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1、前 言第1页/共24页 乙型肝炎病毒传染途径主要包括血液传播、母婴垂直传播、性传播。我国目前慢性乙肝病毒感染以母婴围产期传播常见。有效阻断母婴垂直传播，对降低乙肝病毒感染率有重要意义。同时妊娠期间母体会发生一系列的生理变化，对慢乙肝母亲的病情演变也有重要影响。第2页/共24页妊娠期HBV感染可加重肝脏负担，使肝损害加重、尤其是妊娠后期及产后有重症肝炎倾向。HBVDNA高水平是发生宫内传播的独立危险因素。第3页/共24页 因此，HBV感染者妊娠期是否需要抗病毒治疗；若需抗病毒治疗，该如何制定抗病毒治疗方案等问题是目前临床工作的关注热点。第4页/共24页妊娠合并HBV感染的管理目标：母体妊娠期间肝
2、功能稳定，新生儿不感染HBV。母体妊娠期间需要全程监测肝功能、HBVDNA水平，评估母体是否有肝病进展，是否需要抗病毒治疗。第5页/共24页孕妇筛查：HBsAg(+)早孕基线评估：ALT，HBV DNA，HBV血清标志物，肝硬化等ALT2倍ULN，HBVDNA105copies/ml或伴有肝硬化，考虑LAM、LdT、TDF抗病毒治疗中孕评估（26-28W):ALT、HBVDNA既往有HBV(+)婴儿生产史NOYESHBVDNA107copies/mlHBVDNA106copies/ml晚孕（28-30W）：考虑LAM、LdT、TDF抗病毒治疗新生儿出生后予乙肝疫苗 和HBIG联合免疫产后1月根
3、据病情决定是否停药，并于产后1、3、6月监测ALT、HBV-DNA如果出现肝炎活动，观察血清学转换情况新生儿于0、7月抽血查HBV-DNA、HBV血清标志物第6页/共24页一、如果继续HBVDNA水平较低（HBeAg阳性，HBVDNA106copies/ml；HBeAb阴性、HBVDNA107copies/ml，或HBVDNA106copies/ml且有HBV阳性婴儿生产史，则应给予抗病毒治疗；否则可不予抗病毒治疗。第7页/共24页二、如果妊娠前已有肝硬化，则建议妊娠前线进行抗病毒治疗。，并选用拉米夫定（LAM）、替诺福韦（TDF）或替比夫定（LdT），在妊娠期间肝炎发作给予上述药物之一抗病毒
4、治疗，且妊娠期间需全程监测。第8页/共24页三、如果基线HBVDNA水平较高，且有明显肝纤维化但未达肝硬化，建议进行先抗病毒治疗。如果停药后能持续应答，则可妊娠，在妊娠期间进行按（一）处理。如果停药后不能维持应答，则按（二）处理。第9页/共24页抗病毒药物的选择一、干扰素有增殖抑制作用，禁止在妊娠期间使用，应用停药半年后方可怀孕。二、FDA认证妊娠B级的抗病毒药物有LdT和TDF，鉴于LAM在临床应用中的安全性数据不断增加，但需依据法律，做好知情同意，告知利弊。第10页/共24页抗病毒治疗指征一、早孕期间进行基线评估：HBsAg、HBeAg、HBeAb、HBVDNA，肝功能、肝脏纤维化或肝硬化
5、程度等指标。二、孕早不建议抗病毒治疗，若肝功异常（ALT2倍ULN），HBVDNA105copies/ml或伴有肝硬化，考虑LAM、LDT、TDF抗病毒治疗第11页/共24页妊娠患者的抗病毒治疗应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗：在孕前6月完成抗病毒治疗。意外妊娠患者的抗病毒治疗：IFN抗病毒治疗期间意外妊娠的患者需终止妊娠。LAM：患者充分沟通下，继续应用 LdT：患者充分沟通下，继续应用 ADV、ETV：换用LAM或LdT第12页/共24页妊娠患者目前妊娠前三个月应用LAM出生的婴儿2784例：3.1%出生缺陷率与正常人群无差异。母亲妊娠期间应用替诺福韦酯（往往同时应用其他抗病毒药物）出生的婴
6、儿800例：未见相同发育异常发生率增加。母亲在产程第一阶段后应用替比夫定的新生儿先天性异常率（2.6%）与CDC报告的一般人群（2.72%）相似。第13页/共24页妊娠患者妊娠期间肝炎发作患者的抗病毒治疗：1.对于ALT轻度升高的妊娠期患者可密切观察或暂给予保肝对症治疗，待分娩后再进行抗病毒治疗。2.对肝脏病变较重的妊娠期患者，在与患者充分协商并签署知情同意后，可考虑应用抗病毒治疗。对于此类患者可考虑应用LAM进行抗病毒治疗。第14页/共24页妊娠患者HBV感染的垂直传播阻断1.妊娠患者血清HBVDNA载量是关键。2.免疫阻断失败的患者中约90%目前为HBeAg阳性。3.有效的抗病毒治疗可以显
7、著降低HBV垂直传播的发生率：主要证据来源于LAM与LdT.第15页/共24页妊娠患者LAM用于垂直传播阻断1.入组：孕龄26-30周，HBsAg+，HBVDNA1000MEq/ml(1Meq/ml=6log拷贝/ml）2.试验设计：组1：孕30周至分娩后4周LAM+HBIG+Vaccine（56例）组2：孕30周至分娩后4周安慰剂+HBIG+Vaccine（5:9例）组3：孕30周至分娩后4周LAM+Vaccine（26例）3.主要治疗终点：婴儿52周HBsAg情况第16页/共24页LAM治疗妊娠患者可有效阻断垂直传播拉米夫定拉米夫定+疫苗疫苗+HBIg+HBIg（N=56N=56）安慰剂安
8、慰剂+疫苗疫苗+HBIg+HBIg（N=56N=56）检测到者（检测到者（n%n%）未检测到者未检测到者（n%n%）检测到者检测到者（n%n%）未检测到者未检测到者（n%n%）P P值值出生时的出生时的HBsAgHBsAg17(30)17(30)38(68)38(68)14(24)14(24)41(69)41(69)0.4800.4801212周周4(7)4(7)41(73)41(73)6(10)6(10)40(68)40(68)0.4660.4662828周周3(5)3(5)36(64)36(64)6(10)6(10)38(64)38(64)0.2500.250主要疗效分析主要疗效分析525
9、2周周10(18)10(18)48(82)48(82)23(39)23(39)36(61)36(61)0.0140.014第17页/共24页妊娠患者LdT用于垂直传播阻断入选：HBsAg+，HBVDNA7log拷贝/ml.入组：LdT组：孕28-32周分娩后4周LdT+HBIG+Vaccine(31例)未用药组：HBIG+Vaccine(30例)主要疗效指标：7月龄HBsAg阳性率第18页/共24页高病毒载量孕妇末期应用替比夫定，能明显降低分娩前母体HBVDNA水平31例患者孕28-32周之间服替比夫定，每次600mg，每天1次至分娩后30天，30例对照组患者不用抗病毒药物，观察两组母体HBV
10、DNA水平的变化情况和新生儿HBsAg的阳性率。第19页/共24页高病毒载量孕妇末期应用替比夫定，能有效降低胎儿HBV垂直传播风险520431例患者孕28-32周之间服替比夫定，每次600mg，每天1次至分娩后30天，30例对照组患者不用抗病毒药物，观察两组母体HBVDNA水平的变化情况和新生儿HBsAg的阳性率。第20页/共24页妊娠相关HBV感染p男性抗病毒治疗患者生育下一代问题：对于应用IFN抗病毒治疗的男性患者，应在停药后6个月方可考虑生育下一代。p 对于应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明核苷（酸）类似物治疗对精子以及胎儿的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育下一代。第21页/共24页总结尽量在妊娠前完成抗病毒治疗。抗病毒过程中意外妊娠及妊娠过程中肝炎发作可用LAM等。LAM和LdT可有效阻断HBV母婴传播。第22页/共24页谢 谢！第23页/共24页感谢您的观看！第24页/共24页