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1、腹水的鉴别诊断与治疗腹水的鉴别诊断与治疗 Quintessence11Quintessence11概述概述 n腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内的液体积聚过多。n200ml正常代谢的动态平衡中。n中等量腹水1000ml移动性浊音。n100ml腹水B超可测出。概述n肝硬化是美国所有疾病死亡原因的第肝硬化是美国所有疾病死亡原因的第1010位；位；n腹水在肝硬化的常见合并症中排第腹水在肝硬化的常见合并症中排第1 1 位，位，其他两种分别是肝性脑病和消化道出血；其他两种分别是肝性脑病和消化道出血；n5050的的“代偿性肝硬化代偿性肝硬化”出现的第一出现的第一个合并症是腹水；个合并症是腹水；概述n腹水是肝
2、硬化患者自然史上的里程碑，腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑，n5050的患者在出现腹水的的患者在出现腹水的2 2年后死亡。年后死亡。n很多病人在出现腹水后开始准备肝移植。很多病人在出现腹水后开始准备肝移植。病因和发病机制病因和发病机制n腹水的病因腹水的病因8585是肝硬化，是肝硬化，15 15为非肝为非肝脏原因：癌肿腹膜转移、结核性腹膜炎、脏原因：癌肿腹膜转移、结核性腹膜炎、心衰等为常见的非肝脏原因性腹水。其心衰等为常见的非肝脏原因性腹水。其中非酒精性脂肪性肝炎中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)(NASH)值得注意。值得注意。n肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎90%左右。n肝硬化肿瘤结核性腹膜炎。腹水
3、的诊断n当发现腹部膨隆时，应当叩诊两胁当发现腹部膨隆时，应当叩诊两胁n并检测移动性浊音。如能叩出两胁并检测移动性浊音。如能叩出两胁n浊音，腹水应在浊音，腹水应在1500ml1500ml以上；如两以上；如两n胁无移动性浊音，则腹水的可能性胁无移动性浊音，则腹水的可能性n10%5x108个/L 1.018 25g/L 25g/Ln细菌学检查 阳性或阴性 阴性n腹水LDH与 常1n血清LDH之比n疾病 细菌感染结核感染恶性腹水 肝硬化心衰肾脏疾病 腹水蛋白总量n传统认为腹水蛋白总量（ascites fluid total protein AFTP）作为主要的判断指标。AFTP25g/L为渗出液。n约
4、15%47%的肝硬化病人有较高的AFTP。n15%20%腹腔恶性肿瘤的病人出现AFTP低下。门脉高压与非门脉高压的鉴别门脉高压与非门脉高压的鉴别 n在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白，在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白，nSAAGSAAG血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓度度n如果：如果：11g/L11g/L，漏出液，为门脉高压腹，漏出液，为门脉高压腹水；水；11g/L11g/L，渗出液，为其他原因腹，渗出液，为其他原因腹水；水；n在自发性腹膜炎时，在自发性腹膜炎时，SAAGSAAG不受影响。不受影响。SAAGSAAG对腹水的分类对腹水的分类高梯度性11 g/L 低梯度性11
5、 g/Ln肝硬化肝硬化 腹腔恶性肿瘤腹腔恶性肿瘤n酒精性肝炎酒精性肝炎 结核性腹膜炎结核性腹膜炎n心源性腹水心源性腹水 胰源性腹水胰源性腹水n大块肝转移瘤大块肝转移瘤 胆源性腹水胆源性腹水n爆发性肝衰竭爆发性肝衰竭 肾病综合征肾病综合征n布布-加综合征加综合征 胶原血管病性浆膜炎胶原血管病性浆膜炎n门静脉血栓门静脉血栓n静脉闭塞性疾病静脉闭塞性疾病n妊娠脂肪肝妊娠脂肪肝n黏液性水肿黏液性水肿特殊化验检查对腹水的鉴别特殊化验检查对腹水的鉴别n腹水细菌培养：找结核杆菌，阳性率低。腹水细菌培养：找结核杆菌，阳性率低。n腹腹水水细细胞胞学学检检查查：找找瘤瘤细细胞胞，阳阳性性率率低低，协协和和28.9
6、%28.9%。n腹腹水水PHPH值值，腹腹水水感感染染时时，细细菌菌代代谢谢产产生生酸酸性性物物质增多，质增多，PHPH变小。变小。PH33 U/L对诊断有意义。结核性腹膜炎明显升高。恶性腹水亦高。n肿瘤标志物：CA199和CEA升高。细菌培养n如疑有腹水感染，则如疑有腹水感染，则应当用血培养瓶在床应当用血培养瓶在床边做细菌培养；边做细菌培养；n将腹水标本立即装入将腹水标本立即装入血培养瓶血培养瓶中送检，可中送检，可以提高培养的阳性率。以提高培养的阳性率。自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎 n自自 发发 性性 细细 菌菌 性性 腹腹 膜膜 炎炎（spontaneous spontaneous
7、 bacterial bacterial peritonitis,SBPperitonitis,SBP）近年前瞻性资料报告肝硬化腹水患SBP的发生率为24%，国内资料为11%，其发病机理为：n宿主防御机制的削弱。n门脉高压致侧枝循环形成，细菌直接绕过肝脏进入体循环。n肠道细菌移位：肠粘膜瘀血水肿，粘膜屏障受损，通透性增加。n其他途径的感染机会增多：呼吸道、泌尿道的感染增加。自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎的诊断标准nSBP的细菌多数是革兰氏阴性菌，以大肠杆菌、肺炎球菌、链球菌、肺炎克雷伯杆菌等最多见。其诊断为排除结核、继发性腹膜炎和肿瘤。并具备以下条件之一：n出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳
8、痛等腹膜刺激征。n腹水白细胞500/3。多形核白细胞（PMN）50%，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可确诊。自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎的诊断标准n腹水白细胞300/3，多形核白细胞（PMN）50%，结合临床表现，可诊断SBP。n腹水白细胞300/3，多形核白细胞（PMN）25%，即使无临床表现，高度怀疑SBP，并按SBP治疗。自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎的治疗nSBPSBP的治疗不应等待细菌培养的结果，而的治疗不应等待细菌培养的结果，而n应根据腹水中应根据腹水中PMNPMN绝对计数升高，病人有绝对计数升高，病人有n发热、腹痛或不可解释的肝性脑病等经验发热、腹痛或不可解释的
9、肝性脑病等经验n性给予抗生素治疗。性给予抗生素治疗。n经验性抗生素治疗时，应使用相对广谱的经验性抗生素治疗时，应使用相对广谱的n抗生素，如三代头孢类等。抗生素，如三代头孢类等。n 5 5天的治疗同天的治疗同1010天的治疗效果是一样的。天的治疗效果是一样的。n应用抗生素的同时，补充白蛋白，可降低应用抗生素的同时，补充白蛋白，可降低n死亡率。死亡率。下列情况应警惕继发性腹水感染n下列情况应警惕继发性腹水感染。n腹水蛋白10 g/L,葡萄糖225U/L或高于血LDH上限。n腹水胆红素102.6 umol/L(6mg/dl)或高于血中胆红素水平。n腹水中淀粉酶高于血淀粉酶水平的5倍以上。n腹水菌培养
10、有多种细菌生长。n经治疗后，SBP如果抗菌素适当，48小时后腹水PMN应明显减少，细菌培养转阴。而继发性腹水感染PMN减少不明显，细菌培养难转阴。继发性腹膜炎的鉴别继发性腹膜炎的鉴别n当发现肝硬化腹水患者腹水中当发现肝硬化腹水患者腹水中PMN PMN 计数计数250/mm3(0.25109/L)250/mm3(0.25109/L)；n应当进一步检测总蛋白、应当进一步检测总蛋白、LDHLDH、糖及革兰、糖及革兰氏染色以鉴别自发性腹膜炎和继发性腹氏染色以鉴别自发性腹膜炎和继发性腹膜炎。膜炎。继发性腹膜炎的鉴别继发性腹膜炎的鉴别n如患者腹水中如患者腹水中PMNPMN计数计数250/mm3250/mm
11、3，则应，则应经验性给予抗生素治疗，例如静脉注射经验性给予抗生素治疗，例如静脉注射头孢噻污（头孢噻污（cefotaximecefotaxime）2g2g，q8hq8h。n病人腹水中病人腹水中PMNPMN计数少于计数少于250/mm3250/mm3，但有，但有感染的症状体征感染的症状体征(体温体温100100华氏度或华氏度或37.837.8，或有腹痛、触痛，或有腹痛、触痛)，也应当接受，也应当接受 经验性抗生素治疗，并等待细菌培养结经验性抗生素治疗，并等待细菌培养结 果。果。自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎的治疗n治疗选用革兰氏阴性菌，最好为非肾毒性头孢三代抗生素，一般35天可见效。n庆大霉
12、素16万单位腹腔内注射。SBPSBP的预防的预防nNorfloxacinNorfloxacin：每日：每日400mg400mg口服可以成功口服可以成功地预防地预防SBPSBP。主要用于腹水低蛋白患者，。主要用于腹水低蛋白患者，既往曾有既往曾有SBPSBP患者。患者。nNorfloxacin 400mg Norfloxacin 400mg 口服，每日两次，口服，每日两次，可用于预防静脉曲张出血后的可用于预防静脉曲张出血后的SBPSBP。nOfloxacinOfloxacin：400mg/400mg/日；日；TMP/SMZTMP/SMZ：每周：每周5 5次双倍剂量，预防肝硬化腹水患者的次双倍剂量，
13、预防肝硬化腹水患者的SBPSBP。肝肾综合征主要诊断标准肝肾综合征主要诊断标准 n进展性慢性或急性肝功能衰竭伴门脉高压；进展性慢性或急性肝功能衰竭伴门脉高压；n血清肌酐大于血清肌酐大于1.5mg/dL1.5mg/dL，或，或2424小时肌酐清除率小时肌酐清除率小于小于40ml/40ml/分。分。n无休克、细菌感染、近期未用肾毒性药物、没无休克、细菌感染、近期未用肾毒性药物、没有大量的经胃肠道或经肾的液体丢失；有大量的经胃肠道或经肾的液体丢失；n在停用利尿剂并用等渗盐水在停用利尿剂并用等渗盐水1.5L1.5L扩容后肾功能扩容后肾功能无持续改善；无持续改善；n尿蛋白低于尿蛋白低于500mg/dL5
14、00mg/dL，无，无B B超证据存在尿路阻超证据存在尿路阻塞，或肾实质病变；塞，或肾实质病变；肝肾综合征的治疗肝肾综合征的治疗n血液透析：可控制氮质血症和水电解质平衡；血液透析：可控制氮质血症和水电解质平衡；n奥曲肽、米多君与白蛋白的联合用药奥曲肽、米多君与白蛋白的联合用药:静脉输静脉输白蛋白白蛋白101020g/20g/日，奥曲肽日，奥曲肽200ug200ug，皮下注射，皮下注射，每日每日3 3次，米多君次，米多君12.5mg12.5mg，每日，每日3 3次，口服。次，口服。n去甲肾上腺素加白蛋白去甲肾上腺素加白蛋白n特利加压素特利加压素(terlipressin(terlipressin
15、，三甘氨酰基赖，三甘氨酰基赖n氨酸加压素氨酸加压素)肝肾综合征的治疗肝肾综合征的治疗n治疗肝肾综合征时应考虑同时应用白蛋治疗肝肾综合征时应考虑同时应用白蛋白和血管活性药物如奥曲肽、米多君白和血管活性药物如奥曲肽、米多君(midodrine)(midodrine)等。等。n肝硬化腹水合并肝肾综合征患者应尽快肝硬化腹水合并肝肾综合征患者应尽快安排肝移植。安排肝移植。肝硬化腹水的一般治疗肝硬化腹水的一般治疗 n卧卧床床休休息息，低低盐盐饮饮食食，515%515%的的病病人人可可发发生生自自发发性性利利尿尿。每每克克盐盐可可潴潴留留体体液液200ml200ml，其其中中40%40%成成为为腹腹水水。每
16、每日日小小于于1.51.5克为宜。患者禁盐，每日给酱油克为宜。患者禁盐，每日给酱油5ml5ml。n限限制制水水的的入入量量：每每日日小小于于1500 1500 mlml，顽顽固固性性腹腹水水500700ml500700ml。对对稀稀释释性性低低血血钠钠而而且钠且钠130130 mmol/L尤应限水。肝硬化腹水的利尿剂的应用肝硬化腹水的利尿剂的应用n利尿剂有二类：一类为管袢利尿剂，阻止钠、水的再吸收，利尿及排钠、排钾作用强，包括速尿、利尿酸、噻嗪类利尿剂。n另一类为远端肾小管利尿剂，阻止H+、K+、Na+交换，包括有拮抗醛固酮的安体舒通、氨苯喋啶等。肝硬化腹水利尿剂的使用肝硬化腹水利尿剂的使用n
17、晨起单次口服螺内酯和呋塞米。有效率晨起单次口服螺内酯和呋塞米。有效率在在9090以上。以上。n起始剂量起始剂量(次次)：螺内酯：螺内酯100mg100mg，呋塞米，呋塞米40mg40mg。n最大剂量最大剂量(日日)：螺内酯：螺内酯400mg400mg，呋塞米，呋塞米160mg160mg。腹水病人稀释性低钠腹水病人稀释性低钠n每日尿钠排泌量：每日口服钠量每日尿钠排泌量：每日口服钠量88mmol88mmol，肾外排泌，肾外排泌10mmol10mmol，故尿钠排量应在，故尿钠排量应在78mmol78mmol以上。以上。n腹水病人常见稀释性低钠。血钠在腹水病人常见稀释性低钠。血钠在125mmol/L1
18、25mmol/L以上时可不予处理，当血钠低以上时可不予处理，当血钠低于于120mmol/L120mmol/L时，可适当补钠。时，可适当补钠。放腹水的治疗放腹水的治疗n单次放腹水单次放腹水5L5L时是安全的，可不补充白时是安全的，可不补充白蛋白。蛋白。n如补充白蛋白如补充白蛋白(8g(8g白蛋白白蛋白/L/L腹水腹水)，则可，则可 以放更多的腹水。以放更多的腹水。n大量放腹水后，继之限盐和利尿剂治疗，大量放腹水后，继之限盐和利尿剂治疗，常有好的疗效。常有好的疗效。n放腹水不作为一线治疗手段。放腹水不作为一线治疗手段。难治性腹水的定义难治性腹水的定义n对限盐饮食和高剂量利尿剂对限盐饮食和高剂量利尿
19、剂(每每日日400mg400mg螺内酯，螺内酯，160mg160mg呋塞米呋塞米)无应答。无应答。n在治疗性腹腔放液后腹水迅速增在治疗性腹腔放液后腹水迅速增加。加。难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗n多次治疗性放腹水；多次治疗性放腹水；n肝移植；肝移植；nTIPSTIPS术；术；n腹膜静脉分流术。腹膜静脉分流术。放腹水治疗放腹水治疗n病人腹水的钠浓度与血浆是一致的，即病人腹水的钠浓度与血浆是一致的，即n130mmol/L130mmol/L。放。放6L6L的腹水可去除的腹水可去除780mmol780mmoln的钠，放的钠，放10L10L腹水可去除腹水可去除1300mmol1300mmol的钠。的钠
20、。n病人每天摄入病人每天摄入88mmol88mmol的钠，每天经非尿的钠，每天经非尿n途径排出途径排出10mmol10mmol钠，如果尿钠无分泌，钠，如果尿钠无分泌，n则每天净滞留钠则每天净滞留钠78mmol78mmol。因此，放。因此，放6L6L腹腹n水可去除水可去除1010天的滞留钠，放天的滞留钠，放10L10L腹水可去腹水可去n除除1717天的滞留钠。天的滞留钠。放腹水治疗放腹水治疗n放腹水放腹水4L4L以下时，可只补充晶体液，以下时，可只补充晶体液，如盐水、葡萄糖等。不必补充白蛋如盐水、葡萄糖等。不必补充白蛋白。白。n对利尿剂敏感的病人应当以限盐和对利尿剂敏感的病人应当以限盐和口服利尿
21、剂治疗，而不是多次放腹口服利尿剂治疗，而不是多次放腹水。水。难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗n有难治性腹水的患者应当尽快安排肝移有难治性腹水的患者应当尽快安排肝移植；植；n如果病人满足有关如果病人满足有关TIPSTIPS随机临床试验所随机临床试验所发表的标准，则病人可考虑做发表的标准，则病人可考虑做TIPSTIPS；n如果难治性腹水患者不能做腹水穿刺、如果难治性腹水患者不能做腹水穿刺、肝移植和肝移植和TIPSTIPS，可以考虑为其做腹膜静，可以考虑为其做腹膜静 脉分流术。脉分流术。门门-腔静脉分流术（腔静脉分流术（TIPSTIPS）n适适应应症症为为顽顽固固性性腹腹水水伴伴有有门门脉脉高高压压
22、食食道道静脉曲张出血。静脉曲张出血。门门-腔静脉分流术（腔静脉分流术（TIPSTIPS）nTIPSTIPS的效果尚有争议，已经发表的的效果尚有争议，已经发表的3 3个大个大规模的随机对照临床试验证明规模的随机对照临床试验证明 TIPS TIPS 可可以良好地控制腹水。以良好地控制腹水。n多因素分析提示多因素分析提示 TIPS TIPS 可以提高生存率，可以提高生存率，预防肝肾综合征。预防肝肾综合征。n肝性脑病的发生率与对照组相似，但肝性脑病的发生率与对照组相似，但TIPSTIPS组更严重。组更严重。腹腔颈静脉分流术腹腔颈静脉分流术 n用用带带有有阀阀门门或或瓣瓣膜膜的的硅硅胶胶管管，一一端端插
23、插入入腹腹腔腔，另另一一端端沿沿腹腹、胸胸部部皮皮下下插插入入颈颈外外静脉静脉右心房右心房上腔静脉。上腔静脉。n适适应应症症为为肝肝硬硬化化顽顽固固性性腹腹水水、肝肝肾肾综综合合征征、肝肝硬硬化化门门脉脉高高压压症症患患者者手手术术后后发发生生的腹水。的腹水。腹水的超滤回输腹水的超滤回输 n适适应应症症为为肝肝硬硬化化顽顽固固性性腹腹水水伴伴肝肝肾肾不不全全及无腹水感染的患者。及无腹水感染的患者。n对肝昏迷者不宜使用利尿剂更适宜。对肝昏迷者不宜使用利尿剂更适宜。n对血吸虫病肝硬化疗效更佳。对血吸虫病肝硬化疗效更佳。n腹水禁忌症：感染性腹水和癌性腹水。腹水禁忌症：感染性腹水和癌性腹水。肝移植肝移
24、植 n慢性肝衰竭，对利尿药无效，可考慢性肝衰竭，对利尿药无效，可考虑肝移植虑肝移植。中医病因病机分析n患者感染乙肝病毒湿热阻滞中焦土壅木郁由脾及肝肝胆疏泄失常气滞日久血脉瘀阻气滞血瘀。n气血凝滞日久气滞津液停聚成痰痰凝。气滞、血瘀、痰凝互结积聚积聚。中医病因病机分析n积聚迁延不愈肝脾两伤日久脾伤脾失健运气虚日久气虚及阳脾阳不足肾阳亏虚肾失开合水湿内停气血水互结腹中鼓胀。肾阳亏虚阳损及阴肝肾阴虚肾失开合水湿内停气血水互结腹中鼓胀。鼓胀。n胁痛、黄疸、积聚迁延不愈鼓胀肝脾不和，气机壅滞气滞化火热迫血络吐血和便血。吐血和便血。n鼓胀日久肾阳亏虚脾肾阳虚阳损及阴肝肾阴虚肝风内动肝风夹痰，蒙闭心窍昏迷。
25、昏迷。中医病因病机分析n素问素问.经脉别论篇经脉别论篇“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。n脾虚土不生金肺气虚弱不能通调水道水饮停于胸胁悬饮。n反之，饮阻气郁郁则化火伤阴耗伤肺气加重悬饮。中医病因病机分析n总之，本病的病位在肝、脾、肾、肺。病因为患者感染乙肝病毒湿热阻滞积聚迁延不愈。n病机关键为肝、脾、肾功能失调，气血水互结腹中，水饮停于胸胁。n病性为本虚标实，本虚为气血阴阳俱虚，标实为气滞、血瘀、水停。n治疗为益气养阴温阳，理气活血利水。中医药治疗n生黄芪30 太子参15 生地15 女贞子15 枳实10 生白术30 赤白芍各15 丹参30 鳖甲30 茯苓15 泽兰泻各15 益母草30 鸡骨草15 焦三仙各10克