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1、病例24岁，女，身高162 cm,体重65 kg，初次妊娠，要求行无痛分娩术。现宫口开大4cm,自我感觉非常疼痛。在L34间隙通过阻力消失法确定穿刺针到达了硬膜外腔。行腰硬联合阻滞。在退出腰麻针后发现有脑脊液从硬膜外针溢出。第1页/共35页硬膜外穿刺针误将硬膜穿破是否应该退出硬膜外针重新穿刺或是否行鞘内置管？患者是否会出现头痛？有何预防措施？如何治疗硬膜穿破后头痛（post-dural puncture headache，PDPHA）？患者是否会接受预防性的血补丁疗法？患者的头痛是否会变成麻醉医生的头痛第2页/共35页问题头痛仍是产科麻醉医生面临的一个主要问题 列产科麻醉常见索赔原因的第二位（
2、新生儿脑损伤相关的产科索赔占第一位）头痛的发生率远高于孕产妇死亡、背痛、麻醉中疼痛及母亲脑损伤PDPHA给患者带来很大痛苦 抱怨最多的是必须卧床休息，只有在平卧位才能缓解，无法照顾和喂养婴儿第3页/共35页症状国际头痛协会对PDPHA的定义：腰穿后7天内出现并且在穿刺后14天内消失的双侧性头痛。直立后头痛会在15min内加剧，而再次平卧后又会在30min消失或缓解。通常发生在额部和枕部，两边都出现，也会出现在颈肩部。头痛一般发生在48h内，也有25%的病例发生在3天后。第4页/共35页Vandam和Dripps关于头痛持续时间的大样本研究接受10098例次脊麻的8460例患者，所用穿刺针均为Q
3、uinke针，大小从16G到24G不等。结果：72%的头痛在7天之内消除；87%在6个月内消除，持续时间超过6个月的头痛均通过硬膜外血补片（epidural blood patch，EBP）成功治愈。头痛的持续时间与硬膜穿刺针的粗细有关。第5页/共35页PDPHA的伴随症状有恶心呕吐、视觉障碍、听觉改变等。视觉障碍的原因是眼球运动神经所支配眼外肌的暂时性麻痹（即第3、4、6对颅神经）第4对颅神经是最常受累的神经，因为它在颅内行径较长，硬膜外血补片可改善症状。听觉损害主要发生在低频范围，原因是由于脑脊液的丢失导致脑脊液压力下降，并传导至内耳。第6页/共35页Fog对脊麻患者手术前后听觉的研究14
4、例使用22G针，13例听力下降10dB以上14例使用26G针，仅4例听力损害。提示听力减退受SCF的丢失的影响第7页/共35页PDPHA的发生率硬膜外穿刺针误穿硬膜的发生率为1.5%第8页/共35页病因一般认为PDPHA是由于脑脊液从硬脊膜破口处渗漏而引起。Kunkle研究的志愿者中，脑脊液从腰麻针丢失10%可明确地引起头痛，而注入等量生理盐水会使头痛得以缓解。一例PDPHA患者在MRI下发现硬膜外间隙脑脊液积聚。第9页/共35页病因中枢神经系统约有csf150ml，80%位于颅内，20%位于椎管内。csf的产生速度约为20ml/h。若渗漏速度大于产生速度，脑脊液压力下降会导致颅腔内缺少缓冲，
5、PDPHA可能是由于颅腔内的敏感组织受牵拉而引起。另一假说是头痛由脑静脉扩张引起。csf丢失导致脑脊液压力降低，但颅内静脉压力不会降低，这种压力差引起静脉扩张。第10页/共35页空气压力骤减法验证是否加入硬膜外间隙2955例患者接受3730次硬膜外穿刺，用空针带1ml-5ml生理盐水或空气通过压力骤减来检测是否加入硬膜外间隙，当阻力消失后注入10ml 0.5%利多卡因。对所有硬脊膜被刺穿或可疑被刺穿的患者通过CT扫描确诊。意外穿破硬脊膜的几率：带空气组2.6%，带盐水组2.7%头痛的发生率：带空气组66.7%，带盐水组9.8%在带空气组所发生PDPHA的患者中，78%CT扫描可在脊髓鞘内发现气
6、泡。空气能够通过硬膜进入蛛网膜下腔。由鞘内气泡引起的头痛出现早消失也快。第11页/共35页危险因素不是所有硬膜被穿破的患者都会发生PDPHA。发生率与年龄呈负相关。10岁以下的患者没有PDPHA发生。一项荟萃分析比较了性别差异，发现男性的发生率显著低于女性，优势比为0.55。第12页/共35页对PDPHA发生率影响最大的是穿刺技术和穿刺针的选择要确保针尖的斜面与硬脊膜平行。硬脊膜是一种界限清楚的层状结构并呈向心排列，纤维方向均衡。蛛网膜细胞平行于脊髓长轴排列，很少有中断。腰部硬脊膜的厚度并不一致，薄的地方比厚的地方穿破后形成的洞要大。PDPHA的发生与穿刺部位有关，还有相当的运气成分在内。第1
7、3页/共35页Flaaten的研究212例患者，18-50y，27G Quinke针作脊麻，一半人在穿刺时穿刺针斜面方向与硬脊膜方向平行而另一半垂直结果：28例患者发生头痛，其中平行组4例，垂直组24例第14页/共35页对于硬膜外针，如果打穿了硬膜，斜面方向不是很重要。Angle证实应用18-gauge Tuohy针穿刺时垂直方向和水平方向穿刺的脑脊液漏发生率相似。第15页/共35页穿刺针的选择穿刺针越细PDPHA的发生率越低，尤其Quinke针更为明显。Vandam报道：20G针穿刺PDPHA发生率16%，24G针是6%；Kang观察到：26G针PDPHA的发生率是9.6%，27G针仅1.5
8、%。第16页/共35页穿刺针的选择针的粗细对铅笔尖式针而言不是很重要，22G和24G Sprotte针穿刺PDPHA的发生率几乎相同。676例患者以27G Quinke针或27G Whitacre针行脊麻，两组PDPHA发生率分别为2.7%和0.37%。产科麻醉指南推荐使用铅笔尖式针以减少PDPHA的发生率第17页/共35页第18页/共35页影响意外穿破硬脊膜后PDPHA的发生率的另一个因素第二产程的管理33例误穿硬膜的患者，23例在第二产程腹部积极用力，另10例腹部未明显用力就直接行CS。结果：23例中有17例出现头痛，另10例中只有1例出现头痛原因：第二产程分娩时腹部压力增大导致脑脊液压力
9、升高而增加了脑脊液的丢失，这也可以解释为何产妇头痛的发生率比一般人高第19页/共35页预防推荐硬脊膜穿刺后应卧床休息预防PDPHA 有研究观察了22-gauge Quincke针打穿硬膜后随机平卧4小时和24小时后治疗效果。结果发现两组间PDPHA发生率无差别(4小时组为11.6%，24小时组为11.9%)。第20页/共35页预防在硬膜外麻醉时误穿硬脊膜，麻醉医生可选择蛛网膜下腔置管。在硬膜撕裂处留置一导管可能象篱笆样堵住漏口，同时激发的炎症反应可封住裂口。Ayad的研究观察了115名被意外刺破硬膜的产妇。患者随机被分为3组：换位置重新穿刺置管组、鞘内置管并在产后立即拔管组和鞘内置管留置24小
10、时组，PDPHA的发生率重新穿刺组为91.1%、立即拔管组为51.4%、延迟拔管组为6.2%。第21页/共35页预防另一方法是鞘内注入生理盐水 Charsley and Abram的研究：28名产妇在硬膜被意外打穿后接受鞘内补充10 mL生理盐水，其中6名同时接受了鞘内置管。对照组为26名未鞘内注入生理盐水的患者，其中5名接受了鞘内置管。结果：在未放置导管的患者中，生理盐水组31%患者发生了头痛，而对照组为62%（尽管发生率差别较大，但统计学上无意义）。需要硬膜外补充疗法的患者有更大的差别，生理盐水组为22名中有1名，非盐水组21名中有9名。在拔除硬膜外针前鞘内注入10 mL生理盐水可减少硬膜
11、外血液补丁疗法的需求量。结论：很难确定鞘内注射生理盐水或鞘内留置导管哪个方法更好。第22页/共35页治疗保守治疗：包括镇痛药、卧床休息、补液治疗和其他药物治疗。有创治疗第23页/共35页药物治疗咖啡因可增加脑血管阻力、降低脑血流，被推荐治疗PDPHA。咖啡因组单次用药有效率为75%，二次用药总有效率达到85%。Cohen报道了一产妇在静脉输注咖啡因后出现了癫痫大发作。舒马曲坦（5-羟色胺受体激动药）是另一种强效脑血管收缩剂，可有效治疗偏头痛。它可与调控脑血管收缩的5-羟色胺受体结合。第24页/共35页硬膜外注射生理盐水治疗PDPHA硬膜外生理盐水注射可能增加硬膜外间隙压力和减少脑脊液外漏。硬膜
12、外生理盐水可使症状暂时缓解，一旦生理盐水被吸收，此效应消失。提示硬膜外持续输注生理盐水可能效果更好。硬膜外右旋糖酐相对于生理盐水，吸收率较低。但注射部位灼热感和感觉迟钝率分别为3.5%和7.1%。第25页/共35页硬膜外血补片（EBP）治疗PDPHA1960年，Gormley提出血液可用作充填物质堵塞硬膜破口的观点。在其报道中7例PDPHA患者（其中一人为他本人），在硬膜穿刺部位注射2 3 mL血液可有效缓解头痛。注射容量问题。Taiainen报道应用10 mL血液时，成功率为91%。Crawford推荐20 mL，如果患者感觉后背或腿痛则停止注射，成功率达到了97%第26页/共35页EBP的
13、原理压缩了鞘内容积，增加了蛛网膜下腔压力；持续的治疗效应可能归因于血凝块防止了脑脊液进一步漏出。放射学和MRI已证实血液在硬膜外会扩散714个节段。平均向上扩散6个节段，向下3个节段。血液更易于向头侧扩散。MRI证实血补片主要凝聚在后间隙，也向硬膜外前间隙扩散，还通过椎间孔向椎旁间隙扩散。第27页/共35页EBP的并发症背痛（第一个48小时发生率为35%，16%的患者平均持续时间为27天）心动过缓第28页/共35页关于EBP可用于HIV阳性患者，无明显副作用使用过EBP并不是再次硬膜外麻醉的禁忌症患者发热时禁忌行EBP治疗，必须延迟到感染控制后个例报道：采用相容的异体血行EBP治疗EBP治疗有
14、可能会注入蛛网膜下腔，导致脑膜炎、蛛网膜炎或感觉异常，可自行好转第29页/共35页EBP的治疗时机 Loesner报道在硬膜穿破24h内行EBP治疗失败率达71%，而24h后施行，失败率仅为4%。另一研究发现48h内应用EBP后PDPHA的复发率非常高。在504名患者的大样本实验中，75%的患者达到完全缓解，18%的患者不完全缓解，7%患者无缓解。该研究发现3天内应用EBP是失败的一个危险因素（优势比为=2.63）。第30页/共35页预防性应用EBP指在患者发生头痛之前通过硬膜外导管注入血液。64例使用17G针意外穿破硬膜的产妇，随机分为预防性使用EBP 20ml组和假EBP组（抽血但不注入）
15、，两组PDPHA的发生率和再次需要治疗性EBP的应用率无差异。英国一项针对妇产科医院的调查显示，59%的医院在误穿硬膜后鞘内留置导管；26%的医院立即行EBP处理，大多数首选保守治疗。第31页/共35页小结PDPHA仍是椎管内麻醉的并发症之一。主要系颅内CSF容量减少所致。PDPHA不易预防，鞘内置管可能是较好的办法，可通过EBP治疗。在硬膜穿破后24h内行EBP治疗可能会降低其有效性，有症状的患者应在24h后采用EBP治疗。第32页/共35页病例结局在意外打穿硬膜后，置入了蛛网膜下腔导管。以2 mL/hour的速率持续给予患者0.1%罗哌卡因和芬太尼g/mL复合液。在分娩结束后，留置导管24小时。未发生PDPHA。如果发生了PDPHA，将实施硬膜外血补丁疗法。因为蛛网膜下腔置管留置了24小时，硬膜打穿已经超过了24小时，使用20 mL自体血，但若主诉有并背痛或腿痛血液量可少用一点。告诉患者她有背痛的风险，头痛可能复发，但可能性很小。在实施硬膜外血补丁疗法时监测心率和脉搏氧饱和度以防止心动过缓。第33页/共35页 谢谢！第34页/共35页感谢您的观看！第35页/共35页