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1、胃十二指肠疾病 考 研 大 纲(1)胃十二指肠溃疡病合并穿孔、出血、幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则。术后并发症的诊断与防治。(2)胃良、恶性肿瘤的病理、分期和诊治原则。(3)胃十二指肠其他疾病的外科治疗原则。 胃十二指肠溃疡的外科治疗穿孔出血幽门梗阻癌变胃溃疡： 4060岁，癌变几率高十二指肠溃疡： 2040岁，很少癌变急性胃十二指肠溃疡穿孔临床表现溃疡病史，阿司匹林、非甾体抗炎药、皮质激素病史溃疡病加重，过度疲劳、精神紧张突发上腹剧痛，“刀割样”，迅速波及全腹恶心、呕吐：反射性屈曲体位，全腹压痛，反跳痛，肌紧张（板状腹），肠鸣音减弱或消失，肝浊音界缩小或消失，可闻及移动性浊音辅助检查：W
2、BC ，X线可见膈下游离气体病 史胃小弯球前壁急性胃十二指肠溃疡穿孔外科治疗1.急性胆囊炎2.急性胰腺炎3.急性阑尾炎非手术治疗： 空腹穿孔，症状体征较轻，无出血，梗阻等并发症手术治疗： 穿孔修补术诊断及鉴别诊断胃十二指肠溃疡大出血鉴别诊断黑便、呕血、头晕、心慌、乏力、晕厥、休克无明显腹部体征，肠鸣音增强胃底食道静脉曲张破裂应激性溃疡胃癌临床表现胃镜：出血部位和原因选择性动脉造影胃小弯球后壁胃十二指肠溃疡大出血手术治疗补充血容量放置胃管：吸出残血，冲洗胃腔药物治疗：抑酸药物，生长抑素胃镜治疗：血管夹，喷止血药非手术治疗无效；出血速度快；非手术治疗停止再出血；高龄病人伴有动脉硬化：偏远地区，无血
3、源治 疗1.缝扎术2.胃大部切除术胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻临床表现痉挛、水肿、瘢痕诊断及鉴别诊断病 因1.腹痛：阵发性上腹胀痛2.反复呕吐：呕吐物为宿食，不含胆汁3.查体：胃型，振水音（）1.水肿性 or 瘢痕性2.胃、十二指肠降部、胰头肿瘤胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻治 疗胃肠减压高渗盐水洗胃维持水电平衡营养支持胃大部切除术远端2/33/4胃组织并包括幽门十二指肠球部切除了含有大量壁细胞和主细胞的远端胃体，降低了胃酸和胃蛋白酶的分泌切除胃窦减少了G细胞分泌的促胃液素，降低了胃酸分泌溃疡的好发部位也一并切除胃切除的范围机 理 胃大部切除术重建消化道毕I式吻合毕II式吻合Roux-en-Y吻
4、合34cm1015cm4560cm胃大部切除术后并发症（一）术后出血胃肠道内出血早期并发症腹腔内出血胃或十二指肠残端出血吻合口出血胃或网膜的血管结扎线松脱内镜检查出血部位并止血保守治疗手术止血出血无缓解胃大部切除术后并发症（二）术后胃瘫胃排空障碍 术后23天，多在进食后出现恶心、呕吐。胃液为绿色。造影明确诊断早期并发症胃肠减压12周，长的可一个月余维持水电平衡以及静脉营养甲氧氯普胺和红霉素胃液由绿转黄、转清，胃瘫缓解胃大部切除术后并发症（三）胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏胃壁、十二指肠残端、空肠袢的血供不足引起缺血坏死手术探查腹膜炎早期并发症胃大部切除术后并发症（四）十二指肠残端破裂十二指肠残
5、端处理不当或毕II式输入袢梗阻上腹部剧烈疼痛伴发热腹膜炎体征腹穿：含胆汁腹穿液立即手术：关闭十二指肠残端十二指肠造瘘腹腔引流早期并发症胃大部切除术后并发症（五）术后肠梗阻输出袢梗阻吻合口梗阻上腹部剧烈腹痛呕吐物不含胆汁上腹部扪及包块上腹部饱胀不适呕吐物含胆汁和食物进食后上腹胀痛呕吐物为食物不含胆汁早期并发症胃大部切除术后并发症（一）倾倒综合征早期倾倒综合征晚期倾倒综合征进食后24小时头晕、面色苍白、出冷汗、乏力、脉搏细速病理机制：食物进入肠道后刺激胰岛素大量分泌，继而反应性低血糖（低血糖综合征）治疗：调整饮食，减缓碳水化合物的吸收，发作时可吃糖缓解。可用生长抑素进食后半小时心悸、出冷汗、乏力、
6、面色苍白等血容量不足的相应表现伴恶心、呕吐、腹痛和腹泻病理机制：高渗性的胃内容物快速进入肠道导致肠道内分泌细胞大量分泌血管活性物质治疗：少食多餐，避免过甜的高渗食品。症状重可用生长抑素远期并发症胃大部切除术后并发症（二）碱性反流性胃炎碱性肠液反流至残胃胃黏膜充血、水肿、糜烂抑酸剂无效胃黏膜保护剂、调节胃动力胸骨后或上腹部烧灼痛，呕吐物含胆汁，体重下降远期并发症胃大部切除术后并发症（三）溃疡复发胃组织切除不够迷走神经切除不完全如出现并发症，外科治疗远期并发症胃大部切除术后并发症（四）营养性并发症残胃容量少上腹饱胀、贫血、消瘦调整饮食，少食多餐高蛋白饮食补充维生素、铁、微量元素远期并发症胃大部切除
7、术后并发症（五）残胃癌良性疾病行胃大切，5年以上发生率2%残胃黏膜萎缩胃镜确诊远期并发症癌前病变：胃息肉：2cm，恶变可能性大慢行萎缩性胃炎胃大切除术后残胃重度非典型增生胃溃疡（一）大体类型1.早期胃癌：病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移 直径10mm：小胃癌 直径5mm：微小胃癌2.进展期胃癌：浸润深度超过黏膜下层。Borrmann分型：型（息肉型、肿块型） 型（溃疡局限型） 型（溃疡浸润型） 型（弥漫浸润型）皮革胃：全胃受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状 恶性度极高，转移早。胃癌好发于胃窦部，占1/2，其次为胃底贲门部，1/3。 （二）组织类型1.腺癌 2.乳头状腺癌 3.
8、管状腺癌 4.粘液腺癌 5.印戒细胞癌 6.腺鳞癌7.鳞状细胞癌 8.小细胞癌 9.未分化癌 10.其他（三）扩散与转移1.直接浸润：浸润幽门不超过3cm2.淋巴转移：胃癌的主要转移途径3.血行转移：肝、肺、胰腺、骨等4.腹膜种植转移：直肠前凹种植转移，Krukenberg瘤，癌性腹水进展期胃癌的淋巴转移率高达70%早期胃癌的淋巴转移率为20%16组3站淋巴结终末期胃癌经胸导管转移至锁骨上淋巴结，经肝圆韧带转移至脐部淋巴结检出个数 15个N0：无淋巴结转移 N1：12个淋巴结 N2：36个淋巴结 N3：7个以上淋巴结M0：无远处转移 M1：远处转移早期胃癌的5年生存率90%，故对高危人群定期筛
9、查，早期诊断尤为重要定期筛查高危人群：1.40岁以上，既往无胃病史而出现消化道症状，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变2.有胃癌家族史3.有胃癌前病变，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除术病史4.有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻1.胃镜：术前取得病理，诊断胃癌最有效的方法2.X线钡餐：对胃上部癌是否侵犯食道有诊断价值3.CT:评价病变范围和淋巴结转移情况；胃癌术前临床分期的首选方法4.其他检查：粪便潜血可持续阳性；CEA,CA19-9,CA125判断预后和治疗效果的指标，无助于胃癌的诊断1.根治性手术（1）胃切除范围：距肿瘤肉眼边缘5cm。远端胃癌切除十二指肠球部（34
10、cm）；近端胃癌应切除食道下端34cm。（2）淋巴结清扫：清扫范围（D），淋巴结站别（N）D0/D1/D2/D3胃癌的手术根治度分为A/B/C三级：A级：DN，清扫的淋巴结站别超越转移的淋巴结站别；切缘1cm无癌细胞浸润，效果好B级：D=N，清扫的淋巴结范围等同于转移的淋巴结站别，或切缘1cm内有癌细胞浸润C级：DN，仅切除原发病灶及部分转移灶，尚有肿瘤残余，非根治性手术手术治疗（3）手术方式 早期胃癌：D1胃切除。 1cm非溃疡凹陷型或2cm间叶组织来源平滑肌瘤纤维瘤脂肪瘤血管瘤神经纤维瘤体部及胃窦部先天性肥厚性幽门狭窄：新生儿器质性呕吐最常见的原因之一症状：出生后13周，吸乳几分钟发生喷射
11、性呕吐，不含胆汁体征：胃蠕动波，典型体征：剑突与脐之间触到橄榄状的肥厚幽门治疗原则：幽门环肌切开术，黏膜保留完整。切口远端不超过十二指肠，近端超过胃端胃十二指肠其它疾病的外科治疗原则多数发生在十二指肠降部乳头旁，称乳头旁憩室临床表现：多数无症状，上腹疼痛，恶心，饱食后加重，严重可并发胆管炎、胰腺炎发作诊断：X线钡餐，十二指肠镜，超声，CT治疗原则：无症状：不需治疗 有症状：调节饮食、抗炎、抗酸、解痉治疗手术指征：憩室穿孔，出血，异物；憩室引发胆管炎、胰腺炎；内科治疗无效方法：憩室切除，憩室内翻，毕II式胃切除（消化道转流）十二指肠憩室十二指肠水平部受肠系膜上动脉压迫所致的肠腔梗阻，肠系膜上动脉综合征临床表现：体重轻，瘦长的患者，餐后23小时呕吐含胆汁的胃内容物诊断：体位改变可缓解，X线钡餐首选（笔杆征，十二指肠逆蠕动，排空延时）治疗原则：非手术治疗：发作期：禁食、胃肠减压、水电平衡和营养支持缓解期：少量多餐，餐后侧卧或俯卧手术治疗：十二指肠空肠吻合术，十二指肠悬韧带切断松解术良性十二指肠淤滞症