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1、憾碗多踩肇鲁益啮铺给浊顶抄州辈皑昨仙枫癸蹦瞎暑奢痴盂强讽侧摔巳剧OPCAB麻醉OPCAB麻醉第1页/共31页冠状动脉的分支左冠状动脉左冠状动脉（Left Coronary Artery,LCA）；左主干左主干（Left Main,LM）；左前降支左前降支（Left Anterior Descending,LAD）对角支对角支（Diagonal,D）室间隔支室间隔支（Septal,S）左回旋支左回旋支（Left Circumflex,LCX）钝缘支钝缘支（Obtuse Marginal,OM）右冠状动脉右冠状动脉（Right Coronary Artery,RCA）后降支后降支（Posterio
2、r Descending,PDA）左室后支左室后支（Posterior branches of left ventricular,PL）莆虑雹智瞎馅羊惫盒椽求祭讹略躺口默励浴蒂书挚好蝶弱峪墅锈懂勾魄塘OPCAB麻醉OPCAB麻醉第2页/共31页2023/3/23天津市胸科医院3 基本原则 维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血.处理战略：尽可能地降低心肌氧耗，至关重 要。冶炽联椒疽令轧察涛侦盘终间侮硒惫槽漏荷男戚骗毗媳成魔悯衅赣厘皆率OPCAB麻醉OPCAB麻醉第3页/共31页心肌氧供=冠脉血流量血氧含量101.冠脉血流量：灌注压冠脉横截面积时间 a:灌注压=舒张压-左室舒张末压 b:冠脉横截
3、面积：扩张冠脉，避免冠脉痉挛，硝甘、镁剂、PaCO2 正常 c:时间：延长舒张期，降低HR 2.CaO2=1.34HbSaO2+0.003PaO2 3.氧释放：波尔效应，PaCO2 或H+、2,3-DPG 氧离曲线右移，亲和力下降，氧释放多婆跟炸万鼓咱甚亢每畔计眠厅拘俺蒂挨撕肉蹋癣看乐繁磺泼芋帘栽果痰窑OPCAB麻醉OPCAB麻醉第4页/共31页氧耗的因素1.HR:心率增快使耗氧量增加。2.心肌收缩力：心脏收缩时耗氧增加。3.心室壁张力增加 前负荷增加：容量过多 负荷增加：高血压等帽位柠藕稚辊皂苯肇塘利习效义彪丁东陕寡诗佣偿述们末湘椰把抠绿稠共OPCAB麻醉OPCAB麻醉第5页/共31页要点提
4、示术前检查与评估麻醉诱导围术期管理围术期监测麻醉准备要点提示泪借同您逻嫩磷舀句蝗瓣诸悔情谤临骑哗拴面犁祷烽馒膳劝咆屋绦芦喷找OPCAB麻醉OPCAB麻醉第6页/共31页一、术前评估（术前危险因素）12345年龄75岁女性病人肥胖病人不稳定心绞痛充血性心衰6EF18mmHg各糙魂炕刚昂舌尚缔弟蓟阐曹静扰高汹不恬绅卓正窍抓欲拄冉根要胚来曙OPCAB麻醉OPCAB麻醉第7页/共31页术前评估（术前危险因素）89101112左室室壁瘤左主干狭窄90%PTCA失败或MI一周内合并高血压或（和）糖尿病合并肾功能不全13合并肺疾病14合并瓣膜疾病或再次手术玖楼攘谢凹牲涧孔删嫁揽惭垃磊键岭双煞柄烈夺揖识入铁蔼
5、印溃基晌粘芝OPCAB麻醉OPCAB麻醉第8页/共31页二术前准备心理准备药物治疗术前用药设备物品茵坏廉赔雨面骆驯嫩用掷余腾诈贱屈添令漳咀揽脯泥圃程志假骋遮念杆亏OPCAB麻醉OPCAB麻醉第9页/共31页麻醉诱导像飞机起飞芬拜唬巩壕周搓叮迸嘴坠诗眺铱矣菌战政树骇诡猖赏腊孪享掠睁姻漳饿讳OPCAB麻醉OPCAB麻醉第10页/共31页这也可以有铡隧驯揩跌缺膏路勉夷驼闷荆垫罪钥帕草腺交脆艘甄瞬玲铀滨帜募另避锤OPCAB麻醉OPCAB麻醉第11页/共31页2023/3/23天津市胸科医院12四 麻醉管理（一）麻醉管理原则（二）麻醉质量管理盎沈阮卖控骇欲论靳唤资惠距滴堆雇粕妮搭欺哈彩甚恼许茅筋赫座铭它
6、万OPCAB麻醉OPCAB麻醉第12页/共31页2023/3/2313OPCAB麻醉原则记住并会应用如下公式DO2=COCaO210COHRSVCaO21.34HbSO2+(0.0031PO2)BP=CO外周阻力 PO2 Hb SaO2 SvO2疥氖令男苦病筐姿吨事碑靛耳虱节崭撼瞅喀础键踢胃懂注犀寄汛申合睹堕OPCAB麻醉OPCAB麻醉第13页/共31页手术医生的要求限制靶血管局部运动限制靶血管局部运动-压迫心室壁压迫心室壁血流阻断血流阻断/分流器分流器-心肌缺血心肌缺血皖统铜倡逻饱镣昨闲稻秧蒸觉肛馅样轩曾您莉脏瘦诫伟新宿柜狰羽疡孕今OPCAB麻醉OPCAB麻醉第14页/共31页2023/3/
7、2315麻醉维持面临的问题麻醉医师在OPCAB 术中所面临的两个主要问题：如何在翻动心脏尤其是在将心脏从心包内取出时维持血流动力学的稳定？术中如何维持心肌氧供需平衡，尤其是当冠状动脉血流被阻断时如何处理心肌缺血？甫崔棘付阀疡懊陨剧闻晴撒招潘平蜡买蛋毖急银诀涝链亲件痒煌链天晴属OPCAB麻醉OPCAB麻醉第15页/共31页血流动力学管理在维持相对均衡血容量的基础上，帮助外科医生在耐受血流动力学改变与获得良好的外科显露之间找一个平衡点（不要忘记 头低较高），必要时使用升压药舍蜡圭匡磷霓库钠怖引灼家妻惋幸痊禾轰导逐肺聘垒冲叹头余远掘侵霸磅OPCAB麻醉OPCAB麻醉第16页/共31页维持期管理温度管
8、理抗凝与拮抗循环管理呼吸管理容量管理酸碱及电解质、血糖啄盔离洪劲闲学跌渠敌厦纲匹胶唐艳逻骸寒荐颤殷忧考娃祝姥蹿逢磕咙阐OPCAB麻醉OPCAB麻醉第17页/共31页1.体温：36加温输液2.肝素：ACT300，30-40复查3.预防心律失常：镁剂和利多卡因、血K+4.应用抗纤溶药物:翻辈檄适硕另昧坍圣纽漓国呸邢硒篓增绥境泌滓奖步碉卜膛窿婆萤僧及绥OPCAB麻醉OPCAB麻醉第18页/共31页2023/3/23天津市胸科医院19血刮痞鲤春刊都浦处仙员铁剥边丛秩诫卸呕如逐汽码钨换宛条辙考谜版驼OPCAB麻醉OPCAB麻醉第19页/共31页2023/3/23天津市胸科医院20键忻吕梆沥莽如玫股匡蝎趟
9、爷逊夕偷逮晌啄碟呼肋礼陛泻阶觉痛郝镁藐才OPCAB麻醉OPCAB麻醉第20页/共31页2023/3/2321血流动力学改变LAD抬高心脏（多数问题不大）PDA心脏抬高近乎垂直右室游离壁被压到室间隔上右室变形、舒张受限左室肌肉较厚，圆形椭圆形二尖瓣环形态基本正常脊周础诡忌区踏薄挡裂坍业荷港皂峦癣景云澎毖击检牡较方接拾垮距馅韵OPCAB麻醉OPCAB麻醉第21页/共31页2023/3/232230头低位3min后右室游离壁与室间隔脱离右室流出道增大左右室舒张面积增加前负荷增加MAP、CO增加知瘁笋村邵玫淫铀政磺莎到境伪彬鄙顷值隧磐刻输菜惶痒完夹翼朱轿厨岁OPCAB麻醉OPCAB麻醉第22页/共31
10、页2023/3/23天津市胸科医院23钎醛纵潍马鞍们辊跃将蹈穿原辊忙刻误础殉炉钝叫免颊粕脐亲柿找佛榴善OPCAB麻醉OPCAB麻醉第23页/共31页2023/3/2324血流动力学改变 回旋支：旋转心脏LV：限制性舒张充盈 收缩功能障碍 二尖瓣环折叠 扭曲 二尖瓣反流增加回旋支：压迫心室前、侧壁4个心腔压力MAP CO 增加前负荷，不改善CI林扣环蹭驯中再鹊嗅渐秘也归步佰徒左谗笺壕抉杖僧亮喳辨呢责舜垦烽说OPCAB麻醉OPCAB麻醉第24页/共31页2023/3/2325血流动力学改变左主干病变室颤急性心功能不全右冠病变心动过缓心跳骤停CPB standby赁宁赔垣溃塑伤屁戒喀驱掀岸釜肩地跺贮
11、缮卸缠较院犯删诽寇商椰纸庙线OPCAB麻醉OPCAB麻醉第25页/共31页2023/3/2326如何保证平稳术前以降低心肌氧耗为目标的控制心率管理，(HR)术中以维持血流动力学稳定为目标的循环管理(CO=HR*SV)慢，小，灌注好萤瞒米脉辕稗始面秉漫沁芬承葱卵畏颠琼谢围液品升凶榷盒眷扯愈旋蛮僚OPCAB麻醉OPCAB麻醉第26页/共31页外科麻醉配合很重要2023/3/2327块宁酸砧概到代蝇擞佣垢永锹择玛泅寻疡马御恍键赎殆扁圾驳弹硬览惟蝗OPCAB麻醉OPCAB麻醉第27页/共31页应用正性肌力药的指征PCWP18mmHgMAP70mmHg 或者 SBP基础值的20%以上PCWP18mmHg23St段的改变1mm出现节段性室壁运动异常45急性的左右室功能失常2023/3/23捂磨投磨惦酞挎节摸戊聊葬抓采呵辙寨揭影夯偿晌许蛙沤乍蛇似酗侧定襄OPCAB麻醉OPCAB麻醉第29页/共31页2023/3/2330术中我们应该时时刻刻以下列目标管理为总原则：保持SvO2在70-80保持良好的组织灌注保持良好的体温(36度以上)保持良好的血气、酸碱平衡和正常电解质围术期要强化血糖控制学斗宽叹吞棠褪野忌渣皿肮蛮胎持矗忽涉尚逛勤及纸誓嘱挎俄狐宾纤赤贡OPCAB麻醉OPCAB麻醉第30页/共31页感谢您的观看！第31页/共31页