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南京工程学院材料工程学院实验申请与设备使用安全承诺实验基本情况实验内容： 仪器设备： 时间安排： 实验地点： 学生人数： 人 班级： 实验安全隐患： 安全承诺本人已阅读并严格遵守关于“加强实验室安全管理”的规定、关于“实验化学药品管理制度”的实施办法、关于加强实验室开放与安全管理的补充规定、“实验室事故处理与赔偿制度”实施办法等有关规章制度，承诺按照设备操作规程做好实验、爱护设备、保持环境卫生、做好实验相关记录，对本人安全和实验仪器设备负责。 学生姓名(签名)： 年 月 日 本人已阅读并严格遵守关于“加强实验室安全管理”的规定、关于“实验化学药品管理制度”的实施办法、关于加强实验室开放与安全管理的补充规定、“实验室事故处理与赔偿制度”实施办法等有关规章制度，承诺做好学生的安全教育，做好实验指导，对学生安全和实验仪器设备负责。 指导教师（签名） 年 月 日学院意见 实验室主任（签名） 年 月 日 分管院长（签名） 年 月 日实验结束检查：1.使用及相关记录： 全 不全 2.设备有无损坏；若有，处理意见： 无 有 3.是否有安全事故；若有，处理意见：无 有 指导教师（签名） 实验室主任（签名）年 月 日 年 月 日说明：本表一式3份，指导教师、实验室、学院各一份。