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1、随着人类文明的进步随着人类文明的进步生活方式发生了巨大的变化生活方式发生了巨大的变化3 3/2 23 3/2 20 02 23 31 1第1页/共93页“现现代代文文明明病病”应运而生，并且愈应运而生，并且愈“演演”愈烈愈烈3 3/2 23 3/2 20 02 23 32 2第2页/共93页内皮功能失调内皮功能失调从第一阶段从第一阶段从第三阶段从第三阶段从第四阶段从第四阶段主要为脂质沉积主要为脂质沉积平滑肌细胞和平滑肌细胞和胶原胶原血栓形成血栓形成泡沫泡沫细胞细胞脂纹脂纹中间病变中间病变粥样硬化粥样硬化纤维纤维斑块斑块复杂病变复杂病变/破裂破裂卒中卒中TIA心肌梗死心肌梗死心绞痛心绞痛高血压高
2、血压肾衰肾衰周围动脉病周围动脉病PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S动脉粥样硬化：全身性、进展性疾动脉粥样硬化：全身性、进展性疾病病3 3/2 23 3/2 20 02 23 33 3第3页/共93页肥胖肥胖家族史家族史高血脂高血脂吸烟吸烟糖尿病糖尿病高血压高血压缺乏运动缺乏运动高龄高龄紧张紧张哪些人容易得哪些人容易得动脉粥样硬化动脉粥样硬化3 3/2 23 3/2 20 02 23 34 4第4页/共93页LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和
3、血栓形成斑块形成斑块形成炎症炎症/氧化氧化内皮功能受损内皮功能受损冠心病的发病机制冠心病的发病机制冠心病的发病机制冠心病的发病机制心肌梗死心肌梗死猝死猝死事件事件单核细胞单核细胞3/23/20233/23/20235 5第5页/共93页冠心病死亡人口：中国列世界第二冠心病死亡人口：中国列世界第二印度、中国和俄罗印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病斯是世界上冠心病死亡人口最多的死亡人口最多的3个个国家国家2005年年WHO心血管疾病调查报告心血管疾病调查报告3 3/2 23 3/2 20 02 23 36 6第6页/共93页无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛急性冠脉综合
4、征（急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非ST段抬高的急性心梗段抬高的急性心梗ST段抬高的急性心梗段抬高的急性心梗冠心病冠心病猝死猝死3 3/2 23 3/2 20 02 23 37 7第7页/共93页急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(ACS)的概念的概念急性心肌梗死诊断方法急性心肌梗死诊断方法不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛治疗治疗3 3/2 23 3/2 20 02 23 38 8第8页/共93页ACS临床表现呈现明显的多样性，但却具有共临床表现呈现明显的多样性，但却具有共同的病理生理基础。某些急剧的促发因素导致同的病理生理基础。某些急剧的促发因素导致冠脉内不稳定斑块破裂
5、冠脉内不稳定斑块破裂 大量的促凝物质释放大量的促凝物质释放 内源和外源的凝血途径导致血栓形成内源和外源的凝血途径导致血栓形成 冠冠脉完全性或不完全性闭塞脉完全性或不完全性闭塞 急性心肌缺血相急性心肌缺血相关的一组关的一组 临床综合征临床综合征 ACSACS的病理生理机制的病理生理机制3 3/2 23 3/2 20 02 23 39 9第9页/共93页急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无ST抬高抬高ST抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死非非Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗无无ST抬高的心梗抬高的心梗BraunwaldEet al.J Am Coll Cardiol 2000;3
6、6:9701062.3/23/20233/23/20231010第10页/共93页急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(ACS)的概念的概念急性心肌梗塞的诊治急性心肌梗塞的诊治不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛治疗治疗3 3/2 23 3/2 20 02 23 31 11 1第11页/共93页急性心肌梗的临床表现急性心肌梗的临床表现3 3/2 23 3/2 20 02 23 31 12 2第12页/共93页创伤创伤剧烈运动剧烈运动情绪激动情绪激动急性失血急性失血其他原因其他原因出血或感染性休克出血或感染性休克诱因诱因3 3/2 23 3/2 20 02 23 31 13 3第13页/共93页先先兆兆
7、半数以上发病前可有乏力、胸部不半数以上发病前可有乏力、胸部不适、活动后心悸、气促、烦躁、心适、活动后心悸、气促、烦躁、心绞痛等绞痛等心绞痛症状加重、时间延长、硝酸心绞痛症状加重、时间延长、硝酸甘油效果差甘油效果差疼痛伴恶心、呕吐、大汗、心律失疼痛伴恶心、呕吐、大汗、心律失常、血压波动大常、血压波动大心电图心电图ST一过性抬高或假正常一过性抬高或假正常3 3/2 23 3/2 20 02 23 31 14 4第14页/共93页（一）胸（一）胸痛痛主要和典型的临床症状，一般比心绞痛严重、时间长、主要和典型的临床症状，一般比心绞痛严重、时间长、烦躁、恐惧、濒死感、烦躁、恐惧、濒死感、“冷汗冷汗”，2
8、0%一开始即表一开始即表现为休克，现为休克，3248%表现为心力衰竭。疼痛可向其他表现为心力衰竭。疼痛可向其他部位放射。部位放射。不足之处不足之处:约有约有25%的的AMI病人发病早期没有典型病人发病早期没有典型的临床症状的临床症状3 3/2 23 3/2 20 02 23 31 15 5第15页/共93页胸痛的鉴别胸痛的鉴别胸痛或胸部不适是多种疾病患者共有的主诉，胸痛或胸部不适是多种疾病患者共有的主诉，从颈、胸部到腹部，从皮肤、肌肉、骨骼到神从颈、胸部到腹部，从皮肤、肌肉、骨骼到神经，从胸廓、肺直至纵隔内脏器，无论炎症、经，从胸廓、肺直至纵隔内脏器，无论炎症、肿瘤、畸形或血管病变，由于牵扯痛
9、或病变侵肿瘤、畸形或血管病变，由于牵扯痛或病变侵袭都可以出现酷似心绞痛、心肌梗塞的症状袭都可以出现酷似心绞痛、心肌梗塞的症状3 3/2 23 3/2 20 02 23 31 16 6第16页/共93页胸痛的鉴别胸痛的鉴别心绞痛、主动脉夹层、肺动脉主干栓塞、心绞痛、主动脉夹层、肺动脉主干栓塞、急性心包炎、食管疾病、肺部疾病、急腹症、急性心包炎、食管疾病、肺部疾病、急腹症、出疹前的带状疱疹等，出疹前的带状疱疹等，3 3/2 23 3/2 20 02 23 31 17 7第17页/共93页AMI体征体征AMI无无特特异异性性体体征征，主主要要是是排排除除其其它它类类似似的的疾疾病病，如如主主动动脉脉
10、夹夹层层、急急性性心心包包炎炎、自自发发性性气气胸胸和和急急性性肺肺梗梗塞塞；多多有有心心率率快快，有有时时奔奔马马律律和和S4提提示持续性心肌缺血示持续性心肌缺血3 3/2 23 3/2 20 02 23 31 18 8第18页/共93页（二）标准（二）标准12导联导联ECG准确而客观的诊断方法准确而客观的诊断方法不足之处：约不足之处：约20%左右的左右的AMI病人缺乏心电图的特异病人缺乏心电图的特异改变改变3 3/2 23 3/2 20 02 23 31 19 9第19页/共93页AMI患者的早期识别：患者的早期识别：心电图ST段抬高的心肌梗死、段抬高的心肌梗死、大多数演变为波心梗大多数演
11、变为波心梗ST段下移（大多为非段下移（大多为非Q波波MI和不稳定心绞痛）和不稳定心绞痛）非特异性的段和波异常：也可见于不稳非特异性的段和波异常：也可见于不稳定性心绞痛或非冠心病患者定性心绞痛或非冠心病患者3 3/2 23 3/2 20 02 23 32 20 0第20页/共93页3 3/2 23 3/2 20 02 23 32 21 1第21页/共93页3 3/2 23 3/2 20 02 23 32 22 2第22页/共93页3 3/2 23 3/2 20 02 23 32 23 3第23页/共93页（三）血清心肌标记物（三）血清心肌标记物心肌细胞坏死心肌细胞坏死心肌细胞坏死心肌细胞坏死-病
12、理学直接的证据病理学直接的证据病理学直接的证据病理学直接的证据的血清心肌标记物及其检测时间的血清心肌标记物及其检测时间项项目目肌红蛋白肌红蛋白心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白-出现时间出现时间()122424634612敏感时间敏感时间()（100%）48812812812峰值时间峰值时间()48102410242410242448持续时间持续时间()0.51510514342435注注:应同时测定丙氨酸转氨酶应同时测定丙氨酸转氨酶(),方有意义方有意义;:肌酸激酶肌酸激酶;-:肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶;:天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶3 3/2 23 3/2 20 02 23 32 25 5第25
13、页/共93页近近10年的临床实践证实，心肌肌钙蛋白年的临床实践证实，心肌肌钙蛋白cTn是目前是目前临床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物，已成为临床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物，已成为心肌损伤心肌损伤(如如AMI)最重要的诊断依据。由于目前的检最重要的诊断依据。由于目前的检测方法在绝大多数健康人中检测不到测方法在绝大多数健康人中检测不到cTn，因此外周，因此外周血中出现任何一种可检测到的血中出现任何一种可检测到的cTn必然是心肌受损伤必然是心肌受损伤的结果的结果3 3/2 23 3/2 20 02 23 32 27 7第27页/共93页cTn临床诊断范围临床诊断范围心肌缺血性损伤心肌缺血
14、性损伤急性心肌梗死急性心肌梗死不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性冠脉综合症预后预测急性冠脉综合症预后预测心肌非缺血性损害及心脏外伤或手术损害心肌非缺血性损害及心脏外伤或手术损害鉴别诊断骨骼肌损伤鉴别诊断骨骼肌损伤3 3/2 23 3/2 20 02 23 32 28 8第28页/共93页从早期诊断、灵敏度、特异性和诊断时间窗口四个方从早期诊断、灵敏度、特异性和诊断时间窗口四个方面考虑，面考虑，cTnI是目前效率最高的是目前效率最高的MIMarkercTnI被被ESC/ACC、AHA、IFCC、NACB等国际组等国际组织推荐为急性心肌梗死诊断的织推荐为急性心肌梗死诊断的“金标准金标准”其他心肌酶学阳性
15、其他心肌酶学阳性3 3/2 23 3/2 20 02 23 32 29 9第29页/共93页AMI临床诊断临床诊断1+1“标准标准”胸痛胸痛cTnI+（任何一任何一条）条）（心肌酶学阳性）心肌酶学阳性）心电图心电图3 3/2 23 3/2 20 02 23 33 30 0第30页/共93页（四）影像学（四）影像学组织血流灌注的减少或消失（心肌核素扫描）组织血流灌注的减少或消失（心肌核素扫描）心房或心室壁运动异常（超声心动图）心房或心室壁运动异常（超声心动图）直接影像学证据（冠状动脉造影）直接影像学证据（冠状动脉造影）冠脉造影示左前降支近段冠脉造影示左前降支近段冠脉造影示左前降支近段冠脉造影示左
16、前降支近段9595狭窄（箭头所示）狭窄（箭头所示）狭窄（箭头所示）狭窄（箭头所示）冠脉造影示左主干分叉处冠脉造影示左主干分叉处冠脉造影示左主干分叉处冠脉造影示左主干分叉处明显狭窄（箭头所示）明显狭窄（箭头所示）明显狭窄（箭头所示）明显狭窄（箭头所示）3 3/2 23 3/2 20 02 23 33 31 1第31页/共93页AMI的并发症的并发症1、心律失常、心律失常7595%2、心力衰竭、心力衰竭3248%3、心源性休克、心源性休克20%4、乳头肌功能失调或断裂、乳头肌功能失调或断裂50%5、心脏破裂、心脏破裂少见少见6、栓塞、栓塞16%7、室壁瘤、室壁瘤520%8、心肌梗塞后综合症、心肌梗
17、塞后综合症10%3 3/2 23 3/2 20 02 23 33 32 2第32页/共93页AMI患者的治疗患者的治疗3 3/2 23 3/2 20 02 23 33 33 3第33页/共93页卫生部单病种质量控制指标卫生部单病种质量控制指标急性心肌梗死急性心肌梗死（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格有禁忌者应给予氯吡格雷雷)。（二）实施左心室功能评价。（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。）。1.到院到院30分钟内实施溶栓治疗；分钟内实施溶栓治疗；2.到院到院90分钟内实施分钟内实施PCI
18、治疗；治疗；3.需要急诊需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。患者，但本院无条件实施时，须转院。3 3/2 23 3/2 20 02 23 33 34 4第34页/共93页（四）到达医院后即刻使用四）到达医院后即刻使用阻滞剂（无禁忌症者）。阻滞剂（无禁忌症者）。（五）住院期间使用阿司匹林、（五）住院期间使用阿司匹林、-阻滞剂、阻滞剂、ACEI/ARB、他、他汀类药物（无禁忌症者）。汀类药物（无禁忌症者）。（六）出院时继续使用阿司匹林、（六）出院时继续使用阿司匹林、-阻滞剂、阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（无禁忌症者）。他汀类药物（无禁忌症者）。（七）为患者提供急性心肌梗死（七）
19、为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。）健康教育。（八）平均住院日（八）平均住院日/住院费用。住院费用。3 3/2 23 3/2 20 02 23 33 35 5第35页/共93页AMI患者的早期处理患者的早期处理一旦病人抵达，就应尽早作出评估，这一过程一旦病人抵达，就应尽早作出评估，这一过程应在应在10分钟左右完成，其内容包括：分钟左右完成，其内容包括：病史、体格检查、病史、体格检查、1218导联心电图导联心电图由此作出以下分类：由此作出以下分类：肯定是肯定是AMI、可能是、可能是AMI可能不是可能不是AMI，肯定不是，肯定不是AMI3 3/2 23 3/2 20 02 23 33 36
20、 6第36页/共93页cTnI在急性冠脉综合症（在急性冠脉综合症（ACS）中的应用）中的应用3 3/2 23 3/2 20 02 23 33 37 7第37页/共93页医生应在院前和科内迅速对医生应在院前和科内迅速对ACS患者，尤其是患者，尤其是AMI患者症状出现时间、病情危险程度、溶栓患者症状出现时间、病情危险程度、溶栓风险和转运到可熟练行风险和转运到可熟练行PCI导管室的时间进行导管室的时间进行准确评估，及时选择最理想的再灌注方式准确评估，及时选择最理想的再灌注方式3 3/2 23 3/2 20 02 23 33 38 8第38页/共93页明确树立明确树立“时间就是心肌时间就是心肌”的观点
21、，从三个层面尽量的观点，从三个层面尽量缩短耗费的时间：缩短耗费的时间：缩短患者从发病到呼救缩短患者从发病到呼救/急诊的时间，需要加强全民急诊的时间，需要加强全民医疗卫生知识宣教医疗卫生知识宣教建立高效的院前急救系统，能进行现场诊断和急救建立高效的院前急救系统，能进行现场诊断和急救处理，缩短转运时间处理，缩短转运时间患者到达医院后尽早予再灌注治疗，缩短就诊至用患者到达医院后尽早予再灌注治疗，缩短就诊至用药（药（doortoneedle）或就诊至球囊）或就诊至球囊(doortoballoon)时间时间3 3/2 23 3/2 20 02 23 33 39 9第39页/共93页AMI的急诊处理原则的
22、急诊处理原则减少梗死心肌的坏死面积；减少梗死心肌的坏死面积；预防主要心脏并发症；预防主要心脏并发症；防止室颤和心脏性猝死防止室颤和心脏性猝死3 3/2 23 3/2 20 02 23 34 40 0第40页/共93页AMI的急诊处理原则的急诊处理原则AMI的的病病理理生生理理机机制制并并非非完完全全清清楚楚，但但大大量量证证据据表表明明冠冠脉脉内内斑斑块块破破裂裂处处的的血血栓栓形形成成是是主主要要的的机机制制现现今今的的治治疗疗是是采采用用急急性性再再灌灌注注疗疗法法，尽尽快快开开通通闭塞的动脉闭塞的动脉心心肌肌坏坏死死的的程程度度是是时时间间相相关关性性的的，开开始始时时心心肌肌缺缺血血导
23、导致致细细胞胞功功能能障障碍碍、继继之之坏坏死死，故故应应在在此此时间内开通血管和保护心肌功能时间内开通血管和保护心肌功能3 3/2 23 3/2 20 02 23 34 41 1第41页/共93页3 3/2 23 3/2 20 02 23 34 42 2第42页/共93页AMI的急诊处理原则的急诊处理原则1、保持安静，烦躁不安的应用安定等、保持安静，烦躁不安的应用安定等2、疼痛明显的病人，予以吗啡、杜冷丁、罂粟、疼痛明显的病人，予以吗啡、杜冷丁、罂粟碱应用碱应用3、并建立静脉通路，、并建立静脉通路，4、立即开始心电监护、立即开始心电监护5、吸氧、吸氧、3 3/2 23 3/2 20 02 2
24、3 34 43 3第43页/共93页氧气氧气对对所所有有疑疑AMI的的患患者者吸吸氧氧是是合合适适的的，尤尤其其在在失失代代偿偿充充血血性性心心衰衰患患者者的的动动脉脉血血氧氧饱饱和和度度90%时时，即即使使没没有有合合并并症症的的AMI患患者者亦亦会会存存在在轻轻度度的的氧氧不不足足，故故提提倡倡将将吸吸氧氧作作为为所所有有AMI病人的常规治疗病人的常规治疗3 3/2 23 3/2 20 02 23 34 44 4第44页/共93页AMI的的药物应用药物应用3 3/2 23 3/2 20 02 23 34 45 5第45页/共93页抗血小板治疗（抗血小板治疗（氯吡格雷、阿司匹林氯吡格雷、阿司
25、匹林）AMI患者急性期应首次给予氯吡格雷负荷剂量患者急性期应首次给予氯吡格雷负荷剂量300mg,长期维持剂量为长期维持剂量为75mg/天天如果没有禁忌证，所有如果没有禁忌证，所有AMI患者均应及早给予患者均应及早给予Aspirin。推荐首次。推荐首次300325mg嚼碎。对嚼碎。对Aspirin过过敏者可用氯吡格雷敏者可用氯吡格雷对疑诊对疑诊AMI者亦可用者亦可用Aspirin3 3/2 23 3/2 20 02 23 34 46 6第46页/共93页他汀类药物治疗他汀类药物治疗他汀类药物可以稳定斑块，改善内皮细胞他汀类药物可以稳定斑块，改善内皮细胞功能，建议尽早使用，如：立普托功能，建议尽早
26、使用，如：立普托80mg或其他他汀类药物或其他他汀类药物3 3/2 23 3/2 20 02 23 34 47 7第47页/共93页-肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂阻滞剂可缩小未接受溶栓药物治疗病人的心阻滞剂可缩小未接受溶栓药物治疗病人的心肌梗死面积，亦减少室性早搏和室颤的发生率肌梗死面积，亦减少室性早搏和室颤的发生率对接受了溶解药物治疗的病人，对接受了溶解药物治疗的病人，阻滞剂减少阻滞剂减少梗死后缺血和非致命性梗死后缺血和非致命性MI心梗后短期内给予心梗后短期内给予阻滞剂已经观察到死亡和阻滞剂已经观察到死亡和非致命性心肌梗死明显减少非致命性心肌梗死明显减少3 3/2 23 3/2
27、20 02 23 34 48 8第48页/共93页-肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂阻滞剂可减少心肌氧消耗，抑制阻滞剂可减少心肌氧消耗，抑制VF，改善冠，改善冠脉血流，降低心脏破裂率脉血流，降低心脏破裂率但对于糖尿病，下壁或右室但对于糖尿病，下壁或右室MI患者应慎用患者应慎用禁忌证：窦缓、禁忌证：窦缓、-0AVB、失代偿充血性心、失代偿充血性心衰、心源性休克、支气管疾病衰、心源性休克、支气管疾病3 3/2 23 3/2 20 02 23 34 49 9第49页/共93页硝酸酯类药硝酸酯类药作作为为AMI常常规规用用药药已已有有几几十十年年历历史史，通通过过扩扩张张冠脉缓解胸痛，增加血流
28、，减轻左室前负荷冠脉缓解胸痛，增加血流，减轻左室前负荷对对AMI患患者者静静注注硝硝酸酸酯酯可可作作为为治治疗疗方方法法之之一一，从从10g/min开始调整滴数至控制胸痛即可开始调整滴数至控制胸痛即可3 3/2 23 3/2 20 02 23 35 50 0第50页/共93页肾素肾素-血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）有有报报告告在在住住院院第第一一天天开开始始使使用用ACEI可可降降低低46周死亡率。周死亡率。目目前前认认为为，对对于于伴伴有有两两个个及及以以上上前前胸胸导导联联ST段段抬抬高高的的疑疑诊诊AMI的的患患者者在在头头24小小时时内内，和和有有临临床床心心
29、衰衰症症状状但但无无明明显显低低血血压压和和禁禁忌忌症症的的患患者者，应使用应使用ACEI3 3/2 23 3/2 20 02 23 35 51 1第51页/共93页抗心律失常药抗心律失常药虽虽然然Lidocaine对对于于室室早早、室室上上速速和和室室颤颤有有肯肯定定的的治治疗疗作作用用，但但预预防防性性使使用用Lidocaine已已被被公认是无益的，甚至可能增加死亡率公认是无益的，甚至可能增加死亡率在在AMI治治疗疗中中应应避避免免常常规规地地和和预预防防性性地地使使用用抗抗心律失常药心律失常药近年，胺碘酮的应用引起关注近年，胺碘酮的应用引起关注3 3/2 23 3/2 20 02 23
30、35 52 2第52页/共93页钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂以前推荐用于非钙通道阻滞剂以前推荐用于非Q波波MI、射血分、射血分数正常且没有心衰的病人，但无试验证实其能数正常且没有心衰的病人，但无试验证实其能减少死亡率或减少心血管终点事件的发生减少死亡率或减少心血管终点事件的发生目前推荐将目前推荐将阻滞剂作为一线药物，如有使用阻滞剂作为一线药物，如有使用阻滞剂的禁忌证或已达最大使用剂量，钙阻滞阻滞剂的禁忌证或已达最大使用剂量，钙阻滞剂可作为替代或辅助治疗作用剂可作为替代或辅助治疗作用3 3/2 23 3/2 20 02 23 35 53 3第53页/共93页AMI的溶栓治疗机理的溶栓治疗
31、机理冠脉内血栓是导致冠脉内血栓是导致AMI的最常见原因；的最常见原因；溶栓疗法常可使梗死相关动脉开放；溶栓疗法常可使梗死相关动脉开放；开放的动脉将改善左室功能；开放的动脉将改善左室功能；开开放放的的动动脉脉和和改改善善的的左左室室功功能能导导致致良良好好的的预预后后3 3/2 23 3/2 20 02 23 35 54 4第54页/共93页AMI的溶栓治疗的溶栓治疗据据统统计计，1小小时时内内溶溶栓栓，则则在在1000个个病病人人中中可可减减少少35个个病病人人死死亡亡，而而在在712小小时时内内溶溶栓，则仅能减少栓，则仅能减少16个病人死亡个病人死亡溶溶栓栓药药物物可可能能导导致致中中风风和
32、和颅颅内内出出血血，其其发发生生率约为率约为3.97.33 3/2 23 3/2 20 02 23 35 55 5第55页/共93页AMI的溶栓治疗的溶栓治疗病人选择病人选择对所有疑诊对所有疑诊AMI的病人在到达急诊室后须认真评估的病人在到达急诊室后须认真评估虽虽然然年年龄龄75岁岁者者应应为为溶溶栓栓禁禁忌忌征征，但但现现在在认认为为虽虽然然有有合合并并症症的的风风险险，超超过过此此年年龄龄的的人人仍仍能能从从溶溶栓栓治治疗中获益疗中获益最近的最近的trials甚至提出无年龄限制甚至提出无年龄限制3 3/2 23 3/2 20 02 23 35 56 6第56页/共93页AMI的溶栓治疗的溶
33、栓治疗溶栓的适应征：溶栓的适应征：缺血性胸痛缺血性胸痛12小时，对硝酸酯类药无效，小时，对硝酸酯类药无效，心电图相邻心电图相邻2个导联以上个导联以上ST段抬高段抬高.mv（胸（胸导）导）.mv（肢导）（肢导）年龄年龄7075岁岁另一项适应征是不稳定心绞痛患者伴有新出现的左束另一项适应征是不稳定心绞痛患者伴有新出现的左束支传导阻滞支传导阻滞3 3/2 23 3/2 20 02 23 35 57 7第57页/共93页AMI的溶栓治疗的溶栓治疗在某些情况下溶栓可带来更多的利益在某些情况下溶栓可带来更多的利益:前壁前壁AMI低血压低血压(SBP100mmHg)心率快（心率快（HR100bpm）在某些情
34、况下溶栓利益减少，在某些情况下溶栓利益减少，下壁下壁AMI(除非合并有右室梗死或前壁导除非合并有右室梗死或前壁导联的联的ST段压低段压低)3 3/2 23 3/2 20 02 23 35 58 8第58页/共93页当出现下列情况时溶栓治疗首选：当出现下列情况时溶栓治疗首选：早期就诊早期就诊(症状发作在症状发作在3小时内小时内)，行介入治疗时，行介入治疗时间耽搁较长；间耽搁较长；不适合选择介入治疗（如缺乏熟练不适合选择介入治疗（如缺乏熟练PCI操作人操作人员、导管室不能使用、血管入路困难等）员、导管室不能使用、血管入路困难等）3 3/2 23 3/2 20 02 23 35 59 9第59页/共
35、93页溶栓治疗溶栓治疗禁忌症：禁忌症：过去过去6周内作过较大的手术；周内作过较大的手术；已知有恶性肿已知有恶性肿瘤；瘤；活动或新近出现的出血；活动或新近出现的出血；严重高血压；严重高血压；对药物过敏；对药物过敏；近期的中风近期的中风等等曾行心肺复苏或创伤性曾行心肺复苏或创伤性CPR；妊娠；妊娠；。3 3/2 23 3/2 20 02 23 36 60 0第60页/共93页溶栓药物溶栓药物:链激酶（链激酶（SK）GISSI-1和和ISIS-2试试验验证证明明可可降降低低死死亡亡率率23%和和30%推推荐荐用用药药为为150万万U在在60分分钟钟静静滴滴，因因其其有有潜潜在在的的过过敏敏反反应应，
36、故故不不能能用用于于12个个月月之之内内用用过过SK的的患患者者，也也不不能能用用于于近近期期患患链链球球菌菌性性咽咽炎炎的的患者患者3 3/2 23 3/2 20 02 23 36 61 1第61页/共93页溶栓药物溶栓药物:尿激酶（尿激酶（UK）推荐剂量为推荐剂量为150万万U用生理盐水用生理盐水10ml溶解，再溶解，再加入加入510%葡萄糖液至葡萄糖液至100ml，30分钟内静脉分钟内静脉滴入滴入血管再通率与血管再通率与SK相似，但无抗原性相似，但无抗原性3 3/2 23 3/2 20 02 23 36 62 2第62页/共93页溶栓药物溶栓药物:重组组织型纤溶酶原激活重组组织型纤溶酶原
37、激活物（物（rt-PA）1984年首次报告作为溶栓药物年首次报告作为溶栓药物1988年年ASSET报报告告减减少少死死亡亡率率28%。GUSTD比比较较rt-PA和和SK的的90分分钟钟开开通通率率，在在3周周时时开开通通率率相相近近，后后来来多多项项研研究究证证明明二二者者对对死死亡亡率率的的影响无差别影响无差别推推荐荐用用法法（在在大大多多数数临临床床试试验验中中采采用用）的的总总量量100mg，第第 一一 小小 时时 给给 予予 60mg，后后 2个个 小小 时时20mg/h3 3/2 23 3/2 20 02 23 36 63 3第63页/共93页血管再通：经皮冠脉介入术血管再通：经皮
38、冠脉介入术（PCI）临床资料证明，临床资料证明，PCI比溶栓疗法有更多的优势，比溶栓疗法有更多的优势，PCI后后TIMI级开通率大大提高，再闭塞率和级开通率大大提高，再闭塞率和梗死后缺血发生率低梗死后缺血发生率低已经肯定，动脉支架（已经肯定，动脉支架（stent）在提高血管开通）在提高血管开通率，减少率，减少PCI后再狭窄方面有优势后再狭窄方面有优势3 3/2 23 3/2 20 02 23 36 64 4第64页/共93页医生采取的急救措施介入治疗医生采取的急救措施介入治疗球囊成形术扩张血管支架术扩张血管阻塞的血管3 3/2 23 3/2 20 02 23 36 65 5第65页/共93页别
39、忘了定期随访别忘了定期随访随访门诊：随访时间：随访地点：冠脉造影示左前降支近段冠脉造影示左前降支近段冠脉造影示左前降支近段冠脉造影示左前降支近段95959595狭窄（箭头所示）狭窄（箭头所示）狭窄（箭头所示）狭窄（箭头所示）植入支架后狭窄处左前降支植入支架后狭窄处左前降支植入支架后狭窄处左前降支植入支架后狭窄处左前降支狭窄消失，完全恢复正常狭窄消失，完全恢复正常狭窄消失，完全恢复正常狭窄消失，完全恢复正常3 3/2 23 3/2 20 02 23 36 66 6第66页/共93页别忘了定期随访别忘了定期随访随访门诊：随访时间：随访地点：冠脉造影示左主干分叉处冠脉造影示左主干分叉处冠脉造影示左主
40、干分叉处冠脉造影示左主干分叉处明显狭窄（箭头所示）明显狭窄（箭头所示）明显狭窄（箭头所示）明显狭窄（箭头所示）植入支架术后狭窄消除，植入支架术后狭窄消除，植入支架术后狭窄消除，植入支架术后狭窄消除，血流恢复正常血流恢复正常血流恢复正常血流恢复正常 3 3/2 23 3/2 20 02 23 36 67 7第67页/共93页急诊冠脉旁路移植术（急诊冠脉旁路移植术（CABG）STEMI患者在以下情况下应行急诊患者在以下情况下应行急诊CABG：（1）PCI失败，持续胸痛或血流动力学不稳定且冠脉解剖失败，持续胸痛或血流动力学不稳定且冠脉解剖适合手术者；适合手术者；（2）难以用药物控制的持续或反复的心肌
41、缺血，有大面积）难以用药物控制的持续或反复的心肌缺血，有大面积心肌梗死的危险，不适合溶栓和心肌梗死的危险，不适合溶栓和PCI且冠脉解剖适合手术者；且冠脉解剖适合手术者；（3）年龄小于）年龄小于75岁、伴岁、伴ST段抬高或左束支传导阻滞或后壁心段抬高或左束支传导阻滞或后壁心肌梗死，在发病后肌梗死，在发病后36小时内发生心源性休克的患者，小时内发生心源性休克的患者，（4）有严重多支血管或左主干病变，适合血运重建且能在发）有严重多支血管或左主干病变，适合血运重建且能在发生休克的生休克的18小时内完成者小时内完成者3 3/2 23 3/2 20 02 23 36 68 8第68页/共93页3 3/2
42、23 3/2 20 02 23 36 69 9第69页/共93页急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(ACS)的概念的概念急性心肌梗死诊断方法急性心肌梗死诊断方法不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛治疗治疗3 3/2 23 3/2 20 02 23 37 70 0第70页/共93页不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)(UA)新发作的心绞痛新发作的心绞痛 稳定性心绞痛恶化加重稳定性心绞痛恶化加重 AMIAMI后后2424小时至小时至2 2周的心绞痛周的心绞痛3 3/2 23 3/2 20 02 23 37 71 1第71页/共93页20002000年年年年8 8月中国心血管病学会危险分层建议月中国心血管
43、病学会危险分层建议月中国心血管病学会危险分层建议月中国心血管病学会危险分层建议根据心绞痛类型、发作持续时间、发作时心电图ST段下降幅度、血肌钙蛋白水平进行危险分层48h内心绞痛反复发作、MI后心绞痛、持续20min以上、ST段下降1mm、血肌钙蛋白升高者列为高危3 3/2 23 3/2 20 02 23 37 72 2第72页/共93页美国心血管病学会美国心血管病学会20002000年年9 9月月UAUA危险分层危险分层（短期死亡短期死亡/MI/MI）高危静息心绞痛20min，48h内加剧缺血致肺水肿静息心绞痛伴ST段改变1mm心绞痛伴低血压心绞痛伴新的/加重的MR杂音心绞痛伴S3或新的/增加
44、的罗音TnT或TnI升高年龄75岁3 3/2 23 3/2 20 02 23 37 73 3第73页/共93页UA治疗急性治疗目标解除心绞痛预防MI保存存活心肌预防死亡长期治疗目标确定和治疗促发因素评估预后确定和治疗冠心病危险因素预防再次住院采用最好的价-效比策略心脏康复3 3/2 23 3/2 20 02 23 37 77 7第77页/共93页UAUA常规治疗常规治疗常规治疗常规治疗硝酸甘油减轻症状，不降低死亡率易耐药 6-10h无浓度IV5-10g/min，每5-10min调整剂量不良反应：头痛低血压受体阻滞剂减轻心绞痛症状HINT试验：4700例随机，阻滞剂减少MI危险(32%vs29%
45、P0.05)调整剂量到静息时心率50-60bpm禁忌症LV功能差，小剂量开始逐渐增加3 3/2 23 3/2 20 02 23 37 78 8第78页/共93页UAUA常规治疗常规治疗常规治疗常规治疗钙拮抗剂钙拮抗剂扩血管，改善心室松弛及顺应性，负性肌力，AV传导减慢nifedipine单独应用有害diltiazem减少心绞痛发作、MI和死亡HINTNife+-B有效减轻心绞痛症状，减少短期死亡、手术和MI危险UA用钙拮抗剂适应症用钙拮抗剂适应症用-受体阻滞剂，硝酸盐仍有心绞痛发作合并高血压冠状动脉痉挛不能耐受-B时可用verapamil或diltiazem肺水肿或LV功能不全时不用钙拮抗剂3
46、 3/2 23 3/2 20 02 23 37 79 9第79页/共93页抗血栓治疗方法及剂量抗血小板治疗抗血小板治疗阿司匹林负荷剂量300mg/d病情稳定后100mg/d氯吡格雷负荷剂量300mg/d病情稳定后75mg/d(注意血象WBC及PLT)抗凝血酶治疗普通肝素(IV)：5000UIV,继以1000U/h持续静滴,使aPTT延长至对照的1.5-2倍,2-5d后改为肝素7500U皮下注射Q12h2d低分子肝素(皮下注射5d)速避凝0.1ml/10kg法安明120U/kg克赛30mgIV后1mg/kg皮下注射Q12h3 3/2 23 3/2 20 02 23 38 83 3第83页/共93
47、页UA不主张溶栓治疗UA和非和非ST段抬高的段抬高的MI仅仅40%40%有血有血栓栓其血栓与急性心梗时不同，常为白血栓或灰其血栓与急性心梗时不同，常为白血栓或灰血栓，血小板成份多、纤维蛋白成份少，且血栓，血小板成份多、纤维蛋白成份少，且其血栓形成常是一连续的亚急性过程，故应其血栓形成常是一连续的亚急性过程，故应用溶栓药物多不能溶解此类血栓，血小板抑用溶栓药物多不能溶解此类血栓，血小板抑制剂应更为有效。制剂应更为有效。3 3/2 23 3/2 20 02 23 38 84 4第84页/共93页UA不主张溶栓治疗溶栓剂的促凝作用，使溶栓剂的促凝作用，使MIMI发生增加，斑块内出血加重发生增加，斑块
48、内出血加重狭窄狭窄最近发现应用溶栓药后，不稳定型心绞痛易促发急性最近发现应用溶栓药后，不稳定型心绞痛易促发急性心梗，其机理为溶栓酶可激活凝血酶和血小板，增加心梗，其机理为溶栓酶可激活凝血酶和血小板，增加血小板聚集。与肝素治疗组对比，高剂量尿激酶组溶血小板聚集。与肝素治疗组对比，高剂量尿激酶组溶栓首日急性心梗发生率明显增加，降低剂量并在溶栓栓首日急性心梗发生率明显增加，降低剂量并在溶栓前加强抗凝治疗，虽可明显减少急性心梗的发生率，前加强抗凝治疗，虽可明显减少急性心梗的发生率，但是否优于对照组仍不清楚。但是否优于对照组仍不清楚。3 3/2 23 3/2 20 02 23 38 85 5第85页/共
49、93页ACS他汀类药物治疗他汀类药物治疗MIRACL试验试验(2000(2000年美国年美国年美国年美国AHAAHA会议公布会议公布会议公布会议公布)UA和非Q波MI应用阿托伐他汀快速、早期、强化降脂治疗可减少早期、复发性缺血事件发生，减少16周内缺血事件的复发率3086例UA和非Q波MI(24-96h),TC270mg/dl联合终点(MI,死亡，心脏骤停)安慰剂：17.4%阿托伐他汀：14.8%(P=0.048)3 3/2 23 3/2 20 02 23 38 86 6第86页/共93页他汀类药物能减少斑块炎症过程，促进斑块修复，使不稳定斑块变成稳定斑块他汀类药物能减少斑块炎症过程，促进斑块
50、修复，使不稳定斑块变成稳定斑块3 3/2 23 3/2 20 02 23 38 87 7第87页/共93页血管重建MontrilStudyUA常规治疗 顽固性心绞痛 23%加肝素 顽固性心绞痛 9.6%顽固性心绞痛发生在72h内MI危险高9倍 死亡危险高8倍血管重建改善症状，改善预后3 3/2 23 3/2 20 02 23 38 88 8第88页/共93页血管重建PCI有急性闭塞高危者应做有急性闭塞高危者应做PTCAPTCAPTCA前先用肝素前先用肝素支架能显著改善预后支架能显著改善预后3 3/2 23 3/2 20 02 23 38 89 9第89页/共93页手术治疗冠脉旁路移植术（）冠脉