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1、关于肿瘤与营养关于肿瘤与营养第一页，讲稿共六十二页哦2肿瘤患者营养不良发生率高恶性肿瘤患者的营养不良发生率高达40%80%，其程度与肿瘤类型、部位、大小、分期等有关。31%87%的恶性肿瘤患者在确诊之前已经出现体重下降。20%恶性肿瘤病人直接死于营养不良食管癌患者中体重下降和营养不良的发生率高达80约有3375的恶性肿瘤患者有厌食表现，进展期患者中高达80约有3085的肿瘤患者发生癌性恶病质，最易发生恶病质的是胃癌、胰腺癌和食管癌患者江志伟、李宁、黎介寿，恶性肿瘤病人营养支持的常见困惑.外科理论与实践,2004，9（5）曹伟新。肿瘤患者的营养支持。临床常外营养及置管新进展。2011第二页，讲稿
2、共六十二页哦3肿瘤患者营养风险高达43.4%Clinical Nutrition 28(2009)533537第三页，讲稿共六十二页哦4营养不良对肿瘤患者的影响身体功能受损(windsor,1988)对恶性肿瘤治疗的耐受性差(Schattner,2009)术后并发症的发生风险增加(windsor,1988)生存时间缩短(DeWys,1980)死亡率增加(Warren,1935;Inagaki,1974)生活质量下降(Ovesen,1991)第四页，讲稿共六十二页哦5摄入不足肿瘤因素肿瘤因素医源性因素医源性因素心理情感因素心理情感因素消耗和丢失增加代谢异常代谢异常氧化应激和炎症应答反应氧化应激和
3、炎症应答反应额外丢失额外丢失肿瘤患者营养障碍的机制第五页，讲稿共六十二页哦6厌食 甜味阈值增高与食欲下降有关酸味或咸味阈值下降厌恶肉食医源性因素因治疗需要而打乱饮食习惯手术或化疗药物影响心理情感因素肿瘤相关不确定因素影响患者食欲肿瘤患者营养障碍的机制第六页，讲稿共六十二页哦7宿主糖代谢异常及蛋白代谢Cori循环图肿瘤细胞肿瘤细胞葡萄糖葡萄糖2 2分子分子ATP+ATP+乳酸乳酸 为肿瘤细胞利用为肿瘤细胞利用肝细胞肝细胞 乳酸乳酸 6 6分子分子ATPATP 6 6磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖乳酸乳酸血血 浆浆葡萄糖葡萄糖宿主宿主蛋白分解蛋白分解糖异生糖异生第七页，讲稿共六十二页哦8肿瘤病人的脂肪代谢宿
4、主：脂肪分解增加，脂肪酸氧化增加。肿瘤：缺乏分解脂肪酸的酶，不能很好利用游离脂肪酸。宿主以脂肪作为主要来源消耗机体脂肪,导致消瘦第八页，讲稿共六十二页哦9肿瘤患者能否进行营养治疗？对肿瘤宿主对肿瘤宿主提供能量提供能量增强体质增强体质改善宿主的免改善宿主的免疫功能疫功能营养治疗营养治疗对肿瘤细胞对肿瘤细胞刺激和加速肿刺激和加速肿瘤细胞的增殖瘤细胞的增殖和发展和发展营养治疗会不营养治疗会不会使肿瘤受益会使肿瘤受益？第九页，讲稿共六十二页哦10Bossola,M.ESMO Symposium,March 2009肿瘤生长的评肿瘤生长的评估方法估方法:流式细胞仪流式细胞仪3H-3H-胸苷标记指数胸苷标
5、记指数溴化脱氧尿苷标溴化脱氧尿苷标记指数记指数营养支持不会刺激肿瘤生长第十页，讲稿共六十二页哦11F.Bozzetti,J.Arends,K.Lundholm,etal.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:Non-surgical oncology.Clinical Nutrition,2009(28),445454肿瘤患者能否进行营养支持?对于肿瘤病人，没有证据证明肠外营养对结局有害，因此肿瘤患者对肠外营养支持的抉择无影响。第十一页，讲稿共六十二页哦12肿瘤患者肠外营养支持治疗的目的在于功能和临床结局的改善：C预防和治疗营养不足（低下）/恶病质增
6、强抗肿瘤治疗的顺应性控制肿瘤治疗的部分副作用提高患者生活质量Clinical Nutrition 2009;28:359-479第十二页，讲稿共六十二页哦13营养支持治疗：肿瘤治疗的基石第十三页，讲稿共六十二页哦外源营养基质不足，肿瘤仍能外源营养基质不足，肿瘤仍能从体内不断获取所需营养物质从体内不断获取所需营养物质提供足够营养物质，肿瘤细胞提供足够营养物质，肿瘤细胞仍基本按其生物学特性而增殖仍基本按其生物学特性而增殖无临床资料表明营养治疗可无临床资料表明营养治疗可导致肿瘤细胞生长速度加快导致肿瘤细胞生长速度加快支持对肿瘤支持对肿瘤患者进行营患者进行营养治疗，而养治疗，而且应当早期且应当早期干预
7、干预营养治疗不会促进肿瘤生长（结论）ESPEN PN Guidelines on Non-surgical Oncology,Aug 2009ESPEN PN Guidelines on Non-surgical Oncology,Aug 2009有证据表明营养支持有证据表明营养支持(EN&PN)(EN&PN)不会刺激肿瘤增值，生存资料似不会刺激肿瘤增值，生存资料似乎显示营养支持有获益，或者，乎显示营养支持有获益，或者，至少不会使预后恶化至少不会使预后恶化Bossola,ESMO Symposium,Mar 2009第十四页，讲稿共六十二页哦肿瘤病人的营养治疗如何实施第一步第一步第二步第二步第
8、三步第三步依据肿瘤依据肿瘤病人的代病人的代谢特点谢特点优化营养优化营养底物的选底物的选择择符合肿瘤符合肿瘤营养治疗营养治疗的目标的目标第十五页，讲稿共六十二页哦肿瘤患者脂肪和糖的代谢特点肿瘤组织脂肪代谢 糖的代谢缺少脂肪代谢的关键酶对脂肪的利用很少葡萄糖利用率增加糖酵解增强肿瘤组织主要依靠葡萄糖供能机体主要依靠脂肪供能恶病质大量消耗脂肪内源性脂肪水解增强组织利用葡萄糖障碍糖异生机体能耗Cori循环宿主脂肪代谢 糖的代谢第十六页，讲稿共六十二页哦u葡萄糖是肿瘤细胞的主要代谢底物u肿瘤对脂肪的利用能力比较差(缺乏脂肪酸和酮体降解所需的酶)uESPEN 指南:癌症患者 50%的能量应由脂质供能肿瘤组
9、织的代谢特点1.ESPEN PN Guidelines for Nonsurgical Oncology,Aug 20092.Bongaerts et al.Medical Hypotheses.67,12131222,20063.Daly,J.M.;JPEN 14(5),1990,DeBlaauw,I Clin.Nutr.,19974.Laviano,A.Nutrition,19965.Holm,E.:Karger Verlag,Basel,1991,Rossi-Fanelli,F JPEN,1991第十七页，讲稿共六十二页哦肿瘤营养治疗原则肿瘤细胞采用葡萄糖酵解的方式获取能量，为限制营养治
10、疗对肿瘤细胞的营养作用，提出：对肿瘤患者应采用高脂肪、低糖配方。使用免疫营养物质，有利于化疗、放疗的作用。1，2 专家观点：专家观点：1.Torosian MH,Mullen JL,Miller EE，et al.Adjuvant,pulse total parenteral nutrition,and tumor response to cycle-specific and cycle-nonspecific chemotherapy.Surgery,1983,94;291-295.2.Fietkau R.Principles of feeding cancer patients via e
11、nteral or parenteral nutrition during radiotherapy.Strahlenther Onkol,1998,174(Suppl);47-51.第十八页，讲稿共六十二页哦u抗消耗（高脂低糖的配方）u减少炎症反应u增强免疫功能u抗肿瘤作用肿瘤营养治疗的目标uJ Arends,ESMO Symposium on Cancer&Nutrition,2009J Arends,ESMO Symposium on Cancer&Nutrition,2009uA Laviano,ESMO Symposium on Cancer&Nutrition,2009A Lavi
12、ano,ESMO Symposium on Cancer&Nutrition,2009uBozzetti&von Meyenfeldt,Basics in Clin Nutrition(ESPEN)2004Bozzetti&von Meyenfeldt,Basics in Clin Nutrition(ESPEN)2004第十九页，讲稿共六十二页哦20恶性肿瘤患者的营养治疗的时机目前临床上许多肿瘤患者的营养治疗通常较晚，大多已是恶液质或是终末期，才考虑使用营养治疗，而此时营养治疗的效果往往也很难令人满意，相反得出营养治疗无效的结论。江志伟等江志伟等,外科理论与实践外科理论与实践,2004，9(
13、5):357-358因此营养治疗也应早期使用，才能发挥其最大的效果。第二十页，讲稿共六十二页哦21卡文配方表卡文 KabivenTM PI系列（外周静脉给药）液体量1920ml1440ml氨基酸45g34g氮7.2g5.4g葡萄糖130g97g脂肪68g51g总能量1400kcal1000kcal电解质Na+43mmol32mmolK+32mmol24mmolMg2+5.3mmol4mmolCa2+2.7mmol2mmolCl-62mmol47mmolHPO42-14mmol11mmol渗透压mosm/L约750粮脂比/热氮比45：55 /163：1卡文的配方表肠外营养中：肠外营养中：葡萄糖提
14、供能量为：葡萄糖提供能量为：3.4Kcal/g3.4Kcal/g脂肪提供能量为：脂肪提供能量为：10.0Kcal/g10.0Kcal/g卡文卡文14401440的糖脂比为的糖脂比为：97g*10Kcal/g 97g*10Kcal/g：51g*3.4Kcal/g51g*3.4Kcal/g 45:5545:55符合高脂低糖原则！符合高脂低糖原则！第二十一页，讲稿共六十二页哦22Rabinovitch R，et al（美国）方法：1073 例头颈部鳞癌，随机分为放疗前、放疗期间、非营养支持组放疗前营养支持组的体重减轻、34级口腔炎发生率明显低于其余两组；结论：放疗前营养支持组、放疗期间营养支持组、非
15、营养支持组之间的5年生存率(57%,55%,29%,p 0.0001)、肿瘤局部控制率(49%,36%,16%,p 0.0001)存在明显差异。营养支持对肿瘤局部控制及预后影响HeadNeck.2006Apr;28(4):287-96.第二十二页，讲稿共六十二页哦23早期肠外营养对晚期癌肿的影响Shang E，et al（德国）方法：152例晚期癌肿患者，随机分为肠内肠外营养组（PN+）和肠内营养组（PN-）。结论：PN+组在体重指数（p=0.0149）、体细胞总量（p 0.001）、血白蛋白（p=0.015）、生存质量（p=0.035)、累积生存率（p 0.0001）的改善优于PN-组。JP
16、EN J Parenter Enteral Nutr.2006;30(3):222-30 第二十三页，讲稿共六十二页哦24营养治疗对围手术期中重度营养不良胃肠道恶性肿瘤患者的影响前瞻性、随机、对照临床研究研究对象：468例择期中重度营养不良的胃肠道癌症患营养方案：营养治疗组术前和术后各7天给予All In One 的营养治疗对照组普通饮食Guo-Hao Wu,et al.World J Gastroenterol 2006.21;12(15):2441-2444第二十四页，讲稿共六十二页哦25营养治疗显著提高围手术期患者生存率死死亡亡率率Guo-Hao Wu,et al.World J Gas
17、troenterol 2006.21;12(15):2441-2444第二十五页，讲稿共六十二页哦26营养治疗显著降低患者并发症的发生率并发症的发生率并发症的发生率P=0.012%(n=233)(n=235)Guo-Hao Wu,et al.World J Gastroenterol 2006.21;12(15):2441-2444第二十六页，讲稿共六十二页哦27营养治疗对恶液质实体瘤患者生存时间、代谢和功能的影响营养治疗对恶液质实体瘤患者生存时间、代谢和功能的影响前瞻性、随机、对照临床研究前瞻性、随机、对照临床研究研究对象：研究对象：309309例进展性恶病质恶性实体瘤（主要是消化道肿瘤）患
18、者例进展性恶病质恶性实体瘤（主要是消化道肿瘤）患者营养方案：特定的以补充能量为主的营养治疗（肠内或肠外营养营养方案：特定的以补充能量为主的营养治疗（肠内或肠外营养TPNTPN），对），对照组无营养治疗照组无营养治疗 Kent Lundholm,et al.CANCER.2004;100(9):1967-1977第二十七页，讲稿共六十二页哦28营养治疗可延长终末期肿瘤患者生存时间P0.001第二十八页，讲稿共六十二页哦29营养治疗显著改善终末期肿瘤患者的代谢和功能营养治疗显著改善终末期肿瘤患者能量平衡P0.001P0.001P0.001营养治疗增加终末期肿瘤患者最大运动量P0.04第二十九页，讲
19、稿共六十二页哦30营养治疗改善患者的生活质量第三十页，讲稿共六十二页哦31肠外营养在胃肠癌肿术后围化疗期的应用研究对象：100例胃癌、结肠癌术后患者研究方法：随机、自身前后交叉对比分组:A组：单纯化疗B组：同时给予胃肠外营养肠外营养方案鲁会侠岳媛孙晓茹，胃肠外营养在胃肠癌肿术后围化疗期的应用。现代肿瘤医学，2004，11第三十一页，讲稿共六十二页哦32肠外营养改善患者对化疗的耐受性鲁会侠岳媛孙晓茹，胃肠外营养在胃肠癌肿术后围化疗期的应用。现代肿瘤医学，2004，11第三十二页，讲稿共六十二页哦33患者：152例晚期恶性肿瘤患者方法：前瞻性随机对照研究分组：PN-口服肠内营养PN+口服肠内营养+
20、肠外营养Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,Vol.30,No.3,222-230(2006)第三十三页，讲稿共六十二页哦34软终点50.1%55%第第6周时周时体细胞质量体细胞质量P0.00136.240.2第第6周时周时平均白蛋白平均白蛋白P=0.015 g/L联合肠外营养显著改善体细胞质量联合肠外营养显著改善平均白蛋白白第三十四页，讲稿共六十二页哦35软终点20.521.9体质指数体质指数P=0.149kg/m250.955.7第第6周时周时平均生活质量平均生活质量P=0.035添加肠外营养显著改善体质指数添加肠外营养显著改善生活质量第
21、三十五页，讲稿共六十二页哦36硬 终 点添加肠外营养显著提高生存率！P2 g 能阻止/部分逆转体重减轻每天补充一瓶尤文MacDonald et al,JACS,July 2003MacDonald et al,JACS,July 2003Swails,W;JPEN 21(5),266-274,1997Swails,W;JPEN 21(5),266-274,1997Barber,M.D;J.Nutr.129,1120-1125,1999Barber,M.D;J.Nutr.129,1120-1125,1999Wigmore,S.J.;Nutrition and Cancer 36(2),177-184,2000Wigmore,S.J.;Nutrition and Cancer 36(2),177-184,2000第六十一页，讲稿共六十二页哦总结1、高脂低糖（卡文）2、添加特殊营养物质（尤文、力太）肿瘤患者外科辅助化疗（术后）新辅助化疗（术前）复发转移（失去手术机会）内科放疗科腹部肿瘤盆腔肿瘤第六十二页，讲稿共六十二页哦