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1、关于肝硬化腹水治疗的意见第一页，讲稿共三十八页哦肝硬化腹水肝硬化腹水2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南要点年美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南要点在美国，肝硬化是导致死亡的第十大病因在美国，肝硬化是导致死亡的第十大病因所有的腹水患者中，约有所有的腹水患者中，约有85为肝硬化所致为肝硬化所致腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种大大约约有有50的的代代偿偿期期肝肝硬硬化化患患者者10年年之之内内会会发发生生腹水腹水腹腹水水的的发发生生是是肝肝病病进进程程中中的的危危险险因因素素，因因为为有有腹腹水水者者病死率明显升高病死率明显升高 Hepa
2、tology,2004,9(3):841-856 第二页，讲稿共三十八页哦腹水的诊断腹水的诊断-腹腔穿刺的指针腹腔穿刺的指针临临床床新新出出现现明明显显腹腹水水的的住住院院和和门门诊诊患患者者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液检查应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液检查因因为为出出血血的的可可能能性性很很小小，所所以以不不推推荐荐在在腹腹穿穿之之前前预预防防性性应应用用新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆或或血血小板小板第三页，讲稿共三十八页哦腹水的诊断腹水的诊断-病因病因腹部超声腹部超声-对确定腹水具有肯定价值对确定腹水具有肯定价值腹水病因诊断腹水病因诊断-可根据漏出性或渗出性加可根据漏出性或渗出性加以推断以推断
3、“中间型中间型”腹水，对病因诊断有困难腹水，对病因诊断有困难中间型腹水常见于长期持续存在的腹水中间型腹水常见于长期持续存在的腹水或反复应用利尿剂的腹水或反复应用利尿剂的腹水第四页，讲稿共三十八页哦腹水的诊断腹水的诊断-实验室实验室常规检查：腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白常规检查：腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白血血清清腹腹水水白白蛋蛋白白梯梯度度(serumascites albumin gradient，SAAG)-将将腹腹水水分分为为门门脉脉高高压压性性和和非非门门脉高压性，价值优于腹水总蛋白脉高压性，价值优于腹水总蛋白 SAAG(g/dl)血清白蛋白血清白蛋白(g/dl)腹水白蛋白腹水白蛋
4、白(g/dl)SAAG1.1g/dl-门门脉脉高高压压性性,反反之之-非非门门脉脉高高压压性性腹腹水水 SAAG是鉴别门脉高压性与非门脉高压性腹水的最是鉴别门脉高压性与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查，其准确率高达有效的化验检查，其准确率高达97第五页，讲稿共三十八页哦腹水的诊断腹水的诊断-感染感染肝硬化腹水肝硬化腹水PMN250/mm3(0.25109/L)者提示感染者提示感染如果怀疑腹水有感染，应在床边用血培养瓶进行腹如果怀疑腹水有感染，应在床边用血培养瓶进行腹水培养水培养还要行腹水总蛋白、还要行腹水总蛋白、LDH、糖和革兰染色检查，以鉴、糖和革兰染色检查，以鉴别自发性腹膜炎（别自发性腹
5、膜炎（SBP）或继发腹膜感染）或继发腹膜感染为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查第六页，讲稿共三十八页哦 腹水实验室检查腹水实验室检查-选用选用 检查项目检查项目-常规常规 细胞计数和分类、白蛋白、总蛋白细胞计数和分类、白蛋白、总蛋白可选用可选用 在血培养瓶中培养、葡萄糖、在血培养瓶中培养、葡萄糖、LDH、G 染色染色偶而应用偶而应用 细胞涂片和培养、细胞学、甘油三脂、胆红素细胞涂片和培养、细胞学、甘油三脂、胆红素没有用没有用 pH、乳酸、胆固醇、纤维连接蛋白、糖胺多糖乳酸、胆固醇、纤维连接蛋白、糖胺多糖-第七页，讲稿共三十八页哦肝硬化腹水的治疗肝硬化腹
6、水的治疗-酒精性酒精性酒精性肝病的腹水与酒精性肝损伤有关，酒精性肝病的腹水与酒精性肝损伤有关，应戒酒应戒酒戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的明显改善明显改善酒精性腹水的患者，腹水可以明显消退酒精性腹水的患者，腹水可以明显消退或对药物反应更敏感或对药物反应更敏感 第八页，讲稿共三十八页哦腹水的治疗腹水的治疗-非酒精性非酒精性非酒精性肝病不易逆转非酒精性肝病不易逆转当有腹水出现时，这类患者最好列入等当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中待肝移植的名单中而不是仅依靠药物治疗而不是仅依靠药物治疗 第九页，讲稿共三十八页哦腹水的治疗腹水的治疗-一般治疗一般治
7、疗一线治疗：限钠和利尿一线治疗：限钠和利尿限钠标准：钠的摄入控制在限钠标准：钠的摄入控制在88mmol/d或或2000mg/d限水标准：一般不限制水的摄入，限水的限水标准：一般不限制水的摄入，限水的标准是，血钠标准是，血钠120-125mmol/L，且严格限，且严格限钠盐和应用利尿剂后体重仍不断增加者钠盐和应用利尿剂后体重仍不断增加者 第十页，讲稿共三十八页哦腹水的治疗腹水的治疗-利尿剂选择利尿剂选择轻度腹水：单用螺内酯轻度腹水：单用螺内酯100-150 mgd，中度腹水或螺内酯疗效不佳，加用呋噻米中度腹水或螺内酯疗效不佳，加用呋噻米联合用药疗效不理想者联合用药疗效不理想者:如如尿尿钾钾高高(
8、40 mmolL)而而尿尿钠钠低低，则则增增加加螺螺内内酯酯剂量剂量如尿钾、钠低如尿钾、钠低(20mmolL)，则增加呋噻米剂量，则增加呋噻米剂量如尿钠高如尿钠高(80mmolL)则不应继续低钠饮食则不应继续低钠饮食第十一页，讲稿共三十八页哦腹水的治疗腹水的治疗-利尿剂剂量利尿剂剂量利利尿尿剂剂每每3-5天天增增加加一一次次（螺螺内内酯酯100mg:呋呋噻噻米米40mg比例比例)最大剂量螺内酯最大剂量螺内酯400 mgd，呋噻米，呋噻米160mgd利利尿尿速速度度不不宜宜过过快快，若若超超过过水水肿肿或或腹腹水水回回吸吸收收速速度度，则则血血浆浆容容量量将将继继续续减减少少，以以致致出出现现肾
9、肾前前性性氮氮质质血血症症和和利尿剂引起的其他并发症利尿剂引起的其他并发症不不伴伴水水肿肿的的腹腹水水患患者者，体体重重减减轻轻以以0.5kgd为为宜，而伴水肿者则可放宽至宜，而伴水肿者则可放宽至1kgd第十二页，讲稿共三十八页哦腹水的治疗腹水的治疗-放腹水放腹水腹腹水水张张力力大大者者，可可先先进进行行治治疗疗性性腹腹腔腔穿穿刺刺术术，随随后限钠和口服利尿药后限钠和口服利尿药单单次次放放腹腹水水5L是是安安全全的的，并并不不需需要要在在放放腹腹水水后后补充胶体液补充胶体液如如放放腹腹水水量量大大于于5L，在在放放腹腹水水后后应应输输注注白白蛋蛋白白(每每放放腹水腹水1L，补白蛋白，补白蛋白6
10、-8g)如如患患者者对对利利尿尿剂剂敏敏感感，应应在在一一次次放放腹腹水水后后继继用用利利尿剂和限钠尿剂和限钠多次反复放腹水不作为一线治疗多次反复放腹水不作为一线治疗第十三页，讲稿共三十八页哦腹水的治疗腹水的治疗-肝移植肝移植有腹水的肝硬化患者应考虑行肝移植治疗有腹水的肝硬化患者应考虑行肝移植治疗第十四页，讲稿共三十八页哦腹水的治疗腹水的治疗-高张钠高张钠肝硬化患者慢性低钠血症很常见，但患肝硬化患者慢性低钠血症很常见，但患者很少因此而死亡者很少因此而死亡过快纠正低钠血症会导致出现更严重的过快纠正低钠血症会导致出现更严重的并发症并发症只有当血钠只有当血钠120-l25mmol/L时，才需要时，才
11、需要补充高张钠补充高张钠第十五页，讲稿共三十八页哦难治性难治性（顽固性）（顽固性）腹水的定义腹水的定义限钠和大剂量利尿剂（螺内脂限钠和大剂量利尿剂（螺内脂400mg/d,呋噻米呋噻米160mg/d)治疗无效者治疗无效者治疗性腹腔穿刺放腹水后很快复发治疗性腹腔穿刺放腹水后很快复发利尿剂治疗失败的判断：利尿剂治疗失败的判断：利尿剂使用出现体重很少降低或无降低利尿剂使用出现体重很少降低或无降低尿钠的排出尿钠的排出78mmol/d 或伴发有意义的并发症，或伴发有意义的并发症，如脑病，血清肌酐如脑病，血清肌酐176.8umol/L(2.0mgd1），），血钠血钠120mmol/L或血钾或血钾6.0 mm
12、ol/L第十六页，讲稿共三十八页哦难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗-1改善有效血容量或降低肝窦压的治疗改善有效血容量或降低肝窦压的治疗系系列列性性治治疗疗性性腹腹腔腔穿穿刺刺术术 反反复复大大量量放放腹腹水水，4-6L/次次,(可耐受可耐受8-10L/次次),不出现循环功能障碍不出现循环功能障碍一一次次放放腹腹水水超超过过5L者者可可同同时时补补充充白白蛋蛋白白(6-8g白白蛋蛋白白L腹水腹水)右旋糖酐可否替代或部分替代白蛋白值得探讨右旋糖酐可否替代或部分替代白蛋白值得探讨第十七页，讲稿共三十八页哦难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗-2腹腔颈静脉分流术腹腔颈静脉分流术(PVS)疗效有限，并发症多
13、，存活期短疗效有限，并发症多，存活期短TIPS 经经4周周治治疗疗无无效效的的张张力力性性腹腹水水可可考考虑虑TIPS手手术术，对对控控制制腹腹水水有有一一定定疗疗效效并并可作为肝移植前的过渡措施可作为肝移植前的过渡措施TIPS主主要要并并发发症症：肝肝性性脑脑病病和和分分流流管管狭狭窄或闭塞窄或闭塞第十八页，讲稿共三十八页哦难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗-3一一项项大大样样本本、多多中中心心、随随机机临临床床试试验验比比较较TIPS与系列大量放腹水对难治性腹水疗效与系列大量放腹水对难治性腹水疗效结结果果示示，TIPS控控制制腹腹水水比比系系列列放放腹腹水水疗疗效效好好但但对对降降低低病病死
14、死率率没没有有明明显显的的优优势势，且且在在治疗后似乎更易出现较为严重的肝性脑病治疗后似乎更易出现较为严重的肝性脑病第十九页，讲稿共三十八页哦难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗-4腹腹腔腔静静脉脉分分流流术术 不不能能行行多多次次腹腹腔腔穿穿刺刺、移植或移植或TIPS手术者可行腹腔静脉分流术手术者可行腹腔静脉分流术尽快进行尽快进行肝移植，肝移植，最有效的方法最有效的方法第二十页，讲稿共三十八页哦难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗-5低钠血症是腹水难治的因素之一低钠血症是腹水难治的因素之一肝硬化水潴留与肝硬化水潴留与VP分泌过多有关分泌过多有关利水剂利水剂(aquaretics)：血管加压素：血管加
15、压素(VP)，通过肾集合，通过肾集合管细胞的管细胞的V2受体调控水通道蛋白受体调控水通道蛋白AQP2，使水重吸，使水重吸收收利水剂利水剂：V2受体桔抗剂和受体桔抗剂和k受体激动剂，选择性增受体激动剂，选择性增加水排泄而不影响尿电解质，有明显的利水作用加水排泄而不影响尿电解质，有明显的利水作用-治疗肝硬化腹水低钠血症治疗肝硬化腹水低钠血症 第二十一页，讲稿共三十八页哦难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗-6非非肽肽类类V2受受体体桔桔抗抗剂剂SRl21463和和VPA-985治疗水潴留和低钠血症有效治疗水潴留和低钠血症有效k-阿阿片片受受体体激激动动剂剂niravoline在在肝肝硬硬化化鼠鼠中中证
16、证实实有有利利水水作作用用,但但临临床床应应用用尚尚需需作作进进一步研究一步研究 Prog Brain Res,2002,139:197-210 hepatology,2003,37:182-191第二十二页，讲稿共三十八页哦难治性腹水的预后难治性腹水的预后难治性腹水患者的死亡率很高难治性腹水患者的死亡率很高6个月的死亡率达个月的死亡率达50而而1年的死亡率可达年的死亡率可达75 第二十三页，讲稿共三十八页哦肝肾综合征肝肾综合征(HRS)-发病机制发病机制是严重肝功能障碍引起的功能性肾衰竭是严重肝功能障碍引起的功能性肾衰竭多见于慢性肝病肝功能衰竭及门脉高压的患者多见于慢性肝病肝功能衰竭及门脉高
17、压的患者也可见于暴发性肝衰竭也可见于暴发性肝衰竭可有肾功能受损、动脉系统及内源性性血管活性系统可有肾功能受损、动脉系统及内源性性血管活性系统异常异常发病机制主要是全身动脉扩张和肾脏血管收缩发病机制主要是全身动脉扩张和肾脏血管收缩肝肾综合征预后很差，发病十周的患者生存率仅肝肾综合征预后很差，发病十周的患者生存率仅有不到有不到10%第二十四页，讲稿共三十八页哦肝肾综合征肝肾综合征-诊断标准诊断标准慢或急性肝病伴严重的门静脉高压慢或急性肝病伴严重的门静脉高压肾小球滤过率降低，血清肌酐肾小球滤过率降低，血清肌酐132.6umol/L或或24h肌酐清除率肌酐清除率40ml/min 没有休克、细菌感染及近
18、期肾毒性药物使用史、没有休克、细菌感染及近期肾毒性药物使用史、无胃肠道或肾脏体液丢失无胃肠道或肾脏体液丢失停用利尿剂，开始停用利尿剂，开始1.5L等渗盐水扩容后无持续肾功等渗盐水扩容后无持续肾功能改善（血清肌酐降到能改善（血清肌酐降到132.6umol/L或或24小时肌小时肌酐清除率酐清除率40ml/min)蛋白尿蛋白尿500mg/d超声检查无尿路梗阻和肾实质损害超声检查无尿路梗阻和肾实质损害 第二十五页，讲稿共三十八页哦肝肾综合征的分型肝肾综合征的分型HRS I型型：肝肝硬硬化化突突发发急急性性进进展展的的肾肾功功能能衰衰 竭竭，在在 2周周 内内 血血 清清 肌肌 酐酐 倍倍 增增 达达
19、到到221umol/L(2.5mg/dl)以以上上，或或肌肌酐酐清清除除率倍减达到率倍减达到20ml/min以下以下HRS II型型：进进展展较较慢慢，达达不不到到上上述述I型型标标准者准者第二十六页，讲稿共三十八页哦肝肾综合征的治疗肝肾综合征的治疗HRS治疗治疗 以扩容及血管活性药物为主，如奥曲以扩容及血管活性药物为主，如奥曲肽、特利加压素、米多君肽、特利加压素、米多君(midodrine)等，但疗效等，但疗效仍有待严格的随机双盲对照试验仍有待严格的随机双盲对照试验血液透析血液透析人工肝治疗人工肝治疗TIPS 肝肾综合征的患者应及时行肝移植手术肝肾综合征的患者应及时行肝移植手术第二十七页，讲
20、稿共三十八页哦肝肾综合征的预防肝肾综合征的预防大大量量放放腹腹水水的的同同时时补补充充蛋蛋白白，可可有有效效防防止放腹水后的循环功能障碍止放腹水后的循环功能障碍SBP患者用抗生素治疗的同时应用白蛋白患者用抗生素治疗的同时应用白蛋白者肾功能损害发生率明显降低，提示白者肾功能损害发生率明显降低，提示白蛋白输注对预防蛋白输注对预防HRS有明显作用有明显作用第二十八页，讲稿共三十八页哦自发性腹膜炎自发性腹膜炎(SBP)-诊断标准诊断标准腹水培养阳性腹水培养阳性腹水腹水WBC500106/L 或或 PMNs25010 6/L没有腹内内手术治疗的感染来源没有腹内内手术治疗的感染来源 Hepatology2
21、003,37:893-896 第二十九页，讲稿共三十八页哦自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎-早期诊断早期诊断有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查提示腹水感染的症状、体征和化验室检查异常提示腹水感染的症状、体征和化验室检查异常(如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周白细胞增多酸中毒或外周白细胞增多)的患者应重复进行腹腔的患者应重复进行腹腔穿刺检查穿刺检查最近诊断试剂条检测腹水中最近诊断试剂条检测腹水中WBC的酯酶，对的酯酶，对SBP诊断敏感性和特异性均很高，比白细胞计数更简诊断敏感性和特异性均很高，比白
22、细胞计数更简便快捷，有助于更早开始抗生素使用便快捷，有助于更早开始抗生素使用 Hepatology,2003,37:893-896第三十页，讲稿共三十八页哦自发性腹膜炎自发性腹膜炎-诊断注意点诊断注意点利利尿尿剂剂可可使使腹腹水水WBC，有有时时会会干干扰扰临临床床诊断诊断“细细菌菌性性腹腹水水”：腹腹水水细细菌菌培培养养阳阳性性而而PMNs不不高高，可可能能是是SBP早早期期细细菌菌定定植植但但尚未引起炎症反应尚未引起炎症反应如果腹水如果腹水PMN计数计数250106/L,还要行腹还要行腹水总蛋白、水总蛋白、LDH、糖和革兰染色检查，、糖和革兰染色检查，以鉴别以鉴别SBP和继发腹膜感染和继发
23、腹膜感染 第三十一页，讲稿共三十八页哦自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎-治疗治疗腹水腹水PMN250 103/L者应接受经验性抗感染治疗者应接受经验性抗感染治疗,SBP最多见的致病菌为革兰染色阴性菌，治疗首选最多见的致病菌为革兰染色阴性菌，治疗首选三代头孢，如头孢塞肟，三代头孢，如头孢塞肟，2g q8h iv在使用抗生素的同时合并应用静脉白蛋白输注在使用抗生素的同时合并应用静脉白蛋白输注 对腹水对腹水PMN计数计数250 103/L，并有临床症状者可，并有临床症状者可在诊断后在诊断后6小时内应用白蛋白小时内应用白蛋白1.5g/Kg，并在第，并在第3天予天予白蛋白白蛋白1.0g/Kg 第三十
24、二页，讲稿共三十八页哦自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎-治疗治疗2腹水腹水PMN计数计数250 103/L 但有感染的症状或体征但有感染的症状或体征(如体温如体温100。F 或腹痛、肌紧张或腹痛、肌紧张)的患者的患者也要接受经验性抗感染治疗，同时等待也要接受经验性抗感染治疗，同时等待培养的结果培养的结果 第三十三页，讲稿共三十八页哦自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎-治疗治疗3在没有呕吐、休克、在没有呕吐、休克、2 级及以上肝性脑病级及以上肝性脑病病或血肌酐大于病或血肌酐大于3mgdL的住院患者的住院患者口服氧氟沙星口服氧氟沙星400mgbid可替代静脉注射可替代静脉注射头孢噻肟头孢噻肟
25、 第三十四页，讲稿共三十八页哦预防自发性细菌性腹膜炎预防自发性细菌性腹膜炎-1 SBP的危险因素的危险因素腹水蛋白浓度腹水蛋白浓度10gL食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血以前出现过以前出现过SBP对这类患者应预防性应用抗生素对这类患者应预防性应用抗生素 第三十五页，讲稿共三十八页哦预防自发性细菌性腹膜炎预防自发性细菌性腹膜炎-2对有肝硬化和胃肠道出血的住院患者短对有肝硬化和胃肠道出血的住院患者短期期(7天天)应用诺氟沙星应用诺氟沙星(或甲氧苯氨嘧啶磺或甲氧苯氨嘧啶磺胺甲基异恶唑胺甲基异恶唑)bid,有助于预防感染有助于预防感染当有活动性出血时，可静脉应用喹诺酮当有活动性出血时，可静脉应用喹诺酮类抗感染治疗类抗感染治疗 第三十六页，讲稿共三十八页哦预防自发性细菌性腹膜炎预防自发性细菌性腹膜炎-3一次一次SBP发作后存活下来的患者发作后存活下来的患者应应接接受受每每天天诺诺氟氟沙沙星星(或或甲甲氧氧苄苄氨氨嘧嘧啶啶磺磺胺甲基异恶唑胺甲基异恶唑)的长期预防性治疗的长期预防性治疗这这是是经经大大量量数数据据证证实实的的在在非非住住院院患患者者中中有效的预防方法有效的预防方法第三十七页，讲稿共三十八页哦感感谢谢大大家家观观看看第三十八页，讲稿共三十八页哦