肺炎诊断及影像诊断htb.pptx

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1、肺肺 炎炎l重重 点点l 1 1临床常用的肺炎的分类临床常用的肺炎的分类l肺实变的体征肺实变的体征l肺炎球菌肺炎的治疗肺炎球菌肺炎的治疗l 休克型肺炎的抢救休克型肺炎的抢救第一节第一节 概概 述述肺炎是由多种病原引起的肺充血水肿肺炎是由多种病原引起的肺充血水肿炎性细胞浸润的渗出性病变炎性细胞浸润的渗出性病变 分类分类 l 一一.解剖学分类解剖学分类l 二二.发病方式分类发病方式分类（一）原发性肺炎指原来健康者发生的肺炎（一）原发性肺炎指原来健康者发生的肺炎（二）继发性肺炎多继发于慢支支扩老（二）继发性肺炎多继发于慢支支扩老 年患者年患者（三）血源性肺炎是脓毒血症的肺部表现（三）血源性肺炎是脓毒

2、血症的肺部表现（四）吸入性肺炎食物或其它化学物质误吸（四）吸入性肺炎食物或其它化学物质误吸（五）阻塞性肺炎（五）阻塞性肺炎l 三三.病因学分类病因学分类l（一）细菌性肺炎（一）细菌性肺炎约占肺炎的约占肺炎的8080，分，分为医院内和医院外感染性肺炎，医院内感为医院内和医院外感染性肺炎，医院内感染染G G杆菌感染达杆菌感染达50%50%以上，医院外感染，以上，医院外感染，肺炎球菌仍占首位肺炎球菌仍占首位l（二）病毒性肺炎（二）病毒性肺炎l（三）支原体肺炎（三）支原体肺炎l（四）其他病原体肺炎（四）其他病原体肺炎l（五）真菌性肺炎（五）真菌性肺炎l（六）其他非感染性肺炎（六）其他非感染性肺炎l 四

3、四.按感染来源分类按感染来源分类l （一）社区获得性肺炎（一）社区获得性肺炎 是指在医院外是指在医院外罹患的肺炎，常见病原体包括肺炎链球菌，罹患的肺炎，常见病原体包括肺炎链球菌，葡萄球菌等葡萄球菌等l （二）医院获得性肺炎（二）医院获得性肺炎 是指病人再入是指病人再入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院后院后4848小时后在医院内发生的肺炎。我国医小时后在医院内发生的肺炎。我国医院获得性肺炎占院内感染的首位院获得性肺炎占院内感染的首位肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎l 概述概述 l肺炎球菌肺炎是肺炎链球菌引起的急性肺肺炎球菌肺炎是肺炎链球菌引起的急性肺部感染部

4、感染 病因和发病机理病因和发病机理 l 健康人中约有健康人中约有404070%70%鼻咽部带有肺炎鼻咽部带有肺炎球菌，但发病者为极少数球菌，但发病者为极少数l 发病条件是咽部存在着肺炎球菌发病条件是咽部存在着肺炎球菌+抵抵抗力降低抗力降低细菌进入下呼吸道细菌进入下呼吸道分裂繁殖分裂繁殖肺泡充血水肿肺泡充血水肿通过肺泡间孔炎症扩散通过肺泡间孔炎症扩散肺炎肺炎 病理病理 l 一一.充血期肺泡壁毛细血管扩张，充充血期肺泡壁毛细血管扩张，充血，大量浆液渗入肺泡血，大量浆液渗入肺泡l 二二.红色肝变期发病后红色肝变期发病后2 2天左右，红天左右，红白细胞大量渗出白细胞大量渗出l 三三.灰色肝变期相当于发

5、病后第灰色肝变期相当于发病后第5 5天天白细胞进一步渗出，肺泡内充满大量白细白细胞进一步渗出，肺泡内充满大量白细胞，为炎症的最高峰胞，为炎症的最高峰l 四四.消散期相当于发病后的消散期相当于发病后的7 71212天大天大部分细菌被消灭白细胞吞噬大量细菌部分细菌被消灭白细胞吞噬大量细菌中中毒坏死液化毒坏死液化脓液脓液随咳嗽排出体外随咳嗽排出体外肺泡重新通气肺泡重新通气l 以上四期临床上无明显界限以上四期临床上无明显界限l近年来多为节段性肺炎近年来多为节段性肺炎 临床表现临床表现 l 起病急骤可有上感受凉淋雨史起病急骤可有上感受凉淋雨史l 症状症状l 1.1.寒战高热约有寒战高热约有80%80%的

6、病人有恶寒的病人有恶寒寒战高热寒战高热T39T394040呈稽留热呈稽留热l 2.2.胸痛原因胸痛原因 炎症波及壁层胸膜。常炎症波及壁层胸膜。常于深呼吸咳嗽时加重放射于深呼吸咳嗽时加重放射上腹部放射上腹部放射（右下肺炎）（右下肺炎）l3.3.咳嗽咳痰粘液痰咳嗽咳痰粘液痰铁锈色痰铁锈色痰脓脓痰痰稀薄痰稀薄痰 4.4.呼吸困难机理发热呼吸困难机理发热氧耗量氧耗量+呼吸面积减少呼吸面积减少缺氧缺氧呼吸困难。呼吸困难。l 5.5.消化道症状恶心呕吐腹胀腹消化道症状恶心呕吐腹胀腹泻黄疸易误诊为急性胆囊炎例泻黄疸易误诊为急性胆囊炎例l 6.6.神经系统见于严重病例嗜睡意神经系统见于严重病例嗜睡意识模糊谵妄

7、昏迷识模糊谵妄昏迷l 体征体征l全身检查紫绀呼吸困难急性病容全身检查紫绀呼吸困难急性病容l肺部检查早期仅有患侧呼吸音减弱叩诊肺部检查早期仅有患侧呼吸音减弱叩诊浊音浊音实变期有典型体征语颤增强及管状实变期有典型体征语颤增强及管状呼吸音消散期可闻及湿性罗音可有胸膜呼吸音消散期可闻及湿性罗音可有胸膜摩擦音摩擦音 并发症并发症（一）感染性休克（一）感染性休克l表现血压降低表现血压降低80/50mmHg80/50mmHg以下面色苍以下面色苍白四肢发凉脉搏细弱意识模糊嗜睡白四肢发凉脉搏细弱意识模糊嗜睡或昏迷体温过高或不升或昏迷体温过高或不升l （二）中毒性心肌炎（二）中毒性心肌炎l心律失常奔马律心脏扩大心

8、衰心律失常奔马律心脏扩大心衰 l （三）胸膜炎（三）胸膜炎l （四）中毒性脑病（四）中毒性脑病 辅助检查辅助检查 l 一一.WBCWBCDCDC白细胞白细胞(20(2030)30)10109 9/中性中性核左移个别白细胞不高或降低者核左移个别白细胞不高或降低者预后更差预后更差l 二二.痰涂片或培养可发现肺炎球菌痰涂片或培养可发现肺炎球菌l 三三.血培养血培养 有有2020的重症肺炎血培养的重症肺炎血培养阳性，为菌血症所致阳性，为菌血症所致l 四四.X X线检查实变期为大片状致密阴线检查实变期为大片状致密阴影密度均匀在早期和消散期可不典型影密度均匀在早期和消散期可不典型 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别

9、诊断 l 一一.诊断诊断l（1 1）病史及诱因）病史及诱因l（2 2）症状）症状 l（3 3）体征）体征 l（4 4）X X线检查线检查l（5 5）白细胞检查）白细胞检查l（6 6）血或痰培养出肺炎球菌可确诊。）血或痰培养出肺炎球菌可确诊。l 二二.鉴别诊断鉴别诊断l （一）干酪样肺炎（一）干酪样肺炎l 1.1.一般情况差一般情况差l 2.2.痰内可查到抗酸杆菌痰内可查到抗酸杆菌l 3.3.肺内实变不消散肺内实变不消散l 4.4.易出现空洞易出现空洞l（二）（二）肺脓肿肺脓肿l1.71.71010天后可咳出大量恶臭痰天后可咳出大量恶臭痰l2.X2.X线检查，病初为大片状致密阴影线检查，病初为大

10、片状致密阴影l但咳出大量脓痰后可出现带液平的但咳出大量脓痰后可出现带液平的l空洞空洞l3.3.痰细菌检查为混合感染痰细菌检查为混合感染l（三）其它感染性肺炎（三）其它感染性肺炎l1.1.金葡菌肺炎金葡菌肺炎l2.2.革兰氏阴性杆菌肺炎多为院内感革兰氏阴性杆菌肺炎多为院内感l 染，需细菌学培养确诊染，需细菌学培养确诊l3.3.支原体肺炎红霉素疗效良好血清支原体肺炎红霉素疗效良好血清l 支原体抗体阳性支原体抗体阳性l(四四)肺癌肺癌l1.1.肺炎在同一部位发生且消散缓慢肺炎在同一部位发生且消散缓慢l2.2.易进展为肺不张和肺门部团块影易进展为肺不张和肺门部团块影l3.3.纤支镜可发现支气管内肿块纤

11、支镜可发现支气管内肿块l4.4.活检可确诊活检可确诊l5.5.反复查痰可发现癌细胞反复查痰可发现癌细胞 （五）其他疾病（五）其他疾病急性肝脓肿胆囊炎胰腺炎鉴别急性肝脓肿胆囊炎胰腺炎鉴别 治疗治疗 l 一一.抗菌药物治疗抗菌药物治疗l 首选青霉首选青霉 可用可用400400万单位静脉点滴每万单位静脉点滴每日日2 23 3次很快见效疗程次很快见效疗程7 71414天或者体温天或者体温正常正常3 3天改为口服抗生素至血常规恢复正常临天改为口服抗生素至血常规恢复正常临床症状明显改善停药床症状明显改善停药l 青霉素过敏者可用红霉素洁霉素或者青霉素过敏者可用红霉素洁霉素或者氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物 l

12、 二二.对症治疗对症治疗l高热高热降温降温l缺缺O2 O2 吸吸O2O2l刺激性咳嗽刺激性咳嗽镇咳镇咳l咳痰咳痰祛痰剂祛痰剂l观察生命指标等观察生命指标等l 三三.末梢循环衰竭的治疗末梢循环衰竭的治疗l （一）补充血容量（一）补充血容量是重要措施是重要措施l补液速度要快，特别是开始补液速度要快，特别是开始6 68 8小时小时l补液内容以盐水为主适当补充低分子右旋补液内容以盐水为主适当补充低分子右旋醣酐醣酐l补液原则是先快后慢先盐后糖先晶补液原则是先快后慢先盐后糖先晶后胶见尿补钾后胶见尿补钾l达到目标收缩压达到达到目标收缩压达到 90 90mmHgmmHg脉压脉压达到达到3030mmHgmmHg

13、脉博脉博100100次次minmin尿量尿量3030ml/hml/h l （二）应用血管活性药物（二）应用血管活性药物l 1.1.多巴胺多巴胺每每500ml500ml液体内加入液体内加入4040100mg100mg从低浓度开始逐渐增加浓度从低浓度开始逐渐增加浓度l 2.2.阿拉明阿拉明101020mg20mg内加入内加入500ml500ml液体液体内内l （三）纠正酸中毒（三）纠正酸中毒l可给可给5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠200200250ml250ml以后根据血以后根据血PHPH或二氧化碳结合力调整用量或二氧化碳结合力调整用量l （四）糖皮质激素应用（四）糖皮质激素应用l激素有抗炎抗休克增强人

14、体对有害激素有抗炎抗休克增强人体对有害刺激的耐受力的作用及回升血压，短期刺激的耐受力的作用及回升血压，短期应用，如氢化考地松应用，如氢化考地松100100200200mgmg或地塞或地塞米松米松5 51010mgmg静脉滴注，重症休克可加大静脉滴注，重症休克可加大剂量剂量 （五）抗感染、维护重要脏器的功能（五）抗感染、维护重要脏器的功能严密监测心功能，必要时给与快速强心剂、严密监测心功能，必要时给与快速强心剂、能量合剂能量合剂 严密监测肾功能，保留导尿，观严密监测肾功能，保留导尿，观察尿量，使尿量保持在察尿量，使尿量保持在3030mlmlh h，必要必要时给与快速利尿剂时给与快速利尿剂 注意注

15、意ARDSARDS、DICDIC的发生的发生l 单选题单选题l1.1.肺炎的分类目前用的最多的是肺炎的分类目前用的最多的是l A.A.按解剖部位分类按解剖部位分类 B.B.发病方式分类发病方式分类l C.C.病因学分类病因学分类 D.D.按病情的轻重分类按病情的轻重分类 l 多选题多选题l1.1.肺炎的分类按病因与分类可分为肺炎的分类按病因与分类可分为l A.A.细菌性肺炎细菌性肺炎 B.B.病毒性肺炎病毒性肺炎l C.C.支原体肺炎支原体肺炎 D.D.真菌性肺炎真菌性肺炎l2.2.肺炎的分类按病因与分类可分为肺炎的分类按病因与分类可分为l A.A.大叶性肺炎大叶性肺炎 B.B.病毒性肺炎病毒

16、性肺炎 l C.C.支原体肺炎支原体肺炎 D.D.真菌性肺炎真菌性肺炎l3.3.肺炎的分类按病因与分类可分为肺炎的分类按病因与分类可分为l A.A.大叶性肺炎大叶性肺炎 B.B.病毒性肺炎病毒性肺炎 l C.C.继发性肺炎继发性肺炎 D.D.真菌性肺炎真菌性肺炎l4.4.肺炎按照解剖分类肺炎按照解剖分类 可分为可分为l A.A.大叶性肺炎大叶性肺炎 B.B.小叶性肺炎小叶性肺炎l C.C.克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎 D.D.间质性肺炎间质性肺炎l5.5.肺炎感染性休克抢救配合包括肺炎感染性休克抢救配合包括l A.A.取仰卧中凹位并吸氧取仰卧中凹位并吸氧 B.B.补充血容量补充血容量l C.C

17、.血管活性药物血管活性药物 D.D.控制感染控制感染 l6.6.肺炎感染性休克抢救配合包括肺炎感染性休克抢救配合包括l A.A.补充血容量补充血容量 B.B.血管活性药物血管活性药物 l C.C.控控制制感感染染 D.D.纠纠正正水水、电电解解质质和和酸酸碱碱失失衡衡ll 填空题填空题l1 1 肺肺 炎炎 的的 分分 类类 按按 病病 因因 分分 类类 可可 分分 为为_-_-_-_-_-_-_-_-_l2 2肺肺炎炎感感染染性性休休克克抢抢救救配配合合包包括括_ _ _ _ _-_-_ _ _。l3.3.肺肺 炎炎 球球 菌菌 肺肺 炎炎 治治 疗疗 首首 选选 的的 抗抗 生生 素素 是是_。ll 答案答案l 1.1.细细菌菌性性肺肺炎炎病病毒毒性性肺肺炎炎支支原原体体肺炎肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎其他病原体其他病原体l 2.2.补补充充血血容容量量 血血管管活活性性药药物物 纠纠正正水、电解质和酸碱失衡水、电解质和酸碱失衡 糖皮质激素应用糖皮质激素应用 l维护重要脏器的功能维护重要脏器的功能 3.3.青霉素青霉素