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1、关于婴幼儿喘息的早期第1页，讲稿共47张，创作于星期日哮喘的早期干预哮喘的早期干预v 为什么需要早期干预（WHY）v 谁需要进行早期干预（WHO）v 如何早期干预（HOW）第2页，讲稿共47张，创作于星期日为什么需要早期干预（为什么需要早期干预（WHYWHY）非哮喘患者非哮喘患者哮喘患者哮喘患者嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞数数（每每mmmm2 2）在哮喘临床诊断之前，支气管粘膜嗜酸粒细胞已经显著增加在哮喘临床诊断之前，支气管粘膜嗜酸粒细胞已经显著增加Pohunek P et al.Pediatr Allergy Immunol 2005;16:43-5127名1.211.7岁慢性呼吸道疾病(反复慢性咳
2、嗽、病毒感染时反复喘息等）儿童，支气管活组织检查，随访2280个月，通过肺功能检查、皮刺试验，重新诊断。第3页，讲稿共47张，创作于星期日为什么需要早期干预（为什么需要早期干预（WHYWHY）非哮喘患者非哮喘患者哮喘患者哮喘患者Pohunek P et al.Pediatr Allergy Immunol 2005;16:43-51 在哮喘临床诊断之前，已经出现气道重塑现象在哮喘临床诊断之前，已经出现气道重塑现象上上皮皮下下网网状状层层厚厚度度第4页，讲稿共47张，创作于星期日为什么需要早期干预（为什么需要早期干预（WHYWHY）v1990年全国014岁儿童流行病学调查提示有89.13%的哮喘
3、患儿在3岁或3岁之前起病；被筛查出的哮喘患儿中，婴幼儿哮喘的比例达25.77%v2000年全国第二次014岁哮喘流行病学调查结果为有 80.74%的哮喘患儿在3岁或3岁之前起病；被筛查出的哮喘患儿中，婴幼儿哮喘占17.69%全国儿科哮喘协作组.中华结核和呼吸杂志 1993;16(哮喘增刊):64-68全国儿科哮喘协作组.中华儿科杂志 2003;41:123-127第5页，讲稿共47张，创作于星期日婴幼儿肺功能降低与以后症状的持续发展有关婴幼儿肺功能降低与以后症状的持续发展有关0.55 0.67 0.82 1.00 1.22 1.49 1.82 2.23 2.723 3岁时测定的特异性气道阻力岁
4、时测定的特异性气道阻力（kPakPa/秒）Lowe LA et al.Am J Respir Crit Care Med 2005;171(3):231-7 为什么需要早期干预（为什么需要早期干预（WHYWHY）00.10.20.30.40.50.60.70.80.915 5岁岁时时喘喘息息持持续续发发生生的的概概率率463例研究对象自出生之前已纳入，在3岁和5岁时分别进行问卷调查及肺功能检查第6页，讲稿共47张，创作于星期日为什么需要早期干预（为什么需要早期干预（WHYWHY）v气道炎症、气道重塑在哮喘早期已经发生，甚至是在临床诊断哮喘之前v 绝大多数哮喘是在3岁或3岁之前起病的v 婴幼儿时
5、期哮喘的发病模式和肺功能水平决定以后病情的发展及其预后第7页，讲稿共47张，创作于星期日需要进行早期干预的人群需要进行早期干预的人群vv婴幼儿喘息v 过敏性疾病v 病毒感染具有哮喘危险因素的患者均应得到良好的早期干预具有哮喘危险因素的患者均应得到良好的早期干预以防止哮喘发生、发展、恶化以防止哮喘发生、发展、恶化第8页，讲稿共47张，创作于星期日各种婴幼儿喘息的特点各种婴幼儿喘息的特点v暂时性早期喘息 好发于3岁前儿童，常与早产及父母吸烟有关v持续性喘息（3岁前）有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作2岁前发生多为呼吸道合胞病毒感染，2岁后发生多为其它病毒感染无明显的患儿或家族过敏史大多患儿
6、的症状会持续至12岁第9页，讲稿共47张，创作于星期日v晚发喘息（哮喘）该类型患儿症状常会持续至成年有典型的过敏史，如湿疹等存在典型哮喘的气道病理改变各种婴幼儿喘息的特点各种婴幼儿喘息的特点第10页，讲稿共47张，创作于星期日婴幼儿反复喘息在诊断哮喘前应注意排除：慢性鼻窦炎胃食管返流下呼吸道反复感染肺支气管发育不良异物吸入先天畸形所致气道狭窄其他婴幼儿反复喘息的鉴别婴幼儿反复喘息的鉴别第11页，讲稿共47张，创作于星期日婴幼儿喘息患者发生哮喘的危险因素婴幼儿喘息患者发生哮喘的危险因素3岁之前的喘息患者如果存在1个主要或23个次要危险因素则预示3岁以后哮喘可能发生v 主要危险因素：父母有哮喘病史
7、 湿疹v 次要危险因素：嗜酸粒细胞水平升高 非上呼吸道感染的喘息 过敏性鼻炎第12页，讲稿共47张，创作于星期日肺功能检查肺功能检查对婴幼儿喘息患者的意义对婴幼儿喘息患者的意义 v对于婴幼儿喘息患者，成人哮喘患者主要的诊断和监 测工具肺功能检查，是不可靠的v可以教45岁的儿童进行呼气峰流速的检测，但为确 保结果的准确，检测一定要在父母的监督指导下进行v对于婴幼儿喘息患者的诊断主要依靠临床症状的评估 和体格检查的结果第13页，讲稿共47张，创作于星期日中国儿童中国儿童支气管哮喘防治常规婴幼儿喘息支气管哮喘防治常规婴幼儿喘息v无论哪一种类型的喘息均存在气道高反应性，部分出现特应性炎症v至今尚无一种
8、确切方法可以预测哪些患儿会出现持续性喘息v由于80%以上哮喘开始于3岁前，早期干预是必要的中华医学会儿科分会呼吸学组.儿童支气管哮喘防治常规(行)2006年修订第14页，讲稿共47张，创作于星期日v在过敏性疾病患者中哮喘发生率显著升高v 过敏性疾病是哮喘发生的危险因素v 过敏性疾病患者IgE水平升高，支气管反应性增加v 预防或早期治疗过敏性疾病可以预防哮喘的发生，减轻呼吸 道症状的严重程度过敏性疾病与哮喘发生、发展有相关性过敏性疾病与哮喘发生、发展有相关性第15页，讲稿共47张，创作于星期日Allergic RhinitisFood AllergyAsthmaUrticariaConjunct
9、ivitisAtopic DermatitisALLERGY-A SYSTEMIC DISEASEAllergic RhinitisFood Allergy第16页，讲稿共47张，创作于星期日过敏性疾病的发展进程过敏性疾病的发展进程慢性持续性哮喘、气道重建环境因素变应性体质肺外变应性疾病：食物过敏、变应性皮炎、变应性鼻炎基因易感性哮喘一级预防二级预防三级预防三级预防第17页，讲稿共47张，创作于星期日v增加气道反应性v改变体内神经的调控机制v改变小气道组织结构管壁增厚粘液分泌v增加气道炎症反应非特异性免疫细胞反应增强病毒可以引起T淋巴细胞反应Folkerts G,et al.Am J Resp
10、ir Crit Care Med 1998;157:1708-1720病毒感染对哮喘发生、发展的作用病毒感染对哮喘发生、发展的作用第18页，讲稿共47张，创作于星期日哮喘发生的基础哮喘发生的基础基因易感性基因易感性环境暴露环境暴露哮喘哮喘第19页，讲稿共47张，创作于星期日胎儿期及儿童早期是哮喘发生的关键胎儿期及儿童早期是哮喘发生的关键v免疫系统处于发育成熟阶段，易受环境因素影响偏离发育方向，出现异常免疫应答反应。v肺部快速生长发育阶段，易受环境因素损伤而发生慢性改变，从而导致严重的持续性哮喘发生。v气道重构始于哮喘早期。哮喘预防应从胎儿期和儿童早期开始防止哮喘发生阻断哮喘于发病早期Marli
11、nez FD N Engl.J Med 2003;349(15):1473第20页，讲稿共47张，创作于星期日支气管哮喘的预防支气管哮喘的预防v一级预防：防止哮喘前期异常免疫反应（Th2优势、变 应原致敏）的发生，促进肺部和免疫系统的 正常发育。v二级预防：以具有危险因素（如变应性体质）的人群尤 其是婴幼儿为对象，预防哮喘的发生。v三级预防（早期干预）：在哮喘发病起始立即进行干 预，旨在安全地减轻哮喘症状和有效控制发 作，同时减轻气道 病理性免疫损伤和异常修 复过程，促进肺部的正常生长发育。第21页，讲稿共47张，创作于星期日哮喘发病先观的环境因素哮喘发病先观的环境因素v促进Th2功能和(或)
12、抑制Th1功能的因素v变应原接触v微生物接触与自然感染v烟草烟雾环境暴露v婴幼儿喂养方式和饮食结构第22页，讲稿共47张，创作于星期日哮喘的一级预防措施哮喘的一级预防措施(环境因素与饮食干预)v避免妊娠母亲及婴幼儿与变应原接触v劝阻妊娠母亲及抚婴者戒烟v母乳喂养v避免滥用抗生素v避免”过度卫生”的生活环境v其他:益生素补充疗法、饮食控制等第23页，讲稿共47张，创作于星期日婴儿期抗生素使用与哮喘婴儿期抗生素使用与哮喘510岁儿童，1岁使用抗生素与哮喘发生的关系：v12个疗程，哮喘危险性增加2倍v3个疗程，哮喘危险性增加4倍婴幼儿期尤其婴幼儿期尤其1 1岁者使用抗生素是发生哮喘的危岁者使用抗生素
13、是发生哮喘的危险因素险因素避免滥用抗生素避免滥用抗生素第24页，讲稿共47张，创作于星期日哮喘发生的危险人群哮喘发生的危险人群v具有发生毛支炎（RSV、MP、CP）高危因素者 （早产儿、气道窄小、先心病等）v变应院致敏v变应性鼻炎v变应性皮炎第25页，讲稿共47张，创作于星期日呼吸道感染在哮喘中的作用PreventionInceplionExacerbationBersistenceInfantHealthy infantChild or adult with asthmaTh1Child or adult with asthmaTh1Th2Allergy/AsthmaAllergy/Asth
14、maRSVPIVMP CPWheezing IllnessResolutionAthmaAtopyExacerbationof athmavEmergency Department visitsvHospitalizationRhinovirusPersistant AsthmaMPCP第26页，讲稿共47张，创作于星期日RSV-LRTI是发展为哮喘的危险因素哮喘喘息哮喘喘息3%34%38%69%第27页，讲稿共47张，创作于星期日防止RSV-LRTI发展为哮喘的二级预防v严重RSV-LRTI高危险因素婴幼儿 预防RSV-LRTI感染vRSV-LRTI急性期开始早期干预 防止发展为哮喘（早产儿
15、、气道窄小、先心病等）第28页，讲稿共47张，创作于星期日%of children1-23 months,Acute bronchiolitis,admitted to hospitalSymptomatic treatment:nebulized bronchdilators and epnephrine,oxygen if SaO295%Placebo:n 30;BUD:n 31,0.5mg,bid,8ww 0.25mg,bid,8wBUDBUDPlaceboPlacebo第29页，讲稿共47张，创作于星期日雾化吸入布地奈德对婴幼儿毛支炎后反复喘息的预防雾化吸入布地奈德对婴幼儿毛支炎后反复
16、喘息的预防%of children1 wheezing episodeHospitalizationFor wheezing(Children in Placebo group)Atopy:a history of atopic dematitis or allergy rhinitis,IgE144ug/L83%33%67%28%1 wheezing episodeHospitalizationFor wheezing(Children with atopy)急性毛支炎伴特应征体质的婴幼儿，急性毛支炎伴特应征体质的婴幼儿，强调强调急性期开始较急性期开始较长时间雾化吸入长时间雾化吸入BUDBU
17、DnWith Atopy(n=12)nWithout Atopy(n=18)nBUD groupnPlacebo group第30页，讲稿共47张，创作于星期日CysLTs在RSV毛支炎中的作用RSV毛支炎患儿的CysLTs比上感无喘息儿童高5倍Bronchiolitis(n=43)URTI(n=21)鼻咽分泌物TLC4（pg/0.1ml）第31页，讲稿共47张，创作于星期日白三烯调节剂对白三烯调节剂对RSV毛支炎后反复咳喘的预防作用毛支炎后反复咳喘的预防作用无症状天数%4%22%出院第一次急性加重的时间23天8天安慰剂组)安慰剂组（n=61）孟鲁斯特组(n=55)孟鲁斯特组P0.05P0.0
18、5天116例（336个月）的RSV毛支炎，发病7天内给与安慰剂或盟鲁斯特（5mg qn）治疗28天，观察3个月第32页，讲稿共47张，创作于星期日The incidence of acute MPand CP infection in children with wheezingThe incidence of acute MPand CP infection in children with wheezing（5年）（24年）71children(214year)with acute episode of wheezing,and 80 age-matched healthy childre
19、n.On admission and after 46 weeks:serum IgM and IgG specific for MP er CP;nasopharyngeal aspirates MP or CP DNA by PCR第33页，讲稿共47张，创作于星期日Clinical outcome in children with wheezing during 3-month follow-upInhaled corticosteroids and bronchodilators for 5-7days,Clarithromycin 15mg/kg/d10d was added on
20、the judgement of the pediatrician in charge.None of the clarithromycin-treated children showed a new episode of wheezing.第34页，讲稿共47张，创作于星期日过敏性鼻炎是哮喘发生的危险因素过敏性鼻炎是哮喘发生的危险因素 12108642010.5有过敏性鼻炎史有过敏性鼻炎史（n=162n=162）3.6无过敏性鼻炎史无过敏性鼻炎史（n=528n=528）P0.002以以后后发发生生哮哮喘喘的的比比例例（%）Settipane RJ,et al.Allergy Proc 199
21、4;15:21251836名大一的学生，进行23年的随访，问卷调查、访问和体检，最终690例纳入分析第35页，讲稿共47张，创作于星期日Bronchial Hyperreactivity and Spirometric Impairment in Patient with Bronchial Hyperreactivity and Spirometric Impairment in Patient with Perennnial Allergic RhinitisPerennnial Allergic RhinitisBHRFEF25-7580%PredFEv180%PredBronchodi
22、lation(+)具有具有AHRAHR的变应性鼻炎患者发展为哮喘的危险性更大的变应性鼻炎患者发展为哮喘的危险性更大第36页，讲稿共47张，创作于星期日变应性鼻炎变应性鼻炎+BHR+BHR的药物治疗的药物治疗v口服白三烯调节剂v鼻内吸入糖皮质激素：pMDI+Spacer(Mask)经鼻吸入综合方案同时治疗上下呼吸道疾病全身性变应性炎症v变应性疾病是全身性疾病v过敏性鼻炎与哮喘：“一个气道，一种疾病”第37页，讲稿共47张，创作于星期日哮喘的二级预防措施 v预防RSV、MP、CP感染v积极防治变应性鼻炎v积极治疗婴幼儿变应性皮炎v避免变应原接触v避免ETS暴露v避免滥用抗生素v提倡婴儿期母乳喂养v
23、其他：饮食控制、益生素补充疗法第38页，讲稿共47张，创作于星期日v早期发现，早期诊断v早期、长程、规范治疗哮喘的三级预防措施哮喘的三级预防措施 重点对象：学龄前期尤其重点对象：学龄前期尤其3 3岁儿童岁儿童第39页，讲稿共47张，创作于星期日应针对应针对哮喘发生的危险因素制订早期干预措施，如积极哮喘发生的危险因素制订早期干预措施，如积极控制空气污染、减少或避免父母吸烟、避免过敏原的暴控制空气污染、减少或避免父母吸烟、避免过敏原的暴露等露等早期干预的措施早期干预的措施v 应用吸入性糖皮质激素应用吸入性糖皮质激素 v 白三烯调节剂的作用白三烯调节剂的作用第40页，讲稿共47张，创作于星期日v应用
24、ICS可以改善肺功能、降低气道反应性、增加v 气道直径、改善气道重塑v但另外有一些研究发现ICS并不能预防哮喘的发生Alejandro M T,et al.Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2006;6:152-154Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006应用应用ICSICS改善哮喘高危患儿的肺功能改善哮喘高危患儿的肺功能目前对于有哮喘高危因素的目前对于有哮喘高危因素的5 5岁以前的婴幼儿岁以前
25、的婴幼儿糖皮质激素的应用有一定的争议糖皮质激素的应用有一定的争议第41页，讲稿共47张，创作于星期日长期吸入皮质激素长期吸入皮质激素在哮喘高危的学龄前儿童的应用在哮喘高危的学龄前儿童的应用P=0.006喘喘息息未未发发作作时时间间比比例例（%）88.488.485.985.993.293.2868284868890929494治疗期治疗期2 2年年观察期观察期1 1年年安慰剂安慰剂氟替卡松氟替卡松P=0.78W.Guilbert,et al.N Engl J Med 2006;354:1985-97285例 2-3岁哮喘预测指数阳性的儿童随机接受治疗2年：吸入氟替卡松88ug，bid，与安慰剂
26、组比较。随后是1年不接受药物治疗的观察期。第42页，讲稿共47张，创作于星期日W.Guilbert,et al.N Engl J Med 2006;354:1985-97长期吸入皮质激素长期吸入皮质激素在哮喘高危的学龄前儿童的应用在哮喘高危的学龄前儿童的应用身身高高的的增增长长（c cmm）13.713.719.919.912.612.619.219.210121416182022治疗期（治疗期（2 2年）年）观察期（观察期（1 1年）年）安慰剂安慰剂氟替卡松氟替卡松P=0.008P0.001第43页，讲稿共47张，创作于星期日v抑制气道嗜酸粒细胞炎症v抑制炎症介质和细胞因子释放v降低呼出气一
27、氧化氮v抑制气道LTC4释放v改善肺功能，降低气道的高反应性v抑制气道重塑白三烯调节剂的作用白三烯调节剂的作用Stelmach I et al.J Allergy Clin Immunol 2002;109:2572263Wu AY,et al.Clin Exp Allergy 2003;33:359-366Bratton DL,et al.Pediatr Pulmonol 1999;28:402-407Volovitz B,et al.J Allergy Clin Immunol 1999;104:1162-1167Henderson WR,et al.Am JResp ir Crit Ca
28、reMed 2002;165:108-116第44页，讲稿共47张，创作于星期日P=0.001白三烯调节剂对白三烯调节剂对婴幼儿反复喘息的作用婴幼儿反复喘息的作用气气道道收收缩缩发发作作次次数数Nanulescu MV,et al.J Allergy ClinImmunol 113;S16100.511.522.533.53.54安慰剂安慰剂孟鲁司特孟鲁司特治疗前治疗前治疗后治疗后P=0.06740例6月-3岁的反复喘息患者分为两组：5mg孟鲁斯特组（n=20），安慰剂组（n=20）3月治疗期，然后进行6月的随访期，随访期间与试验开始前6个月比较孟鲁司特可显著减少喘息的发作次数第45页，讲稿共47张，创作于星期日总结总结v对哮喘高危患儿的早期干预有重要的临床意义v糖皮质激素在早期喘息干预中的作用尚存争议v白三烯调节剂对哮喘的早期发展有一定的干预作用第46页，讲稿共47张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第47页，讲稿共47张，创作于星期日