肝素在妊娠疾病中的应用讲稿.ppt

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1、关于肝素在妊娠疾病中的应用第一页，讲稿共三十页哦概概 述述 肝素是一种黏多糖硫酸脂；肝素是一种黏多糖硫酸脂；具有延长血凝时间的作用；具有延长血凝时间的作用；可分为肝素（普通）和低分子肝素；可分为肝素（普通）和低分子肝素；规格：普通肝素为规格：普通肝素为125 u:1mg，低分，低分 子肝素为：子肝素为：0.2ml:2050U；0.3ml:3075U 0.4ml:4100U；0.6ml:6150U。第二页，讲稿共三十页哦普通肝素的特点普通肝素的特点 其其分子量约为分子量约为0.5-5万道尔顿；万道尔顿；抑制凝血酶原激酶形成；抑制凝血酶原激酶形成；干扰凝血酶作用；干扰凝血酶作用；干扰凝血酶对因子干

2、扰凝血酶对因子/的激活；的激活；防止血小板的聚集和破坏。防止血小板的聚集和破坏。第三页，讲稿共三十页哦低分子肝素的特点低分子肝素的特点 其分子量约为其分子量约为40006500道尔顿道尔顿；对对Xa和和XIIa因子的抑制作用强；因子的抑制作用强；抗凝作用强，不受血小板因子抗凝作用强，不受血小板因子4的抑制；的抑制；半衰期为半衰期为200300分钟，分钟，为普通肝素的为普通肝素的2到到4倍倍;对血小板的影响小，出血并发症减少，对血小板的影响小，出血并发症减少，无需监无需监 测抗凝活性。测抗凝活性。第四页，讲稿共三十页哦1、肝素应用于肝素应用于抗磷脂综合征抗磷脂综合征 抗磷脂综合征（抗磷脂综合征（

3、APS）常发生复发性流产；）常发生复发性流产；作用机理：作用机理：保护血管内皮细胞，防止血细胞聚集；保护血管内皮细胞，防止血细胞聚集；肝素能肝素能抑制抗抑制抗a-干扰素对滋养细胞的杀伤作用；干扰素对滋养细胞的杀伤作用；体外试验发现肝素能降低体外试验发现肝素能降低ACL与心磷脂结合，与心磷脂结合，恢恢 复滋养细胞功能。复滋养细胞功能。第五页，讲稿共三十页哦 治疗方法：治疗方法：单用肝素法：单用肝素法：6250 IU/12 h皮下注射，妊娠皮下注射，妊娠26 周后改为周后改为 6250 IU/d，1次次/d。肝素加用阿司匹林法肝素加用阿司匹林法:孕孕12周前用肝素治疗，周前用肝素治疗，6250 I

4、U/12 h皮下注射，皮下注射，12周后改用阿司匹林周后改用阿司匹林25 mg口服，口服，3次次/d。第六页，讲稿共三十页哦 用药注意事项：用药注意事项：每每2 d查查APTT，使，使APTT达到其基础的达到其基础的1.21.5倍；倍；每每4周复查抗体，周复查抗体，若若2种抗体均低于治疗指标则停药，种抗体均低于治疗指标则停药，若再次出现阳性，再加用肝素；若再次出现阳性，再加用肝素；停药时间视胎儿成熟情况，一般在停药时间视胎儿成熟情况，一般在孕孕3436周，周，如出现如出现产产 兆、计划分娩或术前一天兆、计划分娩或术前一天停用。停用。发生与肝素有关的出血倾向可适当减量，如出现胎盘后发生与肝素有关

5、的出血倾向可适当减量，如出现胎盘后 血肿则停用肝素。血肿则停用肝素。第七页，讲稿共三十页哦2、肝素肝素治疗羊水过少治疗羊水过少 作用机制：作用机制：抗血栓机制抗血栓机制:小剂量肝素可预防血栓形成，防止胎盘血小剂量肝素可预防血栓形成，防止胎盘血 管梗死，管梗死，保持胎盘血流通畅保持胎盘血流通畅;肾素活性作用：肾素活性作用：利于松弛血管平滑肌细胞，减轻血管阻利于松弛血管平滑肌细胞，减轻血管阻 力，改善胎盘功能，力，改善胎盘功能，增强胎儿血液循环增强胎儿血液循环;利于营养物质交换：利于营养物质交换：通过抑制纤维蛋白原转变成纤维通过抑制纤维蛋白原转变成纤维 蛋白，防止纤维蛋白在绒毛血管基底膜上沉积，对

6、已经沉蛋白，防止纤维蛋白在绒毛血管基底膜上沉积，对已经沉 积尚未钙化的纤维蛋白起消除作用，保持血管膜的完整性积尚未钙化的纤维蛋白起消除作用，保持血管膜的完整性 和通透性，和通透性，有利于营养物质和水分的交换。有利于营养物质和水分的交换。第八页，讲稿共三十页哦 治疗方法：治疗方法：孕孕 周：周：妊娠妊娠2834周，周，除外胎儿畸形以及无除外胎儿畸形以及无 肝素治疗禁忌的合并症；肝素治疗禁忌的合并症；方方 法：法：5%葡萄糖葡萄糖500 ml加加肝素肝素50mg/d，静，静 脉滴注，脉滴注，6 h滴完，加用氨基酸滴完，加用氨基酸500ml。7 d 为为1个疗程，同时给地塞米松促胎儿肺成熟。个疗程，

7、同时给地塞米松促胎儿肺成熟。第九页，讲稿共三十页哦 用药注意事项：用药注意事项：注意监测胎心及胎动情况；注意监测胎心及胎动情况；注意观察有无牙龈出血、阴道流血现象；注意观察有无牙龈出血、阴道流血现象；每每2天复查凝血功能天复查凝血功能1次；次；每周复查每周复查B超及脐血流情况；超及脐血流情况；无效进行下一疗程，无效进行下一疗程，连续用药不超过连续用药不超过2个疗程；个疗程；治疗后治疗后AFI8.0 cm停用肝素。停用肝素。第十页，讲稿共三十页哦3、肝素肝素治疗胎儿生长受限治疗胎儿生长受限 作用机制：作用机制：作用基础：作用基础：造成造成FGR无论是何种原因均系因为无论是何种原因均系因为胎盘循胎

8、盘循 环障碍而影响，而其主要原由是血凝亢进；环障碍而影响，而其主要原由是血凝亢进；抗凝作用：抗凝作用：缓解血凝亢进状态；缓解血凝亢进状态；改善胎盘功能：改善胎盘功能：改善血液粘稠度、改善血液粘稠度、防止红细胞在微血防止红细胞在微血 管内凝集管内凝集而改善子宫胎盘血流，提高胎盘功能而改善子宫胎盘血流，提高胎盘功能;胰岛素样作用：胰岛素样作用：胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子-(IGF-1)生物活性生物活性 转变成游离型，转变成游离型，可促进胎儿发育作用。可促进胎儿发育作用。第十一页，讲稿共三十页哦 治疗方法：治疗方法：入选标准：入选标准：宫高低于正常值第十百分位数或宫高连续宫高低于正常值第十百分

9、位数或宫高连续3 周以上不增长；周以上不增长；28周后两周体重周后两周体重500g；胎儿发育指数小；胎儿发育指数小 于于-3；胎头双顶径增长速度；胎头双顶径增长速度3周周4mm。方方 法：法：5%葡萄糖葡萄糖500 ml加加肝素肝素50mg/d，静脉滴注，静脉滴注，6 h滴完，滴完，加用氨基酸加用氨基酸500ml，7 d为为1个疗程。个疗程。第十二页，讲稿共三十页哦 用药注意事项：用药注意事项：注意监测胎心及胎动情况；注意监测胎心及胎动情况；每每2天复查凝血功能天复查凝血功能1次；次；每周每周B超监测胎儿生长情况，根据情况调整用药。超监测胎儿生长情况，根据情况调整用药。第十三页，讲稿共三十页哦

10、4、肝素钠治疗妊娠肝内胆汁淤积症肝素钠治疗妊娠肝内胆汁淤积症 作用机制：作用机制：肝素能有效改善微循环，促进脏器的血液供应；肝素能有效改善微循环，促进脏器的血液供应；可补充内源性肝素消耗；可补充内源性肝素消耗；肝素有较强的负电荷，能阻止生物分子如激素、细肝素有较强的负电荷，能阻止生物分子如激素、细 胞因子等与肝细胞结合胞因子等与肝细胞结合,加速排泄和代谢，加速排泄和代谢，减少肝减少肝 细胞损伤；细胞损伤；肝素的治疗能迅速降低甘胆酸，肝素的治疗能迅速降低甘胆酸，保护肝细胞功能。保护肝细胞功能。第十四页，讲稿共三十页哦 治疗方法：治疗方法：孕孕2436周周应用；应用；给予思美泰、利肝欣等治疗；给予

11、思美泰、利肝欣等治疗；同时给予同时给予50mg 普通肝素普通肝素+10%葡萄糖葡萄糖500ml静静 脉滴注，每天脉滴注，每天1次，治疗次，治疗7d为一疗程。为一疗程。第十五页，讲稿共三十页哦 用药注意事项：用药注意事项：注意监测胎心及胎动情况；注意监测胎心及胎动情况；每每2天复查凝血功能天复查凝血功能1次；次；每周每周B超监测胎儿生长情况；超监测胎儿生长情况；如一疗程无效，建议不继续使用。如一疗程无效，建议不继续使用。第十六页，讲稿共三十页哦5、肝素肝素治疗治疗重度子痫前期重度子痫前期 治疗机制：治疗机制：阻止病情发展及慢性阻止病情发展及慢性DIC发生：发生：降低血小板聚集，降低血小板聚集，干

12、扰凝血过程，增强纤溶降低血液黏度，疏通微循环；干扰凝血过程，增强纤溶降低血液黏度，疏通微循环；改善脏器功能：改善脏器功能：结合并灭活血管紧张素和血管活性物结合并灭活血管紧张素和血管活性物 质，抑制其介导的血管收缩，脏器血流灌注增强从而改质，抑制其介导的血管收缩，脏器血流灌注增强从而改 善脏器功能。善脏器功能。减少心衰发生：减少心衰发生：其其肾素活性作用肾素活性作用利于松弛血管平滑利于松弛血管平滑 肌细胞，减轻血管阻力，可对抗抗醛固酮作用，增加肾肌细胞，减轻血管阻力，可对抗抗醛固酮作用，增加肾 小球滤过率，尿量增加，减少心衰发生的可能性。小球滤过率，尿量增加，减少心衰发生的可能性。第十七页，讲稿

13、共三十页哦 治疗方法：治疗方法：孕孕 周：周：妊娠妊娠2834周，周，需要并可能需要并可能延长孕周延长孕周 的孕妇；的孕妇；方方 法：法：先给予硫酸镁冲击量，后先给予硫酸镁冲击量，后5%葡萄糖液葡萄糖液 500 ml+25%硫酸镁硫酸镁60 ml+肝素肝素25 mg静脉滴静脉滴 注，维持注，维持68 h，37 d为为1个疗程，同时给地个疗程，同时给地 塞米松促胎儿肺成熟。塞米松促胎儿肺成熟。第十八页，讲稿共三十页哦 用药注意事项：用药注意事项：注意监测生命体征、尿蛋白、膝反射以及胎心、注意监测生命体征、尿蛋白、膝反射以及胎心、胎动情况；胎动情况；每每2天复查凝血功能天复查凝血功能1次；次；每周

14、复查每周复查B超及脐血流情况；超及脐血流情况；如因为病情变化需终止妊娠的如因为病情变化需终止妊娠的应立即停药并备应立即停药并备 用鱼精蛋白。用鱼精蛋白。第十九页，讲稿共三十页哦6、肝素治疗、肝素治疗 DIC 作用特点：作用特点：产科产科DIC病人多存在胎盘剥离面、手术创面等，病病人多存在胎盘剥离面、手术创面等，病 因相对容易去除，其肝素治疗有别于内科因相对容易去除，其肝素治疗有别于内科DIC；由于大量凝血因子及血小板消耗，病情控制或使用由于大量凝血因子及血小板消耗，病情控制或使用 肝素时，肝素时，应输注全血、红细胞或冰冻血浆等；应输注全血、红细胞或冰冻血浆等；完全可以完全可以在在DIC纤溶期使

15、用。纤溶期使用。因为其高凝状态仍然因为其高凝状态仍然 存在，促凝物质不断进入母血，相反不用肝素容易存在，促凝物质不断进入母血，相反不用肝素容易 加重加重DIC，造成广泛栓塞。，造成广泛栓塞。第二十页，讲稿共三十页哦 治疗方法：治疗方法：针对针对DIC的治疗，肝素应用应小剂量和的治疗，肝素应用应小剂量和微剂量，微剂量，4 00010000U/d(310Ukg-1h-1)。第二十一页，讲稿共三十页哦 用药注意事项：用药注意事项：注意补充凝血因子和血小板；注意补充凝血因子和血小板；纤维蛋白原低于纤维蛋白原低于0.5g/L时肝素可加重出血，应及时补充时肝素可加重出血，应及时补充 纤维蛋白原纤维蛋白原;

16、同时纠正酸中毒，同时纠正酸中毒，否则影响肝素疗效或使肝素失活否则影响肝素疗效或使肝素失活;因因DIC大量出血难以控制，危及患者生命时应当机立断大量出血难以控制，危及患者生命时应当机立断 行全子宫切除术。行全子宫切除术。第二十二页，讲稿共三十页哦7 7、肝素在产科围术期的应用、肝素在产科围术期的应用方法方法1：术前：术前2小时皮下注射肝素小时皮下注射肝素5000 U,以后以后10000 U/d，分，分2次给药；次给药；方法方法2：术前：术前12小时注射小时注射1次，术后次，术后812小时开小时开 始，始，每每812小时注射小时注射1次次,共共57天；天；方法方法3：术后每术后每8小时给药小时给药

17、1次的效果次的效果优于每优于每12小时小时 给药给药1次。次。第二十三页，讲稿共三十页哦8、低分子肝素在风湿性心脏病合并晚期妊娠的应用、低分子肝素在风湿性心脏病合并晚期妊娠的应用妊娠妊娠30周开始，周开始，2500U皮下注射，每周皮下注射，每周2次。次。对体内外血栓、动静脉的血栓的形成有抑制作用；对体内外血栓、动静脉的血栓的形成有抑制作用；对对血栓溶解有间接协同作用；血栓溶解有间接协同作用；无致突变、致畸胎、致癌等毒性；无致突变、致畸胎、致癌等毒性；不能通过胎盘，不能通过胎盘，对胎儿安全，且通过改善胎盘功能对胎儿安全，且通过改善胎盘功能 促进胎儿生长。促进胎儿生长。第二十四页，讲稿共三十页哦9

18、 9、心脏瓣膜置换术后孕期应用肝素、心脏瓣膜置换术后孕期应用肝素心脏瓣膜置换术后，孕期既要防止血栓形成，又要心脏瓣膜置换术后，孕期既要防止血栓形成，又要 预防出血流产及胎儿畸形，合适抗凝方案十分重要。预防出血流产及胎儿畸形，合适抗凝方案十分重要。胚胎畸形以及药物影响主要发生在胚胎畸形以及药物影响主要发生在孕孕 612周；周；目前常用三种方案：目前常用三种方案：1）孕）孕 612 周及产前周及产前 2 周，以周，以 肝素或低分子肝素替代，其他时期应用华法林。肝素或低分子肝素替代，其他时期应用华法林。2）全孕期应用普通肝素。全孕期应用普通肝素。3）全孕期应用低分子肝素。）全孕期应用低分子肝素。普遍

19、接受方案普遍接受方案1。第二十五页，讲稿共三十页哦10、持续性血液净化技术持续性血液净化技术的肝素应用的肝素应用妇产科危急重症救治妇产科危急重症救治越来越多应用持续性血液净化越来越多应用持续性血液净化CBP和持和持 续血液滤过技术，有效提高了抢救成功率。续血液滤过技术，有效提高了抢救成功率。常规法：常规法：先应用先应用500020000U肝素加入预冲液中，引血前先肝素加入预冲液中，引血前先 给给10005000 U，后持续泵入，后持续泵入315 U/h 肝素；肝素；“无肝素无肝素”法法:预冲液应用肝素一样，治疗中不使用任何肝素，预冲液应用肝素一样，治疗中不使用任何肝素，但定期但定期13 h用生

20、理盐水用生理盐水50100 ml冲洗回路，防止凝血。冲洗回路，防止凝血。认为认为“无肝素无肝素”法更利于救治。法更利于救治。第二十六页，讲稿共三十页哦11、肝素应用有遗传性血栓形成倾向的孕产妇、肝素应用有遗传性血栓形成倾向的孕产妇遗传性血栓形成常见高危因素：血浆遗传性血栓形成常见高危因素：血浆C蛋白、蛋白、S蛋白蛋白 及抗凝血酶及抗凝血酶蛋白缺乏、蛋白缺乏、factorV leiden变异。变异。这类患者可应用肝素预防静脉血栓形成，从而降低这类患者可应用肝素预防静脉血栓形成，从而降低 孕妇的不良妊娠结局孕妇的不良妊娠结局产褥期血栓形成危险性高于妊娠期，抗凝治疗一般产褥期血栓形成危险性高于妊娠期

21、，抗凝治疗一般 应该应该持续至产后持续至产后6周。周。第二十七页，讲稿共三十页哦1212、肝素应用于妊娠合并严重感染、肝素应用于妊娠合并严重感染妊娠期严重感染大剂量抗生素治疗无效时，可加用妊娠期严重感染大剂量抗生素治疗无效时，可加用 肝素治疗，且剂量宜大，肝素治疗，且剂量宜大，30000 U/d可使体温下降，可使体温下降，使抗生素有效地发挥作用，称为肝素挑战试验；使抗生素有效地发挥作用，称为肝素挑战试验；在在抗感染性休克应用时，抗感染性休克应用时，特别注意体液酸碱平衡特别注意体液酸碱平衡，可降低肝素用量，同时能显著提高疗效。可降低肝素用量，同时能显著提高疗效。第二十八页，讲稿共三十页哦展展 望

22、望肝素已在产科疾病防治中起到肝素已在产科疾病防治中起到不可替代的作用；不可替代的作用；产科领域产科领域低分子肝素已经或即将取代普通肝素；低分子肝素已经或即将取代普通肝素；可增加细胞膜通透性而可增加细胞膜通透性而产生间质水肿，产生间质水肿，这一世这一世 界性的难题至今还没有解决；界性的难题至今还没有解决；Fondaparinux是一种新型合成的抗血栓制剂，可是一种新型合成的抗血栓制剂，可 以和抗凝血酶特异性结合，研究发现其相对于普以和抗凝血酶特异性结合，研究发现其相对于普 通肝素和低分子肝素通肝素和低分子肝素可能是妊娠期需要抗凝治疗可能是妊娠期需要抗凝治疗 最安全有效的药物。最安全有效的药物。第二十九页，讲稿共三十页哦感感谢谢大大家家观观看看第三十页，讲稿共三十页哦