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1、关于门静脉高压症病人的护理(2)第一页，讲稿共八十四页哦v患者，男，患者，男，4747岁。因突然吐血岁。因突然吐血2 2小时入院。患者小时入院。患者2 2小时前无明显诱因开小时前无明显诱因开始出现吐血始出现吐血,为暗红色为暗红色,大约大约1200Ml,1200Ml,立即就诊于我院，给予收入院治疗。立即就诊于我院，给予收入院治疗。既往体健，无溃疡病史既往体健，无溃疡病史,酗酒酗酒2020余年。余年。v查体：查体：T39T39、P 110P 110次次/min/min、R 30R 30次次/min/min、BP 80/55mmHgBP 80/55mmHg。神清、贫。神清、贫血外貌，体型偏瘦，心、肺
2、血外貌，体型偏瘦，心、肺(-),(-),前胸有前胸有3 3枚蜘蛛痣。腹平软，未触及包枚蜘蛛痣。腹平软，未触及包块，肝未触及块，肝未触及,腹水征腹水征()()。第二页，讲稿共八十四页哦n辅助检查辅助检查:血常规血常规RBC 3.110RBC 3.1101212/L/L，肝功能肝功能ALT68U/L,AST66 ALT68U/L,AST66 腹部腹部B B超示肝缩小超示肝缩小,脾大。脾大。食道吞钡检查食道吞钡检查:钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变;排空时呈串排空时呈串 珠样改变。珠样改变。n初步诊断为：肝硬化门静脉高压初步诊断为：肝硬化门静脉高压,上消化道大出血上消化道大出血第
3、三页，讲稿共八十四页哦1.1.为什么诊断该病人是为什么诊断该病人是肝硬化门静脉高压肝硬化门静脉高压,上消化道大出血上消化道大出血?2.2.如何抢救护理？如何抢救护理？结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：第四页，讲稿共八十四页哦 门脉高压症的概念门脉高压症的概念门静脉高压症门静脉高压症(portalhypertention)：指门静脉血流受阻、血液淤滞，引起门静脉及其指门静脉血流受阻、血液淤滞，引起门静脉及其分支压力增高，继而导致分支压力增高，继而导致脾大伴脾功能亢进、食道胃脾大伴脾功能亢进、食道胃底静脉曲张破裂大出血、腹水底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床表现的疾病。等一系列临床表现的
4、疾病。正常门脉压正常门脉压:1.272.35kPa(1324cmH2O)门脉高压时：门脉高压时：2.45kPa（25cmH2O）第五页，讲稿共八十四页哦胃冠状静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉门静脉门静脉系统的合成行程与毗邻门静脉解剖概要门静脉解剖概要第六页，讲稿共八十四页哦门静脉解剖概要门静脉解剖概要第七页，讲稿共八十四页哦门静脉解剖概要门静脉解剖概要肝窦毛细肝窦毛细血管网血管网 门静脉门静脉 胃肠脾胃肠脾胰毛细血胰毛细血 管网管网 第八页，讲稿共八十四页哦门、腔静脉间的侧支循环-A肝是人体内唯一接受肝是人体内唯一接受双重血液供应（门静双重血液供应（门静脉和肝动脉）的器官，脉和肝动脉）的器官
5、，经门静脉流入肝的血经门静脉流入肝的血液平均为液平均为1 1500500ml/minml/min。门静脉解剖概要门静脉解剖概要第九页，讲稿共八十四页哦肝脏的血供特点肝脏的血供特点门静脉系统门静脉系统肝动脉系统肝动脉系统血流量血流量供氧供氧75%50%25%50%交通支交通支第十页，讲稿共八十四页哦门静脉系统特点门静脉系统特点n两端均为毛细血管网。两端均为毛细血管网。n肝内动静脉交通支广泛。肝内动静脉交通支广泛。n门静脉系统血管无瓣膜。门静脉系统血管无瓣膜。n门静脉与腔静脉间存在四个交门静脉与腔静脉间存在四个交通支。通支。第十一页，讲稿共八十四页哦n胃胃底底、食食道道下下段段交交通通支支：门门静
6、静脉脉血血流流经经胃胃冠冠状状静静脉脉、胃胃短短静静脉脉，通通过过食食管管胃胃底底静静脉脉与与奇奇静静脉脉、半半奇奇静静脉脉的的分分支支吻吻合合，流流入入上腔静脉；上腔静脉；n直直肠肠下下端端、肛肛门门交交通通支支：直直肠肠上上静静脉脉与与直直肠肠下下静静脉脉、肛肛管管静静脉脉相相吻吻合合，血血流流入入下下腔腔静脉静脉；n前前腹腹壁壁交交通通支支：脐脐旁旁静静脉脉与与腹腹上上、下下深深静脉相吻合，血分别流入上、下腔静脉；静脉相吻合，血分别流入上、下腔静脉；n腹腹膜膜后后交交通通支支：肠肠系系膜膜上上、下下静静脉脉分分支支与下腔静脉分支相吻合。与下腔静脉分支相吻合。门脉高压症四个重要的交通支门脉
7、高压症四个重要的交通支*最重要！最重要！第十二页，讲稿共八十四页哦门静脉解剖概要门静脉解剖概要第十三页，讲稿共八十四页哦分类与病因分类与病因门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增加的门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。n肝前型：入肝前门脉血管血流受阻，见于肝前型：入肝前门脉血管血流受阻，见于 先天性门先天性门脉闭锁、门脉血栓形成和脾静脉血栓形成等。脉闭锁、门脉血栓形成和脾静脉血栓形成等。n肝功能正常或只有轻度损坏，治疗效果最好。肝功能正常或只有轻度损坏，治疗效果最好。第
8、十四页，讲稿共八十四页哦分类与病因分类与病因肝内型：肝内型：我国最常见，占我国最常见，占95%以上。以上。又可分为：窦前性又可分为：窦前性 肝窦性肝窦性 窦后性窦后性 多见于血吸虫性肝硬化多见于血吸虫性肝硬化多见于肝炎后肝硬化多见于肝炎后肝硬化第十五页，讲稿共八十四页哦分类与病因分类与病因n肝后型：肝静脉、腔静脉血流受阻，肝后型：肝静脉、腔静脉血流受阻，见于肝静脉血栓形成、下腔静脉血形见于肝静脉血栓形成、下腔静脉血形成、缩窄性心包炎、右心衰竭等。成、缩窄性心包炎、右心衰竭等。第十六页，讲稿共八十四页哦病理生理病理生理第十七页，讲稿共八十四页哦病理生理病理生理1.脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能
9、亢进门静脉血流受阻门静脉血流受阻 脾充血肿大脾充血肿大 纤纤维组织增生和脾髓细胞再生维组织增生和脾髓细胞再生 脾肿大脾肿大和脾功能亢进和脾功能亢进第十八页，讲稿共八十四页哦胃底、食管下段交通支扩张胃底、食管下段交通支扩张血管破裂血管破裂大出血大出血!直肠下段、肛管交通支扩张直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔痔和和痔出血痔出血。前腹壁交通支扩张前腹壁交通支扩张 引起腹壁静脉曲张、蛇头征引起腹壁静脉曲张、蛇头征2.交通支扩张交通支扩张病理生理病理生理第十九页，讲稿共八十四页哦门脉压增高，脉系毛细血管床滤过压增高，门脉压增高，脉系毛细血管床滤
10、过压增高，组织液漏入腹组织液漏入腹腔腔造成造成腹水腹水血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔大量淋巴液从肝表面漏入腹腔造成造成腹水。腹水。肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，血血浆外渗浆外渗造成造成腹水腹水。肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成腹水。腹水。3.腹水腹水病理生理病理生理第二十页，讲稿共八十四页哦n腹部触及肿大脾脏腹部触及肿大脾脏 （
11、B B超、超、CTCT）n白细胞白细胞 减少减少n血小板血小板 减少减少n红细胞红细胞 减少减少 1 1、脾脏肿大、脾亢、脾脏肿大、脾亢临床表现临床表现第二十一页，讲稿共八十四页哦半数病人有半数病人有呕血或黑便呕血或黑便史，史，特点：特点：1.1.出血量大且急，出血量大且急，可呈可呈喷射状喷射状2.2.出血不宜自止出血不宜自止3.3.易再次出血易再次出血4.4.可能致休克、肝功能可能致休克、肝功能衰竭而死亡衰竭而死亡食管胃底静脉曲张血小板减少凝血酶合成障碍 呕血黑便临床表现临床表现2 2、食管胃底静脉、食管胃底静脉破裂出血破裂出血门脉高压症最凶险门脉高压症最凶险的并发症的并发症第二十二页，讲稿
12、共八十四页哦n腹胀、腹膨隆腹胀、腹膨隆n常伴低蛋白血症、双下肢常伴低蛋白血症、双下肢水肿、食欲减退等。水肿、食欲减退等。n移动性移动性浊音阳性浊音阳性n n肝功能严重受损的表现肝功能严重受损的表现肝功能严重受损的表现肝功能严重受损的表现3 3、腹水、腹水临床表现临床表现第二十三页，讲稿共八十四页哦临床表现临床表现4、其他表现、其他表现 慢性肝病表现慢性肝病表现 脐周静脉曲张脐周静脉曲张 痔核发生或加重痔核发生或加重 腹水并感染腹水并感染 肝性脑病肝性脑病第二十四页，讲稿共八十四页哦n黄 疸n肝 掌n蜘蛛痣临床表现临床表现第二十五页，讲稿共八十四页哦 辅助检查辅助检查1.1.血常规：血常规：全血
13、细胞计数全血细胞计数，尤以白细，尤以白细 胞和血小板胞和血小板为甚；为甚；2.2.肝功能：肝功能：血浆白蛋白血浆白蛋白、球蛋白、球蛋白、白白/球蛋白比例倒置；凝血酶球蛋白比例倒置；凝血酶 原时间原时间；肝炎后肝硬变者；肝炎后肝硬变者 常出现血清转氨酶和胆红素常出现血清转氨酶和胆红素第二十六页，讲稿共八十四页哦Child 肝功能分级肝功能分级项目项目异常程度得分异常程度得分123胆红素胆红素（mg/dl）1-22.1-33.1血浆清蛋白血浆清蛋白（g/dl）3.52.8-3.42.7凝血酶原延长时凝血酶原延长时间（间（s）1-44.1-66.1腹水腹水无无轻度轻度中度中度肝性脑病（分级）肝性脑病
14、（分级）无无1或或23或或4总分总分5-6分者肝功能良好（分者肝功能良好（A级），级），7-9分者中级（）分者中级（）B级，级，10-15分者肝功能分者肝功能 差（差（C级）级）评估肝硬化程度和肝功能储备评估肝硬化程度和肝功能储备第二十七页，讲稿共八十四页哦肝功能分级Child A 或 B级 Child C 级 手术治疗非手术治疗Child 肝功能分级肝功能分级第二十八页，讲稿共八十四页哦 辅助检查辅助检查3.3.影像学检查影像学检查（1 1）食管吞钡）食管吞钡X-X-线检查：线检查：充盈时：虫蚀状充盈时：虫蚀状充盈时：虫蚀状充盈时：虫蚀状 排空时：蚯蚓样或串珠状负影排空时：蚯蚓样或串珠状负影
15、（2 2）B B超：超：可发现脾肿大、腹水、门静脉扩张可发现脾肿大、腹水、门静脉扩张可发现脾肿大、腹水、门静脉扩张可发现脾肿大、腹水、门静脉扩张（3 3）腹腔动脉（静脉相）或肝静脉造影）腹腔动脉（静脉相）或肝静脉造影第二十九页，讲稿共八十四页哦 辅助检查辅助检查3.3.影像学检查影像学检查（4 4）胃镜检查：胃镜检查：此为诊断食管胃底静脉曲张的金标准。此为诊断食管胃底静脉曲张的金标准。可明确诊断，评估静脉曲张的程度：可明确诊断，评估静脉曲张的程度：为小静脉曲张；为小静脉曲张；为大静脉曲张。为大静脉曲张。第三十页，讲稿共八十四页哦 辅助检查辅助检查3.3.影像学检查影像学检查（5 5）腹部腹部C
16、TCT 是对门静脉高压症有确诊价值是对门静脉高压症有确诊价值的检查，可以清晰的观察到门静脉的直径、有的检查，可以清晰的观察到门静脉的直径、有无血栓、是否存在大量的曲张血管、肝脏病变无血栓、是否存在大量的曲张血管、肝脏病变程度及有无肝癌，脾脏的情况，腹水的量。程度及有无肝癌，脾脏的情况，腹水的量。CTCT是关键检查，是关键检查，对下一步的治疗具有指导作用。对下一步的治疗具有指导作用。第三十一页，讲稿共八十四页哦处理原则处理原则 以内科综合保肝治疗为重点。以内科综合保肝治疗为重点。制止食管胃底曲张静脉破裂引起制止食管胃底曲张静脉破裂引起 的上消化道大出血，解除脾肿大、的上消化道大出血，解除脾肿大、
17、矫正脾功能亢进。矫正脾功能亢进。第三十二页，讲稿共八十四页哦外科治疗目的：外科治疗目的：n预防和控制急性食管预防和控制急性食管-胃底静脉曲张破裂引起的大出血；胃底静脉曲张破裂引起的大出血；n消除脾大和脾功能亢进；消除脾大和脾功能亢进；n治疗顽固性腹水。治疗顽固性腹水。处理原则处理原则第三十三页，讲稿共八十四页哦（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 肝硬化病人肝硬化病人40%40%食管胃底静脉曲张，其中食管胃底静脉曲张，其中50%60%50%60%可并发可并发大出血大出血n 说明有静脉曲张也不一定发生大出血，手术可加重肝功损说明有静脉曲张也不一定发生大出血，手
18、术可加重肝功损害导置肝功能衰竭害导置肝功能衰竭n 因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜作预防性手术因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜作预防性手术 第三十四页，讲稿共八十四页哦（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗1.1.非手术治疗非手术治疗适应症：适应症：（1 1）有）有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人发生大出的病人发生大出血者血者 手术非常危险手术非常危险（2 2）上消化道大出血病因不明确，诊断未明确者；（）上消化道大出血病因不明确，诊断未明确者；（3 3）作为手术前的准备工作。作为手术前的准备工作。第三十五页，讲稿共八十四页
19、哦（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗1.非手术治疗非手术治疗（1 1）补充血容量）补充血容量 若收缩压低于若收缩压低于80mmHg,80mmHg,估计失血量已达估计失血量已达800ml800ml以上，应立即输以上，应立即输血；肝硬化者应输血；肝硬化者应输新鲜全血新鲜全血 含氨量低含氨量低 预防肝性脑病预防肝性脑病含凝血因子含凝血因子 有利止血有利止血第三十六页，讲稿共八十四页哦（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗1.1.非手术治疗非手术治疗（2 2）药物止血）药物止血 降低门脉压力，控制出血，主要选降低门脉压力，控制出血
20、，主要选用生长抑素或血管加压素类联合硝酸酯类药物。用生长抑素或血管加压素类联合硝酸酯类药物。生长抑素：生长抑素：选择性减少内脏血流量，尤其减少门静脉血流，减选择性减少内脏血流量，尤其减少门静脉血流，减少门脉血流，降低门静脉压力。无心血管系统的副作用。少门脉血流，降低门静脉压力。无心血管系统的副作用。第三十七页，讲稿共八十四页哦血管收缩剂：垂体后叶素或特利加压素。血管收缩剂：垂体后叶素或特利加压素。使内脏小动脉收缩，血流量减少，从而减少内脏回血量，使内脏小动脉收缩，血流量减少，从而减少内脏回血量，短暂降低门脉压力。另使曲张静脉破裂处形成血栓而止血。短暂降低门脉压力。另使曲张静脉破裂处形成血栓而止
21、血。缺点缺点：有加重肝缺氧和加重肝功能损害。：有加重肝缺氧和加重肝功能损害。20U20U5%5%葡萄糖葡萄糖200 ml200 ml静脉滴注，静脉滴注，20302030分钟内滴完，分钟内滴完，4 4小小时后可以重复使用时后可以重复使用（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第三十八页，讲稿共八十四页哦1.1.非手术治疗非手术治疗（3 3）内镜治疗）内镜治疗目前公认这是控制急性出血的首选方法，成功率可达目前公认这是控制急性出血的首选方法，成功率可达80%100%80%100%。注入硬化剂注入硬化剂 注入曲张的血管内或黏膜下，近期疗效不错，但是注入曲张的血管内或黏膜
22、下，近期疗效不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。容易引起黏膜坏死再出血。曲张血管套扎术曲张血管套扎术可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出血。可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出血。以上两种治疗方法对胃底静脉曲张破裂出血无效。以上两种治疗方法对胃底静脉曲张破裂出血无效。（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第三十九页，讲稿共八十四页哦（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗1.1.非手术治疗非手术治疗（4 4）三腔二囊管压迫止血）三腔二囊管压迫止血利用充气的气囊分别压迫胃底利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段
23、的曲张静脉，达到和食管下段的曲张静脉，达到止血目的，是一种简单止血目的，是一种简单 而有而有效的止血方法。常为临时性措效的止血方法。常为临时性措施。施。第四十页，讲稿共八十四页哦插管方法：插管方法：插管方法：插管方法：向气囊内注气了解充气量、有无向气囊内注气了解充气量、有无漏气漏气涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管管先向胃囊注入气体先向胃囊注入气体150200ml,夹夹管，管，拉出管子到不能拉动拉出管子到不能拉动再向食道囊注气再向食道囊注气100150ml，夹，夹管管标明三个腔道的名称和注气的时标明三个腔道的名称和注气的时(1)(1)向气囊内注气了解充气量、有无漏气
24、向气囊内注气了解充气量、有无漏气(2)(2)涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管(3)(3)先向胃囊注入气体先向胃囊注入气体150200ml,150200ml,夹管，拉出管子到不能拉动夹管，拉出管子到不能拉动(4)(4)再向食道囊注气再向食道囊注气100150ml100150ml，夹管，夹管(5)(5)标明三个腔道的名称和注气的标明三个腔道的名称和注气的(6)(6)用用10002000ml10002000ml生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有效生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有效(7)(7)用滑车装置，在管的末端悬挂用滑车装置，在管的末端悬挂0.5kg0.5
25、kg重物、牵拉压迫胃底重物、牵拉压迫胃底（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第四十一页，讲稿共八十四页哦三腔二囊管牵拉压迫胃底三腔二囊管牵拉压迫胃底三腔二囊管牵拉压迫胃底三腔二囊管牵拉压迫胃底第四十二页，讲稿共八十四页哦三腔二囊管注意事项三腔二囊管注意事项三腔二囊管注意事项三腔二囊管注意事项 防误吸：防误吸：病人头转侧，吐出全部唾液病人头转侧，吐出全部唾液 防窒息：防窒息：严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管，发生窒息，严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管，发生窒息，床边备剪床边备剪刀。刀。防止食道穿孔：防止食道穿孔：放管不宜超过五天，每放管不宜超过五天，每12
26、12小时放气小时放气10201020分钟，以防黏膜坏死。分钟，以防黏膜坏死。一般放置一般放置2424小时，放置时间不宜持续超过小时，放置时间不宜持续超过3 35 5天天 观察胃内有无鲜血吸出：无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。观察胃内有无鲜血吸出：无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。出血停止后，停留管子出血停止后，停留管子2424小时才拔管小时才拔管(6)(6)拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管最后拔管 （一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第四十三页，讲稿共八十四页哦经颈静脉肝内门体分流
27、经颈静脉肝内门体分流(TIPS)（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第四十四页，讲稿共八十四页哦1.非手术治疗非手术治疗（5 5 5 5）经颈静脉肝内门体分流（）经颈静脉肝内门体分流（）经颈静脉肝内门体分流（）经颈静脉肝内门体分流（TIPSTIPSTIPSTIPS）TIPSTIPSTIPSTIPS可明显降低门静脉压力，一般可降低至原来压力的一可明显降低门静脉压力，一般可降低至原来压力的一可明显降低门静脉压力，一般可降低至原来压力的一可明显降低门静脉压力，一般可降低至原来压力的一半，能治疗急性出血和预防复发出血。半，能治疗急性出血和预防复发出血。半，能治疗急性
28、出血和预防复发出血。半，能治疗急性出血和预防复发出血。适应证：适应证：适应证：适应证：曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效、肝功能曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效、肝功能曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效、肝功能曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效、肝功能差、手术治疗失败和等待肝移植手术者。差、手术治疗失败和等待肝移植手术者。差、手术治疗失败和等待肝移植手术者。差、手术治疗失败和等待肝移植手术者。（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第四十五页，讲稿共八十四页哦（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗2.2.手术治疗手术治
29、疗适应症：适应症：无黄疸和明显腹水的病人（肝功能无黄疸和明显腹水的病人（肝功能A A、B B级）发生大出血，级）发生大出血，应争取即时手术。应争取即时手术。或经非手术治疗或经非手术治疗24244848小时无效者即时手术。小时无效者即时手术。手术类型：手术类型：分流术、断流术分流术、断流术第四十六页，讲稿共八十四页哦2.2.手术治疗：手术治疗：（1 1）分流术：）分流术：将门静脉和腔静脉连通，使将门静脉和腔静脉连通，使 压力较高的门静脉血流直接压力较高的门静脉血流直接 分流到压力较低的腔静脉内，分流到压力较低的腔静脉内，降低门静脉压力，达到止血降低门静脉压力，达到止血 目的。目的。适应证：适应证
30、：无活动性肝病及肝功能代偿无活动性肝病及肝功能代偿无活动性肝病及肝功能代偿无活动性肝病及肝功能代偿 良好良好良好良好（Child AChild A、B B级）级）者。者。者。者。（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第四十七页，讲稿共八十四页哦 2.2.手术治疗：手术治疗：分流术分流术常用术式：常用术式：门腔静脉分流术门腔静脉分流术 近端近端脾肾静脉分流术脾肾静脉分流术 远端远端脾肾静脉分流术脾肾静脉分流术 肠系膜上、下腔静脉间肠系膜上、下腔静脉间H H行分流术行分流术（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第四十八页，讲稿共八
31、十四页哦2.2.手术治疗：手术治疗：(1)(1)分流手术：分流手术：门腔静脉分流术门腔静脉分流术（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第四十九页，讲稿共八十四页哦2.2.手术治疗：手术治疗：(1)(1)分流手术：分流手术：近端脾肾静脉分流术近端脾肾静脉分流术（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第五十页，讲稿共八十四页哦2.2.手术治疗：手术治疗：(1)(1)分流手术：分流手术：远端脾肾静脉分流术远端脾肾静脉分流术（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第五十一页，讲稿共八十四页哦2.2.手术治
32、疗：手术治疗：(1)(1)分流手术：分流手术：肠系膜上、下腔静脉肠系膜上、下腔静脉间间H H行分流术行分流术（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第五十二页，讲稿共八十四页哦 优点：优点：降压效果好，再出血率低。降压效果好，再出血率低。缺点：缺点：阻断门静脉血（包括肝营养因子）入肝，阻断门静脉血（包括肝营养因子）入肝，加重肝损害加重肝损害 经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经 肝脏解毒，易致肝性脑病肝脏解毒，易致肝性脑病，甚至昏迷甚至昏迷 不能消除脾功能亢进不能消除脾功能亢进分流术的特点分流术的特点（一）食管胃底曲张静脉破裂出血
33、的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第五十三页，讲稿共八十四页哦（2 2）断流术：）断流术：阻断门奇静脉间反常血流，同时切除脾，达到止血目的。阻断门奇静脉间反常血流，同时切除脾，达到止血目的。阻断门奇静脉间反常血流，同时切除脾，达到止血目的。阻断门奇静脉间反常血流，同时切除脾，达到止血目的。贲门周围血管离断术：贲门周围血管离断术：贲门周围血管离断术：贲门周围血管离断术：脾切除彻底结扎、切脾切除彻底结扎、切脾切除彻底结扎、切脾切除彻底结扎、切 断贲门周围血管。断贲门周围血管。断贲门周围血管。断贲门周围血管。（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第五十四页，
34、讲稿共八十四页哦断流术的特点断流术的特点断流术的特点断流术的特点n优点优点:(1)(1)止血效果明确止血效果明确;(2)(2)门脉压力增高门脉压力增高,增加肝脏灌流增加肝脏灌流;(3)(3)有利于肝细胞功能的改善，很少肝性脑病发生有利于肝细胞功能的改善，很少肝性脑病发生;(4)(4)切除脾脏切除脾脏,控制脾亢控制脾亢;(5)(5)手术创伤较小，操作简便。手术创伤较小，操作简便。n缺点缺点:(1):(1)再出血再出血;(2)(2)腹水可能加重腹水可能加重.（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第五十五页，讲稿共八十四页哦分流术和断流术的比较分流术和断流术的比较分
35、流术分流术 断流术断流术门静脉压力门静脉压力降低降低升高升高门静脉灌流门静脉灌流减少减少不变或增加不变或增加肝功能肝功能损坏损坏无明显损坏无明显损坏肝性脑病发生率肝性脑病发生率增加增加无增加无增加止血效果止血效果降低门脉压，降低门脉压，能控制出血能控制出血 选择性离断出血血管，选择性离断出血血管，止血作用确切止血作用确切 （一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第五十六页，讲稿共八十四页哦 （3 3）肝移植）肝移植 治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底 曲张静脉出血病人的理想方法，存活率曲张静脉出血病人的理想方法，存活率707
36、0。优点优点:替换病肝替换病肝 使门静脉系统血流动力学恢复正常使门静脉系统血流动力学恢复正常 缺点缺点:供肝短缺供肝短缺 手术风险大手术风险大 终生服用免疫抑制剂终生服用免疫抑制剂 费用昂贵费用昂贵（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第五十七页，讲稿共八十四页哦（二）脾肿大，脾功能亢进的外科治疗（二）脾肿大，脾功能亢进的外科治疗 脾切除术脾切除术：适用于严重脾肿大合并明显脾功能亢进者，适用于严重脾肿大合并明显脾功能亢进者，尤其是晚期血吸虫性肝硬变。尤其是晚期血吸虫性肝硬变。伴明显食管静脉曲张并曾大出血者，同时伴明显食管静脉曲张并曾大出血者，同时 行贲门周围血
37、管离断术。行贲门周围血管离断术。第五十八页，讲稿共八十四页哦（三）肝硬化引起顽固性腹水的治疗（三）肝硬化引起顽固性腹水的治疗n肝移植肝移植n腹腔静脉转流术：目前少用腹腔静脉转流术：目前少用n胸导管与左侧颈内静脉端端或侧侧吻合胸导管与左侧颈内静脉端端或侧侧吻合nTIPSTIPS第五十九页，讲稿共八十四页哦门静脉高压症消化道出血诊疗程序门静脉高压症消化道出血诊疗程序门静脉高压症消化道出血门静脉高压症消化道出血监测、支持与复苏治疗监测、支持与复苏治疗 药物治疗药物治疗内镜治疗内镜治疗三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫出出血血未未停停止止Child-pugh A/B级级急诊手术急诊手术TIPS出出血血停停止
38、止Child-pughA/B级级择期手术择期手术肝移植候选者肝移植候选者套扎、注射硬化剂、喷洒止血剂套扎、注射硬化剂、喷洒止血剂生长抑素、特利加压素、垂体后叶素生长抑素、特利加压素、垂体后叶素+硝酸酯类、抑酸药硝酸酯类、抑酸药C级级C级级肝移植候选者肝移植候选者第六十页，讲稿共八十四页哦（一）术前评估（一）术前评估1 1健康史健康史一般情况一般情况既往史既往史发病诱因发病诱因脾功能亢进程度脾功能亢进程度呕血和黑便特点呕血和黑便特点护理评估护理评估第六十一页，讲稿共八十四页哦 （一）术前评估（一）术前评估2 2生理评估生理评估 局部：局部：腹水、肝脾肿大、移浊、下肢水肿、腹围腹水、肝脾肿大、移浊
39、、下肢水肿、腹围 全身：全身：V/SV/S、肝性脑病、皮下出血、呕吐及排泄物、肝性脑病、皮下出血、呕吐及排泄物 辅助检查：辅助检查：血常规、肝功、影像学血常规、肝功、影像学3.3.心理和社会评估心理和社会评估护理评估护理评估第六十二页，讲稿共八十四页哦 护理评估护理评估（二）术后评估（二）术后评估 1.1.手术情况手术情况 2.2.生命体征、意识状况生命体征、意识状况 3.3.体液平衡情况体液平衡情况 4.4.伤口情况伤口情况 5.5.引流情况引流情况第六十三页，讲稿共八十四页哦护理诊断护理诊断/问题问题 体液不足：体液不足：与上消化道大量出血有关与上消化道大量出血有关 营养失调：营养失调：低
40、于机体需要量：与失血、禁食有关低于机体需要量：与失血、禁食有关 体液过多（腹水）：体液过多（腹水）：与低蛋白血症等有关与低蛋白血症等有关 恐惧恐惧/焦虑：焦虑：与突然大出血、病情危重有关与突然大出血、病情危重有关 知识缺乏：知识缺乏：关于上消化道出血预防及自我保健关于上消化道出血预防及自我保健 潜在并发症：潜在并发症：上消化道大出血、切口出血、肝性上消化道大出血、切口出血、肝性脑病、静脉血栓形成脑病、静脉血栓形成第六十四页，讲稿共八十四页哦护理目标护理目标n病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等的并发症；病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等的并发症；n病人的体液不足得到改善；病人的体液不足得到改
41、善；n病人的腹水减少，体液平衡能得到维持；病人的腹水减少，体液平衡能得到维持；n病人肝功能和营养状况得到改善；病人肝功能和营养状况得到改善；n病人能正确描述预防再出血的有关知识；病人能正确描述预防再出血的有关知识；第六十五页，讲稿共八十四页哦（一）病情观察（一）病情观察 1 1.生命体征、意识、性格、精神状态生命体征、意识、性格、精神状态 2 2.呕吐物及排泄物次数、性状及量呕吐物及排泄物次数、性状及量 3 3.2424小时出入量，休克者记录小时尿量小时出入量，休克者记录小时尿量 4 4.测腹围（三定）测腹围（三定）Q.D.Q.D.，测体重，测体重Q.W.Q.W.5 5.动态监测血常规、肝功、
42、血氨等动态监测血常规、肝功、血氨等 护理目标护理目标术前护理术前护理第六十六页，讲稿共八十四页哦 （二）预防上消化道出血（二）预防上消化道出血 休息与活动：合理休息与适当活动，避免过于劳累，如出现头晕、心慌休息与活动：合理休息与适当活动，避免过于劳累，如出现头晕、心慌休息与活动：合理休息与适当活动，避免过于劳累，如出现头晕、心慌休息与活动：合理休息与适当活动，避免过于劳累，如出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。和出汗等不适，立即卧床休息。和出汗等不适，立即卧床休息。和出汗等不适，立即卧床休息。饮食护理：饮食护理：饮食护理：饮食护理：禁烟酒；少喝咖啡和浓茶；禁烟酒；少喝咖啡和浓茶；禁烟酒；
43、少喝咖啡和浓茶；禁烟酒；少喝咖啡和浓茶；进无渣饮食，避免进食粗进无渣饮食，避免进食粗进无渣饮食，避免进食粗进无渣饮食，避免进食粗糙、干硬、带糙、干硬、带糙、干硬、带糙、干硬、带 骨渣或鱼刺、油炸及辛辣食品；饮食不宜过骨渣或鱼刺、油炸及辛辣食品；饮食不宜过骨渣或鱼刺、油炸及辛辣食品；饮食不宜过骨渣或鱼刺、油炸及辛辣食品；饮食不宜过热，以免损热，以免损热，以免损热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。伤食管粘膜而诱发上消化道出血。伤食管粘膜而诱发上消化道出血。伤食管粘膜而诱发上消化道出血。避免引起腹内压升高的因素：避免引起腹内压升高的因素：避免引起腹内压升高的因素：避免引起腹内压升高的因素：剧烈咳
44、嗽、喷嚏、便秘、用剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、用力排便等。力排便等。护理目标护理目标术前护理术前护理第六十七页，讲稿共八十四页哦 （三）减少腹水形成和积聚（三）减少腹水形成和积聚 1.1.1.1.注意休息：注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若有下肢尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。水肿，可抬高患肢减轻水肿。2.2.限制液体和钠的摄入：限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在每日钠摄入量限制在500800500800mgmg（氯化（氯化钠钠1.22.01.22.0g g）内，进液量约为）内，进液量约为1000ml1000ml；少食含钠高的食物，如；少食含钠高的食物
45、，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。3.3.测量腹围和体重：测量腹围和体重：每天测腹围一次，每周测体重一次；标记每天测腹围一次，每周测体重一次；标记腹围测量部位。腹围测量部位。4.4.按医嘱使用利尿剂：按医嘱使用利尿剂：如氨苯喋啶同时记录每日出入液量，如氨苯喋啶同时记录每日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。并观察有无低钾、低钠血症。护理目标护理目标术前护理术前护理第六十八页，讲稿共八十四页哦 （四）改善营养状况、保护肝脏（四）改善营养状况、保护肝脏1.1.加强营养调理：加强营养调理：肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高维肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量
46、、高维生素、低脂饮食；肝功能严重受损者，补充支链氨基酸，限制生素、低脂饮食；肝功能严重受损者，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。芳香族氨基酸的摄入。2.2.纠正贫血、改善凝血功能：纠正贫血、改善凝血功能：贫血严重或凝血机能障碍者可输贫血严重或凝血机能障碍者可输注新鲜血和肌肉注射维生素注新鲜血和肌肉注射维生素K K，改善凝血功能；血浆白蛋白，改善凝血功能；血浆白蛋白低下者，可静脉输入人体白蛋白等。低下者，可静脉输入人体白蛋白等。3.3.保护肝脏：保护肝脏：常规吸氧，给予肌苷、乙酰辅酶常规吸氧，给予肌苷、乙酰辅酶A A等保护肝药物，等保护肝药物，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏
47、的药物。避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。护理目标护理目标术前护理术前护理第六十九页，讲稿共八十四页哦 （四）改善营养状况、保护肝脏（四）改善营养状况、保护肝脏4.4.纠正水、电解质和酸碱失衡：积极预防和控制上纠正水、电解质和酸碱失衡：积极预防和控制上消化道出血；及时处理严重的呕吐和腹泻；避免快消化道出血；及时处理严重的呕吐和腹泻；避免快速利尿和大量放腹水。速利尿和大量放腹水。5.5.防止感染。防止感染。6.6.保持肠道通畅：及时清除肠道内积血；防治便秘，保持肠道通畅：及时清除肠道内积血；防治便秘，口服硫酸镁导泻或酸性液口服硫酸镁导泻或酸性液（禁忌用肥皂水灌肠）（禁忌用肥皂
48、水灌肠）。护理目标护理目标术前护理术前护理第七十页，讲稿共八十四页哦 （五）急性出血期的护理（五）急性出血期的护理1 1 1 1.一般护理一般护理一般护理一般护理（1 1 1 1）绝对卧床休息）绝对卧床休息）绝对卧床休息）绝对卧床休息（2 2 2 2）心理护理）心理护理）心理护理）心理护理（3 3 3 3）口腔护理）口腔护理）口腔护理）口腔护理2.2.2.2.迅速补充血容量迅速补充血容量迅速补充血容量迅速补充血容量 3.3.3.3.积极止血积极止血积极止血积极止血（1 1 1 1）局部灌注止血：）局部灌注止血：）局部灌注止血：）局部灌注止血：自胃管灌注冰盐水或自胃管灌注冰盐水或自胃管灌注冰盐水
49、或自胃管灌注冰盐水或 冰盐水加血管收缩剂冰盐水加血管收缩剂冰盐水加血管收缩剂冰盐水加血管收缩剂（2 2 2 2）药物止血：）药物止血：）药物止血：）药物止血：按医嘱应用止血药按医嘱应用止血药按医嘱应用止血药按医嘱应用止血药护理目标护理目标术前护理术前护理第七十一页，讲稿共八十四页哦4 4双囊三腔管置管及护理双囊三腔管置管及护理（1 1）置管前准备：）置管前准备：认真检查，注意漏气认真检查，注意漏气 充分解释，争取配合充分解释，争取配合（2 2）置管步骤及方法：）置管步骤及方法：注气先胃囊后食道囊注气先胃囊后食道囊（3 3）置管后护理：）置管后护理：着重并发症预防着重并发症预防 吸入性肺炎吸入性
50、肺炎 鼻及口唇粘膜糜烂、坏死鼻及口唇粘膜糜烂、坏死 食管及胃底粘膜糜烂、坏死食管及胃底粘膜糜烂、坏死 呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息护理目标护理目标术前护理术前护理第七十二页，讲稿共八十四页哦（六）分流术前准备（六）分流术前准备1 1 1 1.术前术前术前术前2 2 2 23d3d3d3d口服肠道不吸收抗生素，口服肠道不吸收抗生素，口服肠道不吸收抗生素，口服肠道不吸收抗生素，以减少肠道氨的以减少肠道氨的产生、预防术后肝性脑病；产生、预防术后肝性脑病；2.2.术前术前术前术前1 1 1 1日晚灌肠，日晚灌肠，避免术后因胀气而致血管吻合口受避免术后因胀气而致血管吻合口受压；压；3.3.脾脾-肾分流术