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1、关于镇静镇痛进展第一页，讲稿共六十三页哦内容提要内容提要pARDSARDS的病理生理的病理生理p镇痛镇静引起的病理生理改变镇痛镇静引起的病理生理改变p镇痛镇静镇痛镇静对对ARDSARDS的肺保护作用的肺保护作用pARDSARDS的镇痛镇静策略的镇痛镇静策略第二页，讲稿共六十三页哦第三页，讲稿共六十三页哦肺实变与肺泡塌陷肺实变与肺泡塌陷低氧血症剪切力表面活性物质丧失生物损伤与MODS第四页，讲稿共六十三页哦内容提要内容提要pARDSARDS的病理生理的病理生理p镇痛镇静引起的病理生理改变镇痛镇静引起的病理生理改变p镇痛镇静镇痛镇静对对ARDSARDS的肺保护作用的肺保护作用pARDSARDS的镇
2、痛镇静策略的镇痛镇静策略第五页，讲稿共六十三页哦6重症患者的应激重症患者的应激休克休克感染感染创伤创伤疼痛疼痛焦虑焦虑基础疾病基础疾病机械通气机械通气应激应激第六页，讲稿共六十三页哦应激导致的病理生理改变应激导致的病理生理改变适度应激适度应激 过度应激过度应激维持血压和重维持血压和重 血压过高、血压过高、要器官灌注、要器官灌注、心肌缺血、心肌缺血、保持血管内容保持血管内容 心律失常、心律失常、积、保证机体积、保证机体 容量过多、容量过多、代谢、内环境代谢、内环境 心衰、肺水心衰、肺水稳定稳定 肿、胃肠功肿、胃肠功 能紊乱能紊乱第七页，讲稿共六十三页哦镇痛镇静与应激镇痛镇静与应激镇痛镇静应激镇痛
3、镇静镇痛镇静过度过度镇痛镇静镇痛镇静合适合适镇痛镇静镇痛镇静不足不足机体应激反应不足机体应激反应适度机体应激反应增强第八页，讲稿共六十三页哦镇静药物对循环的影响镇静药物对循环的影响n血管扩张作用/血管阻力下降或升高n心肌抑制/无抑制 （呈剂量和血药浓度依赖性）nBP、CO/CI下降或升高n降低肺动脉压 （与前负荷和后负荷下降有关）n降低心肌氧耗第九页，讲稿共六十三页哦镇静对呼吸功能的影响镇静对呼吸功能的影响镇静深度增加镇静不足镇静不足镇静充分镇静充分过度镇静过度镇静呼吸不规则过度通气屏气等呼吸规则呼吸频率减慢潮气量有所增加分钟通气量下降呼吸抑制明显呼吸频率增快潮气量下降病病理理生生理理改改变变
4、2006,Millers Anesthesia,Sixth edition第十页，讲稿共六十三页哦11过度镇静过度镇静抑制自主呼吸抑制自主呼吸Spontaneous breathingControlled ventilation第十一页，讲稿共六十三页哦过度镇静过度镇静肺不张和肺部感染肺不张和肺部感染BIPAP with SB promote lung recruitmentCT scan near diaphragmBIPAP 无SBBIPAP+SB第十二页，讲稿共六十三页哦13镇静与镇静与CNS功能功能n影响脑的代谢影响脑的代谢n影响脑的灌注和颅内压影响脑的灌注和颅内压第十三页，讲稿共六十
5、三页哦镇痛镇静对镇痛镇静对CNS的影响的影响Table Pharmacologic properties of sedative and analgesic agentsCurr Opin Crit Care,2003,9:120-126.第十四页，讲稿共六十三页哦内容提要内容提要pARDSARDS的病理生理的病理生理p镇痛镇静引起的病理生理改变镇痛镇静引起的病理生理改变p镇痛镇静镇痛镇静对对ARDSARDS的肺保护作用的肺保护作用pARDSARDS的镇痛镇静策略的镇痛镇静策略第十五页，讲稿共六十三页哦ARDS肺保护通气策略的概念肺保护通气策略的概念改善人机对抗改善人机对抗降低跨肺压降低跨肺压
6、降低氧耗降低氧耗避免肺不张：避免肺不张：增加增加PEEPPEEP避免肺泡过度膨胀：避免肺泡过度膨胀：降低潮气量和平台压降低潮气量和平台压ARDSARDS第十六页，讲稿共六十三页哦降低机体氧耗改善人机同步性降低跨肺压降低气道阻力调控炎症反应镇痛镇静对ARDS的保护作用第十七页，讲稿共六十三页哦镇痛镇静降低呼吸氧耗，改善组织缺氧呼吸窘迫是ARDS突出的临床表现平静呼吸时，呼吸氧耗占全身氧耗的3-5%呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至50%以上增加心脏做功，心肌氧耗明显增加必然导致其他组织缺氧，肠道、肾脏等内脏器官首当其冲第十八页，讲稿共六十三页哦降低机体氧耗改善人机同步性降低跨肺压降低气道阻力调控炎症反应镇
7、痛镇静对ARDS的保护作用第十九页，讲稿共六十三页哦镇痛镇静改善人机同步性人机对抗、人机不同步性在MV中仍有很高的发生率ARDS由于肺泡塌陷，肺牵张感受器受刺激后呼吸形式发生改变，及其容易出现人机不同步包括无效触发、误触发，以及人机对抗等，导致肺损伤加重第二十页，讲稿共六十三页哦Subject-Ventilator Asynchrony机械通气机械通气人人机机不不同同步步呼吸机通气时间与患者中枢呼吸时间不匹配The timing with which breaths are deliveredThe magnitude of the delivered breaths通气支持水平不能根据患者需
8、要自动调节Sinderby,Nat Med,1999,5:1433-1436Thille.Intensive Care Med,2006,32:1515-1522第二十一页，讲稿共六十三页哦人机不同步的影响后果呼吸肌疲劳机械通气时间延长气管切开比例增加撤机失败镇静肌松剂使用增加VILIVIDD改善人机同步性可能具有重要意义！第二十二页，讲稿共六十三页哦镇痛镇静改善ARDS氧合镇痛镇静后可以更好保证机械通气，改善氧合呼气末正压或潮气量分布更加均一使下垂区域的肺泡塌陷有所改善改善肺的通气/血流比还可能使平均气道压降低，减轻肺损伤，实现肺保护第二十三页，讲稿共六十三页哦降低机体氧耗改善人机同步性降低
9、跨肺压降低气道阻力调控炎症反应镇痛镇静对ARDS的保护作用第二十四页，讲稿共六十三页哦使肺泡扩张的压力是跨肺压气道内压力胸膜腔内压力p 促进肺泡扩张的压力=气道内压力-胸膜腔压力第二十五页，讲稿共六十三页哦第二十六页，讲稿共六十三页哦降低机体氧耗改善人机同步性降低跨肺压降低气道阻力调控炎症反应镇痛镇静对ARDS的保护作用第二十七页，讲稿共六十三页哦降低哮喘、COPD的气道压力原理可能与抑制外钙内流和内钙释放有关第二十八页，讲稿共六十三页哦降低机体氧耗改善人机同步性降低跨肺压降低气道阻力调控炎症反应镇痛镇静对ARDS的保护作用第二十九页，讲稿共六十三页哦内容提要内容提要pARDSARDS的病理生
10、理的病理生理p镇痛镇静引起的病理生理改变镇痛镇静引起的病理生理改变p镇痛镇静镇痛镇静对对ARDSARDS的肺保护作用的肺保护作用pARDSARDS的镇痛镇静策略的镇痛镇静策略第三十页，讲稿共六十三页哦 ICU机械通气的病人实施镇静、镇痛治疗可使机械通气时间缩短，并发症减少，住ICU时间缩短。Crit care Med 2006 oct;34(10)2541-6 镇静过深临床结果完全相反第三十一页，讲稿共六十三页哦Simulated time course of whole blood levels of propofol after an induction dose of 2.0 mg/kg
11、.Blood levels required for anesthesia during surgery are 2 to 5 g/mL,with awakening usually occurring at a blood level lower than 1.5g/mL.0.54mg/kg/h第三十二页，讲稿共六十三页哦0.04-0.2mg/kg/hr第三十三页，讲稿共六十三页哦Intensive Care Med(2013)39:91091811个综合和外科ICU，N=259.机械通气病人48小时深度镇静与拔管时间和死亡率的关系第三十四页，讲稿共六十三页哦第三十五页，讲稿共六十三页哦结
12、果第三十六页，讲稿共六十三页哦第三十七页，讲稿共六十三页哦2013指南 回顾文献（超过18000篇已公开发表的文献）做出了54条陈述和推荐意见。强调 镇痛第一的概念，或镇痛先于镇静，以及ICU患者浅镇静的诸多优势。第三十八页，讲稿共六十三页哦同时指南推荐：ARDS患者维持轻度镇静，保留自主呼吸，避免使用肌松剂第三十九页，讲稿共六十三页哦The NEW ENGLANDJOURNAL of MEDICINEESTABLISHED IN 1812 SEPTEMBER 16,2010 VOL,363 NO.12Neuromuscular Blochers in Early Acute Respirat
13、oryDistress SyndromenMethodMulticenter,double-blind trial340 patients in ICU with severe ARDSReceive cisatracurium(177)or placebo(162)for 48hSevere ARDS defined as PaO2/FiO2 150 (PEEP 5cm H2O,VT 6-8ml/kg)Results90-day mortality was 31.6%in the cisatracurium group and 40.7%in the placebo group(P=0.08
14、).Mortality at 28 days was 23.7%with cisatracurium and 33.3%with placebo(P=0.05).第四十页，讲稿共六十三页哦镇静肌松明显改善重症镇静肌松明显改善重症ARDS患者预后患者预后Probability of SurvivalDays after EnrollmentCisatracuriumPlacebpFigure 2.Probability of Survival through Day 90,According to Study Group.1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.00102
15、030405060708090CisatracuriumPlacebo第四十一页，讲稿共六十三页哦由此可见,对重症ARDS患者保留自主呼吸维持轻度镇静可能是不够的。提示,重症ARDS应给予深度镇静,甚至肌松剂。第四十二页，讲稿共六十三页哦中度镇痛镇静策略每日唤醒联合自主呼吸试验对住ICU时间和住院时间以及死亡率的影响第四十三页，讲稿共六十三页哦第四十四页，讲稿共六十三页哦中度镇痛、镇静适用于中度ARDS患者、ARDS病情改善或者呼吸窘迫不明显者。临床中常用Ramsay评分或Richmond镇静躁动评分(RASS评分)来评估镇静深度,滴定镇静水平,以Ramsay评分3-4分或RASS-2-+1分
16、作为镇静目标。第四十五页，讲稿共六十三页哦轻度镇痛、镇静策略当ARDS患者病情显著改善，可考虑轻度镇痛、镇静，以Ramsay评分23分为目标。轻度镇痛、镇静的适应证：为脱机作准备，或者脱机拔管的患者。第四十六页，讲稿共六十三页哦主观镇静评分Ramsay评分：临床最常用临床最常用Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分法（MAAS）Richmond镇静躁动评分（RASS）护士镇静交流评分（NICS）.客观镇静评分l 脑电双频指数（BIS）：有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具，临床适度镇静的BIS值范围：58.582.5l 心率变异系数l 食道下段收缩性林丽丽，南方医科大学，硕士论文第
17、四十七页，讲稿共六十三页哦Ramsay 评分的常规镇静目标描述分值 状态 临床症状 1 清醒 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 2 清醒 能合作，定位感好，平静 3 清醒 只对指令应答 4 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 5 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 6 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应常规镇静目标第四十八页，讲稿共六十三页哦 ICU 谵妄监测工具及诊断标准 ICU 意识紊乱评估方法 (the confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU)重症监护谵妄筛查检查表 (the intensive care delirium
18、 screening checklist，ICDSC)第四十九页，讲稿共六十三页哦 CAM-ICU 量表 第五十页，讲稿共六十三页哦ICDSC量表第五十一页，讲稿共六十三页哦I.苯二氮卓类：咪达唑仑、安定II.丙泊酚III.中枢性-受体激动剂：右美托咪定ICU内常用的镇静药物 第五十二页，讲稿共六十三页哦第五十三页，讲稿共六十三页哦德国指南 中国指南美国指南200220062010重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 Martin J,et al.Ger Med Sci.2010.指南推荐咪达唑仑可用于短期和中长期镇静指南推荐咪达唑仑可用于短期和中长期镇静对镇
19、静期超过7天的患者，应使用咪达唑仑在较短的镇静期内，可使用丙泊酚或咪达唑仑对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇静短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚咪达唑仑或安定应用于急性躁动病人的快速镇静需要快速唤醒时，丙泊酚是优先选择的镇静剂第五十四页，讲稿共六十三页哦要避免4mg/（kgh）持续输注超过48h丙泊酚死亡率极高否则丙泊酚输注综合征发生率大大增高FDA批准其用于短期（24h之内）镇静右美托咪定2,Revista Brasileira de Anestesiologia Vol.62,No 1,January-February,20123,右美托咪定说明书1,Anaesthes
20、ia.2007 Jul;62(7):690-701.SFDA说明书中，输注24h，可能出现 紧张、激动和头疼，伴随或跟随着血压迅速的升高 及血浆中儿茶酚胺浓度升高 中长期镇静慎用！丙泊酚和右美托咪啶慎用于中长期镇静丙泊酚和右美托咪啶慎用于中长期镇静第五十五页，讲稿共六十三页哦中长期镇静尤其是中长期镇静尤其是 72h72h的镇静首选咪达唑仑的镇静首选咪达唑仑丙泊酚主要用于短期镇静和丙泊酚主要用于短期镇静和MVMV撤离前撤离前Martin J,Parsch A,Franck M.Crit Care.2005 Apr;9(2):R117-23.第五十六页，讲稿共六十三页哦咪达唑仑镇静更充分，丙泊酚易
21、镇静不足持续静注咪达唑仑和丙泊酚的镇静程度比较P 0.01P 0.01Intensive Care Med,1996;17(2):1204-1213第五十七页，讲稿共六十三页哦各国指南推荐咪达唑仑可用于短期和中长期镇静，丙泊酚和右美托咪啶慎用于中长期镇静咪达唑仑镇静更充分，丙泊酚易镇静不足小小 结结第五十八页，讲稿共六十三页哦第五十九页，讲稿共六十三页哦第六十页，讲稿共六十三页哦第六十一页，讲稿共六十三页哦Take home messagen镇静镇痛临床重视不够n镇静镇痛改变机体生理状态n镇静镇痛是器官功能衰竭治疗的重要手段第六十二页，讲稿共六十三页哦09.04.2023感感谢谢大大家家观观看看第六十三页，讲稿共六十三页哦