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1、腹膜透析充分性评估及标准及实验第1页，此课件共40页哦内容提要充分性指标与标准充分性指标与标准充分性评估充分性评估透析不充分的原因透析不充分的原因提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略第2页，此课件共40页哦充分性指标与标准充分性指标与标准腹腹膜膜透透析析患患者者身身心心安安泰泰、食食欲欲良良好好、体体重重增增加加体体力力恢恢复复、慢慢性性并发症减少或消失，尿毒症毒素清除充分。并发症减少或消失，尿毒症毒素清除充分。透透析析剂剂量量足足够够或或透透析析剂剂量量满满意意，达达到到此此透透析析剂剂量量时时患患者者死死亡亡率率和和发发病病率率不不会会增增加加，再再增增加加透透析析剂剂量量死死亡亡率率
2、和和发发病病率率也也不不会会下下降降，低低于于此此透透析析剂剂量量则则死死亡亡率率和和发发病病率率却却会增高。会增高。何谓何谓腹膜透析充分？腹膜透析充分？第3页，此课件共40页哦目前公认的目前公认的CAPD透析充分性标准为透析充分性标准为：尿素清除指数：尿素清除指数：Kt/V1.7每周肌酐清除率：每周肌酐清除率：Ccr50L/1.73m2 临临床床上上不不能能采采用用单单一一指指标标评评估估透透析析充充分分性性，应应根根据据临临床床表表现现、溶溶质质清清除除和和液液体体平平衡衡状状况况等等指指标标进进行综合评估。行综合评估。充分性指标与标准充分性指标与标准第4页，此课件共40页哦项目充分性标准
3、综合评估毒素蓄积症状食欲佳，无恶心、呕吐、失眠及明显乏力、不安腿等毒素蓄积症状，可维持较好的生活能力。内环境平衡无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现。钙磷乘积维持在2.824.44（mmol 2/L 2）；iPTH维持在150300 pgmL。容量状态处于正常容量状态，无容量依赖性高血压、心衰、肺水肿、浆膜腔积液与组织间隙水潴留及外周水肿表现，干体重稳定。营养状况血清白蛋白35g/L，主观综合性营养评估（SGA）正常，无明显贫血。溶质清除尿素清除指数（Kt/Vurea）每周总KtVurea1.7 肌酐清除率（Ccr）每周Ccr50L/1.73m2充分性指标与标准充分性指标与标准第5页，此课件共
4、40页哦内容提要充分性指标与标准充分性指标与标准充分性评估充分性评估透析不充分的原因透析不充分的原因提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略第6页，此课件共40页哦（一）临床状态的评估（一）临床状态的评估有无尿毒症毒素蓄积症状：如恶心、呕吐、失眠、不安腿有无尿毒症毒素蓄积症状：如恶心、呕吐、失眠、不安腿综合征等。综合征等。有无水钠潴留所导致相关临床表现或生化异常：包括有无水钠潴留所导致相关临床表现或生化异常：包括血压增高、体重变化、水肿、心力衰竭等，有条件的血压增高、体重变化、水肿、心力衰竭等，有条件的医疗单位可以进行生物电阻抗分析（医疗单位可以进行生物电阻抗分析（BIABIA）。原则上患）。
5、原则上患者应处于容量平衡的状态。者应处于容量平衡的状态。酸碱、电解质平衡；钙磷代谢平衡。酸碱、电解质平衡；钙磷代谢平衡。充分性评估充分性评估第7页，此课件共40页哦（二）营养状况的评估（二）营养状况的评估生生化化检检测测：透透析析开开始始后后第第1 1个个月月和和以以后后每每6 6个个月月测测定定1 1次次血血清清白白蛋蛋白白、前前白白蛋蛋白白、每每1 13 3个个月月检检测测红红细细胞胞和和血红蛋白。血红蛋白。当当血血清清白白蛋蛋白白 35g/L35g/L或或前前白白蛋蛋白白300 300 mg/Lmg/L，应应注注意存在营养不良。意存在营养不良。充分性评估充分性评估由于血清白蛋白和前白蛋白
6、为急性相反应蛋白，与炎症密切相由于血清白蛋白和前白蛋白为急性相反应蛋白，与炎症密切相关，因此在营养评估时应排除是否存在炎症关，因此在营养评估时应排除是否存在炎症。第8页，此课件共40页哦主观综合性营养评估 （SGA CANUSA study）内容严重轻-中度正常1体重变化：6月以来的体重=kg 2周以来体重下降%：（10%，重度）1 23 4 56 72饮食变化：有无饮食限制 持续时间 类型：接近固体 流食 低热量液体 绝食1 23 4 56 73皮下脂肪厚度1 23 4 56 74肌肉消耗程度1 23 4 56 7充分性评估充分性评估（二）营养状况的评估（二）营养状况的评估第9页，此课件共4
7、0页哦主观综合性营养评估（主观综合性营养评估（SGA）改良后的改良后的SGA（4项项7分模式）：分模式）：4项项体重、饮食、皮下脂肪、肌肉重量体重、饮食、皮下脂肪、肌肉重量7分：分级分：分级A 营养良好：营养良好：评分以评分以6、7分为主或近期有明显变化分为主或近期有明显变化B 轻中度营养不良：评分以轻中度营养不良：评分以35分为主分为主C 严重营养不良：评分以严重营养不良：评分以12分为主分为主简便、有效、简便、有效、经济、无创经济、无创透析开始后第透析开始后第1个月和以后每个月和以后每6个月评估个月评估1次次充分性评估充分性评估（二）营养状况的评估（二）营养状况的评估第10页，此课件共40
8、页哦充分性评估充分性评估（二）营养状况的评估（二）营养状况的评估标准化的蛋白氮呈现率（标准化的蛋白氮呈现率（nPNA）：反映患者每天蛋白质的摄入量，）：反映患者每天蛋白质的摄入量，目标值目标值1.0g/kg/d。每。每36个月检测一次。个月检测一次。标准化的蛋白质分解代谢率（标准化的蛋白质分解代谢率（nPCR）和每日蛋白质摄入）和每日蛋白质摄入(DPI)nPCR g(kg.d)=10.76(尿素氮生成率尿素氮生成率+1.46)/理想体重理想体重 DPI应达到应达到1.0-1.2g/kg/d 人体测量人体测量：体重、皮肤皱褶厚度、上臂周径及双能量体重、皮肤皱褶厚度、上臂周径及双能量X线吸收法、生
9、物电阻抗线吸收法、生物电阻抗分析等新型测定法。分析等新型测定法。第11页，此课件共40页哦残肾腹膜总尿素清除指数尿素清除指数 K代表溶质清除率、T代表治疗时间、V代表溶质分布容积。KT代表透析时间内的尿素清除量。应注意即使小分子溶质清除达到最低目标值，如应注意即使小分子溶质清除达到最低目标值，如有症状或体征，也应考虑透析不充分。有症状或体征，也应考虑透析不充分。充分性评估充分性评估（三）溶质清除状况的评估（三）溶质清除状况的评估第12页，此课件共40页哦残肾腹膜总肌酐清除率肌酐清除率残肾残肾残肾残肾GFRGFR为为为为1ml/min1ml/min时，约等于每周肌酐清除率时，约等于每周肌酐清除率
10、时，约等于每周肌酐清除率时，约等于每周肌酐清除率10L10L，因，因，因，因而计算肌酐清除率不要忽视残肾肌酐清除率。而计算肌酐清除率不要忽视残肾肌酐清除率。而计算肌酐清除率不要忽视残肾肌酐清除率。而计算肌酐清除率不要忽视残肾肌酐清除率。(L/W)充分性评估充分性评估（三）溶质清除状况的评估（三）溶质清除状况的评估第13页，此课件共40页哦总总 Kt/V 和总和总 Ccr 的测定必须在患者处于稳定的临床状态（例的测定必须在患者处于稳定的临床状态（例如，稳定的体重、稳定的尿素氮和肌酐浓度）时进行，并且如，稳定的体重、稳定的尿素氮和肌酐浓度）时进行，并且在腹膜炎治愈至少在腹膜炎治愈至少4周以后。周以
11、后。溶质清除状况的评估时机溶质清除状况的评估时机:建议在开始透析后每建议在开始透析后每6个月测定个月测定1次总次总 Kt/V 和总和总 Ccr。充分性评估充分性评估（三）溶质清除状况的评估（三）溶质清除状况的评估第14页，此课件共40页哦内容提要充分性指标与标准充分性指标与标准充分性评估充分性评估透析不充分的原因透析不充分的原因提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略第15页，此课件共40页哦残余肾功能减退残余肾功能减退腹膜溶质转运特性改变腹膜溶质转运特性改变腹膜交换面积减少腹膜交换面积减少（一）患者方面（一）患者方面透析不充分的原因透析不充分的原因第16页，此课件共40页哦腹膜透析液存留腹腔
12、时间过短腹膜透析液存留腹腔时间过短有效透析时间过短有效透析时间过短透析剂量不足透析剂量不足（二）透析方案（二）透析方案透析不充分的原因透析不充分的原因第17页，此课件共40页哦内容提要充分性指标与标准充分性指标与标准充分性评估充分性评估透析不充分的原因透析不充分的原因提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略第18页，此课件共40页哦并根据患者残余肾功能和腹膜转运特性调整透析剂量。并根据患者残余肾功能和腹膜转运特性调整透析剂量。提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略（一）透析处方个体化（一）透析处方个体化在在制制定定初初始始腹腹膜膜透透析析处处方方时时，要要根根据据患患者者的的：体体型型、身身
13、体体状状况况、经经济济状状况况、饮饮食食习习惯惯、应应用用药药物物、尿尿毒毒症症症症状状、原原发发病病因因、残残肾肾功功能能以以及及腹腹膜膜转转运运特特性性制制定定个个体化透析方案体化透析方案。第19页，此课件共40页哦 一旦出现残余肾功能改变，应相应调整透析处方。一旦出现残余肾功能改变，应相应调整透析处方。提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略（二）保护残余肾功能（二）保护残余肾功能残残肾肾 GFR为为1mL/min时时,约约等等于于每每周周肌肌酐酐清清除除率率10L。因因此此，保保护护残残余余肾肾功功能能对对腹腹膜膜透透析析患患者者的的长长期期预预后后具具有有重重要的影响。要的影响。第2
14、0页，此课件共40页哦根根据据病病人人容容量量负负荷荷情情况况及及时时调调整整方方案案，勿勿长长期期使使用用 高高渗渗透透析析液追求过分超滤液追求过分超滤禁用肾毒性药物禁用肾毒性药物及时控制各种感染及时控制各种感染ACEI、ARB类药物及他汀类药物对类药物及他汀类药物对RRF的保护作用的保护作用复方复方-酮酸片对残肾功能有保护作用酮酸片对残肾功能有保护作用使用生物相容性高的透析液使用生物相容性高的透析液（二）保护残余肾功能（二）保护残余肾功能提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略第21页，此课件共40页哦腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）的测定）的测定标本采集标本采集 1.前一天常规
15、行前一天常规行CAPD，2.5%腹透液腹透液2L夜间存腹夜间存腹8-12小时。小时。2.准备准备2.5%腹透液腹透液2L，加温至体温。，加温至体温。3.患者取坐位，在患者取坐位，在20分钟内引流出前夜保留分钟内引流出前夜保留8-12小时透析液，测定其引流量。小时透析液，测定其引流量。4.患患者者取取仰仰卧卧位位，将将2L 2.5%的的腹腹透透液液以以每每分分钟钟 200ml的的速速度度灌灌入入腹腹腔腔内内，记记录录灌灌入入完完毕毕的的时时间间，并并以以此此定定为为0时时。在在透透析析液液灌灌入入每每隔隔400ml时时，嘱嘱病病人人左左右右翻翻身，身，变换体位变换体位。（三）定期评估腹膜转运特性
16、（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略第22页，此课件共40页哦5.在透析液腹腔保留在透析液腹腔保留0小时小时和和2小时小时时，收集透析液标本：时，收集透析液标本：从腹腔内引流出从腹腔内引流出200ml透析液，摇动透析液，摇动2-3次。次。消毒加药口。消毒加药口。用用注注射射器器再再抽抽出出10ml透透析析液液，测测定定肌肌酐酐和和葡葡萄萄糖糖浓浓度度，将将剩剩余余的的190ml灌回腹腔。灌回腹腔。留存标本并作标记。留存标本并作标记。腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）的测定）的测定标本采集标本采集 （三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析
17、充分性的策略提高透析充分性的策略第23页，此课件共40页哦6.腹腔保留腹腔保留2小时小时时，同时抽取血标本，测定血糖和肌酐。时，同时抽取血标本，测定血糖和肌酐。7.腹腹腔腔保保留留4小小时时后后，病病人人取取坐坐位位，在在20分分钟钟内内将将腹腹腔腔内内透透析析液液全部引流出来。全部引流出来。8.摇动腹透袋摇动腹透袋2-3次，抽出透析液次，抽出透析液10ml，测定葡萄糖和肌酐浓度。，测定葡萄糖和肌酐浓度。9.测定引流量。测定引流量。腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）的测定）的测定标本采集标本采集 （三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略提高透析充分性的策
18、略第24页，此课件共40页哦测测定定透透析析液液及及血血液液中中肌肌酐酐和和葡葡萄萄糖糖浓浓度度。在在测测定定腹腹透透液液肌肌酐酐浓浓度度时时，由由于于受受透透析析液液内内葡葡萄萄糖糖的的干干扰扰，最最好好采采用用肌肌酐酐矫正因子进行矫正矫正因子进行矫正。每个实验室最好有自己的矫正因子。每个实验室最好有自己的矫正因子。矫正肌酐矫正肌酐(mg/dl)=肌酐肌酐(mg/dl)葡萄糖葡萄糖矫正因子矫正因子(mg/dl)肌酐校正因子肌酐校正因子=2.5%新鲜腹透液肌酐新鲜腹透液肌酐(mg/dl)/葡萄糖葡萄糖(mg/dl)腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）的测定）的测定标本检测标本检测 （三）
19、定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略第25页，此课件共40页哦计算计算0、2、4小时透析液与血液中肌酐的浓度比值。小时透析液与血液中肌酐的浓度比值。计算计算2、4小时与小时与0小时透析液中葡萄糖浓度的比值。小时透析液中葡萄糖浓度的比值。腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）的测定）的测定计算和结果评估计算和结果评估 （三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略第26页，此课件共40页哦D/Pcr=0、2、4小时透析液矫正肌酐值小时透析液矫正肌酐值/血肌酐校正值血肌酐校正值测定点测定点 A（0小
20、时）小时）=Dcr1/Pcr测定点测定点 B（2小时）小时）=Dcr2/Pcr测定点测定点 C（4小时）小时）=Dcr3/Pcr腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）的测定）的测定计算和结果评估计算和结果评估 （三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略其中，其中，Dcr为透析液中矫正肌酐值；为透析液中矫正肌酐值；Pcr为血肌酐浓度。为血肌酐浓度。第27页，此课件共40页哦D/D0=2、4小时透析液葡萄糖含量小时透析液葡萄糖含量/0小时透析液葡萄糖含量小时透析液葡萄糖含量测定点测定点 D（0小时）小时）=PET1/PET1测定点测定点 E（2
21、小时）小时）=PET2/PET1测定点测定点 F（4小时）小时）=PET3/PET1腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）的测定）的测定计算和结果评估计算和结果评估 （三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略 其中，其中，PET代表透析液中葡萄糖的浓度。代表透析液中葡萄糖的浓度。第28页，此课件共40页哦高转运高转运低转运低转运根据腹膜平衡试验（根据腹膜平衡试验（PETPET）分为四种类型：）分为四种类型：（三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略高平均转运高平均转运低平均转运低平均转运第2
22、9页，此课件共40页哦不同腹膜转运功能与透析方式的选择不同腹膜转运功能与透析方式的选择 腹膜转运类型CAPD效果测定透析方式选择超滤率清除率高转运差充分APDNIPDDAPD高平均转运充分充分CAPDCCPD均值好充分标准CAPD或CCPD低平均转运好不充分CCPDCAPD RRF丢失时宜大剂量CAPD低转运非常好不充分大剂量CAPD或血液透析（三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略第30页，此课件共40页哦（三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略透透析析开开始始4周周后后应应行行PET试试
23、验验，作作为为患患者者的的基基础础值值，以以后后每每6个个月复查一次月复查一次PET。如如临临床床怀怀疑疑腹腹膜膜功功能能改改变变时时，应应及及时时复复查查PET；腹腹膜膜炎炎患患者应在炎症控制者应在炎症控制1个月以后才可行个月以后才可行PET检查。检查。第31页，此课件共40页哦（四）定期随访、及时发现问题（四）定期随访、及时发现问题提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略如患者透析依从性差如患者透析依从性差透析处方不适当透析处方不适当对体内容量评估不正确对体内容量评估不正确出现机械性并发症（如透析引流不充分或透析液渗漏）出现机械性并发症（如透析引流不充分或透析液渗漏）仔细寻找导致透析不充分
24、的可能原因：仔细寻找导致透析不充分的可能原因：第32页，此课件共40页哦1 1、增加透析液总剂量、增加透析液总剂量大部分患者采用标准大部分患者采用标准CAPD可达到充分透析可达到充分透析体体表表面面积积较较大大或或残残肾肾功功能能完完全全丧丧失失的的ESRD 患患者者则则可可能能会会出现透析不充分。出现透析不充分。通通过过增增加加交交换换次次数数以以增增加加透透析析剂剂量量，患患者者的的Kt/V urea及及Ccr可增加。可增加。（五）增加小分子溶质的清除（五）增加小分子溶质的清除提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略第33页，此课件共40页哦2 2、增加透析液容量、增加透析液容量腹腹腔腔内
25、内腹腹透透液液容容量量增增加加时时，与与腹腹膜膜的的接接触触面面积积增增大大，有有助助于于溶溶质质交交换换，是是增增加加溶溶质质清清除除的的有有效效方方法法，有有助助于于患患者者达达到到充充分分透透析。析。（五）增加小分子溶质的清除（五）增加小分子溶质的清除提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略第34页，此课件共40页哦（五）增加小分子溶质的清除（五）增加小分子溶质的清除2 2、增加透析液容量、增加透析液容量维维持持透透析析液液和和血血液液之之间间的的葡葡萄萄糖糖浓浓度度梯梯度度，可可增增加加透透析析时时的的净净超超滤滤量量，应应注注意意的的是是当当透透析析容容量量增增加加时时，葡葡萄萄糖糖
26、的的吸吸收收总总量量增增加加，糖糖尿尿病病及及冠冠心心病患者应注意。病患者应注意。透析液容量增加时，腹内压增加，腹疝发生的危险性增加。透析液容量增加时，腹内压增加，腹疝发生的危险性增加。提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略第35页，此课件共40页哦（五）增加小分子溶质的清除（五）增加小分子溶质的清除3 3、调整透析方式、调整透析方式透析液容量和透析剂量是调整透析处方的两个重要变量。透析液容量和透析剂量是调整透析处方的两个重要变量。为达到理想透析，根据腹膜平衡试验，可选择不同透析为达到理想透析，根据腹膜平衡试验，可选择不同透析 方式。方式。采用自动化腹膜透析（采用自动化腹膜透析（APD）者越
27、来越多。对于部分）者越来越多。对于部分 CAPD透析不充分者，可采用透析不充分者，可采用APD，以达到透析充分。，以达到透析充分。提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略第36页，此课件共40页哦（六）增加水分的清除（六）增加水分的清除1 1、防止超滤功能丧失、防止超滤功能丧失 尽可能选择生物相容性较好的腹膜透析液尽可能选择生物相容性较好的腹膜透析液尽量少使用高渗腹膜透析液尽量少使用高渗腹膜透析液要预防腹膜炎的发生要预防腹膜炎的发生提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略第37页，此课件共40页哦（六）增加水分的清除（六）增加水分的清除2 2、PETPET提示腹膜转运特性为高转运者提示腹膜转运
28、特性为高转运者为增加超滤，可缩短腹膜透析液在腹腔内的停留时间。为增加超滤，可缩短腹膜透析液在腹腔内的停留时间。可采用可采用APD在在CAPD夜间交换液中应用葡聚糖透析液。夜间交换液中应用葡聚糖透析液。提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略第38页，此课件共40页哦（六）增加水分的清除（六）增加水分的清除3 3、伴高淋巴回吸收率、伴高淋巴回吸收率避免使用大容量腹膜透析液避免使用大容量腹膜透析液提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略第39页，此课件共40页哦（六）增加水分的清除（六）增加水分的清除4 4、PETPET提示腹膜转运特性为低转运者提示腹膜转运特性为低转运者可采用大剂量可采用大剂量CAPD联合血液透析治疗联合血液透析治疗改行血液透析治疗改行血液透析治疗 提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略第40页，此课件共40页哦