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1、关于降血脂药第一页，讲稿共四十四页哦第二页，讲稿共四十四页哦 1.1.高脂蛋白血症与动脉粥样硬化高脂蛋白血症与动脉粥样硬化血脂种类血脂种类调血脂药与抗动脉粥样硬化药调血脂药与抗动脉粥样硬化药 2.2.调血脂药调血脂药 （1 1）主要降低）主要降低TCTC和和LDLLDL的药物的药物 他汀类：洛伐他汀他汀类：洛伐他汀 胆汁酸结合树脂：考来烯胺胆汁酸结合树脂：考来烯胺 酰基辅酶酰基辅酶A A胆固醇酰基转移酶抑制药：胆固醇酰基转移酶抑制药：甲亚油酰胺甲亚油酰胺 （2 2）主要降低）主要降低TGTG及及VLDLVLDL的药物：的药物：贝特类贝特类 烟酸烟酸（3 3）降低）降低 LPLP（a a）的药物
2、的药物 3 3.抗氧化剂抗氧化剂4.4.多烯脂肪酸多烯脂肪酸 5.5.黏多糖和多糖类黏多糖和多糖类 内容提要内容提要 第三页，讲稿共四十四页哦教学基本要求教学基本要求 掌握：掌握：他汀类他汀类和和贝特类贝特类药物的药理作用、作用机制、临药物的药理作用、作用机制、临床应用及不良反应。床应用及不良反应。熟悉：熟悉：胆汁酸结合树脂、抗氧化剂和多烯脂肪酸的调血脂胆汁酸结合树脂、抗氧化剂和多烯脂肪酸的调血脂作用。作用。了解：了解：血脂与动脉粥样硬化的关系及黏多糖和多糖类药物血脂与动脉粥样硬化的关系及黏多糖和多糖类药物的防治动脉粥样硬化作用。的防治动脉粥样硬化作用。第四页，讲稿共四十四页哦第五页，讲稿共四
3、十四页哦一、血脂与脂蛋白一、血脂与脂蛋白 血脂血脂：包括：包括胆固醇胆固醇（cholesterol,Chcholesterol,Ch）、）、三酰甘油三酰甘油 （triglyceride,TGtriglyceride,TG）、）、磷脂磷脂（phospholipid,PLphospholipid,PL）和和游离脂肪酸游离脂肪酸（free fatty acid,FFAfree fatty acid,FFA）等）等。脂蛋白脂蛋白：血脂与载脂蛋白（：血脂与载脂蛋白（apoprotein,apoapoprotein,apo）结合形成脂蛋白）结合形成脂蛋白（lipoprotein,LPlipoprotein
4、,LP）脂蛋白可分为脂蛋白可分为乳糜微粒乳糜微粒（chylomicron,CMchylomicron,CM）、）、极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白（very very low density lipoprotein,VLDLlow density lipoprotein,VLDL）、）、低密度脂蛋白低密度脂蛋白（low density low density lipoprotein,LDLlipoprotein,LDL）和）和高密度脂蛋白高密度脂蛋白（high density lipoprotein,high density lipoprotein,HDLHDL）。）。第一节第一节 调血脂药调血脂
5、药 第六页，讲稿共四十四页哦表表 27-1 27-1 高脂蛋白血症的分型高脂蛋白血症的分型分型脂蛋白变化脂质变化CMTC TGaLDLTCbVLDL、LDLTC TGIDLTC TGVLDLTGCM、VLDLTC TG第一节第一节 调血脂药调血脂药 第七页，讲稿共四十四页哦 （1 1）主要降低）主要降低TCTC和和LDLLDL的药物的药物 他汀类：洛伐他汀他汀类：洛伐他汀 胆汁酸结合树脂：考来烯胺胆汁酸结合树脂：考来烯胺 酰基辅酶酰基辅酶A A胆固醇酰基转移酶抑制药胆固醇酰基转移酶抑制药:甲亚油酰胺甲亚油酰胺 （2 2）主要降低）主要降低TGTG及及VLDLVLDL的药物：的药物：贝特类贝特类
6、 烟酸烟酸（3 3）降低）降低 LPLP（a a）的药物的药物 第一节第一节 调血脂药调血脂药 第八页，讲稿共四十四页哦二、主要降低二、主要降低TCTC和和LDLLDL的药物的药物（一）他汀类（一）他汀类 羟甲基戊二酸甲酰辅酶羟甲基戊二酸甲酰辅酶A A（3-hydroxy-3-3-hydroxy-3-methylglutaryl CoA methylglutaryl CoA，HMG-CoAHMG-CoA）还原酶抑制剂还原酶抑制剂洛伐他汀（洛伐他汀（lovastatinlovastatin）辛伐他汀（辛伐他汀（simvastatinsimvastatin）普伐他汀（普伐他汀（pravastati
7、npravastatin）氟伐他汀（氟伐他汀（fluvastatinfluvastatin）阿伐他汀（阿伐他汀（atorvastatinatorvastatin）第一节第一节 调血脂药调血脂药 第九页，讲稿共四十四页哦第一节第一节 调血脂药调血脂药 【体内过程体内过程】他汀类药物一般以羟酸型者吸收较好，内酯型者吸收后他汀类药物一般以羟酸型者吸收较好，内酯型者吸收后在肝脏内水解成活性的羟酸型，很少进入外周组织，大在肝脏内水解成活性的羟酸型，很少进入外周组织，大部分在肝代谢，经胆汁由肠道出，少部分由肾排出。部分在肝代谢，经胆汁由肠道出，少部分由肾排出。第十页，讲稿共四十四页哦第一节第一节 调血脂药
8、调血脂药【药理作用药理作用】1 1调血脂作用及作用机制调血脂作用及作用机制 他汀类他汀类与与HMG-CoAHMG-CoA的化学结构相似的化学结构相似，且和，且和HMG-HMG-CoACoA还原酶的还原酶的亲和力高亲和力高出出HMG-CoAHMG-CoA数千倍，对该酶发数千倍，对该酶发生生竞争性的抑制作用竞争性的抑制作用，抑制胆固醇合成。，抑制胆固醇合成。对对LDL-CLDL-C降低最强，降低最强，TCTC次之。次之。第十一页，讲稿共四十四页哦千倍亲和力千倍亲和力第十二页，讲稿共四十四页哦内酯环结构：洛伐他汀、辛伐他汀内酯环结构：洛伐他汀、辛伐他汀（亲脂性强）（亲脂性强）开环羟基酸结构：普伐他汀
9、开环羟基酸结构：普伐他汀（亲水性强）（亲水性强）氟伐他汀介于二者中间氟伐他汀介于二者中间第十三页，讲稿共四十四页哦第一节第一节 调血脂药调血脂药2 2非调血脂作用非调血脂作用 改善血管内皮功能，提高血管内皮对扩血管物质的反应性 抑制血管平滑肌细胞（VSMCs）的增殖和迁移，促进VSMCs凋亡 减少动脉壁巨噬细胞及泡沫细胞的形成，使动脉粥样硬化斑块稳定和缩小 降低血浆C反应蛋白，减轻动脉粥样硬化过程的炎性反应 抑制单核细胞-巨噬细胞的黏附和分泌功能 抑制血小板聚集和提高纤溶活性等 清除自由基，抗氧化3 3肾保护作用肾保护作用第十四页，讲稿共四十四页哦【临床应用临床应用】*主要用于杂合子家族性和非
10、家族性主要用于杂合子家族性和非家族性aa、b b 和和型型高脂蛋白血症高脂蛋白血症，也可用于，也可用于2 2型糖尿病和型糖尿病和 肾病综合征引起的肾病综合征引起的高胆固醇血症高胆固醇血症。*亦可用于肾病综合征、血管成形术后再狭窄亦可用于肾病综合征、血管成形术后再狭窄 预防心脑血管急性事件预防心脑血管急性事件及缓解器官移植后的及缓解器官移植后的 排异反应排异反应和和治疗骨质疏松症治疗骨质疏松症。第一节第一节 调血脂药调血脂药第十五页，讲稿共四十四页哦 【不良反应及注意事项不良反应及注意事项】大剂量应用时患者偶可出现胃肠反应、肌痛、大剂量应用时患者偶可出现胃肠反应、肌痛、皮肤潮红、头痛等暂时性反应
11、；偶见有无症状皮肤潮红、头痛等暂时性反应；偶见有无症状 性转氨酶升高、肌酸磷酸激酶性转氨酶升高、肌酸磷酸激酶(CPK)(CPK)升高，停药升高，停药 后即恢复正常；偶有后即恢复正常；偶有横纹肌溶解症横纹肌溶解症。孕妇及有。孕妇及有 活动性肝病（或转氨酶持续升高）者禁用。原活动性肝病（或转氨酶持续升高）者禁用。原 有肝病史者慎用。有肝病史者慎用。第一节第一节 调血脂药调血脂药第十六页，讲稿共四十四页哦 【药物相互作用药物相互作用】与胆汁酸结合树脂类合用，可增强降低血清与胆汁酸结合树脂类合用，可增强降低血清TC TC 及及LDL-CLDL-C的效应，与贝特类或烟酸联合应用可增的效应，与贝特类或烟酸
12、联合应用可增 强降低强降低TGTG的效应；与环孢素或大环内酯类抗生的效应；与环孢素或大环内酯类抗生 素等伍用，能增加肌病的危险性。与香豆素类素等伍用，能增加肌病的危险性。与香豆素类 抗凝药同时应用，使凝血酶原时间延长抗凝药同时应用，使凝血酶原时间延长。第一节第一节 调血脂药调血脂药 第十七页，讲稿共四十四页哦第一节第一节 调血脂药调血脂药 （二）胆汁酸结合树脂（二）胆汁酸结合树脂此类药物进入肠道后不被吸收，与此类药物进入肠道后不被吸收，与胆汁酸牢固结合胆汁酸牢固结合阻阻滞胆汁酸的肝肠循环和反复利用，从而大量滞胆汁酸的肝肠循环和反复利用，从而大量消耗胆固消耗胆固醇醇，使血浆，使血浆TCTC和和L
13、DL-CLDL-C水平降低。水平降低。常用考来烯胺和考来替泊。常用考来烯胺和考来替泊。第十八页，讲稿共四十四页哦第一节第一节 调血脂药调血脂药 （二）胆汁酸结合树脂（二）胆汁酸结合树脂 【药理作用药理作用】能降低能降低TCTC和和LDL-CLDL-C，HDLHDL几无改变几无改变 对对TGTG和和VLDLVLDL的影响较小。的影响较小。【临床应用临床应用】适用于适用于aa及及bb及家族性杂合子及家族性杂合子 高脂蛋白血症，对纯合子家族性高脂蛋白血症，对纯合子家族性 高胆固醇血症无效。高胆固醇血症无效。第十九页，讲稿共四十四页哦（二）胆汁酸结合树脂（二）胆汁酸结合树脂 【不良反应不良反应】应用剂
14、量较大时，考来烯胺有应用剂量较大时，考来烯胺有特殊特殊 的臭味和一定的刺激性的臭味和一定的刺激性，用后可能有便秘、腹，用后可能有便秘、腹 胀、嗳气和食欲减退等；偶可出现短时的转氨胀、嗳气和食欲减退等；偶可出现短时的转氨 酶升高、高氯酸血症或脂肪痢等。酶升高、高氯酸血症或脂肪痢等。第一节第一节 调血脂药调血脂药 第二十页，讲稿共四十四页哦第一节第一节 调血脂药调血脂药 （二）胆汁酸结合树脂（二）胆汁酸结合树脂 【药物相互作用药物相互作用】肠腔内与他汀类、氯噻嗪、保泰松、苯肠腔内与他汀类、氯噻嗪、保泰松、苯 巴比妥、洋地黄毒苷、甲状腺素、口服抗巴比妥、洋地黄毒苷、甲状腺素、口服抗 凝药、脂溶性维生
15、素（凝药、脂溶性维生素（A A、DD、E E、K K）、）、叶酸及铁剂等结合，叶酸及铁剂等结合，影响这些药物的吸收影响这些药物的吸收。第二十一页，讲稿共四十四页哦（三）酰基辅酶（三）酰基辅酶A A胆固醇酰基转移酶抑制药胆固醇酰基转移酶抑制药 甲亚油酰胺（甲亚油酰胺（melinamidemelinamide）抑制）抑制酰基辅酶酰基辅酶A A胆固胆固 醇酰基转移酶醇酰基转移酶（acyl-coenzyme A cholesterol acyl-coenzyme A cholesterol acyltransferase,ACAT),acyltransferase,ACAT),阻滞细胞内胆固醇向胆阻滞
16、细胞内胆固醇向胆 固醇酯的转化固醇酯的转化，减少外源性胆固醇的吸收，阻滞，减少外源性胆固醇的吸收，阻滞 胆固醇在肝形成胆固醇在肝形成VLDLVLDL，并且阻滞外周组织胆固醇，并且阻滞外周组织胆固醇 酯的蓄积和泡沫细胞的形成，有利于胆固醇的逆酯的蓄积和泡沫细胞的形成，有利于胆固醇的逆 化转运，使血浆及组织胆固醇降低。化转运，使血浆及组织胆固醇降低。适用于适用于型高脂蛋白血症。型高脂蛋白血症。第一节第一节 调血脂药调血脂药 第二十二页，讲稿共四十四页哦第一节第一节 调血脂药调血脂药 二、主要降低二、主要降低TGTG及及VLDLVLDL的药物的药物 （一）贝特类（一）贝特类 (fibrates(fi
17、brates，苯氧芳酸衍生物），苯氧芳酸衍生物）目前常用的贝特类：目前常用的贝特类：吉非贝齐（吉非贝齐（gemfibrazilgemfibrazil）苯扎贝特（苯扎贝特（benzafibratebenzafibrate）非诺贝特（非诺贝特（fenofibratefenofibrate）等。）等。第二十三页，讲稿共四十四页哦贝特类贝特类 (fibrates(fibrates）【体内过程体内过程】口服吸收快而完全，在血液中与血口服吸收快而完全，在血液中与血 浆蛋白结合，不易分布到外周组织。最后大部浆蛋白结合，不易分布到外周组织。最后大部 在肝与葡萄糖醛酸结合，少量以原形经肾排出在肝与葡萄糖醛酸结合
18、，少量以原形经肾排出第一节第一节 调血脂药调血脂药 第二十四页，讲稿共四十四页哦第一节第一节 调血脂药调血脂药 【药理作用及机制药理作用及机制】贝特类既有调血脂作用也有非调脂作用。贝特类既有调血脂作用也有非调脂作用。能降低血浆能降低血浆TG、VLDL-C、TC、LDL-C；能升高；能升高HDL-C。非调脂作用有抗凝血、抗血栓和抗炎性作用等。非调脂作用有抗凝血、抗血栓和抗炎性作用等。第二十五页，讲稿共四十四页哦第一节第一节 调血脂药调血脂药 【贝特类调血脂作用机制贝特类调血脂作用机制】*抑制乙酰辅酶抑制乙酰辅酶A A羧化酶，减少脂肪酸从脂肪组织进入肝合成羧化酶，减少脂肪酸从脂肪组织进入肝合成TG
19、TG及及VLDLVLDL *增强增强LPLLPL活化，加速活化，加速CMCM和和VLDLVLDL的分解代谢的分解代谢 *增加增加HDLHDL的合成，减慢的合成，减慢HDLHDL的清除，促进胆固醇逆化转运的清除，促进胆固醇逆化转运 *促进促进LDLLDL颗粒的清除。激活类固醇激素受体类的颗粒的清除。激活类固醇激素受体类的核受体核受体-过氧化过氧化物酶体增殖激活受体物酶体增殖激活受体（PPAR-PPAR-），调节），调节LPLLPL、apoCapoC、apoAI apoAI 等等基因的表达，降低基因的表达，降低apo Capo C转录、增加转录、增加LPLLPL和和apoAIapoAI的生成。的生
20、成。第二十六页，讲稿共四十四页哦第一节第一节 调血脂药调血脂药 【临床应用临床应用】用于用于原发性高原发性高TGTG血症血症，对，对型高脂蛋白血型高脂蛋白血 症和混合型高脂蛋白血症有较好的疗效，症和混合型高脂蛋白血症有较好的疗效，亦可用于亦可用于2 2型糖尿病的高脂蛋白血症。型糖尿病的高脂蛋白血症。【不良反应不良反应】主要为消化道反应，如食欲不振、恶心、腹胀等其次为乏力、主要为消化道反应，如食欲不振、恶心、腹胀等其次为乏力、头痛、失眠、皮疹、阳痿等。偶有肌痛、尿素氮加、转氨酶升头痛、失眠、皮疹、阳痿等。偶有肌痛、尿素氮加、转氨酶升高，停药后可恢复。高，停药后可恢复。患肝胆疾病、孕妇、儿童及肾功
21、不全者禁用。患肝胆疾病、孕妇、儿童及肾功不全者禁用。贝特类增强口服抗凝药的抗凝活性。贝特类增强口服抗凝药的抗凝活性。与他汀类药合应用，可能增加肌病的发生。与他汀类药合应用，可能增加肌病的发生。第二十七页，讲稿共四十四页哦第一节第一节 调血脂药调血脂药 烟酸（烟酸（nicotinic acidnicotinic acid）【体内过程体内过程】口服吸收迅速而完全，生物利用度口服吸收迅速而完全，生物利用度 95%95%，t tpeak30peak306060分。血浆蛋白结合率低分。血浆蛋白结合率低,迅迅 速被肝、肾和脂肪组织摄取，代谢物及原形经速被肝、肾和脂肪组织摄取，代谢物及原形经 肾排出，肾排出
22、，t t1/21/220204545分。分。第二十八页，讲稿共四十四页哦 烟酸（烟酸（nicotinic acidnicotinic acid）【药理作用药理作用】降低血浆降低血浆TGTG和和VLDLVLDL，降低，降低LPLP（a a）。）。【作用机制作用机制】烟酸烟酸降低细胞降低细胞cAMPcAMP的水平，使脂肪酶的活性降低，脂肪组织中的的水平，使脂肪酶的活性降低，脂肪组织中的TGTG不易分不易分 解出解出FFA,FFA,肝合成肝合成TGTG的原料不足，减少的原料不足，减少VLDLVLDL的合成和放的合成和放,使使LDLLDL来源减少。来源减少。烟酸还抑制烟酸还抑制TXATXA2 2的生成
23、，增加的生成，增加PGIPGI2 2的生成，发挥抑制血小板聚集和的生成，发挥抑制血小板聚集和扩张血管的作用。扩张血管的作用。第一节第一节 调血脂药调血脂药 第二十九页，讲稿共四十四页哦烟酸（烟酸（nicotinic acidnicotinic acid）【临床应用临床应用】广谱调血脂药广谱调血脂药，对，对bb和和型最好。适用于混合型高脂血症、型最好。适用于混合型高脂血症、高高TGTG血症、低血症、低HDLHDL血症及高血症及高LPLP（a a）血症。）血症。【不良反应及注意事项不良反应及注意事项】皮肤潮红及瘙痒，刺激胃黏膜（皮肤潮红及瘙痒，刺激胃黏膜（阿司匹林缓解阿司匹林缓解），加重或，加重或
24、引起消化道溃疡，偶有肝功异常血尿酸增多、糖耐量降低引起消化道溃疡，偶有肝功异常血尿酸增多、糖耐量降低等。溃疡病、糖尿病及肝功异常者禁用。等。溃疡病、糖尿病及肝功异常者禁用。第一节第一节 调血脂药调血脂药 第三十页，讲稿共四十四页哦阿西莫司（阿西莫司（acipimoxacipimox）作用类似烟酸，可使血浆作用类似烟酸，可使血浆TGTG明显降低，明显降低，HDL2HDL2升高除用于升高除用于bb、和和型高脂血症外，也适用型高脂血症外，也适用高高LPLP（a a）血症及）血症及2 2型糖尿病伴有高脂血症患者型糖尿病伴有高脂血症患者第一节第一节 调血脂药调血脂药 第三十一页，讲稿共四十四页哦第一节第
25、一节 调血脂药调血脂药 三、降低三、降低 LPLP（a a）的药物）的药物 降低血浆降低血浆 LPLP（a a）水平，可防治动脉粥样硬化）水平，可防治动脉粥样硬化 。烟酸、烟酸戊四醇酯、烟酸生育酚酯、阿西莫烟酸、烟酸戊四醇酯、烟酸生育酚酯、阿西莫司、新霉素及多沙唑嗪等可降低血浆司、新霉素及多沙唑嗪等可降低血浆 LPLP（a a）第三十二页，讲稿共四十四页哦普罗布考（丙丁酚，普罗布考（丙丁酚，probucolprobucol）【体内过程体内过程】口服吸收不规则，饭后服可增加吸收。血清中口服吸收不规则，饭后服可增加吸收。血清中浓度较低，浓度较低，t tpeakpeak为为2424小时小时,长期服用
26、长期服用3 34 4个月达个月达C Cssss。第二节第二节 抗氧化剂抗氧化剂 第三十三页，讲稿共四十四页哦 普罗布考普罗布考【药理作用及机制药理作用及机制】阻断脂质过氧化，减少阻断脂质过氧化，减少脂质过氧化物脂质过氧化物（lipid lipid peroxidates,peroxidates,LPOLPO）的产生，减缓动脉粥样硬）的产生，减缓动脉粥样硬化病变。化病变。作用机制与抗氧化作用、调血脂作用及影响动脉粥样硬化作用机制与抗氧化作用、调血脂作用及影响动脉粥样硬化病变等有关。病变等有关。第二节第二节 抗氧化剂抗氧化剂 第三十四页，讲稿共四十四页哦普罗布考普罗布考【临床应用临床应用】用于各型
27、高胆固醇血症，包括纯合子和杂合子家族性用于各型高胆固醇血症，包括纯合子和杂合子家族性 高胆固醇血症。对继发于肾病综合征或糖尿病的高胆固醇血症。对继发于肾病综合征或糖尿病的型型 脂蛋白血症也有效。并可预防脂蛋白血症也有效。并可预防PTCAPTCA后的再狭窄。后的再狭窄。第二节第二节 抗氧化剂抗氧化剂 第三十五页，讲稿共四十四页哦第二节第二节 抗氧化剂抗氧化剂 普罗布考普罗布考 【不良反应不良反应】不良反应少而轻，以胃肠道反应为主，如腹不良反应少而轻，以胃肠道反应为主，如腹泻、腹胀、腹痛、恶心等，偶有嗜酸性泻、腹胀、腹痛、恶心等，偶有嗜酸性 细胞细胞 增多、肝功异常、高尿酸血症、高血糖、血增多、肝
28、功异常、高尿酸血症、高血糖、血小板减少、肌病、感觉异常等。小板减少、肌病、感觉异常等。第三十六页，讲稿共四十四页哦第三节第三节 多烯脂肪酸多烯脂肪酸 一、一、n-3n-3型多烯脂肪酸型多烯脂肪酸二十碳五烯酸（二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid,EPAeicosapentaenoic acid,EPA）二十二碳六烯酸（二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid,DHAdocosahexaenoic acid,DHA）【药理作用与机制药理作用与机制】1 1调血脂作用：降低调血脂作用：降低TGTG和和VLDL-TGVLDL-TG，升高，升高HDLHDL2 2非调血
29、脂作用非调血脂作用 ：取代花生四烯酸：取代花生四烯酸第三十七页，讲稿共四十四页哦第三节第三节 多烯脂肪酸多烯脂肪酸 n-3n-3型多烯脂肪酸型多烯脂肪酸【临床应用临床应用】适用于适用于高高TGTG性高脂血症性高脂血症。对心肌梗死患者的预后有明。对心肌梗死患者的预后有明显改善。亦可用于糖尿病并发高脂血症等。显改善。亦可用于糖尿病并发高脂血症等。【不良反应不良反应】不良反应少、轻。不良反应少、轻。第三十八页，讲稿共四十四页哦二、二、n-6n-6型多烯脂肪酸型多烯脂肪酸 主要来源于植物油，有亚油酸（主要来源于植物油，有亚油酸（linoleic linoleic acid,LA)acid,LA)和和-
30、亚麻酸（亚麻酸（-linolenic acid,-LNA-linolenic acid,-LNA）。）。常用月见草油（常用月见草油（evening primrose oilevening primrose oil）和亚油酸）和亚油酸 （linoleic acidlinoleic acid）。）。用于防治冠心病及心肌梗死等，但作用较弱。用于防治冠心病及心肌梗死等，但作用较弱。第三节第三节 多烯脂肪酸多烯脂肪酸 第三十九页，讲稿共四十四页哦 低分子量肝素与天然类肝素，低分子量肝素与天然类肝素，主要用于临床用于缺血性心脑血管疾病。主要用于临床用于缺血性心脑血管疾病。第四节第四节 黏多糖和多糖类黏多糖和多糖类 第四十页，讲稿共四十四页哦第四十一页，讲稿共四十四页哦第四十二页，讲稿共四十四页哦第四十三页，讲稿共四十四页哦感谢大家观看第四十四页，讲稿共四十四页哦