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1、第十章水电解质酸碱平衡失调及血气分析现在学习的是第1页，共70页5月17日 21：35-22:20 行左大腿截肢手术 23：06 受压天8小时38分钟被救出后5月17日 23：15-23：58 急送成都华西医院救治。到达时他脉搏微弱，生命垂危。5月18日 01：05，在救护车内抢救一个多小时，因心脏衰竭不幸去世。5月12日14：28汶川地震都江堰张小平5月15日被发现地震伤员地震伤员现在学习的是第2页，共70页 地震伤地震伤 (1)(1)挤压综合征挤压综合征(2)(2)创伤性多器官功能衰竭创伤性多器官功能衰竭(心心、肾功能肾功能衰竭）衰竭）(3)(3)高钾血症高钾血症(4)(4)高渗性缺水高渗
2、性缺水病例引入病例引入拟诊断：拟诊断：现在学习的是第3页，共70页体液体液(body fluid)的概念的概念体内的水和溶解在其中的物质概述概述体液体液平衡的内容和重要意义平衡的内容和重要意义1.1.体液容量和分布、电解质含量和酸碱平衡体液容量和分布、电解质含量和酸碱平衡 (总量总量)()(浓淡、渗透压浓淡、渗透压)()(酸碱酸碱)2.2.正常物质代谢、器官功能，正常物质代谢、器官功能，危重症救治，危重症救治，围手术期管理围手术期管理现在学习的是第4页，共70页体液平衡学说的发展史体液平衡学说的发展史16671667年年DenysDenys首次采用输血法，开创了静脉输液法首次采用输血法，开创了
3、静脉输液法18311831年年OShaughnessyOShaughnessy发现霍乱患者水、盐、碱的缺乏发现霍乱患者水、盐、碱的缺乏18321832年年LattaLatta输液输液3000ml3000ml治愈老年女性钠容量缺乏治愈老年女性钠容量缺乏18821882年年RingerRinger发现平衡盐溶液可补充组织液缺乏。发现平衡盐溶液可补充组织液缺乏。18831883年年StadelmanStadelman用用2 23%3%碳酸氢钠溶液治疗酸中毒碳酸氢钠溶液治疗酸中毒18921892年年CantaniCantani用碳酸氢钠治疗体液缺失患者用碳酸氢钠治疗体液缺失患者19121912年开始用
4、体液补充法治疗外科患者年开始用体液补充法治疗外科患者概述概述现在学习的是第5页，共70页概述概述体液平衡学说的发展史体液平衡学说的发展史19221922年年RowntreeRowntree制成实验性水中毒，描述病人水中毒制成实验性水中毒，描述病人水中毒19241924年年MatasMatas实现了静脉滴注输液法。实现了静脉滴注输液法。19321932年年HartmanHartman用乳酸钠溶液用乳酸钠溶液(乳酸林格氏液乳酸林格氏液)治疗代酸治疗代酸19351935年年Darrow Darrow 等报道等报道ICFICF与与ECFECF的交换的交换19421942年年GambleGamble对对
5、ECFECF的丢失进行描述和定量的丢失进行描述和定量19491949年年DarrowDarrow用钾盐溶液治疗婴儿腹泻用钾盐溶液治疗婴儿腹泻19601960年年FogelmanFogelman等首次用盐溶液治疗创伤休克。等首次用盐溶液治疗创伤休克。现在学习的是第6页，共70页概述概述体液量体液量2.体液含量和分布 (总量)3.体液电解质 (浓淡)4.体液的酸碱平衡 (酸碱)2.体液含量和分布 (总量)3.体液电解质 (浓淡)4.体液的酸碱平衡 (酸碱)人体水分约占体重人体水分约占体重60%60%（男性）（男性）男性男性 女性（女性（50%50%）健壮型健壮型 肥胖型肥胖型 婴幼儿（婴幼儿（70
6、%70%）成人成人 成人成人 老年老年现在学习的是第7页，共70页胖胖瘦瘦年龄性别现在学习的是第8页，共70页概述概述体液分布体液分布2.体液含量和分布 (总量)3.体液电解质 (浓淡)4.体液的酸碱平衡 (酸碱)2.体液含量和分布 (总量)3.体液电解质 (浓淡)4.体液的酸碱平衡 (酸碱)细胞内液（第一间隙）体重 40%细胞外液（第二间隙 体重 20%组织间液 15%血 浆 5%透细胞液（第三间隙）体重 1-2%关节液、脑脊液 胸腹腔液、胃肠分泌液晶体压调节晶体压调节胶体压调节胶体压调节现在学习的是第9页，共70页现在学习的是第10页，共70页概述概述体液分布体液分布2.体液含量和分布 (
7、总量)3.体液电解质 (浓淡)4.体液的酸碱平衡 (酸碱)2.体液含量和分布 (总量)3.体液电解质 (浓淡)4.体液的酸碱平衡 (酸碱)体重体重20%20%体重体重40%40%细胞细胞外液外液 血浆血浆5%5%组织间液组织间液15%15%细胞内液细胞内液透细胞液透细胞液1%1%（无功能性细胞外液）（无功能性细胞外液）现在学习的是第11页，共70页概述概述体液分布体液分布2.体液含量和分布 (总量)3.体液电解质 (浓淡)4.体液的酸碱平衡 (酸碱)2.体液含量和分布 (总量)3.体液电解质 (浓淡)4.体液的酸碱平衡 (酸碱)细胞外间隙细胞外间隙20%20%细胞内间隙细胞内间隙40%40%碳
8、酸氢盐间隙碳酸氢盐间隙30%30%注入体内注入体内NaHCONaHCO3 3在短时间内约分布于体重在短时间内约分布于体重30%30%体液中体液中现在学习的是第12页，共70页概述概述体液分布体液分布2.体液含量和分布 (总量)3.体液电解质 (浓淡)4.体液的酸碱平衡 (酸碱)2.体液含量和分布 (总量)3.体液电解质 (浓淡)4.体液的酸碱平衡 (酸碱)无功能细胞外液对体液平衡作用小无功能细胞外液对体液平衡作用小 结缔组织液结缔组织液 脑脊液脑脊液 关节液关节液 消化液消化液消化液消化液 大量丢失，会使体液发生明显变化大量丢失，会使体液发生明显变化 现在学习的是第13页，共70页概述概述体液
9、组成体液组成2.体液含量和分布 (总量)3.体液电解质 (浓淡)4.体液的酸碱平衡 (酸碱)2.体液含量和分布 (总量)3.体液电解质 (浓淡)4.体液的酸碱平衡 (酸碱)主要由水、电解质组成。主要由水、电解质组成。离子成分离子成分 细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液 阳离子阳离子 Na+K+Mg2+阴离子阴离子 Cl-HCO3-蛋白质蛋白质 HPO42-蛋白质蛋白质现在学习的是第14页，共70页概述概述体液组成体液组成2.体液含量和分布 (总量)3.体液电解质 (浓淡)4.体液的酸碱平衡 (酸碱)2.体液含量和分布 (总量)3.体液电解质 (浓淡)4.体液的酸碱平衡 (酸碱)细胞内液组织间液
10、血浆NaKClHCO3HPO42-10160387014541153011404104271细胞内、外液的主要电解质成份（mmolL）细胞内液组织间液血浆NaKClHCO3HPO42-10150 3 8 70145 4 115 30 11424104 271#细胞内某些阳离子未解离现在学习的是第15页，共70页钠钾ATP酶作用示意图（维持细胞外高钠，细胞内高钾）FromSabistonTextbookofSurgery,17thed现在学习的是第16页，共70页概述概述体液组成体液组成血浆渗透压血浆渗透压290290310 mOsm/L310 mOsm/L血浆渗透压估算公式：血浆渗透压估算公式
11、：布 (总量)3.体液电解质 (浓淡)4.体液的酸碱平衡 (酸碱)2.体液含量和分布 (总量)3.体液电解质 (浓淡)4.体液的酸碱平衡 (酸碱)血浆渗透压血浆渗透压(mmol/L)=2Na(mmol/L)+BUN(mmol/L)+(mmol/L)=2Na(mmol/L)+BUN(mmol/L)+葡萄糖葡萄糖(mmol/L)(mmol/L)晶体渗透压晶体渗透压维持细胞内外的水平衡维持细胞内外的水平衡胶体渗透压胶体渗透压维持血管内外的水平衡维持血管内外的水平衡现在学习的是第17页，共70页成人每日水份出入量成人每日水份出入量入量入量(ml)(ml)出量出量(ml)(ml)饮水饮水食物食物内生水内
12、生水1000100015001500700700300300尿尿皮肤蒸发皮肤蒸发呼吸蒸发呼吸蒸发粪粪1000100015001500500500350350150150总量总量20002000250025002000200025002500概述概述体液平衡及调节体液平衡及调节(浓淡)4.体液的酸碱平衡 (酸碱)2.体液含量和分布 (总量)3.体液电解质 (浓淡)4.体液的酸碱平衡 (酸碱)现在学习的是第18页，共70页电解质平衡：电解质平衡：钠平衡钠平衡 日需日需4 4 6g6g，维持血钠，维持血钠135-150mmol/L135-150mmol/L，维持细胞外液渗透压维持细胞外液渗透压和容量
13、和容量；日尿排日尿排70-90mmol70-90mmol，禁食，禁食4 4天极少排，天极少排，钾平衡钾平衡 日需日需3 3 4g4g，维持血钾，维持血钾3.5-5.5mmol/L,3.5-5.5mmol/L,日尿排日尿排20-60mmol,20-60mmol,禁食仍排禁食仍排。概述概述体液平衡及调节体液平衡及调节(浓淡)4.体液的酸碱平衡 (酸碱)2.体液含量和分布 (总量)3.体液电解质 (浓淡)4.体液的酸碱平衡 (酸碱)现在学习的是第19页，共70页体液调节体液调节：受神经系统及激素调节：受神经系统及激素调节概述概述 （1 1）神经调节作用）神经调节作用 水分丧失 渗透压升高 下丘脑口渴
14、中枢神经细 胞脱水 渴感、饮水 渗透压回降 渴觉消失。口渴是受到下丘脑处的穹隆下器穹隆下器(SFO)中两种神经元的调控：CAMKII 神经元开启口渴感觉 VGAT 神经元会关闭口渴感觉 现在学习的是第20页，共70页概述概述体液调节体液调节：受神经系统及激素调节：受神经系统及激素调节 （2 2）激素调节）激素调节 主要通过肾脏实现主要通过肾脏实现抗利尿激素抗利尿激素:渗透压增高或血容量减少 下丘脑垂体ADH释放增多 肾小管H2O重吸收增加；反之亦然醛固酮醛固酮:血容量减少(肾素肾素)或血Na下降、血K升高 肾上腺醛固酮分泌增多 肾小管Na、H2O重吸收增多 促进排钾、排氢；反之亦然现在学习的是
15、第21页，共70页概述概述体液平衡及调节体液平衡及调节(浓淡)4.动脉血浆pH7.40，维持正常的生理活动 和代谢功能。缓冲系统缓冲系统 血浆中最重要的缓冲对为 HCO3-/H2CO3(24/1.2mM20：1)。脏器调节脏器调节 主要为肺的呼吸和肾脏的排泄 肺：控制CO2的排出量调节血中H2CO3。肾：主要通过Na+-H+交换排H+、HCO3-重吸 收、分泌NH4+排H+和排泌有机酸4种 方式调节体内酸碱失衡。酸碱平衡及调节酸碱平衡及调节(浓淡)4.体液的现在学习的是第22页，共70页体液代谢失调体液代谢失调体液代谢失调的类型体液代谢失调的类型(浓淡)4.水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 低渗性
16、缺水（低渗性缺水（hypotonic dehydrationhypotonic dehydration）等渗性缺水（等渗性缺水（isotonic dehydrationisotonic dehydration）高渗性缺水（高渗性缺水（hypertonic dehydrationhypertonic dehydration）水中毒（水中毒（water intoxicationwater intoxication）其他电解质代谢异常其他电解质代谢异常或或 钾、钙、镁、磷钾、钙、镁、磷现在学习的是第23页，共70页 缺水（缺水（dehydration)等渗性缺水等渗性缺水 高渗性缺水高渗性缺水 低渗
17、性缺水低渗性缺水现在学习的是第24页，共70页体液代谢失调体液代谢失调等渗性缺水等渗性缺水：血清钠血清钠135-150mmol/L135-150mmol/L 急性，混合性；失钠急性，混合性；失钠=缺水缺水病因病因：1.消化液迅速大量丢失：肠外瘘、大量呕吐 2.体液丧失于第三腔隙：大面积烧伤早期，急 性腹膜炎，急性肠梗阻，腹膜后感染。病理生理病理生理：ECF丢失为主、丢失为主、ICF基本不变基本不变 因为为急性脱水，可造成细胞外液（包括血容量）的迅速减少，刺激肾素醛固酮系统，促进肾小管的钠、水重吸收，从而使细胞外液量代偿性回升。现在学习的是第25页，共70页体液代谢失调体液代谢失调等渗性缺水等渗
18、性缺水：临床表现：临床表现：无口渴感无口渴感 1.缺水的症状：缺水的症状：皮肤粘膜干燥、皮肤弹性差、皮肤粘膜干燥、皮肤弹性差、尿少、尿比重高，尿少、尿比重高，口渴不明显口渴不明显 厌食，恶心、呕吐，厌食，恶心、呕吐，乏力乏力 2.体液丧失为体重的体液丧失为体重的5%，血容量不足的表现：，血容量不足的表现：血压下降、脉细血压下降、脉细速、肢端冷湿速、肢端冷湿 3.体液丧失为体重的体液丧失为体重的6-7%，严重休克表现伴，严重休克表现伴 代谢性酸中毒代谢性酸中毒现在学习的是第26页，共70页体液代谢失调体液代谢失调等渗性缺水等渗性缺水：血清钠血清钠135-150mmol/L135-150mmol/
19、L 急性，混合性；失钠急性，混合性；失钠=缺水缺水诊断：诊断：1.体液丧失的病史 2.临床表现 3.实验室检查：血液浓缩表现 尿比重高 代酸或代碱 现在学习的是第27页，共70页体液代谢失调体液代谢失调等渗性缺水等渗性缺水：血清钠血清钠135-150mmol/L135-150mmol/L 处理原则：处理原则：1.治疗原发病 2.补充平衡盐溶液或等渗盐水 (1)血容量明显不足者 5%x 60kg 3000 ml (2)血容量减少不明显者 5%x 60kg x 1/2(2/3)1500-2000 ml 快速补液时应监测P、BP、CVP、PAWP等 3.见尿补钾 尿量40ml/h之后,预防低钾血症。
20、现在学习的是第28页，共70页体液代谢失调体液代谢失调等渗性缺水等渗性缺水：血清钠血清钠135-150mmol/L135-150mmol/L 处理原则：处理原则：4.应该补充每日2000ml水、4.5g氯化钠 5.平衡盐溶液:电解质含量与血浆相仿 如何配制：等渗碱液：等渗盐水=1:2 等渗碱液 1.25%碳酸氢钠或1.86%乳酸钠 等渗盐水 复方氯化钠溶液（Ringer氏液）或0.9%氯化钠 作用：扩容、补钠、纠酸、降粘、改微、代血 现在学习的是第29页，共70页体液代谢失调体液代谢失调低渗性缺水低渗性缺水：血清钠低于血清钠低于135mmol/L135mmol/L 慢性，继发性；失钠慢性，继发
21、性；失钠 缺水缺水病因病因：体液丢失后，体液丢失后，只补水或钠补充不够 1.消化道丢失：反复呕吐、胃肠减压、慢性肠 梗阻、腹泻等，只补水不补盐。2.经肾脏失钠：使用排钠利尿剂（如氯噻酮、速尿、利尿酸）；肾上腺皮质功能不全；失 盐性肾炎；肾排钠过多，未及时补充。3.经皮肤丢失：大创面慢性渗液，4.等渗性缺水时，补水过多。现在学习的是第30页，共70页体液代谢失调体液代谢失调低渗性缺水低渗性缺水：血清钠低于血清钠低于135mmol/L135mmol/L 慢性，继发性；失钠慢性，继发性；失钠 缺水缺水病理生理病理生理：因失钠大于失水，细胞外液渗透压降低，水分子进入相对高渗的细胞内，导致以细胞外液减少
22、为主的病生改变。ADH分泌：先减少肾小管重吸收水减少，尿量多，ECF渗透压有所提高，但总量更少。后增加，尿少。肾素醛固酮系统兴奋：促进肾小管的钠、水重吸收，从而使细胞外液量代偿性回升。现在学习的是第31页，共70页体液代谢失调体液代谢失调低渗性缺水低渗性缺水：血清钠低于血清钠低于135mmol/L135mmol/L 慢性，继发性；失钠慢性，继发性；失钠 缺水缺水临床表现：临床表现：无口渴感无口渴感 1.缺钠的表现：头晕、乏力，晕倒；厌食，恶心，呕吐，早期尿量增多，尿比重降低。2.血容量下降的表现：血压下降，脉搏细速，尿量减少。3.代谢产物潴留的表现：淡漠、肌痉挛性疼痛、键发射减弱、昏迷等现在学
23、习的是第32页，共70页体液代谢失调体液代谢失调低渗性缺水低渗性缺水：血清钠低于血清钠低于135mmol/L135mmol/L 缺钠的程度缺钠的程度1.1.轻度缺钠轻度缺钠：缺钠症状：头晕、疲乏、厌食、手足麻木，无口渴、尿不少，尿Na+、Cl减少。缺失NaCl 0.5g/kg,血清钠135mmol/L 2.中度缺钠中度缺钠：脉压降低，静脉萎陷，皮肤失弹，脉细速，血浓缩，尿量少，尿中很少Na+、Cl 缺失NaCl 0.75g/kg,血清钠130mmol/L 3.重度缺钠重度缺钠：低血容量性休克；脑细胞水肿出现 意识障碍：淡漠，木僵，昏迷。缺失NaCl 0.751.25g/kg,血清钠120mmo
24、l/L 现在学习的是第33页，共70页体液代谢失调体液代谢失调低渗性缺水低渗性缺水：血清钠低于血清钠低于135mmol/L135mmol/L 诊断：诊断：1.体液丧失的病史 2.临床表现 3.实验室检查：尿比重1.010，尿Na+、Cl明显减少 血清钠低于135mmol/L 血液浓缩：RBC、Hb、Hct、BUN增高现在学习的是第34页，共70页体液代谢失调体液代谢失调低渗性缺水低渗性缺水：血清钠低于血清钠低于135mmol/L135mmol/L 治疗治疗原则：原则：1.补充含钠液以恢复细胞外液容量及渗透压。2.对于轻中型病例一般给以等渗电解质液即可，重型应先纠正休克，继而补充高渗盐水（5%N
25、aCl），以 迅速提高细胞外渗透压，恢复体液平衡。3.大量补充钠盐时，为防止氯离子过多，可将 盐水总量的1/3改为1.25%碳酸氢钠溶液现在学习的是第35页，共70页体液代谢失调体液代谢失调低渗性缺水低渗性缺水：血清钠低于血清钠低于135mmol/L135mmol/L 治疗治疗原则：原则：1.针对病因进行治疗 2.轻度或中度缺钠者，可给予等渗盐液 3.重度缺钠休克者，应补充一定量的胶体和高渗盐水，恢复血容量，提高渗透压。4.补钠量计算：补充计算量的一半 （1）按缺钠程度计算 如体重60kg，中度缺钠，则缺钠30g，（2）按缺失的体重计算 每kg补充等渗盐水1000ml现在学习的是第36页，共7
26、0页体液代谢失调体液代谢失调低渗性缺水低渗性缺水：血清钠低于血清钠低于135mmol/L135mmol/L 治疗治疗原则：原则：（3）按血清钠浓度计算 公式：公式：补钠量(g)=(142-实测血钠)x体重(kg)x0.6(0.5)/17 （1克NaCl=17mmolNa离子）；5.静脉补液原则：先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾 当天可先给计算量的1/2较为安全。补充高渗盐水(5%NaClg)应150mmol/L 血液浓缩表现；尿比重高 现在学习的是第42页，共70页体液代谢失调体液代谢失调高渗性缺水高渗性缺水：血清钠血清钠150mmol/L150mmol/L 治疗治疗原则：原则：1.病因
27、治疗 2.补充葡萄糖溶液，或等渗（低渗）溶液 后期需补入适量的适量补充 Na+及K+3.补液量估算补液量估算 （1）按缺水临床表现的程度：轻、中、重度的缺水量占体重的2%、6%和10%；（2）按体重减轻数计算：减轻1kg补1000ml。现在学习的是第43页，共70页体液代谢失调体液代谢失调高渗性缺水高渗性缺水：血清钠血清钠150mmol/L150mmol/L 治疗治疗原则：原则：（3）按血清钠浓度计算：现在体液量正常体液量正常血钠现在血钠 例：男性60kg，血钠162mM 现在体液量6060%142 16231.5L 缺水量 6060%31.5L4.5L 4.输液速度切忌过快，可两天内补给。降
28、低渗透压过快可造成脑水肿甚至死亡！注重动态监测，为减少脑水肿的发生，血钠下降速度以每小时减少每小时减少2mmol/L2mmol/L为宜。现在学习的是第44页，共70页体液代谢失调体液代谢失调水中毒，水中毒，稀释性低钠血症，水过多病因：病因：1.ADH分泌过多，如创伤、手术、麻醉等，还有SIADH；2.肾功能不全或肾血流障碍，少尿期。3.缺钠时补水太多（医源性较常见）。4.肾上腺皮质功能不全病理生理：病理生理：细胞外液增加，血钠和渗透压降低，水向细胞内转移，细胞内水肿，细胞膜破裂，代谢终止，死亡。现在学习的是第45页，共70页体液代谢失调体液代谢失调水中毒水中毒临床表现：临床表现：1.脑细胞水肿
29、表现：头痛，躁动，嗜睡，惊厥，昏迷。严重时可导致脑疝而死亡。2.球结膜下水肿，眼底视乳突水肿，无皮下水肿或出汗 3.肺水肿表现：呼吸快，PO2降低 4.恶心、呕吐、流涎等分泌物增多表现 5.血清钠120mmol/l，尿钠增多，RBC、Hb、RBC压积、血浆蛋白、渗透压均降低；RBC平均体积增加，RBC平均Hb降低。现在学习的是第46页，共70页体液代谢失调体液代谢失调水中毒水中毒处理原则：处理原则：1.减少输入：轻者停止水分输入可自行恢复。2.促进排出：渗透性利尿剂：20%甘露醇250ml20min滴完；袢利尿剂：速尿、依他尼酸。3.高渗盐水：改善低渗，利尿，减轻水肿；每kg体重输入3%NaC
30、l10ml，可提高血钠10mM。预防：预防：1.补水应谨慎（少尿、缺钠），防过快、过多。2.急性肾功不全、慢性心能不全要严格限水3.勿用大量清水洗胃，灌肠。4.积极治疗原发病。现在学习的是第47页，共70页体液代谢失调体液代谢失调病因：病因：1.摄入不足：长期禁食或少食，补液未补钾或未补够。2.排泄增加:(1)胃肠道丢失，如频繁呕吐、长期胃肠减压、肠瘘等;(2)经肾丢失，如:长期使用利尿剂，肾小管酸中毒,肾衰多尿期，创伤手术分解代谢期等;(3)大面积烧伤创面丢失 3.体内分布异常:(1)大量输液未补钾;(2)葡萄糖液与胰岛素合用时;(3)碱中毒时体内总钾不变低钾血症低钾血症 (hypokale
31、mia)血清钾血清钾3.5mmol/L3.5mmol/L血清钾降低常表示体内缺钾；血清钾降低常表示体内缺钾；全身缺钾，血清钾不一定低。全身缺钾，血清钾不一定低。现在学习的是第48页，共70页体液代谢失调体液代谢失调临床表现：临床表现：取决于血钾降低的程度和速度 1.最早最主要的症状是肌无力最早最主要的症状是肌无力，以四肢肌无力为主，进一步发展可致躯干、呼吸肌无力，最严重可致呼吸肌麻痹，呼吸骤停。主要原因是 神经肌肉应激性降低。2.中枢神经系统影响：萎靡、淡漠、反应迟钝、嗜睡、昏迷 3.消化、泌尿系统：因胃肠肌肉张力降低所致腹胀，肠麻痹；尿多且比重低，尿储留。低钾血症低钾血症 (hypokale
32、mia)血清钾血清钾3.5mmol/L3.5mmol/L现在学习的是第49页，共70页体液代谢失调体液代谢失调临床表现：临床表现：取决于血钾降低的程度和速度 4.心肌应激性增强：传导阻滞、节律异常 心悸，心律失常，室颤、停搏于收缩状态；心肌收缩力、张力降低，血管紧张度降低，心脏扩大，血压下降；心电图：早期T波低平，变宽或倒置 ST段降低，QT间隙延长，U波。5.血清钾过低时，可致代碱，酸性尿。（1）细胞内钾外移,氢离子进入细胞内。（2）肾小管保钾排氢，氢离子进一步减少。低钾血症低钾血症 (hypokalemia)血清钾血清钾3.5mmol/L3.5mmol/L现在学习的是第50页，共70页体液
33、代谢失调体液代谢失调诊断要点：诊断要点：1.病史和临床表现 2.血清钾3.5mmol/L 3.心电图。低钾血症低钾血症 (hypokalemia)血清钾血清钾3.5mmol/L3.5mmol/L处理原则：处理原则：1.治疗原发病，尽早恢复正常饮食。2.在补钾过程中应制定严格计划，密切监测，边补边查，不宜过急，防止造成高血钾。补入钾需15-18小时才能在细胞内外平衡。现在学习的是第51页，共70页体液代谢失调体液代谢失调处理原则：处理原则：3.补钾的途径与剂量：（1）能口服不静脉给，口服1-2g,3/日，最多6-12g/日；枸橼酸钾含K量仅为KCl的2/3 （2）静脉补钾原则：a 补钾量：3-6
34、g KCl或更多/日 b 浓度：40 ml/h 之后再开始补钾 e 分次补钾，35天才可纠正缺钾低钾血症低钾血症 (hypokalemia)血清钾血清钾3.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L现在学习的是第53页，共70页体液代谢失调体液代谢失调临床表现临床表现:心肌毒性出现最早心肌毒性出现最早 1.心肌应激力下降：心跳慢、不齐，心颤，心脏骤停于舒张期。低钙、低钠、高镁可加重高钾的毒性 2.神经肌肉应激性改变：口周四肢麻木，苍白、寒冷、无力，肌肉麻痹，肠绞痛甚至腹泻。3.心电图变化：早期T波高尖，QT间期延长，QRS间期延长(7mmol/L)诊断诊断 有高钾病因的病人出现无法解释
35、的临床表现时应作血钾、ECG检查高钾血症高钾血症 (hyperkalemia)血清钾血清钾5.5mmol/L5.5mmol/L现在学习的是第54页，共70页体液代谢失调体液代谢失调处理原则处理原则：消除和控制诱因，治疗原发病及高钾后果 1.停给一切含钾的药物及食物。2.降低血清钾浓度：a：高渗碱液 5%NaHCO3 60-100ml 静注再100-200ml静滴(扩容、转移、纠酸、拮抗)b：25%GS 100-200ml,每4g糖加入1u胰岛 素，静滴。必要时每34小时重复使用 c：肾功不全者，可透析治疗（7mmol/L）。3.10%葡萄糖酸钙20ml静注对抗心律失常。钙能 缓解钾对心肌的毒性
36、作用。可重复使用。4.其它：口服阳离子树脂、使用利尿剂高钾血症高钾血症 (hyperkalemia)血清钾血清钾5.5mmol/L5.5mmol/L现在学习的是第55页，共70页体内钙的异常体内钙的异常体液代谢失调体液代谢失调99%骨骼骨骼0.1%细胞外液细胞外液血钙血钙 2.25-2.75mmol/L2.25-2.75mmol/L 其中其中45%为离子化钙为离子化钙现在学习的是第56页，共70页低钙血症（低钙血症（hypocalcemiahypocalcemia）血钙血钙 2 mmol/L 2.75 mmol/L 2.75 mmol/L常见原因常见原因 甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤）甲状旁腺
37、功能亢进（增生、肿瘤）骨转移癌骨转移癌临床表现临床表现 头痛、背痛、四肢痛头痛、背痛、四肢痛 多发性病理性骨折多发性病理性骨折高钙血症（高钙血症（hypercalcemiahypercalcemia）体液代谢失调体液代谢失调现在学习的是第59页，共70页治疗 病因：甲状旁腺功能亢进：手术切除 骨转移：低钙饮食 使用生理盐水、硫酸钠增加血钙排出高钙血症（高钙血症（hypercalcemiahypercalcemia）体液代谢失调体液代谢失调现在学习的是第60页，共70页体液代谢失调体液代谢失调体内镁、磷的异常体内镁、磷的异常自学内容自学内容现在学习的是第61页，共70页体液体液平衡的失调平衡的失
38、调常用血常用血生化生化指标指标及其及其参考正常值参考正常值血生化指标血生化指标 符号符号 参考值参考值钾钾钾钾 KK+3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L钠钠钠钠 NaNa+135-145mmol/L 135-145mmol/L氯氯氯氯 ClCl-98-110mmol/L98-110mmol/L钙钙钙钙 CaCa 2.25-2.75mmol/L 2.25-2.75mmol/L镁镁镁镁 MgMg+0.70-1.10mmol/L磷磷磷磷 P 0.96-1.62mmol/LP 0.96-1.62mmol/L渗透压渗透压渗透压渗透压 280-310mmol/L280-310mmol/L
39、阴离子间隙阴离子间隙阴离子间隙阴离子间隙 AGAG 8-16mmol/L 8-16mmol/L现在学习的是第62页，共70页体液代谢失调体液代谢失调病例病例1.1.40岁的男性慢性十二指肠溃疡患者，体重60kg,因反复大量呕吐怀疑十二指肠溃疡并发瘢痕性幽门梗阻收住入院。查体：T 37，R18次/分，P 87次/分，血压87/60mmHg，上腹部隆起，有明显的胃蠕动波及振水音，腹软无压痛。急查：RBC 6.11012/L,Hb 165g/L,红细胞比积0.60。血Na+130mmol/L,渗透压265mmol/L.现在学习的是第63页，共70页诊断诊断:1.慢性十二指肠溃疡并发 瘢痕性幽门梗阻。
40、2.低渗性缺水 （病因、临床表现、实验室检查）治疗：治疗：1.恢复有效血容量:基础需要量+丢失量 基础需要量:2000ml/d，NaCl4.5g丢失量:(0.6-0.5)/0.5600.2=2400ml 2.需钠量:(140-130)600.6=360mmol 先补1/2,约10克NaCl,约1100ml N.S.。3.治疗原发病：准备手术现在学习的是第64页，共70页病例病例2.35岁 男性全身多处沸水烫伤病人，于伤后18小时转来我院。查体：除头面颈及左上肢外，其余部位均被烫伤。查T35.7，R24次/分，P 118 次/分，BW 62kg，血压70/56mmHg 急查：RBC 7.1X1012/L,Hb 165g/L,红细胞比积0.78。血Na+142mmol/L,渗透压291mmol/L.现在学习的是第65页，共70页诊断：1.烧伤 2.等渗性缺水（病史、临床表现、实验室检查）治疗：补充平衡盐溶液 丢失量为：（0.78-0.50)/0.5620.2=6944ml现在学习的是第66页，共70页现在学习的是第67页，共70页现在学习的是第68页，共70页现在学习的是第69页，共70页现在学习的是第70页，共70页