压与总死亡、心岁以上老年人的脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压水平与脑卒我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发有关。中复发有关。现在学习的是第19页，共68页2023/4/8203.血压波动大血压波动大随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度
19、增加，顺应性降低，随情绪、季节和而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动。老年人血压波体位的变化血压易出现较明显的波动。老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎。此外，老年高血压价，在选择药物时亦需特别谨慎。此外，老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，可显化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管事件的危险。著增加发生严重不良心血管事件的
20、危险。现在学习的是第20页，共68页2023/4/8214.容易发生体位性低血压容易发生体位性低血压常用体位性低血压的定义为：在改变体位为直立位常用体位性低血压的定义为：在改变体位为直立位的的3分钟内，收缩压（分钟内，收缩压（SBP）下降）下降20mmHg 或舒张压（或舒张压（DBP）下降）下降10mmHg，同时伴有低灌，同时伴有低灌注的症状。在老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低注的症状。在老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压。易发生体位低血压。现在学习的是第21页，共68页2023/4/8225
21、.常见血压昼夜节律异常常见血压昼夜节律异常临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%或超过或超过20%，使心脑肾等靶器官损害的危险性显著，使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。增加。现在学习的是第22页，共68页2023/4/8236.常与多种疾病并存，并发症多常与多种疾病并存，并发症多老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发率明显增
22、加。老年高血压患者若血压长期控制不理率明显增加。老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、想，更易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等；其心血管病死亡率以缺血性肾病及间歇性跛行等；其心血管病死亡率以及总死亡率显著高于同龄正常人。中国人群脑卒中及总死亡率显著高于同龄正常人。中国人群脑卒中发生率远高于西方人群，老年人由于血管弹性差、发生率远高于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动调节功能减弱，更易发生脑卒中。因此，积极自动调节功能减弱，更易发生脑卒中。因此，积极控制老年人高血压对预防脑卒中极为重要。控制老年人高血压对预防脑卒中极为重要。现在
23、学习的是第23页，共68页2023/4/824五、老年高血压的治疗五、老年高血压的治疗现在学习的是第24页，共68页2023/4/825 1.老年高血压的治疗目标老年高血压的治疗目标治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，最治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险。大限度地降低心血管事件和死亡的总风险。20世纪世纪90年代高血压治疗取得了重大进展，老年年代高血压治疗取得了重大进展，老年高血压患者经过有效降压治疗，心脑血管并发高血压患者经过有效降压治疗，心脑血管并发症的发生率和病死率显著减少，证明在心脑血症的发生率和病死率显著减少，证明在心脑血管病高发的老年人群
24、中降压治疗不仅安全可管病高发的老年人群中降压治疗不仅安全可行，而且获益相对更大。行，而且获益相对更大。现在学习的是第25页，共68页2023/4/826由于老年高血压患者多伴有其他危险因素、由于老年高血压患者多伴有其他危险因素、靶器官损害和心血管疾病，靶器官损害和心血管疾病，2005年我国高血年我国高血压防治指南中将降压目标确定为收缩压降至压防治指南中将降压目标确定为收缩压降至150mmHg以下，如能耐受可进一步降低。以下，如能耐受可进一步降低。老年人降压治疗应强调收缩压达标，不应过老年人降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义。分关注或强调舒张压变化的意义。现在学习的是第
25、26页，共68页2023/4/8272.老年高血压的治疗策略老年高血压的治疗策略1）老年人高血压的初始降压治疗应遵循降压治）老年人高血压的初始降压治疗应遵循降压治疗的一般原则，降压药应从小剂量开始，降压疗的一般原则，降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，应逐步降压，密切观察药物反速度不宜过快，应逐步降压，密切观察药物反应，特别在体质较弱的患者中尤应如此。应，特别在体质较弱的患者中尤应如此。现在学习的是第27页，共68页2023/4/8282）老年年高血压患者常为多种疾病并存，多同时存老年年高血压患者常为多种疾病并存，多同时存在其他心血管病危险因素和在其他心血管病危险因素和(或或)靶器官损害，
26、应慎重靶器官损害，应慎重选择治疗药物，用药后应密切观察疗效及副作用，避选择治疗药物，用药后应密切观察疗效及副作用，避免矫枉过正。多项研究证实，多数老年患者需要联合免矫枉过正。多项研究证实，多数老年患者需要联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标。强调老年应用两种以上降压药物才能达到降压目标。强调老年人降压治疗应为多种药物联合，逐步降压达标。人降压治疗应为多种药物联合，逐步降压达标。现在学习的是第28页，共68页2023/4/8293）老年人降压治疗时应测量立位血压评估降压治疗的）老年人降压治疗时应测量立位血压评估降压治疗的体位效应，避免体位性低血压及过度降低血压。存在体位效应，避免体位性低血压
27、及过度降低血压。存在体位性低血压时应根据立位血压判断血压是否达标。体位性低血压时应根据立位血压判断血压是否达标。动态血压监测有助于更为详细地了解血压波动情况，动态血压监测有助于更为详细地了解血压波动情况，条件允许时可作为老年高血压患者诊断与疗效监测的条件允许时可作为老年高血压患者诊断与疗效监测的常规检查项目。常规检查项目。现在学习的是第29页，共68页2023/4/8304）在临床治疗实践中，应根据患者的个体特征及危险）在临床治疗实践中，应根据患者的个体特征及危险分层选择降压药物。在治疗高血压的同时，应积极干分层选择降压药物。在治疗高血压的同时，应积极干预其他相关的危险因素。预其他相关的危险因
28、素。对于对于80岁以上的老年高血压患者，尚无充分的循证医岁以上的老年高血压患者，尚无充分的循证医学证据和公认的降压目标。对于降压治疗效果及耐受学证据和公认的降压目标。对于降压治疗效果及耐受性良好、无严重脑血管病变的患者应进行降压治疗。性良好、无严重脑血管病变的患者应进行降压治疗。现在学习的是第30页，共68页2023/4/8313.老年高血压的非药物治疗老年高血压的非药物治疗非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括改善生活非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，目方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，目的是降低血压、控制其他心血管危险因素和
29、并存的临的是降低血压、控制其他心血管危险因素和并存的临床疾病状况。具体内容如下：床疾病状况。具体内容如下：现在学习的是第31页，共68页2023/4/8323.老年高血压的非药物治疗老年高血压的非药物治疗（1）合理膳食，减少钠盐的摄入。中国营养学会推荐）合理膳食，减少钠盐的摄入。中国营养学会推荐每人每日食盐量不超过每人每日食盐量不超过6g。（2）适当减轻体重，建议体重指数（）适当减轻体重，建议体重指数（BMI）应控制在）应控制在24kg/m2以下。高血压患者体重指数减少以下。高血压患者体重指数减少10%则可使病则可使病人的胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚有人的胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血
30、症和左心室肥厚有所改善。所改善。现在学习的是第32页，共68页2023/4/8333.老年高血压的非药物治疗老年高血压的非药物治疗（3）适当补充钾和钙盐，鼓励摄入新鲜蔬菜、水）适当补充钾和钙盐，鼓励摄入新鲜蔬菜、水果、脱脂牛奶，以及富含钾、钙、膳食纤维、不饱果、脱脂牛奶，以及富含钾、钙、膳食纤维、不饱和脂肪酸的食物。和脂肪酸的食物。（4）减少膳食脂肪摄入，脂肪量应控制在总热量的）减少膳食脂肪摄入，脂肪量应控制在总热量的25%以下。饱和脂肪酸的量应以下。饱和脂肪酸的量应7%。现在学习的是第33页，共68页2023/4/8343.老年高血压的非药物治疗老年高血压的非药物治疗（5）限制饮酒：中国营养
31、学会建议成年男性一天饮）限制饮酒：中国营养学会建议成年男性一天饮用酒精量用酒精量25g，相当于啤酒，相当于啤酒750ml，或葡萄酒，或葡萄酒250ml，或，或38白酒白酒75g，或高度白酒，或高度白酒50g；成年女性；成年女性每日饮用酒精量每日饮用酒精量 15g，相当于啤酒，相当于啤酒450ml，或葡萄，或葡萄酒酒150ml，或，或38白酒白酒50g。每日摄入酒精量。每日摄入酒精量30 g者，随饮酒量的增加血压显著升高。此外，饮酒降者，随饮酒量的增加血压显著升高。此外，饮酒降低降压药物的疗效，高血压患者应严格限制饮酒量。低降压药物的疗效，高血压患者应严格限制饮酒量。现在学习的是第34页，共68
32、页2023/4/8353.老年高血压的非药物治疗老年高血压的非药物治疗（6）运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高）运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节能力，降低血压。可根据年龄及身体状心血管调节能力，降低血压。可根据年龄及身体状况选择适合的运动方式，如快步行走，一般每周况选择适合的运动方式，如快步行走，一般每周35次，每次次，每次3060分钟。分钟。（7）减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动。）减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动。现在学习的是第35页，共68页2023/4/8364.老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：
33、治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：平稳、有效；平稳、有效；安全，不良反应少；安全，不良反应少；服药简单、方便，易于提高依从性。服药简单、方便，易于提高依从性。合理选择降压药物不仅有利于控制老年高血压患者的血压，更合理选择降压药物不仅有利于控制老年高血压患者的血压，更重要的是降低患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑重要的是降低患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。的。现在学习的是第36页，共68页2023/4/837 4.老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗(1
34、)降压药及其特点降压药及其特点:常用的常用的5类降压药物利尿剂、钙拮抗剂、血类降压药物利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素）、血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂（ARB）与）与-受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。其受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。其中，老年人使用利尿剂和钙拮抗剂降压疗效好、副作用较中，老年人使用利尿剂和钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少。对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压少。对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者，药物不能理想控制血压的患者，-受体阻滞剂亦可用于降受体阻滞剂亦可用于降压
35、治疗压治疗现在学习的是第37页，共68页2023/4/8384.老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗1)利尿剂：多个欧美人群的降压治疗临床试验表明，利尿利尿剂：多个欧美人群的降压治疗临床试验表明，利尿剂能够降低中风的发生率、减少心血管事件、降低死亡率剂能够降低中风的发生率、减少心血管事件、降低死亡率且费用低廉、不良反应较少，被推荐为降压治疗的基本用且费用低廉、不良反应较少，被推荐为降压治疗的基本用药。迄今为止，尚缺乏以我国人群为基础的大规模临床对药。迄今为止，尚缺乏以我国人群为基础的大规模临床对照试验证据，我国现行指南对利尿剂的推荐以国外研究为照试验证据，我国现行指南对利尿剂的推荐以国外研
36、究为主要依据。研究显示，小剂量利尿剂主要依据。研究显示，小剂量利尿剂(如氢氯噻嗪如氢氯噻嗪12.525.0mg/d)可使患者获益。可使患者获益。现在学习的是第38页，共68页2023/4/8394.老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲达帕胺是目前临床氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲达帕胺是目前临床常用的利尿剂药物。利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期常用的利尿剂药物。利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱患者。由于长期应用大剂量利
37、尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，如氢氯噻嗪、吲达帕胺从小剂量开始，监测不良反应，如氢氯噻嗪、吲达帕胺导致的低钾血症、高尿酸血症等。严重肾功能不全的患导致的低钾血症、高尿酸血症等。严重肾功能不全的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米、呋塞米等。者应使用袢利尿剂如托拉塞米、呋塞米等。现在学习的是第39页，共68页2023/4/8404.老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗2)钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB）：第一代）：第一代CCB(维拉帕米，地尔硫桌，硝苯地平维拉帕米，地尔硫桌，硝苯地平)由于
38、降压作用持续时间短，血管选择性较低，不良反应较多等特点，由于降压作用持续时间短，血管选择性较低，不良反应较多等特点，不推荐用作首选降压药物。不推荐用作首选降压药物。目前，临床上使用的主要为长效二氢吡啶类目前，临床上使用的主要为长效二氢吡啶类CCB。长效。长效CCB的副作的副作用较少，主要不良反应包括头痛，外周水肿、面色潮红、便秘、增加交感神用较少，主要不良反应包括头痛，外周水肿、面色潮红、便秘、增加交感神经兴奋性等。对代谢无不良影响，更适合用于老年高血压患者。经兴奋性等。对代谢无不良影响，更适合用于老年高血压患者。CCB无绝无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他对禁忌证，降压疗效显著，与其他4类基
39、本降压药物均可联合使用。类基本降压药物均可联合使用。推荐长效、血管选择性较高的推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。药物。现在学习的是第40页，共68页2023/4/8414.老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗3）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：）：适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性肾脏疾病或蛋白尿的适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。老年高血压患者。ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢，副作用较少。对心率和心排出量无明显影响，不影响
40、代谢，副作用较少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化；主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化；血管神经性水肿罕见。血管神经性水肿罕见。现在学习的是第41页，共68页2023/4/8424.老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗4)血管紧张素受体血管紧张素受体拮抗剂（拮抗剂（ARB）：降压作用与）：降压作用与ACEI相似，咳嗽等相似，咳嗽等副作用较少。尤其适用于不能耐受副作用较少。尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。咳嗽等副作用的患者。5)-受体阻滞剂：虽然近年对受体阻滞剂：虽然近年对-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存受体阻滞剂在降压治疗
41、中的地位存在争议，禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，在争议，禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。但对于合并心肌梗死、心绞痛、长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。但对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者（包括老年患者）仍应使用此类药物。老年心力衰竭的高血压患者（包括老年患者）仍应使用此类药物。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用-受体阻滞剂。受体阻滞剂。现在学习的是第42页，共68页2023/4/8434.老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治
42、疗6)-受体阻滞剂：由于受体阻滞剂：由于-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压，一般不作为老年高血压患者的首选用药。血压，一般不作为老年高血压患者的首选用药。由于由于-受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用，合并前列腺受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用，合并前列腺疾病的老年高血压病患者可优先选用疾病的老年高血压病患者可优先选用-受体阻滞剂。受体阻滞剂。治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压以避免体位性低血压治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压以避免体位性低血压的发生，根据患者治疗的反应逐渐调整剂量。的发生，根据患者治疗的
43、反应逐渐调整剂量。现在学习的是第43页，共68页2023/4/8444.老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗(2)联合治疗：联合治疗：联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成本官保护，同时提高患者用药依从性和成本/效益比的优点。当使用单药常规效益比的优点。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择
44、不种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。以长效以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。国产复方降为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的高血压患者选用。压制剂价格低廉，可供经济条件较差的高血压患者选用。现在学习的是第44页，共68页2023/4/8455.老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择;老年高血压患者常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功老年高
45、血压患者常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病、脑卒中等，降压药物的选择具有特殊性，能不全、糖尿病、脑卒中等，降压药物的选择具有特殊性，现在学习的是第45页，共68页2023/4/846老年高血压合并冠心病推荐用药老年高血压合并冠心病推荐用药1、老年高血压合并冠心病、老年高血压合并冠心病血压控制的目标为血压控制的目标为130/80mmHg。如无禁忌证，应使用。如无禁忌证，应使用-受体阻滞受体阻滞剂和剂和ACEI；对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效；对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效CCB。对于稳定。对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地平缓释片及氨氯地平。型
46、心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地平缓释片及氨氯地平。2、老年高血压合并心力衰竭血压控制的目标为、老年高血压合并心力衰竭血压控制的目标为130/80mmHg。可选用。可选用ACEI、-受体阻滞剂及利尿剂治疗。如果不能使血压达标，可加受体阻滞剂及利尿剂治疗。如果不能使血压达标，可加用血管选择性较高的二氢吡啶类用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB、非洛地平缓释片或氨氯地平。、非洛地平缓释片或氨氯地平。现在学习的是第46页，共68页2023/4/8473、老年高血压合并房颤合并阵发性房颤的高血压患者应使用、老年高血压合并房颤合并阵发性房颤的高血压患者应使用ACEI 或或ARB治疗；治疗；对于持续性房
47、颤的高血压患者，对于持续性房颤的高血压患者，-受体阻滞剂及非二氢吡啶类受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助有助于控制心室率。于控制心室率。4、老年高血压合并糖尿病血压控制的目标为、老年高血压合并糖尿病血压控制的目标为130/80mmHgARB或或ACEI具有改善糖代谢、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿具有改善糖代谢、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生，应作为高血压合并糖尿病的首选药物。病肾病的发生，应作为高血压合并糖尿病的首选药物。长效长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。现在学习的是第47页，共68页2023/4/8485、老年
48、高血压合并肾功能不全、老年高血压合并肾功能不全肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应将血压控制在肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应将血压控制在130/80mmHg以内，尽量减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用以内，尽量减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。首选多种药物，包括袢利尿剂。首选ARB或或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病发生。善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病发生。6、老年高血压合并脑卒中、老年高血压合并脑卒中急性脑梗死急性脑梗死72小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血压过高
49、小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血压过高(SBP200mmHg)时时或病情稳定后再进行降压治疗，或病情稳定后再进行降压治疗，SBP如需降至如需降至180以内，以内，24小时的降压幅度应小时的降压幅度应15%。急性脑出血急性脑出血SBP180mmHg时应给予降压治疗，目标血压为时应给予降压治疗，目标血压为160/90。有脑卒中、。有脑卒中、TIA病史病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平（种降压药或联合应用降压药，逐步将血
50、压控制在较理想水平（130/80mmHg）。）。现在学习的是第48页，共68页2023/4/849六、高龄老年高血压患者降压治疗的循六、高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议证医学证据及治疗建议现在学习的是第49页，共68页2023/4/850根据现有循证医学证据，可将根据现有循证医学证据，可将80岁以上老年人群血压控制在岁以上老年人群血压控制在150/80mmHg以以内。由于高龄老年高血压患者常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常内。由于高龄老年高血压患者常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常及联合使用多种药物，患者的临床特征更为复杂，治疗更困难，更容易及联合使用多种药物，患者的临床