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1、关于肠结核和结核性腹关于肠结核和结核性腹膜炎详解膜炎详解第一页，讲稿共三十一页哦病因病因是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染n n结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染。结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染。结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染。结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染。n n肠结核也可由血行播散引起，见于粟粒性结核。肠结核也可由血行播散引起，见于粟粒性结核。肠结核也可由血行播散引起，见于粟粒性结核。肠结核也可由血行播散引起，见于粟粒性结核。n n腹腔内结核病灶直接蔓延引起，如
2、女性生殖器结核。腹腔内结核病灶直接蔓延引起，如女性生殖器结核。腹腔内结核病灶直接蔓延引起，如女性生殖器结核。腹腔内结核病灶直接蔓延引起，如女性生殖器结核。n n患者多有结核病史，包括现在的活动性肺结核或既往感染史（如肺部陈旧病灶）。患者多有结核病史，包括现在的活动性肺结核或既往感染史（如肺部陈旧病灶）。患者多有结核病史，包括现在的活动性肺结核或既往感染史（如肺部陈旧病灶）。患者多有结核病史，包括现在的活动性肺结核或既往感染史（如肺部陈旧病灶）。n n结核分枝杆菌进入肠道后，结核分枝杆菌进入肠道后，结核分枝杆菌进入肠道后，结核分枝杆菌进入肠道后，多在回盲部引起结核病变。多在回盲部引起结核病变。多
3、在回盲部引起结核病变。多在回盲部引起结核病变。含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了局部肠粘膜的感染机会含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了局部肠粘膜的感染机会含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了局部肠粘膜的感染机会含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了局部肠粘膜的感染机会 结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富的淋巴组织，因此成结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富的淋巴组织，因此成结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富的淋巴组织，因此成结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富的淋巴组织，因此成为肠结核的好发部位。为肠结核的好发部位。
4、为肠结核的好发部位。为肠结核的好发部位。n n结核病的发病是人体和结核分枝杆菌相互作用的结果。当人体免疫功能结核病的发病是人体和结核分枝杆菌相互作用的结果。当人体免疫功能结核病的发病是人体和结核分枝杆菌相互作用的结果。当人体免疫功能结核病的发病是人体和结核分枝杆菌相互作用的结果。当人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时，才会发病。低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时，才会发病。低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时，才会发病。低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时，才会发病。第二页，讲稿共三十一页哦发病部位发病部位n n肠结核主要位于回盲部，即回盲瓣及其相邻的回肠和结肠。肠结核主要位于回
5、盲部，即回盲瓣及其相邻的回肠和结肠。肠结核主要位于回盲部，即回盲瓣及其相邻的回肠和结肠。肠结核主要位于回盲部，即回盲瓣及其相邻的回肠和结肠。其次为升结肠、回肠、空肠、其他部位非常少见，如横结肠、降结肠。其次为升结肠、回肠、空肠、其他部位非常少见，如横结肠、降结肠。其次为升结肠、回肠、空肠、其他部位非常少见，如横结肠、降结肠。其次为升结肠、回肠、空肠、其他部位非常少见，如横结肠、降结肠。胃结核（胃酸的作用）、食管结核（结核菌不易停留）罕见。胃结核（胃酸的作用）、食管结核（结核菌不易停留）罕见。胃结核（胃酸的作用）、食管结核（结核菌不易停留）罕见。胃结核（胃酸的作用）、食管结核（结核菌不易停留）罕
6、见。n n回盲部回盲部回盲部回盲部 升结肠升结肠升结肠升结肠 回肠回肠回肠回肠 空肠空肠空肠空肠 阑尾阑尾阑尾阑尾 横结肠横结肠横结肠横结肠 降结肠降结肠降结肠降结肠 十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠 乙状结肠、直肠乙状结肠、直肠乙状结肠、直肠乙状结肠、直肠第三页，讲稿共三十一页哦第四页，讲稿共三十一页哦正常回盲部及回肠末段正常回盲部及回肠末段第五页，讲稿共三十一页哦病理（大体病理分型）病理（大体病理分型）病理（大体病理分型）病理（大体病理分型）(一一一一)溃疡性肠结核溃疡性肠结核溃疡性肠结核溃疡性肠结核 肠壁的淋巴组织、呈充血、水肿及炎症穆出性病变，进肠壁的淋巴组织、呈充血、水肿及炎症穆出性
7、病变，进肠壁的淋巴组织、呈充血、水肿及炎症穆出性病变，进肠壁的淋巴组织、呈充血、水肿及炎症穆出性病变，进步发展为干酷样坏死，随后形成溃步发展为干酷样坏死，随后形成溃步发展为干酷样坏死，随后形成溃步发展为干酷样坏死，随后形成溃疡。溃疡边缘不规则，深浅不一，可达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴疡。溃疡边缘不规则，深浅不一，可达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴疡。溃疡边缘不规则，深浅不一，可达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴疡。溃疡边缘不规则，深浅不一，可达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。因在慢性发展过程中，病变肠段常与周围组织紧密粘连，所以溃疡一
8、般不发生急性穿结。因在慢性发展过程中，病变肠段常与周围组织紧密粘连，所以溃疡一般不发生急性穿结。因在慢性发展过程中，病变肠段常与周围组织紧密粘连，所以溃疡一般不发生急性穿结。因在慢性发展过程中，病变肠段常与周围组织紧密粘连，所以溃疡一般不发生急性穿孔，在病变修复过程中，大量纤维组织增生和癫痕形成可导致肠管变形和狭窄。孔，在病变修复过程中，大量纤维组织增生和癫痕形成可导致肠管变形和狭窄。孔，在病变修复过程中，大量纤维组织增生和癫痕形成可导致肠管变形和狭窄。孔，在病变修复过程中，大量纤维组织增生和癫痕形成可导致肠管变形和狭窄。(二二二二)增生型肠结核增生型肠结核增生型肠结核增生型肠结核 病变多局限
9、在回盲部，可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬，病变多局限在回盲部，可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬，病变多局限在回盲部，可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬，病变多局限在回盲部，可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突入肠腔，上述病变均可使肠腔变窄，引起梗阻。亦可见瘤样肿块突入肠腔，上述病变均可使肠腔变窄，引起梗阻。亦可见瘤样肿块突入肠腔，上述病变均可使肠腔变窄，引起梗阻。亦可见瘤样肿块突入肠腔，上述病变均可使肠腔变窄，引起梗阻。(三三三三)混合型肠结核混合型肠结核混合型肠结核混合型肠结核第六页，讲稿共
10、三十一页哦病理特征病理特征？第七页，讲稿共三十一页哦临床表现临床表现(一一一一)腹痛腹痛腹痛腹痛 多位于右下腹或脐周，间歇性发作，多为阵痛伴腹鸣，于进餐后加重，排便或排气后缓解。痛的发多位于右下腹或脐周，间歇性发作，多为阵痛伴腹鸣，于进餐后加重，排便或排气后缓解。痛的发多位于右下腹或脐周，间歇性发作，多为阵痛伴腹鸣，于进餐后加重，排便或排气后缓解。痛的发多位于右下腹或脐周，间歇性发作，多为阵痛伴腹鸣，于进餐后加重，排便或排气后缓解。痛的发生与进餐引起胃肠蠕动及肠痉挛，肠道狭窄有关。生与进餐引起胃肠蠕动及肠痉挛，肠道狭窄有关。生与进餐引起胃肠蠕动及肠痉挛，肠道狭窄有关。生与进餐引起胃肠蠕动及肠痉
11、挛，肠道狭窄有关。体检常有腹部压痛，部位多在右下腹。体检常有腹部压痛，部位多在右下腹。体检常有腹部压痛，部位多在右下腹。体检常有腹部压痛，部位多在右下腹。(二二二二)大便习惯改变（腹泻与便秘）大便习惯改变（腹泻与便秘）大便习惯改变（腹泻与便秘）大便习惯改变（腹泻与便秘）腹泻是肠结核的主要临床表现之一。排便次数因病变严重程度和范围不同而异，一腹泻是肠结核的主要临床表现之一。排便次数因病变严重程度和范围不同而异，一腹泻是肠结核的主要临床表现之一。排便次数因病变严重程度和范围不同而异，一腹泻是肠结核的主要临床表现之一。排便次数因病变严重程度和范围不同而异，一般每日般每日般每日般每日24 24 次，粪
12、便呈糊样，一般不含服血，不伴有里急后重。有时患者会出现腹泻与便秘次，粪便呈糊样，一般不含服血，不伴有里急后重。有时患者会出现腹泻与便秘次，粪便呈糊样，一般不含服血，不伴有里急后重。有时患者会出现腹泻与便秘次，粪便呈糊样，一般不含服血，不伴有里急后重。有时患者会出现腹泻与便秘交替，这与病变引起的胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核可以便秘为主要表现。交替，这与病变引起的胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核可以便秘为主要表现。交替，这与病变引起的胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核可以便秘为主要表现。交替，这与病变引起的胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核可以便秘为主要表现。(三三三三)腹部肿块腹部肿块腹部肿块腹部肿块
13、腹部肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。腹部肿腹部肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。腹部肿腹部肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。腹部肿腹部肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。腹部肿块块块块 多为肠段和周围组织帖连，或同时有肠系膜淋巴结结核存在。多为肠段和周围组织帖连，或同时有肠系膜淋巴结结核存在。多为肠段和周围组织帖连，或同时有肠系膜淋巴结结核存在。多为肠段和周围组织帖连，或同时有肠系膜淋巴结结核存在。(四四四四)全身症状和肠外结核表现全身症状和肠外结核表现全身症状和肠外结核表现全身症状
14、和肠外结核表现 结核中毒症状：表现为不同热型的长期发热（午后低热多见），伴有盗汗，消瘦、贫血，结核中毒症状：表现为不同热型的长期发热（午后低热多见），伴有盗汗，消瘦、贫血，结核中毒症状：表现为不同热型的长期发热（午后低热多见），伴有盗汗，消瘦、贫血，结核中毒症状：表现为不同热型的长期发热（午后低热多见），伴有盗汗，消瘦、贫血，第八页，讲稿共三十一页哦辅助检查辅助检查（一）实验室检查（一）实验室检查（一）实验室检查（一）实验室检查 贫血，炎性指标（贫血，炎性指标（贫血，炎性指标（贫血，炎性指标（ESRESR，CRPCRP），），），），PPDPPD，结核抗体，结核抗体，结核抗体，结核抗体，ADA
15、ADA，结核菌培养，结核菌培养，结核菌培养，结核菌培养（二）（二）（二）（二）X X 线检查线检查线检查线检查 X X 线小肠顿剂造影对肠结模的诊断具有重要价值。病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、线小肠顿剂造影对肠结模的诊断具有重要价值。病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、线小肠顿剂造影对肠结模的诊断具有重要价值。病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、线小肠顿剂造影对肠结模的诊断具有重要价值。病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段钡剂充盈良好，称为影跳跃征象。病变肠段如能充盈，则显示粘膜粗乱、肠壁边缘不规则，有
16、时呈锯齿状，下肠段钡剂充盈良好，称为影跳跃征象。病变肠段如能充盈，则显示粘膜粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状，下肠段钡剂充盈良好，称为影跳跃征象。病变肠段如能充盈，则显示粘膜粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状，下肠段钡剂充盈良好，称为影跳跃征象。病变肠段如能充盈，则显示粘膜粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状，可见龛影。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常结构消失。可见龛影。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常结构消失。可见龛影。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常结构消失。可见龛影。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常结构消失。（三）结肠镜检查（三）结肠镜检查（三）结
17、肠镜检查（三）结肠镜检查 结肠镜可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，因病变主要在回盲部，故常可发现病结肠镜可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，因病变主要在回盲部，故常可发现病结肠镜可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，因病变主要在回盲部，故常可发现病结肠镜可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，因病变主要在回盲部，故常可发现病 变，对本病诊断有重要价值。内镜下见病变肠粘膜充血、水肿，环形溃疡形成，亦可见大小变，对本病诊断有重要价值。内镜下见病变肠粘膜充血、水肿，环形溃疡形成，亦可见大小变，对本病诊断有重要价值。内镜下见病变肠粘膜充血、水肿，环形溃疡形成，亦可见大小变，对本病诊断有重要价值。内镜下见病
18、变肠粘膜充血、水肿，环形溃疡形成，亦可见大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。镜下取活体组织送病理检查具有确诊价值。及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。镜下取活体组织送病理检查具有确诊价值。及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。镜下取活体组织送病理检查具有确诊价值。及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。镜下取活体组织送病理检查具有确诊价值。第九页，讲稿共三十一页哦典型肠结核图片典型肠结核图片第十页，讲稿共三十一页哦诊断思路诊断思路第十一页，讲稿共三十一页哦诊断思路诊断思路n n有肠外结核病史，主要是肺结核。有肠外结核病史，主要是肺结核。有肠外结核病史，主要是肺结核。有肠外结核病史，主要是肺结核。n n临
19、床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的肠梗阻。临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的肠梗阻。临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的肠梗阻。临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的肠梗阻。n n伴有发热、盗汗等结核毒血症状。伴有发热、盗汗等结核毒血症状。伴有发热、盗汗等结核毒血症状。伴有发热、盗汗等结核毒血症状。n nPPD(PPD(结核菌素结核菌素结核菌素结核菌素试验强阳性。试验强阳性。试验强阳性。试验强阳性。n n结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄。结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃
20、疡、炎症息肉或肠腔狭窄。结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄。结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄。n nX X 线小肠钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔挟窄等征象。对怀疑肠梗阻的病线小肠钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔挟窄等征象。对怀疑肠梗阻的病线小肠钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔挟窄等征象。对怀疑肠梗阻的病线小肠钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔挟窄等征象。对怀疑肠梗阻的病例，应先行肠镜检查。例，应先行肠镜检查。例，应先行肠镜检查。例，应先行肠镜检查。n n如活体组织病检能找到干酷性肉芽肿具确诊意义如
21、活体组织病检能找到干酷性肉芽肿具确诊意义如活体组织病检能找到干酷性肉芽肿具确诊意义如活体组织病检能找到干酷性肉芽肿具确诊意义.活检组织中找到抗酸染色阳性杆菌活检组织中找到抗酸染色阳性杆菌活检组织中找到抗酸染色阳性杆菌活检组织中找到抗酸染色阳性杆菌有助珍断。有助珍断。有助珍断。有助珍断。n n对高度怀疑肠结核的病例对高度怀疑肠结核的病例对高度怀疑肠结核的病例对高度怀疑肠结核的病例.如抗结核治疗数周如抗结核治疗数周如抗结核治疗数周如抗结核治疗数周(26(26 周周周周症状明显改善，症状明显改善，症状明显改善，症状明显改善，2 2 至至至至3 3 个月后肠镜检查病个月后肠镜检查病个月后肠镜检查病个月
22、后肠镜检查病变明显改善或好转，可作出肠结核的临床诊断。变明显改善或好转，可作出肠结核的临床诊断。变明显改善或好转，可作出肠结核的临床诊断。变明显改善或好转，可作出肠结核的临床诊断。n n对诊断有困难而又有手术指征的病例行手术剖腹探查。对诊断有困难而又有手术指征的病例行手术剖腹探查。对诊断有困难而又有手术指征的病例行手术剖腹探查。对诊断有困难而又有手术指征的病例行手术剖腹探查。第十二页，讲稿共三十一页哦鉴别诊断鉴别诊断克罗恩克罗恩克罗恩克罗恩 Crohn diseaseCrohn disease 本病的临床表现、本病的临床表现、本病的临床表现、本病的临床表现、X X 线及内镜所见常和肠结核酷似线
23、及内镜所见常和肠结核酷似线及内镜所见常和肠结核酷似线及内镜所见常和肠结核酷似.两者鉴别有时非常困难两者鉴别有时非常困难两者鉴别有时非常困难两者鉴别有时非常困难.然而然而然而然而两病治疗方案及预后截然不同两病治疗方案及预后截然不同两病治疗方案及预后截然不同两病治疗方案及预后截然不同.对鉴别有困难不能除外肠结核者，应先行诊断对鉴别有困难不能除外肠结核者，应先行诊断对鉴别有困难不能除外肠结核者，应先行诊断对鉴别有困难不能除外肠结核者，应先行诊断断性抗结核治疗。克罗恩病经抗结核治疗断性抗结核治疗。克罗恩病经抗结核治疗断性抗结核治疗。克罗恩病经抗结核治疗断性抗结核治疗。克罗恩病经抗结核治疗26 26 周
24、后症状多无明显改善。有手术周后症状多无明显改善。有手术周后症状多无明显改善。有手术周后症状多无明显改善。有手术指征者可行手术探查指征者可行手术探查指征者可行手术探查指征者可行手术探查.同时对病变肠段及肠系膜淋巴结进行病理组织学检查。同时对病变肠段及肠系膜淋巴结进行病理组织学检查。同时对病变肠段及肠系膜淋巴结进行病理组织学检查。同时对病变肠段及肠系膜淋巴结进行病理组织学检查。第十三页，讲稿共三十一页哦鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断第十四页，讲稿共三十一页哦Crohn disease第十五页，讲稿共三十一页哦鉴别诊断鉴别诊断n n肠结核有时还应与肠恶性淋巴瘤鉴别。肠结核有时还应与肠恶性淋巴瘤鉴别
25、。肠结核有时还应与肠恶性淋巴瘤鉴别。肠结核有时还应与肠恶性淋巴瘤鉴别。n n其他，如，耶尔森杆菌肠炎，非典型分枝杆菌其他，如，耶尔森杆菌肠炎，非典型分枝杆菌其他，如，耶尔森杆菌肠炎，非典型分枝杆菌其他，如，耶尔森杆菌肠炎，非典型分枝杆菌多见于艾滋多见于艾滋多见于艾滋多见于艾滋病患者病患者病患者病患者、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线菌病、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线菌病、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线菌病、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。等鉴别。等鉴别。等鉴别。第十六页，讲稿共三十一页哦鉴别诊断鉴别诊断结肠癌结肠癌结肠癌结肠癌 本病比肠结核发病年龄大，
26、一般无发热、盗汗等结核毒血症本病比肠结核发病年龄大，一般无发热、盗汗等结核毒血症本病比肠结核发病年龄大，一般无发热、盗汗等结核毒血症本病比肠结核发病年龄大，一般无发热、盗汗等结核毒血症表现。表现。表现。表现。结肠镜检查及活检一般可容易确定结肠癌诊断。结肠镜检查及活检一般可容易确定结肠癌诊断。结肠镜检查及活检一般可容易确定结肠癌诊断。结肠镜检查及活检一般可容易确定结肠癌诊断。第十七页，讲稿共三十一页哦治疗治疗（一）休息与营养一）休息与营养一）休息与营养一）休息与营养 休息与营养可加强患者的低抗力休息与营养可加强患者的低抗力休息与营养可加强患者的低抗力休息与营养可加强患者的低抗力.是治疗的基础。营
27、养对结核病的治疗是非常重要的，必要时可用肠内或场外营是治疗的基础。营养对结核病的治疗是非常重要的，必要时可用肠内或场外营是治疗的基础。营养对结核病的治疗是非常重要的，必要时可用肠内或场外营是治疗的基础。营养对结核病的治疗是非常重要的，必要时可用肠内或场外营养。养。养。养。（二）抗结核化学药物治疗（二）抗结核化学药物治疗（二）抗结核化学药物治疗（二）抗结核化学药物治疗 是本病治疗的关键。是本病治疗的关键。是本病治疗的关键。是本病治疗的关键。（三）对症治疗（三）对症治疗（三）对症治疗（三）对症治疗 对不完全性肠梗阻患者，有时需进行胃肠减压。在有效的抗结核治疗过程中，肠梗阻有时会对不完全性肠梗阻患者
28、，有时需进行胃肠减压。在有效的抗结核治疗过程中，肠梗阻有时会对不完全性肠梗阻患者，有时需进行胃肠减压。在有效的抗结核治疗过程中，肠梗阻有时会对不完全性肠梗阻患者，有时需进行胃肠减压。在有效的抗结核治疗过程中，肠梗阻有时会加重。加重。加重。加重。（四）手术治疗（四）手术治疗（四）手术治疗（四）手术治疗 适应证包括适应证包括适应证包括适应证包括:完全性肠梗阻完全性肠梗阻完全性肠梗阻完全性肠梗阻;急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘤管形成经内科治疗而未能闭合者急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘤管形成经内科治疗而未能闭合者急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘤管形成经内科治疗而未能闭合者急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘤管形成经内科治疗而
29、未能闭合者:肠道肠道肠道肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者大量出血经积极抢救不能有效止血者大量出血经积极抢救不能有效止血者大量出血经积极抢救不能有效止血者:诊断困难需剖腹探查者。诊断困难需剖腹探查者。诊断困难需剖腹探查者。诊断困难需剖腹探查者。第十八页，讲稿共三十一页哦结结 核核 性性 腹腹 膜膜 炎炎Tuberculous peritonitis中日友好医院中日友好医院中日友好医院中日友好医院 张明刚张明刚张明刚张明刚第十九页，讲稿共三十一页哦病因病因 结核分枝杆菌感染腹膜的途径以腹腔内的结核病直接蔓延为主，肠系膜淋结核分枝杆菌感染腹膜的途径以腹腔内的结核病直接蔓延为主，肠系膜淋结核分枝杆
30、菌感染腹膜的途径以腹腔内的结核病直接蔓延为主，肠系膜淋结核分枝杆菌感染腹膜的途径以腹腔内的结核病直接蔓延为主，肠系膜淋巳结结核、输卵管结核、肠结核等为常见的原发病灶。少数病例由血行巳结结核、输卵管结核、肠结核等为常见的原发病灶。少数病例由血行巳结结核、输卵管结核、肠结核等为常见的原发病灶。少数病例由血行巳结结核、输卵管结核、肠结核等为常见的原发病灶。少数病例由血行播散引起，常可发现活动性肺结核。播散引起，常可发现活动性肺结核。播散引起，常可发现活动性肺结核。播散引起，常可发现活动性肺结核。第二十页，讲稿共三十一页哦病理病理(一一一一)渗出型渗出型渗出型渗出型 腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗
31、出物腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物.有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆被纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可较大的结节或斑块。腹腔内有浆被纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可较大的结节或斑块。腹腔内有浆被纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可较大的结节或斑块。腹腔内有浆被纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中等量，呈草黄色
32、，有时可为血性，偶见乳廉性腹水。为血性，偶见乳廉性腹水。为血性，偶见乳廉性腹水。为血性，偶见乳廉性腹水。(二二二二)粘连型粘连型粘连型粘连型 有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠拌相互粘连，井和其他脏器紧有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠拌相互粘连，井和其他脏器紧有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠拌相互粘连，井和其他脏器紧有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠拌相互粘连，井和其他脏器紧密缠结在一起，肠管常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。大网膜也增厚变硬，卷密缠结在一起，肠管常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。大网膜也增厚变硬，卷密缠结在一起，肠管常因受到压迫与束缚而
33、发生肠梗阻。大网膜也增厚变硬，卷密缠结在一起，肠管常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。大网膜也增厚变硬，卷缩成团块。本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成，但也可因起病隐袭，病变发缩成团块。本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成，但也可因起病隐袭，病变发缩成团块。本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成，但也可因起病隐袭，病变发缩成团块。本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成，但也可因起病隐袭，病变发展缓慢，病理变化始终以粘连为主。展缓慢，病理变化始终以粘连为主。展缓慢，病理变化始终以粘连为主。展缓慢，病理变化始终以粘连为主。(三三三三)干酪型干酪型干酪型干酪型 以干酪样坏死病变为主，肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其
34、他脏器之间相互粘连，以干酪样坏死病变为主，肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，以干酪样坏死病变为主，肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，以干酪样坏死病变为主，肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，小房腔内有浑浊积液，干醋样坏死的肠系膜淋巳结参与其中，分隔成许多小房，小房腔内有浑浊积液，干醋样坏死的肠系膜淋巳结参与其中，分隔成许多小房，小房腔内有浑浊积液，干醋样坏死的肠系膜淋巳结参与其中，分隔成许多小房，小房腔内有浑浊积液，干醋样坏死的肠系膜淋巳结参与其中，形成结核性脓肿。小房可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道。本型多由渗出型形成结核性脓肿
35、。小房可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道。本型多由渗出型形成结核性脓肿。小房可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道。本型多由渗出型形成结核性脓肿。小房可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道。本型多由渗出型或粘连型演变是本病的重型，并发症常见。或粘连型演变是本病的重型，并发症常见。或粘连型演变是本病的重型，并发症常见。或粘连型演变是本病的重型，并发症常见。第二十一页，讲稿共三十一页哦临床表现临床表现临床表现临床表现 一般起病缓慢，早期症状较轻一般起病缓慢，早期症状较轻一般起病缓慢，早期症状较轻一般起病缓慢，早期症状较轻;极少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现，极少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热
36、为主要表现，极少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现，极少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现，有时起病隐袭，无明显症状，仅因和本病无关的腹部疾病在手术进入腹腔时，才被意有时起病隐袭，无明显症状，仅因和本病无关的腹部疾病在手术进入腹腔时，才被意有时起病隐袭，无明显症状，仅因和本病无关的腹部疾病在手术进入腹腔时，才被意有时起病隐袭，无明显症状，仅因和本病无关的腹部疾病在手术进入腹腔时，才被意外发现。外发现。外发现。外发现。(一一一一)全身症状全身症状全身症状全身症状 结核毒血症常见，主要是发热与盗汗，消瘦。结核毒血症常见，主要是发热与盗汗，消瘦。结核毒血症常见，主要是发热与盗汗，消瘦
37、。结核毒血症常见，主要是发热与盗汗，消瘦。(二二二二)腹痛腹痛腹痛腹痛 早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，也可始终没有腹痛。疼痛多位于早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，也可始终没有腹痛。疼痛多位于早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，也可始终没有腹痛。疼痛多位于早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，也可始终没有腹痛。疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性绞痛。偶可表现脐周、下腹，有时在全腹。当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性绞痛。偶可表现脐周、下腹，有时在全腹。当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性绞痛。偶可表现脐周、下腹，有时在全腹。当并发
38、不完全性肠梗阻时，有阵发性绞痛。偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巳结结核或腹腔内其他结核的干酷样坏死病灶溃破引起，为急腹症，系因肠系膜淋巳结结核或腹腔内其他结核的干酷样坏死病灶溃破引起，为急腹症，系因肠系膜淋巳结结核或腹腔内其他结核的干酷样坏死病灶溃破引起，为急腹症，系因肠系膜淋巳结结核或腹腔内其他结核的干酷样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急也可由肠结核急也可由肠结核急也可由肠结核急 性穿孔所致。性穿孔所致。性穿孔所致。性穿孔所致。第二十二页，讲稿共三十一页哦(三三三三)腹部触诊腹部触诊腹部触诊腹部触诊 腹壁柔韧感腹壁柔韧感腹壁柔韧感腹壁柔韧感（揉面感）系腹膜受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，是
39、结核性腹膜炎的常见体征。（揉面感）系腹膜受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，是结核性腹膜炎的常见体征。（揉面感）系腹膜受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，是结核性腹膜炎的常见体征。（揉面感）系腹膜受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，是结核性腹膜炎的常见体征。腹部压痛一般轻压痛，且有反跳痛。腹部压痛一般轻压痛，且有反跳痛。腹部压痛一般轻压痛，且有反跳痛。腹部压痛一般轻压痛，且有反跳痛。(四四四四)腹水腹水腹水腹水腹水以少量至中量多见，腹水以少量至中量多见，腹水以少量至中量多见，腹水以少量至中量多见，患者常有腹胀感患者常有腹胀感患者常有腹胀感患者常有腹胀感 。(五五五五)腹部肿块腹部肿块腹部肿块腹部肿块
40、 肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酣样坏死服性物肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酣样坏死服性物肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酣样坏死服性物肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酣样坏死服性物积聚而戚，其大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小。积聚而戚，其大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小。积聚而戚，其大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小。积聚而戚，其大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小。(六六六六)其他其他其他其他 腹泻常见
41、，一般每日不超过腹泻常见，一般每日不超过腹泻常见，一般每日不超过腹泻常见，一般每日不超过3-4 3-4 次，粪便多呈糊样。有时腹泻与便秘交替出现。同时存在次，粪便多呈糊样。有时腹泻与便秘交替出现。同时存在次，粪便多呈糊样。有时腹泻与便秘交替出现。同时存在次，粪便多呈糊样。有时腹泻与便秘交替出现。同时存在结核原发病灶者，有结核原发病灶相应症状、体征及相关检查表现。结核原发病灶者，有结核原发病灶相应症状、体征及相关检查表现。结核原发病灶者，有结核原发病灶相应症状、体征及相关检查表现。结核原发病灶者，有结核原发病灶相应症状、体征及相关检查表现。并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型。并发症以肠梗阻为常
42、见，多发生在粘连型。并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型。并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型。第二十三页，讲稿共三十一页哦实验室和其他检查实验室和其他检查(一一一一)血象、红细胞沉降率与结核菌素血象、红细胞沉降率与结核菌素血象、红细胞沉降率与结核菌素血象、红细胞沉降率与结核菌素(PPD)(PPD)试验试验试验试验(二二二二)腹水检查腹水检查腹水检查腹水检查 对鉴别腹水性质有重要价值。本病腹水一般为黄色渗出液，少数为淡血色，对鉴别腹水性质有重要价值。本病腹水一般为黄色渗出液，少数为淡血色，对鉴别腹水性质有重要价值。本病腹水一般为黄色渗出液，少数为淡血色，对鉴别腹水性质有重要价值。本病腹水一般为
43、黄色渗出液，少数为淡血色，偶见乳廉性，比重一般超过偶见乳廉性，比重一般超过偶见乳廉性，比重一般超过偶见乳廉性，比重一般超过1.018 1.018，蛋白质含量在，蛋白质含量在，蛋白质含量在，蛋白质含量在30g/L 30g/L 以上，白细胞计数超过以上，白细胞计数超过以上，白细胞计数超过以上，白细胞计数超过500 X 106/L 500 X 106/L，以淋巴细胞为主。但有时因低自蛋白血症，腹水蛋白含量减少，以淋巴细胞为主。但有时因低自蛋白血症，腹水蛋白含量减少，以淋巴细胞为主。但有时因低自蛋白血症，腹水蛋白含量减少，以淋巴细胞为主。但有时因低自蛋白血症，腹水蛋白含量减少，检测血清检测血清检测血清
44、检测血清-腹水白蛋白梯度有助诊断。结核性腹膜炎的腹水腺苷脱氨酶（腹水白蛋白梯度有助诊断。结核性腹膜炎的腹水腺苷脱氨酶（腹水白蛋白梯度有助诊断。结核性腹膜炎的腹水腺苷脱氨酶（腹水白蛋白梯度有助诊断。结核性腹膜炎的腹水腺苷脱氨酶（ADAADA）活性常增高，有一定特异性。活性常增高，有一定特异性。活性常增高，有一定特异性。活性常增高，有一定特异性。结核分枝杆菌培养的阳性率很低。腹水细胞学检查目的是排除癌性腹水，宜作为结核分枝杆菌培养的阳性率很低。腹水细胞学检查目的是排除癌性腹水，宜作为结核分枝杆菌培养的阳性率很低。腹水细胞学检查目的是排除癌性腹水，宜作为结核分枝杆菌培养的阳性率很低。腹水细胞学检查目
45、的是排除癌性腹水，宜作为常规检查。常规检查。常规检查。常规检查。第二十四页，讲稿共三十一页哦(三三三三)腹部腹部腹部腹部B B 型超声检查型超声检查型超声检查型超声检查 少量腹水需靠少量腹水需靠少量腹水需靠少量腹水需靠B B 型超声检查发现，并可提示穿刺抽腹水的准确位型超声检查发现，并可提示穿刺抽腹水的准确位型超声检查发现，并可提示穿刺抽腹水的准确位型超声检查发现，并可提示穿刺抽腹水的准确位置。置。置。置。(四四四四)X)X 结检查结检查结检查结检查 腹部腹部腹部腹部X X 线平片检查有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋线平片检查有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋线平片检查有时可见到钙化影，
46、提示钙化的肠系膜淋线平片检查有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。巴结结核。巴结结核。巴结结核。(五五五五)腹腔镜检查腹腔镜检查腹腔镜检查腹腔镜检查 对诊断有困难者具确诊价值。一般适用于有游离腹水的患者，对诊断有困难者具确诊价值。一般适用于有游离腹水的患者，对诊断有困难者具确诊价值。一般适用于有游离腹水的患者，对诊断有困难者具确诊价值。一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在的灰白色结节，浆膜失可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在的灰白色结节，浆膜失可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在的灰白色结节，浆膜失可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在的灰白色结节，浆膜失去正常光泽。活组织
47、检查有确诊价值。去正常光泽。活组织检查有确诊价值。去正常光泽。活组织检查有确诊价值。去正常光泽。活组织检查有确诊价值。第二十五页，讲稿共三十一页哦诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断中青年患者，有结核病史。中青年患者，有结核病史。中青年患者，有结核病史。中青年患者，有结核病史。结核中毒症状结核中毒症状结核中毒症状结核中毒症状腹水为渗出液，以淋巴细胞为主。腹壁柔韧感或腹部包块。腹水为渗出液，以淋巴细胞为主。腹壁柔韧感或腹部包块。腹水为渗出液，以淋巴细胞为主。腹壁柔韧感或腹部包块。腹水为渗出液，以淋巴细胞为主。腹壁柔韧感或腹部包块。X X 线胃肠顿餐检查发现肠粘连等征象线胃肠顿餐检查发现肠粘连等征象线胃肠
48、顿餐检查发现肠粘连等征象线胃肠顿餐检查发现肠粘连等征象;PPD PPD 试验呈强阳性。试验呈强阳性。试验呈强阳性。试验呈强阳性。可以排除肿瘤性腹水可以排除肿瘤性腹水可以排除肿瘤性腹水可以排除肿瘤性腹水 典型病例可作出临床诊断，予抗结核治疗典型病例可作出临床诊断，予抗结核治疗典型病例可作出临床诊断，予抗结核治疗典型病例可作出临床诊断，予抗结核治疗(2(2 周以上周以上周以上周以上有效可确诊。不典型病例，有效可确诊。不典型病例，有效可确诊。不典型病例，有效可确诊。不典型病例，主要是有游离腹水病例，行腹腔镜检查并作活检，符合结核改变可确诊。主要是有游离腹水病例，行腹腔镜检查并作活检，符合结核改变可确
49、诊。主要是有游离腹水病例，行腹腔镜检查并作活检，符合结核改变可确诊。主要是有游离腹水病例，行腹腔镜检查并作活检，符合结核改变可确诊。第二十六页，讲稿共三十一页哦鉴别诊断鉴别诊断(-)(-)以腹水为主要表现者以腹水为主要表现者以腹水为主要表现者以腹水为主要表现者1.1.腹腔恶性肿瘤腹腔恶性肿瘤腹腔恶性肿瘤腹腔恶性肿瘤 包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。腹水细胞学检查如果方法得当，阳性率较高且假阳性少，如腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊。腹水细胞学检查如果方法得当，
50、阳性率较高且假阳性少，如腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊。腹水细胞学检查如果方法得当，阳性率较高且假阳性少，如腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊。腹水细胞学检查如果方法得当，阳性率较高且假阳性少，如腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊。可同时通过可同时通过可同时通过可同时通过B B 超、超、超、超、CTCT、内镜等检查寻找原发癌灶、内镜等检查寻找原发癌灶、内镜等检查寻找原发癌灶、内镜等检查寻找原发癌灶(一般以肝、膜、胃肠道及卵巢癌肿常一般以肝、膜、胃肠道及卵巢癌肿常一般以肝、膜、胃肠道及卵巢癌肿常一般以肝、膜、胃肠道及卵巢癌肿常见见见见)。原发性肝癌或肝转移癌、恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹水细胞学