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1、关于鱼骨图在护理工作中应用现在学习的是第1页，共32页2 鱼鱼骨骨图图，又又名名因因果果图图，是是一一种种发发现现问问题题“根根本本原原因因”的分析方法的分析方法 概述现在学习的是第2页，共32页2023/4/6 19531953年年，日日本本管管理理大大师师石石川川馨馨先先生生所所提提出出的的一一种种把把握握结结果果（特特性性）与与原原因因（影影响响特特性性的的要要因因）的的极极方方便便有有效的方法，故又名石川图效的方法，故又名石川图概述现在学习的是第3页，共32页2023/4/6 看看上上去去有有些些像像鱼鱼骨骨，问问题题或或缺缺陷陷（即即后后果果）标标在在“鱼鱼头头”外外。在在鱼鱼骨骨上
2、上长长出出鱼鱼刺刺，上上面面按按出出现现机机会会多多寡寡列列出出产产生生问问题题的的可可能能原原因因，有有助助于于说说明明各各个个原原因因之之间间是是如如何何相互影响的相互影响的 概述现在学习的是第4页，共32页2023/4/6 因因其其形形状状如如鱼鱼骨骨，所所以以叫叫鱼鱼骨骨图图，它它是是一一种种透透过过现现象象看本质的分析方法看本质的分析方法概述现在学习的是第5页，共32页2023/4/6鱼骨图有四大原则：鱼骨图有四大原则：严禁批评严禁批评 自由奔放自由奔放 多多益善多多益善 搭便车搭便车概述现在学习的是第6页，共32页2023/4/6鱼鱼骨骨图图分分析析法法倡倡导导头头脑脑风风暴暴法法
3、，它它是是一一种种通通过过集集思思广广益益、发发挥挥团团体体智智慧慧，从从各各种种不不同同角角度度找找出出问问题题所所有有原因或构成要素的会议方法原因或构成要素的会议方法概述现在学习的是第7页，共32页2023/4/6头脑风暴法1.1.让所有成员表达心声，应尽可能多而全面地找出所有可能原因，而让所有成员表达心声，应尽可能多而全面地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。而非思想态度面着手分析。2.2.目标集中，设想数量，越多越好。目标集中，设想数量，越多越好。3.3.主张
4、独立思考，各抒己见。主张独立思考，各抒己见。4.4.鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。5.5.禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。6.6.与会人员一律平等，各种设想全部记录。与会人员一律平等，各种设想全部记录。7.7.不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。8.8.不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。概述现在学习的是第8页，共32页2023/4/6各要
5、素与特性值间不存在原因关系，而是结各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系构构成关系鱼头在右，特性值通常以鱼头在右，特性值通常以“为什么为什么”来写。来写。整理整理问题型问题型原因型原因型对策型对策型鱼头在左，特性值通常以鱼头在左，特性值通常以“如何提高如何提高/改善改善”来写。来写。分类现在学习的是第9页，共32页2023/4/6测量测量6M方法方法物料物料机械机械人力人力环境环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature6要素不同层别不同要素不同层别不同要素现在学习的是第10页，共32页2023/4/6特性特性
6、/结果结果人人测测环环法法机机料料中间原因中间原因鱼骨图的基本结构现在学习的是第11页，共32页2023/4/6鱼骨图的基本结构现在学习的是第12页，共32页2023/4/6制作步骤 分析问题原因分析问题原因/结构结构 绘制鱼骨图绘制鱼骨图现在学习的是第13页，共32页2023/4/6分析问题原因/结构针针对对问问题题点点，选选择择层层别别方方法法（如如人人、机机、料料、法法、环环等）等）按按头头脑脑风风暴暴分分别别对对各各层层别别类类别别找找出出所所有有可可能能原原因因（因因素）素）将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系分析选取重要因素分析选
7、取重要因素检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确制作步骤现在学习的是第14页，共32页2023/4/6确确定定大大要要因因(大大骨骨)时时，现现场场作作业业一一般般从从“人人机机料料法法环环”着着手手，管管理理类类问问题一般从题一般从“人事时地物人事时地物”层别，应视具体情况决定；层别，应视具体情况决定；大大要要因因必必须须用用中中性性词词描描述述(不不说说明明好好坏坏)，中中、小小要要因因必必须须使使用用价价值值判判断断(如如不良不良)；脑脑力力激激荡荡时时，应应尽尽可可能能多多而而全全地地找找出出所所有有可可能能原原因因，而而不不仅仅限限于
8、于自自己己能能完完全全掌掌控控或或正正在在执执行行的的内内容容。对对人人的的原原因因，宜宜从从行行动动而而非非思思想想态态度度面面着着手分析；手分析；中中要要因因跟跟特特性性值值、小小要要因因跟跟中中要要因因间间有有直直接接的的原原因因问问题题关关系系，小小要要因应分析至可以直接下对策；因应分析至可以直接下对策；如如果果某某种种原原因因可可同同时时归归属属于于两两种种或或两两种种以以上上因因素素，请请以以关关联联性性最最强强者者为为准准(必必要要时时考考虑虑三三现现主主义义：即即现现时时到到现现场场看看现现物物，通通过过相相对对条条件件的的比比较较，找出相关性最强的要因归类。找出相关性最强的要
9、因归类。)选取重要原因时，不宜超过选取重要原因时，不宜超过7 7项，且应标识在最末端原因。项，且应标识在最末端原因。分析要点制作步骤现在学习的是第15页，共32页2023/4/6鱼骨图绘图过程填填写写鱼鱼头头（按按为为什什么么不不好好的的方方式式描描述述），画画出出主骨主骨画出大骨，填写大要因画出大骨，填写大要因画出中骨、小骨，填写中小要因画出中骨、小骨，填写中小要因用特殊符号标识重要因素用特殊符号标识重要因素（绘图时，应保证大骨与主骨成（绘图时，应保证大骨与主骨成6060度夹角，中骨与主骨平行）度夹角，中骨与主骨平行）制作步骤现在学习的是第16页，共32页2023/4/6查找要解决的问题；查
10、找要解决的问题；把把问题写在鱼骨的头上问题写在鱼骨的头上；人员共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；人员共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；把把相同的问题相同的问题分组，在鱼骨上标出；分组，在鱼骨上标出；根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？针针对对问问题题的的答答案案再再问问为为什什么么？这这样样至至少少深深入入五五个个层层次次（连连续续问问五五个个问问题）；题）；当当深深入入到到第第五五个个层层次次后后，认认为为无无法法继继
11、续续进进行行时时，列列出出这这些些问问题题的的原原因因，而后列出至少而后列出至少2020个解决方法。个解决方法。使用步骤现在学习的是第17页，共32页2023/4/6决定问题的特性决定问题的特性 简简单单的的说说特特性性就就是是“工工作作的的结结果果”，首首先先，对对团团队队成成员员讲讲解解会会议议目目的的，然然后后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。特特 性性现在学习的是第18页，共32页2023/4/6主骨主骨 特性写在右端，用四方框圈起来。特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。主骨用粗线画，加箭头标志。特性特性问
12、题问题主主 骨骨现在学习的是第19页，共32页2023/4/6大骨和要因大骨和要因 大骨大骨上分类书写上分类书写3 36 6个要因，用四方框圈起来个要因，用四方框圈起来问题大骨要因大骨要因人人大骨要因大骨要因 物料物料大骨要因大骨要因 法规法规大骨要因大骨要因 环境环境主骨主骨中骨中骨现在学习的是第20页，共32页2023/4/6中骨、小骨、孙骨中骨、小骨、孙骨中骨中骨事实事实（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）小骨小骨要围绕要围绕为什么会那样？为什么会那样？来写来写。孙骨孙骨要更进一步来追查要更进一步来追查为什么会那样？为什
13、么会那样？来写。来写。孙骨孙骨要要进一步进一步来追查来追查为什么为什么会这样会这样曾孙骨曾孙骨中骨中骨是事实是事实大骨大骨小骨小骨环绕环绕为什么为什么会这样会这样大骨大骨现在学习的是第21页，共32页2023/4/6记入中骨、小骨、孙骨的记入中骨、小骨、孙骨的“要点要点”要因要因记入记入 输液失败输液失败 例例：照明不足照明不足 评估不足评估不足 病人不配合病人不配合 技术经验技术经验 材料不配套材料不配套注意不足注意不足反复寻找为什么，摸索探询的话比较好反复寻找为什么，摸索探询的话比较好要因要因是是 主主语语谓语谓语 的形式比较好的形式比较好。例：例：留置针留置针 留置针型号不合适留置针型号
14、不合适 消毒消毒 消毒未待干消毒未待干现地现物前要围绕事实系统的整理要因现地现物前要围绕事实系统的整理要因现在学习的是第22页，共32页2023/4/6绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H5W1H的方法的方法1.WHAT1.WHAT做什么做什么去除不必要部门和动作去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？改善对象是什么？改善目的是什么？是否无其他可做？是否无其他可做？应该做些什么？应该做些什么？2.WHERE2.WHERE何地何地改变场所或场所的组合，改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？作业或作业者
15、的方向是否在正确状态？为什么在那地方做？为什么在那地方做？在何处做才是效率最高？在何处做才是效率最高？3.WHEN3.WHEN何时何时改变发生的时间、时期或顺序。改变发生的时间、时期或顺序。为何在那时做？为何在那时做？是否在别的时间做更有利？是否在别的时间做更有利？4.WHO4.WHO何人何人人的组合或工作的分担，人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。重新加以检查讨论。为何要这个人做？为何要这个人做？是否有可以做的更好的人？是否有可以做的更好的人？5.HOW5.HOW如何做如何做改变方法或步骤，使所需人力更减少，改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。熟练度较低，使
16、用费用更低的方法。为何要这么做？为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？有无其他可替代的更好的方法？6.WHY6.WHY为何为何将所有的事情怀疑一次，把上面的将所有的事情怀疑一次，把上面的5 5个质问，个质问，均用均用WHYWHY来商讨，并找出最好的改善方案。来商讨，并找出最好的改善方案。为何要照目前的工作方式进行？为何要照目前的工作方式进行？有无其他任何补充和改变可以更好？有无其他任何补充和改变可以更好？现在学习的是第23页，共32页2023/4/65-Why 5-Why 分析法分析法 所谓所谓5why5why分析法，又称分析法，又称“5 5问法问法”，也，也就是对一个问题点连续以就是对一
17、个问题点连续以5 5个个“为什么为什么”来自问，以追究其真正原因。虽为来自问，以追究其真正原因。虽为5 5个为个为什么，但使用时不限定只做什么，但使用时不限定只做“5 5次为什么次为什么的探讨的探讨”，主要是必须找到真正原因为，主要是必须找到真正原因为止，有时可能只要止，有时可能只要3 3次，有时也许要次，有时也许要1010次。次。这种方法最初是由丰田佐吉提出的这种方法最初是由丰田佐吉提出的现在学习的是第24页，共32页2023/4/6丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正原因丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正原因 大野问大野问:为什么机器停了？为什
18、么机器停了？工人答工人答:因为机器超负荷，保险丝烧断了。因为机器超负荷，保险丝烧断了。大野问大野问:为什么机器会超负荷？为什么机器会超负荷？工人答工人答:因为轴承的润滑不够。因为轴承的润滑不够。大野问大野问:为什么轴承会润滑不够？为什么轴承会润滑不够？工人答工人答:因为润滑泵吸不上油了。大野问因为润滑泵吸不上油了。大野问 :为什么润滑泵吸不上油？为什么润滑泵吸不上油？工人答工人答:因为油泵轴磨损了，松动了因为油泵轴磨损了，松动了.大野问大野问:为什么油泵轴会磨损了，松动呢？为什么油泵轴会磨损了，松动呢？工人答工人答:因为没有安装过滤器，油里混进了杂质。因为没有安装过滤器，油里混进了杂质。经过连
19、续五次不停地问经过连续五次不停地问“为什么为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵上安装了过滤器。才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵上安装了过滤器。如如果果员员工工没没有有以以这这种种追追根根究究底底的的精精神神来来发发掘掘问问题题，他他们们很很可可能能只只是是换换根根保保险险丝丝草草草草了了事事，真真正正的的问问题还是没有解决。题还是没有解决。现在学习的是第25页，共32页2023/4/6案例分析现在学习的是第26页，共32页2023/4/6案例分析现在学习的是第27页，共32页2023/4/6案例分析现在学习的是第28页，共32页2023/4/6案例分析现在学习的是第29页，共32页2023/4/6案例分析现在学习的是第30页，共32页2023/4/6案例分析现在学习的是第31页，共32页2023/4/6感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第32页，共32页