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1、关于继发性高血压的鉴别诊断(2)第一页，讲稿共四十四页哦病病 例例姓名姓名:李李XX 男男 30岁岁 床号床号:14 ID号号:100344335病例特点：病例特点：1.晕厥后发现血压升高：晕厥后发现血压升高：210/110mmHg2.肾脏方面：肾脏方面：1）双肾体积不等：）双肾体积不等：B超：左肾超：左肾7.9*4.3cm，左肾动脉较正常偏细，右肾，左肾动脉较正常偏细，右肾体积偏大。体积偏大。MRI双肾、肾上腺平扫、增强双肾、肾上腺平扫、增强+肾动脉增强血管成像：肾动脉增强血管成像：左肾体积缩小，右肾代偿性体积增大，双侧肾上腺未见异常；左左肾体积缩小，右肾代偿性体积增大，双侧肾上腺未见异常；
2、左肾动脉起始段可见，较细，远端未见显示，考虑发育变异；肾动脉起始段可见，较细，远端未见显示，考虑发育变异；GFR：LK7.31ml/min，RK67.9 ml/min；2）中等量蛋白尿：）中等量蛋白尿：1.76g，肾功能正常；，肾功能正常；2第二页，讲稿共四十四页哦3.其他：其他：血钾偏低血钾偏低3.4-3.9mmol/l，自身抗体，自身抗体阴性。南京市第一阴性。南京市第一医院查血立位血肾素活性、血管紧张素医院查血立位血肾素活性、血管紧张素II均明显升高，血皮质醇、均明显升高，血皮质醇、醛固酮水平正常。醛固酮水平正常。4.相关病史：相关病史：既往有排尿性晕厥：小学既往有排尿性晕厥：小学5年级起
3、发作晕厥年级起发作晕厥7-8次，发作前有眼前发次，发作前有眼前发黑，心跳加速，多见于排尿后，黑，心跳加速，多见于排尿后，1-5min缓解。缓解。3第三页，讲稿共四十四页哦v双肾体积不等？双肾体积不等？1.血管因素血管因素1）单侧动脉粥样硬化）单侧动脉粥样硬化 N2）先天性肌纤维发育不良）先天性肌纤维发育不良？3）大动脉炎）大动脉炎？4）肾动脉血栓栓塞）肾动脉血栓栓塞 N2.先天性肾脏发育不全先天性肾脏发育不全？4第四页，讲稿共四十四页哦Company LogoDiagram 原发原发高血压高血压 继发继发Y相关因素？相关因素？or第五页，讲稿共四十四页哦v特殊病史：排尿性晕厥？特殊病史：排尿性
4、晕厥？产生机制，与患者高血压及肾脏损害有无联系？产生机制，与患者高血压及肾脏损害有无联系？6第六页，讲稿共四十四页哦v那些情况应考虑继发性高血压的可能那些情况应考虑继发性高血压的可能v继发性高血压的不同类型继发性高血压的不同类型v实验室检查的意义实验室检查的意义v怀疑继发性高血压时检查项目和流程怀疑继发性高血压时检查项目和流程7第七页，讲稿共四十四页哦8 以下情况应警惕继发性高血压的可能：以下情况应警惕继发性高血压的可能：以下情况应警惕继发性高血压的可能：以下情况应警惕继发性高血压的可能：n n发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于30303030岁；或大于岁；或大于岁；或大于岁；或
5、大于55555555岁新发的高血压患者岁新发的高血压患者岁新发的高血压患者岁新发的高血压患者n n无家族史无家族史无家族史无家族史n n高血压程度严重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达3 3 3 3级以上）；降压效果差，不易控制。级以上）；降压效果差，不易控制。级以上）；降压效果差，不易控制。级以上）；降压效果差，不易控制。n n血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾；血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾；血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾；血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾；n
6、n夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；n n阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；n n下下下下肢肢肢肢血血血血压压压压明明明明显显显显低低低低于于于于上上上上肢肢肢肢，双双双双侧侧侧侧上上上上肢肢肢肢血血血血压压压压相相相相差差差差20mmHg20mmHg20mm
7、Hg20mmHg以以以以上上上上、股股股股动动动动脉脉脉脉等等等等搏搏搏搏动减弱或不能触及；动减弱或不能触及；动减弱或不能触及；动减弱或不能触及；n n夜间打鼾、呼吸暂停者夜间打鼾、呼吸暂停者夜间打鼾、呼吸暂停者夜间打鼾、呼吸暂停者第八页，讲稿共四十四页哦 大大约约有有5%的的高高血血压压有有其其发发病病原原因因，这这一一般般称称之之为为“继发性高血压继发性高血压”（secondary hypertension）。）。9第九页，讲稿共四十四页哦 继发性高血压常见的原因继发性高血压常见的原因1.慢性肾实质性疾病慢性肾实质性疾病2.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症3.肾血管性疾病肾血管性疾病4
8、.睡眠呼吸暂停（睡眠呼吸暂停（sleep apnea）、肥胖）、肥胖5.药物导致或与药物相关药物导致或与药物相关6.长期应用皮质激素或柯兴氏病长期应用皮质激素或柯兴氏病7.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤8.主动脉缩窄主动脉缩窄9.甲状腺或甲状旁腺疾病甲状腺或甲状旁腺疾病10.Page 肾肾10第十页，讲稿共四十四页哦11作者、报告年份作者、报告年份 Gifford1969 Berglun等等1976 Rudnich等等1977 Danielson等等1981 Siuclair等等例数例数 N=4339 689 665 1000 3783 原发性高血压原发性高血压 89%94%94%95.3%92.1%慢
9、性肾脏疾病慢性肾脏疾病 5 4 5 2.4 5.6肾血管疾病肾血管疾病 4 1 0.2 1.0 0.7主动脉缩窄主动脉缩窄 1 0.1 0.2 原发性醛固酮原发性醛固酮 0.5 0.1 0.1 0.3柯兴综合征柯兴综合征 0.2 0.2 0.1 0.1嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 0.2？0.2 0.1口服避孕药口服避孕药 0.2 0.8 1.0各种病因高血压的诊断频率（各种病因高血压的诊断频率（%）第十一页，讲稿共四十四页哦各种继发性高血压及其特点各种继发性高血压及其特点有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：血压或双肾大小明显不对称；血压或双肾大小明显不对称；上腹部或肾区听到杂音。
10、上腹部或肾区听到杂音。主主动动脉脉或或周周围围动动脉脉有有粥粥样样硬硬化化，下下肢肢有有症症状状的的动动脉脉粥粥样样硬化狭窄，此类患者硬化狭窄，此类患者15%25%伴有肾动脉狭窄。伴有肾动脉狭窄。用用ACEI肾功迅速恶化。肾功迅速恶化。12第十二页，讲稿共四十四页哦郑德裕，中国循环杂志，郑德裕，中国循环杂志，2006,21（2）8113第十三页，讲稿共四十四页哦 原原发发性性醛醛固固酮酮增增多多症症（简简称称原原醛醛）：通通常常为为单单侧侧肾肾上上腺腺腺腺瘤瘤，也也有有双双侧侧肾肾上上腺腺增增生生者者。凡凡未未用用利利尿尿剂剂治治疗疗的的高高血血压压而而有有低低血血钾钾和和血血浆浆肾肾素素活活
11、性性低低，应应做做肾肾上腺上腺CT或或MRI。但也有原醛无低血钾或无高血压者。但也有原醛无低血钾或无高血压者。14第十四页，讲稿共四十四页哦嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤v肾上腺髓质肿瘤，肾上腺髓质肿瘤，较较罕罕见见,对阵发对阵发性高血性高血压压患者常需考患者常需考虑鉴别虑鉴别此病。此病。由于由于肾肾上腺髓上腺髓质肿质肿瘤持瘤持续续或脉冲式或脉冲式释释放放过过多的儿茶酚胺多的儿茶酚胺(CA)引起引起面白、面白、头头痛、怕痛、怕热热、消瘦、消瘦、心动过速、腹痛腹泻等心动过速、腹痛腹泻等,部分患者部分患者伴伴糖尿病或糖耐量减低。糖尿病或糖耐量减低。v约约1/2为为持持续续性高血性高血压压,1/2为阵发为阵发
12、性或持性或持续续性高血性高血压阵发压阵发性加性加重重,常伴眼底病常伴眼底病变变并舒并舒张压张压(DBP)130 mmHg,表表现为现为急急进进型型高血高血压压v诊断主要依靠血、尿诊断主要依靠血、尿CA测定测定,超过正常值超过正常值2倍以上才有意义。常倍以上才有意义。常需反复测定需反复测定,尤其阵发性血压升高时应立即排空膀胱尤其阵发性血压升高时应立即排空膀胱,留留24 h尿尿测测CA。苦杏仁酸。苦杏仁酸VMA是是CA代谢产物，敏感性低于代谢产物，敏感性低于CA.15第十五页，讲稿共四十四页哦v主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约占主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约占整个先心病的整个
13、先心病的7%，表现为上肢血压甚高而下肢低。，表现为上肢血压甚高而下肢低。v其他：甲亢、甲减、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中枢其他：甲亢、甲减、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中枢神经疾患、酗酒及某些药物神经疾患、酗酒及某些药物(例如甘草、例如甘草、NSAIDS、抗癌药物抗癌药物)或毒品均可导致高血压。或毒品均可导致高血压。16第十六页，讲稿共四十四页哦库欣综合征库欣综合征v诊断诊断:由于肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖皮质类固醇分由于肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖皮质类固醇分泌过多泌过多,并且常伴不同程度的盐皮质激素和雄激素增加并且常伴不同程度的盐皮质激素和雄激素增加,造造成向心性肥胖、高血压成向心性肥胖、高血压(
14、占占80%)、糖耐量异常或糖尿病、糖耐量异常或糖尿病(1/10患者合并患者合并)、多血质、皮肤紫纹、性功能障碍、骨质疏、多血质、皮肤紫纹、性功能障碍、骨质疏松松(占占70%)、肾结石等、肾结石等,少数人有血钾偏低。少数人有血钾偏低。v早期柯兴氏征常无上述表现。早期柯兴氏征常无上述表现。v 定性诊断定性诊断:(1)24 h尿皮质醇尿皮质醇(F):高于正常高于正常23倍才有意倍才有意义。若正常则可以排除库欣综合征。义。若正常则可以排除库欣综合征。(2)血血F(上午上午812时时):有无昼夜节律。有无昼夜节律。17第十七页，讲稿共四十四页哦18例例1.肥胖与高血压肥胖与高血压 第十八页，讲稿共四十四
15、页哦肾上腺外的嗜铬细胞瘤肾上腺外的嗜铬细胞瘤 患患者者 女女 40岁岁，无无高高血血压压家家族族史史，近近来来常常有有发发作作性性血血压压升升高高。平平时时BP130/90mmHg，无无其其它它体体征征，血血生生化化检检查查均均在在正正常常范范围围，测测24hr 尿尿，VMA（香香草草基基苯苯乙乙醇醇酸酸）和和儿儿茶茶酚酚胺胺增增高高，怀怀疑疑有有嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤的的可可能能，腹腹部部CT见见腹腹后后壁壁有有一一肿肿物物（如如图图），同同位位素素腹腹部部扫扫描描也也见见腹腹后后壁壁有有一一肿肿物物（如如图图），而而肾肾上上腺腺正正常常。用用和和阻阻滞滞剂剂可可控控制制血血压压。手手术术切切
16、除除肿肿块，证实为嗜铬细胞瘤（如图）。块，证实为嗜铬细胞瘤（如图）。19第十九页，讲稿共四十四页哦腹部腹部CT显示腹后壁有一肿物显示腹后壁有一肿物20第二十页，讲稿共四十四页哦同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位21前后位后前位第二十一页，讲稿共四十四页哦手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤22第二十二页，讲稿共四十四页哦柯兴氏病引起的高血压柯兴氏病引起的高血压 患患者者女女 36岁岁，BP140/96mmHg，下下肢肢浮浮肿肿和和逐逐渐渐肥肥胖胖，发发胖胖主主要要在在背背部部和和腹腹部部，且且体体毛毛增增多多，BP有有时时可可达达180/1
17、00mmHg。疑疑患患柯柯兴兴氏氏病病，作作有有关关检检验验支支持持此此病病。肾肾上上腺腺CT正正常常，头头颅颅MRI见见脑脑垂垂体体有有一一肿肿瘤瘤（如如图图），直直径径3cm，手手术术切切除除。由由脑脑垂垂体体或或下下视视丘丘病病变变所所致致双双侧侧肾肾上上腺腺皮皮质质增增生生，分分泌泌过过多多的的皮皮质质激激素素，称称柯柯兴兴氏氏病病，由由肾肾上上腺腺皮皮质质腺腺瘤瘤所致的称柯兴氏综合征。所致的称柯兴氏综合征。23第二十三页，讲稿共四十四页哦原发性甲旁亢引起的高血压原发性甲旁亢引起的高血压 患患 者者，男男，23岁岁，由由 于于 肾肾 绞绞 痛痛 住住 院院，BP150/95mmHg，化
18、化验验血血钙钙增增高高（2.97mmol/L，即即11.88mg/dl）。既既往往史史无无特特殊殊，也也无无高高血血压压和和高高血血钙钙的的家家族族史史。体体检检和和ECG及及X线线均均未未见见特特殊殊。测测血血浆浆甲甲状状旁旁腺腺素素（PTH）增增高高（122pg/ml，正正常常为为 基础值基础值33%，升幅超过正常人，升幅超过正常人)v 原因：对原因：对Ang 敏感性增强敏感性增强39肾上腺醛固酮瘤（肾上腺醛固酮瘤（APAAPA）和）和）和）和特发性醛固酮特发性醛固酮 增增多症多症 （IHAIHA）的鉴别诊断）的鉴别诊断）的鉴别诊断）的鉴别诊断第三十九页，讲稿共四十四页哦本例患者的结果本例
19、患者的结果（1）入入院院后后检检查查：T36.7，Bp148/82mmHg，心心肺肺、腹腹主主动动脉脉区区闻及收缩期吹风样杂音，双下肢不肿，左侧足背动脉搏动减弱。闻及收缩期吹风样杂音，双下肢不肿，左侧足背动脉搏动减弱。（2）尿尿检检：NAG酶酶 18.8U/gCr，RBP 0.2mg/L，Lyso0.5mg/L。24小时尿钾小时尿钾30.01、25.27mmol/l。（3）RAS系系统统：立立位位血血：血血浆浆肾肾素素活活性性1.77mg/ml/h（0.93-6.56），血血 管管 紧紧 张张 素素 I 15.23ng/ml,血血 管管 紧紧 张张 素素 II 956.31pg/ml（85.3
20、30），醛醛固固酮酮 208.98pg/ml（63-239），皮皮质质醇醇：11.33；卧卧位位血血：血血浆浆肾肾素素活活性性1.48mg/ml/h（0.05-0.79），血血管管紧紧张张素素I 14.37ng/ml,血血管管紧紧张张素素II 460.36pg/ml（85.330），皮皮质质醇醇 11.41ug/dl（上上午午：6.7-22.6，下下午午10），醛醛固固酮酮 200.56pg/ml（48.5-123.5）。）。40第四十页，讲稿共四十四页哦（4）其其 它它：眼眼 底底：静静 脉脉 迂迂 曲曲，余余 正正 常常。双双 肾肾 B超超（LK/RK）：743447/1195059mm，
21、结结构构无无异异常常。双双下下肢肢动动脉脉血血管管超超声声：左左侧侧股股浅浅动动脉脉、足足背背动动脉脉、胫胫前前动动脉脉内内径径较较对对侧侧偏偏细细、流流速速偏偏低低。CTA：1、多多发发动动脉脉血血管管改改变变，符合大动脉炎表现；符合大动脉炎表现；2、左肾萎缩；、左肾萎缩；3、右上肺陈旧性病、右上肺陈旧性病v最后诊断：最后诊断：1.多发性大动脉炎（混合型）多发性大动脉炎（混合型）v 2.肾血管性高血压肾血管性高血压v 3.左肾萎缩左肾萎缩41第四十一页，讲稿共四十四页哦42高血压高血压第四十二页，讲稿共四十四页哦第四十三页，讲稿共四十四页哦感感谢谢大大家家观观看看第四十四页，讲稿共四十四页哦